NOTATKI Z ĆWICZEŃ Z ALERGOLOGII KLINICZNEJ 15 - 19. 10.07r.

PONIEDZIAŁEK 15.10.07r.

Skala Millera (skala nasilenia reakcji alergicznej):

I skóra: pokrzywka, uogólniony świąd

II ukł. pokarmowy: bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, bóle głowy

III ukł. oddechowy: duszność, ściskanie w klatce piersiowej, dysfagia, dysartia, chrypka

IV ukł. Krążeniowy: spadek ciśnienia, utrata przytomności, sinica, wstrząs, oddanie moczu/kału

Wywiad:

• Jaki owad

• Czy zostawił żądło - zostawiają pszczoły (w elastycznej skórze człowieka nie może wyjąć)

• Msc użądlenia - pasieka, cukiernia

Reakcje :

• Miejscowe - zaczerwienienie, świąd, ból

• Miejscowa wyraźna - j.w., średnica > 10mm

• Uogólniona - duszność, obrzęk krtani, uogólniony świąd

Diagnostyka:

1.testy skórne punktowe: pyłki, sierść, roztocza, lateks, pokarmy, jady

nanosi się dany alergen, podważa skórę nożykiem i sprawdza po 15 i 25 min czy jest bąbel; >4mm odczyt dodatni => wtedy śródskórne

2. przeciwciała IgE przeciw alergenom (jadom owadów)

3. testy śródskórne - wkłucie śródskórnie alergenu - jady owadów, leki

4. testy płatkowe - nakleja się alergeny na plecy, pozostawia na 48 godzin - odczyt, drugi odczyt po 72 godz.. Wykonujemy na:

• Metale - kobalt, chrom, nikiel

• guma

• leki - np. detreomycyna

Profilaktyka (po potwierdzeniu):

• unikanie miejsc, w których są owady (cukiernia, pasieka)

• nie jeść, nie pić na dworze

• ubranie w barwach ziemi

• nie używać perfum

• leki:

1. profilaktycznie: przeciw histaminowe: cetyryzyna (w okresie rojenia - wiosna -> jesień)

2. po użądleniu: a) p/histaminowe (2 dawki) p.o.

b) 100 mg encortonu p.o.

c) adrenalina

Adrenalinę stosujemy we wstrząsie anafilaktycznym. Zwiastuny wstrząsu anafilaktycznego po użądleniu: świąd dłoni, stóp, zaczerwienienie twarzy, duszność, osłabienie.

Odczulanie (immunoterapia swoista):

• podawanie rosnących dawek alergenu aż do takich, które odpowiadają użądleniem => chorzy wytwarzają tolerancję

• alergeny roztocza, sierść, pyłki - odczulanie w przychodni

• jady owadów - odczulanie tylko w szpitalu!!

• Faza 1 - kurs wstępny

• rosnące dawki wg protokołu RASH: 5 dni; przez 4 dni 4 razy dziennie rosnąca a w 5 dniu dawka maksymalna. Lub 1 raz w tyg. Przez 11 tyg.

• Faza 2 - podtrzymująca;

• trwa 5 lat, początkowo 1 w miesiącu następnie 2x w miesiącu

• Skuteczność >90%

Diagnostyka alergii na jady - w okresie zimy, ponieważ testy skórne wymagają odstawienia leków p/histaminowych (brak osłony) a najmniejsze narażenie na owady jest zimą

Leczenie wstrząsu:

1. PWE, płyny

2. adrenalina

3. p/histaminowy gr. I

4. sterydy

5. tlen

6. inhibitory pompy protonowej/ blokery H2

7. ułożenie na plecach z nogami uniesionymi ku górze

Leki odstawiane przed testami:

- p/histaminowe - 1 tydz przed

-sterydy msc- kilka tyg

-sterydy ogólne- encorton do 5 mg można nie przerywac

-psychotropowe

Powikłania odczulania - reakcja anafilaktyczna

Leki p/wskazane w uczuleniu:

