1

Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych.

1.

Interakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych

Do zaburzenia czynności psychicznych dochodzi zwykle w wyniku współdziałania wielu

czynników etiologicznych. Tradycyjnie wyodrębnia się czynniki:

a)

endogenne- związane z predyspozycją genetyczną determinującą zaburzenia
czynności o.u.n. w różnych okresach życia;

b)

somatogenne- znane czynniki patogenne i procesy chorobowe
doprowadzające do zaburzeń czynności o.u.n.;

c)

psychogenne- czynniki związane z nieprawidłowym rozwojem psychicznym,
społecznym uczeniem się oraz sytuacjami i wydarzeniami powodującymi stres
psychiczny.

W nowych koncepcjach etiopatogenetycznych powstanie zaburzeń psychicznych

rozpatruje się w kontekście predyspozycji i sytuacji zewnętrznej. Predyspozycja obejmuje:

a)

czynniki genetyczne związane z czynnością mózgu;

b)

nabyte zmiany biologiczne o.u.n;

c)

rozwój psychiczny osobowości.

Sytuacja zewnętrzna obejmuje stres psychiczny (np. wydarzenie życiowe, konflikt

wewnątrzpsychiczny) oraz działanie patogennych czynników fizycznych i biologicznych.
Udział poszczególnych czynników etiologicznych w patogenezie określonych zaburzeń i
chorób psychicznych jest zróżnicowany i zwykle jeden z nich pełni w danym zaburzeniu rolę
dominującą.

2.

Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych

Zaburzenia czynności psychicznych są ściśle związane z nieprawidłową funkcją określonych struktur
mózgowych. Niektóre struktury mózgowe odgrywają tu szczególną rolę. W korze czołowej i
skroniowej dokonuje się integracja i kontrola procesów poznawczych, emocjonalnych i
motywacyjnych, przy czym obie półkule mózgu wykazują specjalizację (lateralizację czynnościową)
w zakresie niektórych funkcji psychicznych, np. półkula lewa jest bardziej wyspecjalizowana w
zakresie procesów werbalnych, a półkula prawa emocjonalnych i przestrzennych. Układ limbiczny
odpowiada za regulację procesów emocjonalnych oraz za kontrolę układu neuroendokrynnego i
autonomicznego układu nerwowego. Bierze również udział w procesach pamięci deklaratywnej
(hipokamp) i emocjonalnej (ciało migdałowate). Spośród struktur podkorowych istotne znaczenie dla
procesów psychicznych mają m.in.: układ siatkowaty wstępujący (odgrywa rolę w procesach
wzbudzenia i uwagi, stanowiąc generator uwagi koniecznej do utrzymania świadomości), wzgórze
(tworzy „filtr” dla bodźców czuciowych ruchowych aferentnych oraz eferentnych dochodzących i
wychodzących z kory mózgowej), a także jądra podstawy (odpowiedzialne za procesy ruchowe, a
prawdopodobnie również za niektóre funkcje poznawcze).

Prawidłowa czynność powyższych struktur mózgowych warunkowana jest adekwatnym

przekazywaniem bodźców na ich synapsach neuronalnych. W procesie tym uczestniczą
neuroprzekaźniki mózgowe, z których najważniejsze to dopamina, noradrenalina, serotonina, kwas
gamma-aminomasłowy (GABA) i kwas glutaminowy. Neuroprzekaźniki te działają na receptory
postsynaptyczne (dla każdego neuroprzekaźnika może istnieć kilka rodzajów receptorów), a są
unieczynniane poprzez rozkład enzymatyczny oraz wychwyt do neuronu presynaptycznego przy
udziale tzw. transporterów. Czynność neuroprzekaźników mogą sprawować niektóre substancje
peptydowe.

Niektóre struktury mózgowe (układ limbiczny, podwzgórze) biorą udział w czynnościach

neurohormonalnych ustroju stanowiąc wyższe piętra tzw. osi neurohormonalnych.

2

Z punktu widzenia patogenezy zaburzeń psychicznych najistotniejsze znaczenie mają
nieprawidłowości regulacji tzw. osi stresu (układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza). W
warunkach stresu pobudzenie tej osi z jednoczesną stymulacją układu noradrenergicznego następuje
przez wzmożenie wydzielania neurohormonu kortykoliberyny. Stresory psychiczne, np. istotne
wydarzenie życiowe, są jednymi z najważniejszych czynników uruchamiających oś stresową.
Konsekwencje biologiczne reakcji stresowej polegają na zmianie w zakresie przekaźników
mózgowych, układu hormonalnego, a także odpornościowego.

