NOTATKI Z ĆWICZEŃ Z ALERGOLOGII KLINICZNEJ 15- 19. 10.07r.

PONIEDZIAŁEK 15.10.07r.

Skala Millera (skala nasilenia reakcji alergicznej)

I skóra: pokrzywka, uogólniony świąd

II ukł. pokarmowy: bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, bole głowy

III ukł. oddechowy: duszność, ściskanie w klatce piersiowej, dysfagia, dysartia, chrypka

IV ukł. Krążeniowy: spadek ciś, utrata przytomności, sinica, wstrząs, oddanie moczu/kału

Wywiad:

• Jaki owad

• Czy zostawił żądło- zostawiają pszczoły (w elastycznej skórze człowieka nie może wyjąć)

• Msc użądlenia- pasieka, cukiernia

Reakcje :

• Miejscowe - zaczerwienienie, świąd, ból

• Miejscowa wyraźna- j.w., średnica > 10 mm

• Uogólniona- duszność, obrzęk krtani, uogólniony świąd

Diagnostyka :

1.testy skórne punktowe: pyłki, sierść, roztocza, lateks, pokarmy, jady

nanosi się dany alergen, podważa skórę nożykiem i sprawdza po 15 i 25 min czy jest bąbel; >4mm odczyt dodatni=> wtedy śródskórne

2. przeciwciała IgE przeciw alergenom ( jadom owadów)

3. testy śródskórne- wkłucie śródskórnie alergenu- jady owadów, leki

4. testy płatkowe- nakleja się alergeny na plecy, pozostawia na 48 godzin- odczyt, drugi odczyt po 72 godz.. Wykonujemy na :

• metale- kobalt, chrom, nikiel

• guma

• leki- np. detreomycyna

Profilaktyka ( po potwierdzeniu ) :

• unikanie miejsc , w których są owady ( cukiernia, pasieka)

• nie jeść, nie pić na dworze

• ubranie w barwach ziemi

• nie używać perfum

• leki:

1. profilaktycznie: przeciw histaminowe: cetyryzyna ( w okresie rojenia- wiosna-> jesień )

2. po użądleniu: a) p/histaminowe (2 dawki) p.o.

b) 100 mg encortonu p.o.

c) adrenalina

Adrenalinę stosujemy we wstrząsie anafilaktycznym . Zwiastuny wstrząsu anafilaktycznego po użądleniu: świąd dłoni, stóp, zaczerwienienie twarzy, duszność, osłabienie.

Odczulanie ( immunoterapia swoista) :

• podawanie rosnących dawek alergenu aż do takich, które odpowiadają użądleniem => chorzy wytwarzają tolerancję

• alergeny roztocza, sierść, pyłki - odczulanie w przychodni

• jady owadów- odczulanie tylko w szpitalu!!

• Faza 1- kurs wstępny

• rosnące dawki wg protokołu RASH: 5 dni; przez 4 dni 4 razy dziennie rosnąca a w 5 dniu dawka maksymalna. Lub 1 raz w tyg. Przez 11 tyg.

• Faza 2- podtrzymująca;

• trwa 5 lat, początkowo 1 w miesiącu następnie 2x w miesiącu

• Skuteczność >90%

Diagnostyka alergii na jady - w okresie zimy, ponieważ testy skórne wymagają odstawienia leków p/histaminowych (brak osłony) a najmniejsze narażenie na owady jest zimą

Leczenie wstrząsu :

1. PWE ,płyny

2. adrenalina

3. p/histaminowy gr. I

4. sterydy

5. tlen

6. inhibitory pompy protonowej/ blokery H2

7. ułożenie na plecach z nogami uniesionymi ku górze

Leki odstawiane przed testami:

- p/histaminowe- 1 tydz przed

-sterydy msc- kilka tyg

-sterydy ogólne- encorton do 5 mg można nie przerywac

-psychotropowe

Powikłania odczulania- reakcja anafilaktyczna

Leki p/wskazane w uczuleniu:

• B blokery- hamują receptory dla adrenaliny, która jest podstawowym lekiem w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego ( dlatego należy zmienić na inny lek hipotensyjny )

• Inhibitory ACE- powodują wzrost bradykininy, która negatywnie wpływa na anafilaksję