• B blokery - hamują receptory dla adrenaliny, która jest podstawowym lekiem w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego (dlatego należy zmienić na inny lek hipotensyjny)

• Inhibitory ACE- powodują wzrost bradykininy, która negatywnie wpływa na anafilaksję

Sprawdzenie skuteczności odczulania:

• Oznaczenie swoistego IgE powinna spaść -stężenie p/ciał nie jest jednoznaczne z nasileniem

• Testy skórne punktowe ( -)

• Próba prowokacji- Użądlenie przez owada na Sali reanimacyjnej z anestezjologiem

Leczenie po użądleniu:

• Odczyn miejscowy: fenistil, zyrtec, lód

• Miejscowy nasilony: miejscowo steryd, doustnie steryd

• Uogólniona łagodna (pokrzywka całego ciała, duszność)-nie wolno puścić do domu , obserwacja 24 godz. !!- steryd, p/histaminowy, adrenalina

• Reakcja anafilaktyczna 2 fazowa:

Od razu duszność, pokrzywka

Opróżnienie anafilaksji nawet do doby- obserwacja

Testy natywne - z naturalnymi alergenami: owoce, warzywa, mleko, mąka. Chory przynosi produkty i na miejscu przygotowuje się zawiesiny, które są używane do testów.

Testy śródskórne:

• z lekami : Początkowo rozcieńczenie 1:100; następnie 1:10; następnie takie stężenie jakie jest podawane przy zabiegach itd.

• Na jady owadów

Testy skórne:

• Na : roztocze, pyłki , sierść, pokarm

• Testy wykorzystujące mech. IgE ( nie stosujemy na wyprysk kontaktowy - IV mech. )

• Próba (+) -zły rozpuszczalnik, złe wykonanie techniczne

• Próba (-) - leki p/ histaminowe ( odstawić na 1 tyg. Przed testem ) / sterydy miejscowe ( odstawić na kilka tyg. Przed testem ) ; sterydy ogólne można stosować do dawki 5 mg

Testy płatkowe:

• Na : metale : Ni , Cr, Co , gumy ( wulkanizatory), kosmetyki, leki ( dodatek do substancji- Detreomycyna)

• Naklejamy na plecy 2 paski na 2-3 doby

• Sterydy mogą zatrzeć wynik

Leki podawane przed zastosowaniem znieczulenia miejscowego u alergików ( premedykacja):

• p/histaminowy nowa generacja (Zyrtec) 3 dni przed zabiegiem

• p/histaminowy stara gen-(hydroksyzyna) 12 godzin przed

• ranigast- 12 godz przed

• encorton 20 mg 1-7-12 godz przed

• salbutamol 1 wziew- przed zabiegiem

WTOREK 16.10.07r.

ASTMA

Objawy:

• napady duszności, gł. Noc 4-5 rano

• kaszel

• świszczący oddech

• ściskanie w klatce piersiowej

Czynniki wywołujące:

• stres

• wysiłek

• alergeny

POCHP	ASTMA
Starsi	Młodsi
-	Alergie w rodzinie
-	Nocne wybudzenia
Wykrztuszanie poranne

Diagnostyka astmy:

1. bad spiralne:

• FEV1- natężona obj wydechowa 1 sek; astma <70% (spada)

2. próba rozkurczowa (+) = odwracalności obturacji :- po sprawdzeniu wyjściowego FEV1 podaje się salbutamol, znów mierzy się FEV1 i ..