Globalna reakcja o.u.n. na różnorodne czynniki i procesy etiopatogenetyczne wyraża się w

postaci zespołów psychopatologicznych, z których najważniejsze to zespół jakościowych zaburzeń
ś

wiadomości, zespół otępienny, zespół psychotyczny, zespół katatoniczny, zespół depresyjny, zespół

maniakalny oraz zespoły lękowe (nerwicowe).

3. Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych

Zainteresowanie genetyczną predyspozycją do wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych
tradycyjnie dotyczyło chorób afektywnych oraz schizofrenii. Do lat 80 naszego stulecia
większość dowodów dotyczących genetycznej predyspozycji do tych chorób uzyskano na
podstawie badań klinicznych. Są to:

a)

Badania rodzin- porównujące częstość występowania danej choroby w rodzinach
osób chorych i rodzinach osób zdrowych;

b)

Badania bliźniąt- porównujące zgodność zachorowania na daną chorobę między
bliźniętami jedno- lub dwujajowymi;

c)

Badania adopcyjne- porównujące ryzyko zachorowania na daną chorobę u dzieci
adoptowanych i wychowywanych przez rodziców niebiologicznych oraz dzieci
rodziców biologicznych (rozróżnienie czynników biologicznych i środowiskowych).

W przypadku udziału czynników genetycznych w określonej chorobie ryzyko

zachorowania dla danej osoby jest tym większe, im bliżej jest ona spokrewniona z osobą
chorą. Jedyne zjawisko, jakie wykazano za pomocą metody klinicznego badania sprzężeń
genetycznych, to stwierdzenie w niektórych rodzinach sprzężenia dziedziczenia choroby
afektywnej dwubiegunowej z dziedziczeniem ślepoty na barwy, związanym z chromosomem
X.

Wprowadzenie metod biologii molekularnej w latach 80 do badania dziedziczenia

zaburzeń psychicznych daje możliwości określenia bliższego związku między
zachorowaniem a zmianą w obrębie genotypu, a w konsekwencji do identyfikacji genów
odpowiedzialnych za predyspozycję do choroby.
Genetyka molekularna stosuje w tym zakresie 2 metody:

a)

Przeszukiwanie całego genomu, mając do dyspozycji markery DNA odcinków
poszczególnych chromosomów. Identyfikacja genu może być jednak trudna, ponieważ
dany odcinek zawiera zwykle kilkaset różnych genów.

b)

Zaproponowanie określonego genu i znanej lokalizacji i badanie związku między
zmianą w zakresie tego genu a występowaniem danej choroby. Wstępne wyniki tych
badań wskazują, że do zachorowania wymagana jest interakcja wielu genów, zarówno
między sobą, jak i czynnikami środowiskowymi.

W chorobach afektywnych udział czynników genetycznych jest znaczny, a w

niektórych badaniach zgodność zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową wśród
bliźniąt jednojajowych sięga 80%. W końcu badań 80 wyniki badań metodą sprzężeń DNA,
prowadzonych na populacji Amiszów w stanie Pensylwania, wykazały związek między
występowaniem choroby afektywnej dwubiegunowej a odcinkiem krótkiego ramienia
chromosomu 11. Późniejsze badania prowadzone na innych populacjach zjawiska tego jednak
nie potwierdziły. Ostatnie badania genetyki molekularnej potwierdzają możliwość związku
podatności zachorowania na chorobę afektywną z chromosomem X, co stanowi potwierdzenie
wspomnianych już badań klinicznych. Wykazano, że mają również znaczenie chromosomy 4,
18, 21, 6, 13 i 15. W badaniach typu „candidate gene” stwierdzono związek między

3

zachorowaniem na depresję a genami kodującymi transporter serotoniny (5-HTT) oraz
receptor dopaminergiczny D

4

. Związek z genem kodującym 5-HTT stwierdzono również w

przypadku zaburzeń lękowych, co może świadczyć o możliwości istnienia u niektórych osób
wspólnej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych i lękowych.

Na podstawie badań kliniczno-rodzinnych schizofrenii uważa się, że czynniki genetyczne

determinują tę chorobę w około 50% (regiony chromosomów 6, 8, 22). W badaniach określonych
genów wykonanych na dużej populacji, stwierdzono związek między zachorowaniem na
schizofrenię a genem dla receptora serotoninowego 5-HTT.

W ostatnich latach uzyskano interesujące wyniki w badaniach genetyki uzależnień. Wstępne

wyniki zakrojonego na szeroką skalę projektu COGA wskazują na związek podatności do
uzależnienia alkoholowego z regionami chromosomów 1, 4, 7 i16. W badaniach stwierdzono m.in.
możliwość związku między uzależnieniem alkoholowym, zwłaszcza jego ciężkimi postaciami, a
genem kodującym receptor dopaminowy D

2

.

Wyniki najnowszych prac zdają się wskazywać na możliwość związku między

predyspozycją do różnych uzależnień a genami kodującymi zarówno receptory dopaminowe, jak i
również transporter tego neuroprzekaźnika.