Sprawdzenie skuteczności odczulania:

• Oznaczenie swoistego IgE powinna spaść -stężenie p/ciał nie jest jednoznaczne z nasileniem

• Testy skórne punktowe ( -)

• Próba prowokacji- Użądlenie przez owada na Sali reanimacyjnej z anestezjologiem

Leczenie po użądleniu:

• Odczyn miejscowy: fenistil, zyrtec, lód

• Miejscowy nasilony: miejscowo steryd, doustnie steryd

• Uogólniona łagodna (pokrzywka całego ciała, duszność)-nie wolno puścić do domu , obserwacja 24 godz. !!- steryd, p/histaminowy, adrenalina

• Reakcja anafilaktyczna 2 fazowa:

Od razu duszność, pokrzywka

Opróżnienie anafilaksji nawet do doby- obserwacja

Testy natywne- z naturalnymi alergenami: owoce, warzywa, mleko, mąka. Chory przynosi produkty i na miejscu przygotowuje się zawiesiny , które są używane do testów.

Testy śródskórne:

• z lekami : Początkowo rozcieńczenie 1:100; następnie 1:10; następnie takie stężenie jakie jest podawane przy zabiegach itd.

• Na jady owadów

Testy skórne :

• Na : roztocze, pyłki , sierść, pokarm

• Testy wykorzystujące mech. IgE ( nie stosujemy na wyprysk kontaktowy - IV mech. )

• Próba (+) -zły rozpuszczalnik, złe wykonanie techniczne

• Próba (-) - leki p/ histaminowe ( odstawić na 1 tyg. Przed testem ) / sterydy miejscowe ( odstawić na kilka tyg. Przed testem ) ; sterydy ogólne można stosować do dawki 5 mg

Testy płatkowe :

• Na : metale : Ni , Cr, Co , gumy ( wulkanizatory), kosmetyki, leki ( dodatek do substancji- Detreomycyna)

• Naklejamy na plecy 2 paski na 2-3 doby

• Sterydy mogą zatrzeć wynik

Leki podawane przed zastosowaniem znieczulenia miejscowego u alergików ( premedykacja):

• p/histaminowy nowa generacja (Zyrtec) 3 dni przed zabiegiem

• p/histaminowy stara gen-(hydroksyzyna) 12 godzin przed

• ranigast- 12 godz przed

• encorton 20 mg 1-7-12 godz przed

• salbutamol 1 wziew- przed zabiegiem

WTOREK 16.10.07r.

ASTMA

Objawy:

• napady duszności, gł. Noc 4-5 rano

• kaszel

• świszczący oddech

• ściskanie w klatce piersiowej

Czynniki wywołujące:

• stres

• wysiłek

• alergeny

POCHP	ASTMA
starsi	Młodsi
-	Alergie w rodzinie
-	Nocne wybudzenia
Wykrztuszanie poranne

Diagnostyka astmy:

1. bad spiralne:

• FEV1- natężona obj wydechowa 1 sek; astma <70% (spada)

2. próba rozkurczowa (+) = odwracalności obturacji :- po sprawdzeniu wyjściowego FEV1 podaje się salbutamol, znów mierzy się FEV1 i ..

• u astmatyków poprawa FEV1 >12% - 15% i >200 ml

• POCHP - brak poprawy

3. rtg klatki- w astmie nie ma zmian charakterystycznych

4. bad krwi- wzrost eozynofilii całkowitych i swoistych IgE w astmie

5. próba wysiłkowa- spadek FEV1 dopiero po wysiłku

Gdy wywiad jest (+) ,spirometria (-) , próba rozkurczowa (-) to można wykazać w Bad. Spirometrycznym obturacje w stanach :

1. próba wysiłkowa - spadek FEV1 przy wysiłku

2. próba na histaminę, metacholinę- określenie przy jakim stęż. Dochodzi obturacja. Obturacja zajdzie i chorego i zdrowego , tylko przy różnych stężeniach.