• u astmatyków poprawa FEV1 >12% - 15% i >200 ml

• POCHP - brak poprawy

3. rtg klatki- w astmie nie ma zmian charakterystycznych

4. bad krwi- wzrost eozynofilii całkowitych i swoistych IgE w astmie

5. próba wysiłkowa- spadek FEV1 dopiero po wysiłku

Gdy wywiad jest (+) ,spirometria (-) , próba rozkurczowa (-) to można wykazać w Bad. Spirometrycznym obturacje w stanach:

1. próba wysiłkowa - spadek FEV1 przy wysiłku

2. próba na histaminę, metacholinę- określenie przy jakim stęż. Dochodzi obturacja. Obturacja zajdzie i chorego i zdrowego , tylko przy różnych stężeniach.

3. próba alergenem

Czynniki zaostrzające astmę:

1. alergeny

2. infekcje dróg oddechowych, nosa, zatok

3. refluks żołądkowo - przełykowy (najczęściej na drodze odruchu)

PEF - szczytowa objętość wydechowa l/min

• Rano i wieczorem różna

• u astmatyków różnica > 20% (duża dobowa zmienność)

• wykonać 3 razy i zapisać w dzienniczku najlepszy wynik

• { (PEF wieczór - PEF rano) / 0,5 (PEF wieczór + PEF rano) } x 100%

Formy leków stosowane w astmie:

• MDA- mgiełka z inhalatora ; koordynacja wdechu z naciśnięciem

• Spejsery- komory do których wpuszcza się preparat a następnie wdycha- atrovent, betorec, cyclasomid

• Easy breath- aerozol, sam na wdechu uwalnia lek- becloson

• Aeroliser- kapsułki wkłada się do pojemnika, ram są rozgniatane i wdycha się proszek

• Dysk haler - lek w postaci proszku

• Turbohaler

In check:!!!

• badanie do doboru odpowiedniej formy leku wziewnego

• Chory wykonuje wdech przy różnych oporach- mierzy się FEV, opory i dobiera odpowiedni inhalator

ŚRODA 17.10.07r.

Nadwrażliwość na aspirynę:

• Znaczenie ma kaskada kwasu arachidonowego oraz wzrost leukotrienów

• Aspiryna powoduje zahamowanie wytwarzania PG co powoduje wzrost leukotrienów

• Osoby 3-4 dekada życia

• K >M

• Początek choroby : przewlekły nieżyt nosa, polipy nosa ( wyraz przewlekłego zapalenia; polipy często odrastają) , potem astma, nadwrażliwość na aspirynę

• Astma nie atopowa- nie ważne są alergeny

• Objawy mogą być pomimo nie przyjmowanie NLPZ

• Objawy są po 1,0-1,5 h od przyjęcia tj. : duszność, zatkanie nosa, uderzenia gorąca, zaczerwienienie= flash, wstrząs => wymaga intubacji i wentylacji mechanicznej

• W zaostrzeniach: sterydy

• Diagnostyka !!!

• Dotyczy : osób z astmą, nawracającymi polipami nosa (są wyrazem nadwrażliwości przerośniętej śluzówki), po pokrzywce po polopirynie

• Testy prowokacji ( innych nie stosujemy gdyż nie ma swoistych IgE, nie stosujemy też testów skórnych) . Test wykonujemy droga p.o. ( wzrastające dawki - placebo, 50 , 100 mg - 600mg ) , nosem, do oskrzeli ( lizat , specjalna forma nie drażniąca śluzówki )

• Spirometria - mimo braku objawów klin. Jest obturacja

• Rhinomanometria - Bad. Przepływów i oporów w nosie

• Leczenie

• Polipektomia

• Nieżyt nosa- sterydy miejscowo , potem ogólnie

• Nadwrażliwość na aspirynę - unikać wszystkich NLPZ z wyjątkiem paracetamolu, COX 2 ,Tramalu- opioidowy lek p/ zapalny . Można podawać sterydy np., Dexaven z wyjątkiem półbursztynianu hydrokortyzonu !!

