Lp.

Kwestionariusz objawów dysgrafii

Charakterystyczne symptomy

Uczeń: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Występowanie

tak

nie

1.

A

K

TY

W

N

O

ŚĆ

R

U

C

H

O

W

A

– przejawia niechęć do zajęć ruchowych: zabaw, gier i ćwiczeń lub ich unika 
– wykazuje  mniejszą  sprawność  ruchową  przy  zadaniach  wymagających  utrzymania  równowagi,

wykonywania ruchów naprzemiennych i koordynacji ruchów (bieganie, skoki, chwytanie i rzucanie piłki do
celu, jazda na rowerze, łyżwach i deskorolce, chodzenie po ławeczce) 

– wykazuje mniejszą pamięć ruchową przy zadaniach wymagających wykonania sekwencji ruchów np. układ

gimnastyczny 

– jest niezdarny w ruchach, często coś przewraca, rozbija, upuszcza itp. 

2.

C

ZY

N

N

O

ŚC

I

M

A

N

U

A

LN

E

– nieporadnie posługuje się nożyczkami 
– z trudem wykonuje zadania wymagające precyzyjnych ruchów rąk np. klejenie modeli, przyszywanie

guzików, konstruowanie modeli 

– nieestetycznie wykonuje prace plastyczno-techniczne wymagające np. wycinania, przyklejania, malowania 

3. 

TE

C

H

N

IK

A 

RY

SO

W

A

N

IA

 I 

PI

SA

N

IA

– niechętnie rysuje (w tym min. niechętnie wykonuje wykresy, rysunki w zeszycie) 

– nieporadnie rysuje przy użyciu przyborów: linijki, cyrkla, ekierki 

– niechętnie pisze 

– pisze niekaligraficznie (pismo „brzydkie”, „wymęczone”) 

– pisze mało czytelne lub nieczytelnie 

– wolne tempo pisania 

– ręka szybko się męczy podczas pisania i rysowania 

– narzeka na pocenie się, czasem  sztywnienie i ból ręki podczas pisania 
– często ma problem z używaniem narzędzi pisarskich (łamie ołówki, stalówki, pióra i długopisy szybko

się zużywają itp.) 

– zagina w zeszytach kartki – tzw. „ośle uszy” 

4. 

TR

ZY

M

AN

IE

NA

RZ

ĘD

ZI

A

PI

SA

RS

KI

EG

O

– za wysoko lub  za nisko trzyma narzędzie pisarskie 

– nieprawidłowy chwyt  – układ palców 

– zbyt mocno lub zbyt słabo naciska długopisem na kartkę podczas pisania 

– koniec narzędzia nie jest skierowany ku ramieniu 

5.

PO

ST

AW

A

C

IA

ŁA

– niewłaściwa postawa ciała przy pisaniu:

– nieprawidłowa pozycja ciała,  ułożenie rąk,  zeszytu

– nieodpowiednia odległość głowy do zeszytu

– ręka niepisząca  podpiera głowę lub nie przytrzymuje zeszytu

Kwestionariusz objawów dysgrafii u uczniów 

Kwestionariusz jest pomocny w zidentyfikowaniu u uczniów trudności, które mogą mieć charakter dysgraficzny.
Kwestionariusz nie stanowi narzędzia diagnostycznego, a zastosowanie jego nie wskaże na występowanie dysgrafii
lub jej brak, jednak zasygnalizuje istnienie problemu niekaligraficznego pisma, którego przyczyny  powinny być ustalone
w poradni psychologiczno-pedagogicznej, jedną z nich może być dyspraksja i w jej następstwie dysgrafia. Na podstawie
listy symptomów nauczyciel  może sporządzić opinię do poradni, opisując w niej objawy trudności ucznia. 
Jak korzystać z narzędzia?
Po przeczytaniu każdego stwierdzenia wybraną odpowiedź należy zaznaczyć znakiem „X”. Jeśli odpowiedzi „TAK” będzie
ponad połowa, zalecana jest diagnoza specjalistyczna.

6. 

PI

SM

O

pisząc popełnia błędy konstrukcyjne:
– niedopełnianie kształtu litery
– nieprawidłowe połączenia liter (nie zna miejsc (wejść), z których rozpoczyna się pisanie liter)
– brak połączeń pomiędzy literami 
– niektóre litery zapisane są tzw. „pi smem lu strza nym”
– kreśli litery niezgodne z kierunkiem
– zniekształcenie linii (kresek)
– brak spoistości elementów, z których się składa litera
– pomijanie istotnych elementów graficznych takich jak kropki, kreski i haczyki

pisząc popełnia błędy proporcjonalności pisma:
– niewłaściwe zagęszczenie między literami 
– zachwianie proporcji liter w wyrazach
– nieprawidłowa wysokość liter
– niewłaściwe odstępy między wyrazami 

pisząc popełnia błędy dotyczące niejednolitego pochylenia pisma:
– zmiana kierunku pochylenia liter w wyrazie („chwiejące się pismo”)
– zmiana kierunku pochylenia wyrazów w tekście 
pisząc popełnia błędy dotyczące położenia pisma w liniaturze:
– mała orientacja, w których polach należy pisać litery (mylenie pól) 
– trudności w rozplanowaniu graficznym tekstu na stronie
– trudności w utrzymaniu pisma w liniaturze lub niedociąganie liter do linii 

7.

LA

TE

R

A

LI

ZA

C

JA

C

ZY

N

N

O

ŚC

I

R

U

C

H

O

W

YC

H

– oburęczność
– leworęczność

8.

O

R

IE

N

TA

C

JA

 

W

 K

IE

R

U

N

K

A

C

H

 S

C

H

EM

AT

U

C

IA

ŁA

 I 

PR

ZE

ST

R

ZE

N

I

– „JA” – ma trudności w rozróżnianiu prawej i lewej strony swojego ciała

– „TY” –  ma trudności w rozróżnianiu prawej i lewej strony osoby na przeciwko 
– „3 PRZEDMIOTY” –  ma trudności z określeniem położenia przedmiotów względem siebie

Razem:

data ................................................................................ .

podpis nauczyciela/ terapeuty