Ostatnie lata przyniosły istotne osiągnięcia w zakresie chorób neurodegeneracyjnych,

stanowiących, ze względu na występowanie w nich zaburzeń psychicznych, również przedmiot
zainteresowania psychiatrii. Zidentyfikowano gen choroby Huntingtona. Określono również
umiejscowienie 4 genów związanych z chorobą Alzheimera.

4. Zmiany w czynności mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a
zaburzenia psychiczne.

W pojawieniu się zaburzeń psychicznych istotną rolę mogą odgrywać zmiany w czynności
mózgu pod wpływem różnorodnych czynników etiologicznych. Do tych czynników należą
różne stany chorobowe samego mózgu (nazywane niekiedy czynnikami organicznymi), inne
choroby somatyczne, jak również zmiany spowodowane działaniem substancji chemicznych-
ś

rodków psychoaktywnych, leków, substancji toksycznych. O charakterze zaburzeń

psychicznych może decydować lokalizacja powstałych zmian w obrębie o.u.n. oraz dynamika
ich przebiegu.

Reakcją mózgu na nagłe zadziałanie czynnika patogennego o znacznym nasileniu jest

zespół jakościowych zaburzeń świadomości. Może on wystąpić w przebiegu chorób mózgu,
takich jak np.: padaczka, uraz mózgu. Najczęstsze przyczyny „pozamózgowe” takiego
zespołu to zaburzenia endokrynne, ostra niewydolność krążenia lub niedotlenienie, ostre
infekcje, zaburzenia elektrolitowe czy stany pooperacyjne, jak również następstwa działania
substancji psychoaktywnych (np. odstawienie alkoholu), leków czy innych toksyn.

Do wytworzenia się zespołu otępiennego dochodzi na skutek długotrwałego działania

czynników patogennych na mózg. Najczęstszą przyczyną takiego zespołu jest choroba
Alzheimera, w dalszej kolejności otępienie naczyniowe, przewlekłe zatrucia (np. alkoholem),
guzy mózgu, stany po urazach mózgu, choroby neurodegeneracyjne, zakażenia o.u.n. (np.
wirusem HIV), niedobory odżywcze, zaburzenia metaboliczne czy przewlekłe choroby
immunologiczne.

Występowanie zespołów psychopatologicznych z symptomami podobnymi do

objawów schizofrenii czy chorób afektywnych może mieć miejsce przy lokalizacji procesu
chorobowego lub przy działaniu czynnika patogennego w obrębie płata czołowego, płata
skroniowego oraz struktur układu limbicznego. Zespoły te również mogą występować w
wyniku zmian funkcji neuroprzekaźników pod wpływem czynników patogennych, podobnych
do zmian występujących w tych chorobach psychicznych.

Zespoły psychotyczne (omamowe lub/i urojeniowe) mogą powstawać w przebiegu

chorób mózgu, szczególnie w padaczce płata skroniowego, guzach, urazach, zmianach
naczyniowych, w niektórych chorobach somatycznych (AIDS, porfiria, toczeń) oraz pod
wpływem działania substancji, takich jak np. amfetamina czy środki halucynogenne.

4

Przyczyną zespołów afektywnych o symptomatologii dwubiegunowej bywają choroby

neurologiczne (padaczka, choroba Huntingtona, infekcje mózgowe) i endokrynologiczne
(zaburzenia tarczycy). Z występowaniem tarczycy związana jest duża grupa chorób zarówno
mózgu (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby naczyń), jak i innych chorób
somatycznych (zapalnych, infekcyjnych, nowotworowych). Stany depresyjne mogą
powstawać również w wyniku stosowania wielu różnych leków. Są to głównie leki
przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwnadciśnieniowe,
przeciwnowotworowe, hormonalne, neuroleptyczne i nasenne. Niektóre leki i substancje
mogą wyzwalać stan maniakalny; są to m.in. np. amfetaminy.

Zespoły lękowe mogą ujawniać się w stanach chorobowych cechujących się

zwiększoną aktywnością układu adrenergicznego, takich jak częstoskurcz napadowy,
niedotlenienie, a także pod wpływem środków chemicznych i farmakologicznych, np. przy
nadużywaniu kofeiny czy po odstawieniu leków uspokajających.