• Dieta aspirynowa

• Wytworzenie tolerancji ( desensytyzaja) - po wytworzeniu tolerancji chory musi brać NLPZ do końca życia . Odstawienie na 2 -3 dni spowoduje zanik tolerancji. Dawka zależy od tego co chcemy osiągnąć ( 75- 300 mg). Wskazania do desensytyzacji :

• choroba wieńcowa

• choroby z dolegliwościami bólowymi ( reumatyczne)

• odrastające polipy nosa

• trudna do kontroli astma aspirynowa

Przewlekły kaszel:

• przyczyny

1. astma

2. POCHP ( tytoń)

3. refluks

4. choroby górnych dróg oddechowych, zapalenia zatok

5. neo

6. zakażenia (gruźlica)

7. po lekach (ACE-I)

8. choroba zawodowa

• diagnostyka

1. wywiad

2. spirometria

3. Bad. Laryngologiczne

4. PH metria

5. testy skórny pkt

6. RTG klatki (PA, boczne)

7. bronchofiberoskopia, BAL

Odczulanie :

• leki p/ wskazane przy odczulaniu :

1. beta- bloker - leki te blokują rec. Adrenergiczne ; w przypadku wstrząsu anafilaktycznego należy podać adrenaliną, która działa na owe rec. Które byłyby zablokowane=> adrenalina by nie działała

• fazy

1. wstępna - rosnące dawki alergenów , trwa ok. 1 tyg. , metoda RASH- 5 dni

2. podtrzymująca

• wskazania do odczulania ( immunoterapii ) :

1. alergia na jady owadów

2. alergiczny nieżyt nosa i spojówek ( alergiczny nieżyt nosa nie leczony sprzyja powstaniu astmy )

3. astma

4. AZS

• diagnostyka :

1. wywiad

2. obecność alergenów istotnych klinicznie - może się zdarzyć iż w testach skórnych pkt będzie wynik (+) a chory wystawiamy na ekspozycją danego alergenu nie będzie miał objawów albo nie ma potwierdzenia w życiu

3. potwierdzenie wywiadu testami skórnymi pkt

4. testy odczulające - mieszać można alergenu tylko w obrębie gatunku, idealna szczepionka składa się z 1 alergenu . Często dochodzi do alergii krzyżowej między gatunkami dlatego pacjent może być uczulony na kilka alergenów.

• Nie odczula się pokarmami ( są DN po odczulaniu , choć niektórzy próbują)

Alergia krzyżowa:

• lateks (mleczko kauczukowca) + alergen pokarmowy ( banan, kiwi, awokado i inne pestkowce)

• leszczyna + orzech

• brzoza + seler, surowa marchewka , groszek, jabłko

• roztocza +skorupiak

• trawy + mąka

Alergen :

• termostabilny

• termolabilny - rozkładany w wysokiej temp. Nie powoduje uczulenia

Zapalenie alergiczne j. ustnej :

• objawy : mrowienie, drętwienie, pieczenia, obrzęk, świąd

• np.: po orzeszku

Astma - ZNAĆ !!

1. klasyfikacja Gina

2. stopnie kontroli

3. objawy

4. leczenie (doraźne, stałe)

5. stan astmatyczny

6. spirometria

LEKCJA KLINICZNA (Środa) 17.10.07r.

Zespół płucnej eozynofilii:

• ostre eozynofilia płuc ( > 20% eozynofili w BAL, eozynofile we krwi = N )

• przewlekła eozynofilia płuc

• zespół Churg - Strausa

• zespół hypereozynofilii ( Bad. Szpiku )

• eozynofilowe zapalenie oskrzeli ( > 3% eozynofili )

• aspergiloza oskrzelowo- płucna ( IgE swoiste , IgG )

• zespół wędrującej larwy ( eozynofilia- krew, plwocina, BAL)

• eozynofilia we krwi obwodowej

• eozynofilia w plwocinie „indukowanej„ 3-5% NaCl

• eozynofilia w BAL (popłuczyny oskrzelowo- pęcherzykowe)