3. próba alergenem

Czynniki zaostrzające astmę :

1. alergeny

2. infekcje dróg oddechowych, nosa, zatok

3. refluks

PEF- szczytowa objętość wydechowa l/min

• Rano i wieczorem różna

• u astmatyków różnica > 20% ( duża dobowa zmienność)

• wykonać 3 razy i zapisać w dzienniczku najlepszy wynik

• { (PEF wieczór - PEF rano ) / 0,5 (PEF wieczór + PEF rano) } x 100%

Formy leków stosowane w astmie:

• MDA- mgiełka z inhalatora ; koordynacja wdechu z naciśnięciem

• Spejsery- komory do których wpuszcza się preparat a następnie wdycha- atrovent, betorec, cyclasomid

• Easy breath- aerozol, sam na wdechu uwalnia lek- becloson

• Aeroliser- kapsułki wkłada się do pojemnika, ram są rozgniatane i wdycha się proszek

• Dysk haler

• Turbohaler

In check:

• badanie do doboru odpowiedniej formy leku wziewnego

• Chory wykonuje wdech przy różnych oporach- mierzy się FEV, opory i dobiera odpowiedni inhalator

ŚRODA 17.10.07r.

Nadwrażliwość na aspirynę :

• Znaczenie ma kaskada kwasu arachidonowego , oraz wzrost leukotrienów

• Aspiryna powoduje zahamowanie wytwarzania PG co powoduje wzrost leukotrienów

• Osoby 3-4 dekada zycia

• K >M

• Początek choroby : przewlekły nieżyt nosa, polipy nosa ( wyraz przewlekłego zapalenia; polipy często odrastają) , potem astma, nadwrażliwość na aspirynę

• Astma nie atopowa- nie ważne są alergeny

• Objawy mogą być pomimo nie przyjmowanie NLPZ

• Objawy są po 1,0-1,5 h od przyjęcia tj. : duszność, zatkanie nosa, uderzenia gorąca, zaczerwienienie= flash, wstrząs => wymaga intubacji i wentylacji mechanicznej

• W zaostrzeniach : sterydy

• Diagnostyka

• Dotyczy : osób z astmą, nawracającymi polipami nosa (są wyrazem nadwrażliwości przerośniętej śluzówki), po pokrzywce po polopirynie

• Testy prowokacji ( innych nie stosujemy gdyż nie ma swoistych IgE, nie stosujemy też testów skórnych) . Test wykonujemy droga p.o. ( wzrastające dawki - placebo, 50 , 100 mg - 600mg ) , nosem, do oskrzeli ( lizat , specjalna forma nie drażniąca śluzówki )

• Spirometria - mimo braku objawów klin. Jest obturacja

• Rhinomanometria - Bad. Przepływów i oporów w nosie

• Leczenie

• Polipektomia

• Nieżyt nosa- sterydy miejscowo , potem ogólnie

• Nadwrażliwość na aspirynę - unikać wszystkich NLPZ z wyjątkiem paracetamolu, COX 2 ,Tramalu- opioidowy lek p/ zapalny . Można podawać sterydy np., Dexaven z wyjątkiem półbursztynianu hydrokortyzonu !!

• Dieta aspirynowa

• Wytworzenie tolerancji ( desensytyzaja) - po wytworzeniu tolerancji chory musi brać NLPZ do końca życia . Odstawienie na 2 -3 dni spowoduje zanik tolerancji. Dawka zależy od tego co chcemy osiągnąć ( 75- 300 mg). Wskazania do desensytyzacji :

• choroba wieńcowa

• choroby z dolegliwościami bólowymi ( reumatyczne)

• odrastające polipy nosa

• trudna do kontroli astma aspirynowa

Przewlekły kaszel :

• przyczyny

1. astma

2. POCHP ( tytoń)

3. refluks

4. choroby górnych dróg oddechowych, zapalenia zatok

5. neo

6. zakażenia ( gruzlica)

7. po lekach ( ACE-I )

• diagnostyka

1. wywiad

2. spirometria

3. Bad. Laryngologiczne

4. PH metria

5. testy skórny pkt

6. RTG klatki ( PA, boczne)

7. bronchofiberoskopia, BAL

Odczulanie :

• leki p/ wskazane przy odczulaniu :

1. beta- bloker - leki te blokują rec. Adrenergiczne ; w przypadku wstrząsu anafilaktycznego należy podać adrenaliną, która działa na owe rec. Które byłyby zablokowane=> adrenalina by nie działała

• fazy

1. wstępna - rosnące dawki alergenów , trwa ok. 1 tyg. , metoda RASH- 5 dni

2. podtrzymująca

• wskazania do odczulania ( immunoterapii ) :