W ostatnich latach uzyskano również dowody na istnienie zmian organicznych i

somatycznych w schizofrenii, chorobach afektywnych oraz innych „pierwotnych”
zaburzeniach psychicznych. W schizofrenii, którą obecnie uważa się za chorobę związaną z
zaburzeniem rozwoju o.u.n., stwierdzono cechy mniejszej aktywności metabolicznej płatów
czołowych oraz mniejsze rozmiary struktur układu limbicznego. Badania
neuropsychologiczne wskazują w tej chorobie na deficyt czynności płata czołowego, a
badania neurofizjologiczne- na zaburzenia ruchów oczu. Jako przyczyny tych zmian, obok
predyspozycji genetycznej wymienia się infekcję wirusową i reakcję autoimmunologiczną w
ciąży, uraz okołoporodowy oraz nieprawidłową apoptozę komórek mózgowych w 10.-20.
roku życia.

W patogenezie chorób afektywnych przyjmuje się istotny udział czynników

neuroendokrynologicznych, z których najważniejszym jest nieprawidłowa regulacja
czynności osi stresowej. Na związek chorób afektywnych z czynnikami neuroendokrynnymi
wskazuje częste występowanie tych zaburzeń w okresach zmian hormonalnych (okres
poporodowy, menopauza) oraz nieprawidłowe wyniki testów neurohormonalnych.

5. Czynniki psychospołeczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.

Czynniki psychospołeczne obejmują ogół zjawisk związanych z przetwarzaniem przez o.u.n.
danej osoby informacji o sobie i otoczeniu społecznym w czasie całego życia osobniczego.
Procesy te doprowadzają do zmian w czynności mózgu, uwarunkowanych plastycznością
działania tego narządu. Wśród zaburzeń owych procesów, prowadzących do dysfunkcji
psychicznych, można wyróżnić m.in. nieprawidłowości w zakresie społecznego
warunkowania i uczenia się oraz zmiany związane ze stresem psychicznym.

Społeczne uczenie się i warunkowanie rozpoczyna się od urodzenia. W jego trakcie

następuje przyswajanie, w wyniku doświadczenia, odpowiednich rodzajów myśli, emocji i
zachowań. Tworzą się też hierarchiczne struktury psychiczne: poznawcze, emocjonalne i
behawioralne odnoszące się do rzeczywistości. Proces ten przebiega w sposób
nierównomierny (okresy krytyczne). Jeśli w czasie ich trwania pewne umiejętności nie są
nabywane, możliwość ich późniejszego uzyskania jest zaburzona. Wśród podstawowych
relacji, których wytworzenie ma istotny wpływ na późniejsze funkcjonowanie danego
człowieka, należy wymienić relację z samym sobą, z najbliższą osobą oraz z otoczeniem
społecznym. Nieprawidłowości tego procesu mają istotne znaczenie w etiopatogenezie
zaburzeń osobowości. Najbardziej zaawansowana koncepcja patogenetyczna, uwzględniająca
nieprawidłowe kształtowanie struktur poznawczych, dotyczy patogenezy depresji w chorobie
afektywnej jednobiegunowej. Opierając się na owej koncepcji sformułowano zasady terapii
poznawczej depresji.

Procesy wywołujące stres psychologiczny to różnego rodzaju sytuacje i wydarzenia

ż

yciowe. Sytuacje te mają zróżnicowane znaczenie dla poszczególnych osób, choć niektóre z

nich (np. śmierć bliskiej osoby) mogą być jednoznacznie ocenione jako krytyczne. Istotną

5

rolę w wystąpieniu stresu psychologicznego odgrywa ocena znaczenia wydarzenia lub
sytuacji dla danej osoby oraz ocena możliwości poradzenia sobie z ich konsekwencjami. Stres
psychiczny można więc określić jako zespół zmian psychicznych i somatycznych, które są
następstwem sytuacji ocenianej jako przekraczającą możliwości poradzenia sobie z nią przez
daną osobę.

W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na nią istotną rolę odgrywa wiele

psychologicznych procesów pośredniczących. Są nimi mechanizmy obronne i mechanizmy
radzenia sobie, za pomocą których następuje modyfikacja treści i znaczenia sytuacji oraz jej
konsekwencji. Reakcja stresowa zależy również od kontekstu społecznego, w jakim znajduje
się osoba poddana działaniu czynników stresowych. Reakcja taka jest istotnie słabsza, jeżeli
osoba ta znajduje psychiczne wsparcie. Rolę tę może pełnić osoba bliska, rodzina lub grupa
samopomocy.

Stresorem psychicznym może być choroba zarówno somatyczna, jak i psychiczna.

Psychologiczna reakcja na chorobę może wywierać istotny wpływ na jej dalszy przebieg i
leczenie.

Psychologiczne i biologiczne zmiany związane z reakcją stresową, jak również

następstwa stresu mogą być istotnym czynnikiem patogenetycznym tzw. zaburzeń
psychosomatycznych. W odniesieniu do zaburzeń psychicznych stres bywa czynnikiem
powodującym pierwsze zachorowanie oraz kolejne nawroty m.in. zaburzeń lękowych, chorób
afektywnych, jak również schizofrenii.