• objawy ze strony ukł. Oddechowego

• zmiany w RTG płuc - zmiany radiologiczne w przebiegu eozynofilii - eozynofilowe zap. płuc - eozynofile > 3% ogółu komórek

RTG w eozynofilii płucnej

TK kl. Piersiowej

1. rozsiane zmiany ZC-S

2. podopłucnowe zgęszczenia

3. guzki położone centrilobularnie

4. pogrubienie ścian oskrzeli

5. pogrubienie przegród międzypłatowych
   

Choroby powodujące duszność:

-zatorowość płucna

-stan astmatyczny

-POCHP

-Niewydolność krążenia

-Odma

-Płyn w opłucnej

- Obrzęk krtani

Badanie zatorowości płucnej- złoty standard angio TK

- scyntygrafia płuc

- pirometria z próbą rozkurczową

-echo serca- skrzepliny w sercu i odgałęzieniach t płucnej

-doppler kk dolnych

leczenie zatorowości płucnej:

1. fibrynolityczne- chory niestabilny hemodynamicznie, <48 godz

2. p/krzepliwie- heparyny drobnocząsteczkowe

3. embolektomia- gdy duże zagrożenie życia, niestabilność hemodynamiczna, ryzyko wstrząsu; w przewlekłych stanach gdy nie dochodzi do rekanalizacji

kryteria Churga- Strausa

1. eozynofilia obwodowa

2. astma

3. neuropatia

4. nacieki w płucach

5. zatoki

6. zapalenie naczyń

7. p pokarmowy

8. zap wsierdzia i naczyń wieńcowych

mechanizm ujawnienia- leki p/leukotrienowe powodują że jest mniejsza ... GKS co toruje drogę do ch Straussa

azpp = alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych- limfocytoza >30%- podstawa do rozpoznania azpp


Limfadenopatia wnękowa:

• sarkoidoza

• nowotwór

• gruźlica (węzłowa faza u dzieci, u dorosłych - głównie miąższ)

• chłoniak

• ziarnica

• grzybicze powiększenie węzłów chłonnych, histoplazmoza

Czwartek 18.10.07r.

Początek astmy często zaczyna się alergią pokarmową (gł. Dzieci), AZS.

O ciężkości astmy świadczy:

1. przyjmowanie Metypredu

2. zmniejszenie tolerancji wysiłku

3. Objawy codziennie

4. nocne wybudzenia

Omalizumab - p/ ciała p/ p/ciałom IgE. Wskazania do stosowania:

• ciężka astma

• zle kontrolowana i nie leczona astma

• astma atopowa, potwierdzona w testach, wzrost Ig E całk .

• działania niepożądane: wstrząs anafilaktyczny, choroba posurowicza, brak ochrony przez pasożytami

Obrzęk Quinck' ego :

• obrzęk nie swędzi, ponieważ jest zlokalizowany poniżej zakończeń nerwowych

• podział:

1. ostra < 6 tyg.

2. przewlekłą > 6 tyg. (może pojawiać się i znikać, trwa przez większość dni)

Pokrzywka :

• swędzi , pojawia się rumień i bąble

• podział :

1. ostra < 6 tyg.

2. przewlekła > 6 tyg.

• Alergiczna ( rzadka)

• W chorobach zakażnych

• Idiopatyczne, autoimmunologiczne

• W zespołach paraneo

• Fizykalna (Mechaniczna) - z zimna (najczęstsza!!), ciepła, ucisku, wibracji

• diagnostyka pokrzywki przewlekłej:

• wywiad (bodźce mechaniczne)

• testy alergologiczne

• test z kostką lodu ( kostkę pozostawiamy na 20 min. W przyklejonym woreczku foliowym , bąbel pojawia się po zdjęciu kostki )

• test na ciepło - używamy próbówki z ciepła wodą lub rozgrzewamy wysiłkiem ( rower)

• test z ucisku ( staza)

• Bad. Laryngologiczne ( zatoki, nos)