1. alergia na jady owadów

2. alergiczny nieżyt nosa i spojówek ( alergiczny nieżyt nosa nie leczony sprzyja powstaniu astmy )

3. astma

4. AZS

• diagnostyka :

1. wywiad

2. obecność alergenów istotnych klinicznie - może się zdarzyć iż w testach skórnych pkt będzie wynik (+) a chory wystawiamy na ekspozycją danego alergenu nie będzie miał objawów albo nie ma potwierdzenia w życiu

3. potwierdzenie wywiadu testami skórnymi pkt

4. testy odczulające - mieszać można alergenu tylko w obrębie gatunku, idealna szczepionka składa się z 1 alergenu . Często dochodzi do alergii krzyżowej między gatunkami dlatego pacjent może być uczulony na kilka alergenów.

• Nie odczula się pokarmami ( są DN po odczulaniu , choć niektórzy próbują)

Alergia krzyżowa :

• lateks ( mleczko kauczukowca) + alergen pokarmowy ( banan, kiwi, awokado i inne pestkowce)

• leszczyna + orzech

• brzoza + seler, surowa marchewka , groszek, jabłko

• roztocza +skorupiak

• trawy + mąka

Alergen :

• termostabilny

• termolabilny - rozkładany w wysokiej temp. Nie powoduje uczulenia

Zapalenie alergiczne j. ustnej :

• objawy : mrowienie, drętwienie, pieczenia, obrzęk, świąd

• np.: po orzeszku

Astma - ZNAĆ !!

1. klasyfikacja Gina

2. stopnie kontroli

3. objawy

4. leczenie ( doraźne, stałe )

5. stan astmatyczny

6. spirometria

LEKCJA KLINICZNA 17.10.07r.

Zespół płucnej eozynofilii :

• ostre eozynofilia płuc ( > 20% eozynofili w BAL, eozynofile we krwi = N )

• przewlekła eozynofilia płuc

• zespół Churg - Strausa

• zespół hypereozynofilii ( Bad. Szpiku )

• eozynofilowe zapalenie oskrzeli ( > 3% eozynofili )

• aspergiloza oskrzelowo- płucna ( IgE swoiste , IgG )

• zespół wędrującej larwy ( eozynofilia- krew, plwocina, BAL)

• eozynofilia we krwi obwodowej

• eozynofilia w plwocinie „ indukowanej „ 3-5% NaCl

• eozynofilia w BAL ( popłuczyny oskrzelowo- pęcherzykowe)

• objawy ze strony ukł. Oddechowego

• zmiany w RTG płuc

RTG w eozynofilii płucnej

TK kl. Piersiowej

1. rozsiane zmiany ZC-S

2. podopłucnowe zgęszczenia

3. guzki położone centrilobularnie

4. pogrubienie ścian oskrzeli

5. pogrubienie przegród międzypłatowych
   

Choroby powodujące duszność:

-zatorowość płucna

-stan astmatyczny

-POCHP

-Niewydolność krążenia

-Odma

-Płyn w opłucnej

- Obrzęk krtani

Badanie zatorowości płucnej- złoty standard angio TK

- scyntygrafia płuc

- pirometria z próbą rozkurczową

-echo serca- skrzepliby w sercu i odgałęzieniach t płucnej

-doppler kk dolnych

leczenie zatorowości płucnej:

1. fibrynolityczne- chory niestabilny hemodynamicznie, <48 godz

2. p/krzepliwie- heparyny drobnocząsteczkowe

3. embolektomia- gdy duże zagrożenie życia, niestabilnośc hemodynamiczna, ryzyko wstrząsu; w przewlekłychstanach gdy nie dochodzi do rekanalizacji

kryteria Churga- Strausa

1. eozynofilia obwodowa

2. astma

3. neuropatia

4. nacieki w płucach

5. zatoki

6. zapalenie naczyń

7. p pokarmowy

8. zap wsierdzia i naczyń wieńcowych

mechanizm ujawnienia- leki p/leukotrienowe powodują że jest mniejsza ... GKS co toruje drogę do ch Straussa

azpp = alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych- limfocytoza >30%- podstawa do rozpoznania azpp



---