• Bad. Stomatologiczne

• Bad. Na H. pylori ( antygen w kale , gastroskopia z testem urazowym)

• Bad. Ginekologiczne dróg rodnych

• Bad. Wątroby ( HbS, HCV)

• RTG klatki piersiowej

• USG j. brzusznej

• PSA

• Morfologia krwi z rozmazem

• pokrzywka autoimmunologiczna

• obecne : p/ ciała p/ jądrowe, p/ tarczycowe

• p/ ciała p /rec na mastocytach => degranulacja => uwolnienie histaminy

• ASST - test śródskórny z własną surowicą

• leczenie pokrzywki

1. przyczynowe

• leczenie H. pylori

• leczenie dróg rodnych, zatok, zębów

• unikanie zimna, ciepła, ucisku itd.

• objawowe

• p/ histaminowe - gen. 1,2 ( przewlekła pokrzywka jest jedynym wskazaniem do łączenie tych leków w obrębie obu generacji ; dawkowanie rano i wieczorem )

• do pokrzywki autoimmunologicznej, innych przewlekłych nie reagujących na leczenie p/ histaminowe można podać sterydy oraz cyklosporynę

Spirometria:

1. wskazania

• astma ( diagnostyka, kontrola)

• POCHP

• Choroby śródmiąższowe

• Włóknienie płuc

• Orzecznictwo

• Bad. Profilaktyczne ( muzycy- trębacze, pracownicy - dmuchacze szkła)

• Sportowcy - by wykluczyć p/ wskazania do uprawiania sportu

• Przed operacją ( usunięcie guza, kawałka płuca)

• W próbach prowokacyjnych

• p/ wskazania:

• niewydolność krążenia ( zawał, tętniak)

• niewydolność oddechowa ( odma)

• stan astmatyczny ( powstanie pułapki powietrznej)

• krwioplucie

• względne - brak współpracy z chorym, ch. Neurologiczne chorego - porażenia, choroby mm. - dystrofie itd.

3. zaburzenia

	obturacja	restrykcja
Choroby	Astma, POCHP, ciało obce, obrzęk krtani, guz w drogach oddechowych, problem z ruchomością dróg oddechowych, w. chłonne	Choroby śródmiąższowe,włóknienie, usunięte płuco, odma, niedodma, zawał płuca, płyn w opłucnej, guz, przerzuty
FEV 1> 80%	Spadek	Spadek
VC > 80%	Norma	Spadek
Wskaźnik Tiffenau - FEV1/ VC = > 70%	Spadek	Norma/ wzrost
Krzywa	Spłaszczona	ściśnięta

4. uwagi do spirometrii

• przed każdą spirometrią a gł. Przed próbą rozkurczową należy odstawić leki , które zafałszują wynik np..:

1. B- agonista krótko dział . - na 6 h przed spirometrią

2. B- agonista długo dział. - 12 h

3. Bromek ipratropium - 8 h

4. Teofilina długo dział. - 24 h

Kontrola astmy :

1. spirometria

2. PEF - mertia

3. ACT - test kontroli astmy ( pkt < 20 - oznacza nie kontrolowaną astmę )

4. frakcja NO w powietrzu wydychanym ( NO- marker stanu zapalnego ) - diagnostyka

Leki stosowane w astmie :

1. stosowane doraźnie

• B- mimetyk krótko działający - salbutamol

2. kontrolujące przebieg astmy

• B- mimetyk długo działający - salmeterol , formoterol

• Teofilina

• Sterydy (najbardziej skuteczna, I rzutu)

• Leki kontrolujące I rzutu

• Cyklezonid ( Alvesko ?? ) - prolek, aktywowany przez esterazy płucne

• Budesonid, flutikazon , Beclason

• Leki p/ leukotrienowe - Zafirlukast, Montelukast (Singular), Zileuton

PIĄTEK 19.10.07r.

Rhinomanometria

-służy do stwierdzania ciśnień, oporów w j nosowej

-rzadko wykonywana- nie ma norm, bardzo duża zmienność osobnicza

-ocenia się tylko porównawczo w stosunku do wcześniejszego wyniku pacjenta ( ocena na różnych etapach)

-wskazania do badania: po próbie prowokacji alergenem, aspiryną, po desyntetyzacji aspiryną

- próba statyczna- oddychanie przez jedną dziurkę ( druga zatkana) - np.: przed desensytyzacją nos zatkany , po - czysty

PRZYPADEK 1

Chirurg uskarża się na duszność nasilającą się w pracy, podczas wysiłku, trwająca od 3 tyg. Dodatkowo są zmiany skórne. Dzieci są alergikami.

• Badania : ECHO, RTG klatki, spirometrię - bz. Testy skórne na lateks (+).

• Diagnoza: uczulenie na lateks (rękawice, strzykawki, cewniki, sprzęt, zabawki gumowe dla dzieci) . Lateks może wywołać zmiany skórne , ale należy pamiętać ,że lateks też jest alergenem wziewnym.

• Leczenie:

- postacie : lekka ( 1 lek) , umiarkowana ( 2 ), ciężka ( > 3 , aż do skutku)

- postać przewlekła umiarkowana

• sterydy wziewne

• beta -mimetyk długo działający

• dodatkowo zabezpieczenie- B mimetyk krótko działający

- odczulanie na lateks- tylko w kilku miejscach na świecie

- gdyby chory miał AZS -leczymy AZS, nieżyt nosa- leczymy nieżyt itd.
- unikanie kontaktu a alergenem ( lateksem )- rękawice bez lateksowe, sale bez lateksowe itd.

PRZYPADEK 2

Młoda dziewczyna 18 letnia pracuje w pasiece, wcześniej wielokrotnie żądlona przez pszczoły - bez objawów. Obecnie jest lato i została użądlona- pojawił się duży obrzęk, ból, duszność, ból głowy, nudności. Dostała doraźnie hydrocortyson i zyrtec.

Dziewczyna musi pracować w pasiece- czy ma dostać zabezpieczającego??

• Leki zabezpieczające przy pracy w pasiece:

1. codziennie- Zyrtec p/histaminowo

2. użądlenie - steryd encorton 100 mg p.o

3. użądlenie - adrenalina- w razie wystąpienia niepokojących objawów

• Jesienią odstawić leki (mają wpływ na testy skórne na jady owadów) , gdy testy wyjdą (+) to rozważamy immunoterapię ( odczulanie)

Kwalifikacja do immunoterapii metodą RASH:

-III i IV ST Millera

- wyjątek- ludzie narażeni (np. pszczelarze) już I i II stopień

• Zalecenie aby unikać kontaktu z pszczołami (zmiana pracy).

PRZYPADEK 3

Kobieta 40 lat- ataki duszności podczas wysiłku, choruje na zapalenie oskrzeli obecnie. Uskarża się na kaszel - wybudzanie w nocy. Dwa razy usuwano polipy w nosie. Nie pamięta nic o reakcjach po NLPZ.

• Podejrzenie: astma aspirynowa

• Badania: rtg klatki, echo , spirometria, testy skórne (-), test prowokacji na aspirynę (+)

• Przyczyną przewlekłego kaszlu mogą być leki nasercowe ( ACEI)

• Leczenie

• Dieta aspirynowa- odstawić konserwy

• Usunąć polipy / polipektomia/ ; odrastające polipy : desentetyzacja (docelowo 2 x 300 mg) plus inh. pompy protonowej

PRZYPADEK 4

Młody chłopak 16- letni, od 3 lat nieżyt nosa, kiedyś objawy były wiosną (marzec-maj) od tego roku od lutego do sierpnia (zaostrzenie).

• Testy skórne- dodatnie na wszystko

• Tylko rośliny łatwo wiatropylne dają uczulenia a rośliny ozdobne i z ciężkimi pyłkami są przyczepiane do odnóży owadów i dlatego mało ich w powietrzu ( róża, tulipan itd.). Drzewa pylą : marzec- maj.

• Zalecenia:

• Unikanie alergenów

• usuwanie dywanów, zasłon, częste wietrzenie- wilgoć i ciepło- pożywka dla roztoczy

• częste zmienianie pościeli, wietrzenie pościeli na mrozie, pranie w temp. 60 C ( roztocza niszczy wysoka i niska temp. )

• Akarycydy- pianki, proszki które kładzie się na dywany, obicia mebli - wybijają roztocza

• Leczenie :

• p/ histaminowe- alergiczny nieżyt nosa

• sterydy donosowo - najbardziej skuteczne

• p/leukotrienowe

• Odczulanie: tylko na te alergeny które najbardziej dokuczają. Przy uczuleniu na wszystko immunoterapia jest mało skuteczna. Nie można łączyć w szczepionce różnych gatunków np.: roztocza + pyłek. Odczulamy tylko na ten alergen, który daje największe objawy.

PRZYPADEK 5

Dziecko 8 lat, nieżyt nosa tylko od jesieni do wiosny, latem bez zmian. Objawy występują tylko podczas roku szkolnego. Występuje alergia pokarmowa: orzechy włoskie, laskowe, jajka, niektóre sery, ogórki kiszone , kapusta kiszona.

• Diagnoza- uczulenie na pleśń

• Pleśń może dawać uczulenie spożywając : ogórki kiszone, kapusta , sery pleśniowe, piwo, wino

• Alergeny całoroczne :

• Roztocza

• Sierść kota

• Alergia pokarmowa

• Pleśnie ( od wiosny do jesieni )

PRZYPADEK 6

Wezwane pogotowie- klient podczas jedzenia restauracji zle się poczuł- nudności, poty, spadek ciśnienia 60/0

• Diagnoza- wstrząs anafilaktyczny (nie jest w danym momencie istotne na jaki pokarm)

• Postępowanie:

• wkłucia, płyny, tlen, pozycja leząca z nogami do góry,

• adrenalina 0,5 mg i.v

• sterydy i.v

• p/ histaminowe- diphergan

PRYPDAEK 7

48 letni mężczyzna od kilkunastu lat chory na astmę, nie brał leków, niewiele się działo. Obecnie duszności, od wczoraj gorączkuje, źle się czuje, szmery na płucami. Brał flutikazon.

• Postępowanie:

• antybiotyk - w przypadku zapalenia ( szmery, gorączka )

• doraźnie b mimetyk krótko działający w przypadku duszność

• gdy objawy się utrzymują to :

1. wysłać na oddział- podać steryd

2. rtg klatki- wykazało zapalenie puc

3. plwocina na posiew

4. antybiotykoterapia

• przyczyny duszności

• EKG- problemy sercowo- krążeniowe

• U starszych częsta przyczyna bólu, duszności, kaszlu- ZATOROWOŚĆ płucna . Badanie- D dinery (wartości w normie wykluczają ale duże wartości (+) nie dają 100% pewności i potrzeba dalsza diagnostyka )

• Leczenie zaostrzenia astmy :

• Nebulizacje: sterydy

• Sterydy i.v.

• B mimetyki długo działające i krótko działające ( np. przed snem - nebulizacja)

• p/leukotrienowe ( Montelukast- Singular p.o. )

• teofilina

NA ZALICZENIE ZNAĆ:

- okresy pylenia

- klasyfikacja GINA- stopnie ciężkości, kontrolowana

- in- check

- dawki adrenaliny

- reakcje krzyzowe

- wsk do immunoterapii

- p/wsk do immunoterapii (nowotwory, autoimmunologiczne)

- B blokery p/wskazane- astma, alergiczny nieżyt nosa, atopowe zap skóry




---