Dr n. med. Grzegorz Brożek

Epidemiologiczne badania

analityczne

(cz. 1)

Badania epidemiologiczne dostarczają informacji:

Jak często występuje dany stan zdrowotny w populacji

(kto, gdzie i kiedy).

Jaki czynnik lub czynniki (biologiczne, chemiczne, fizyczne) wywołują dany
stan zdrowotny.

Jakie są czynniki ryzyka występowania stanu zdrowotnego.

Jaka jest naturalna historia choroby, to znaczy jak przebiega w danej
zbiorowości ludzi i jak zmienia się w czasie na skutek leczenia, prewencji,
chorób współistniejących itd…

Jakie procedury/techniki/leki są skuteczne w leczeniu, zapobieganiu i

diagnostyce.

BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE

BADANIA

OBSERWACYJNE

BADANIA

EKSPERYMENTALNE

Badania Opisowe

Badania Analityczne

Ekologiczne

Eksperymentalne

kliniczne

Przekrojowe

Eksperymentalne

populacyjne

Kliniczno-
Referencyjne (kontrolne)

Kohortowe

Czas

Koszty

Wiarygodnośd

MIN

MAX

Badania epidemiologiczne dostarczają informacji:

Jak często występuje dany stan zdrowotny w populacji

(kto, gdzie i kiedy).

Jaki czynnik lub czynniki (biologiczne, chemiczne, fizyczne) wywołują dany
stan zdrowotny.

Jakie są czynniki ryzyka występowania stanu zdrowotnego.

Jaka jest naturalna historia choroby, to znaczy jak przebiega w danej
zbiorowości ludzi i jak zmienia się w czasie na skutek leczenia, prewencji,
chorób współistniejących itd…

Jakie procedury/techniki/leki są skuteczne w leczeniu, zapobieganiu i

diagnostyce.

BADANIE KOHORTOWE



Badania długofalowe;



Opis częstości występowania, historia naturalna



Weryfikacja hipotez związków przyczynowo-
skutkowych (narażenie  choroba)



Punktem wyjścia ludzie zdrowi: narażeni i nie
narażeni na badany czynnik (może byd
ochronny)



Wybrane kohorty obserwuje się przez pewien
czas (lata) w celu ustalenia zależności pomiędzy
tempem pojawiania się nowych zachorowao lub
ich skutków (zgony) w powiązaniu z ekspozycją
na domniemane czynniki;

BADANIE KOHORTOWE

BADANIE KOHORTOWE

BADANIE KOHORTOWE



Mogą byd zarówno prospektywne jak i
retrospektywne



Dostarczają wiarygodnych informacji o
przyczynach / czynnikach ryzyka stanów
zdrowotnych



Pozwalają na określenie bezpośrednich
mierników ryzyka wystąpienia stanu
zdrowotnego w badanych grupach (zapadalnośd,
umieralnośd, śmiertelnośd).



Możliwośd badania wielu skutków zdrowotnych
pojedynczego potencjalnego czynnika ryzyka

BADANIE KOHORTOWE

BADANIE KOHORTOWE

BADANIE KOHORTOWE



Duże przedsięwzięcia wymagające długich

okresów obserwacji (uwzględnienie okresu

indukcji i latencji)



Kłopotliwe/niewykonalne przy bardzo rzadkich

zdarzeniach zdrowotnych



Przydatne do badania skutków częstych narażeo

i rzadkich przyczyn zdarzeo zdrowotnych

BADANIE KOHORTOWE

Kłopotliwe/niewykonalne przy bardzo rzadkich

zdarzeniach zdrowotnych

Dlaczego?

BADANIE KOHORTOWE

Przydatne do badania skutków częstych

narażeo i rzadkich przyczyn zdarzeo

zdrowotnych

BADANIE KOHORTOWE



Idealne gdy użycie metodologii badania
eksperymentalnego do badania związków
przyczynowo-skutkowych jest nieetyczne lub
niepraktyczne,



Paczkolata, osobolata, itd…

BADANIE KOHORTOWE

( Cohort, follow-up study)

POCZĄTEK BADANIA

ZDROWI

GRUPY

IDENTYCZNE !!!
RÓŻNICA: NARAŻENIE

KIERUNEK OBSERWACJI

PROSPEKTYWY

(istnieje model
retrospektywny

!!!

)

CZAS OBSERWACJI

LATA

LICZEBNOŚD

SETKI, TYSIĄCE

MOŻLIWOŚD UZUPEŁNIENIA
LICZEBNOSCI

BRAK

BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE

( Retrospective, historical coohort study

W 1960 roku Beebe wybrał z dokumentacji
wojskowej kohortę mężczyzn hospitalizowanych w
1918 roku z powodu zatrucia iperytem. Na
podstawie

dokumentów

ustalono

dwie

porównywalne kohorty dla tego samego rocznika
(nie eksponowane na iperyt). Umieralnośd kohorty
w latach 1919-1955 ustalono na podstawie
dokumentacji dotyczącej weteranów. Stwierdzono
wówczas znaczną przewagę zgonów z powodu raka
płuc w kohorcie eksponowanej na iperyt.

(Beebe G.W., 1960)

BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE

( Retrospective, historical coohort study)

BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE

( Retrospective, historical coohort study)

BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE

( Retrospective, historical coohort study)



„kohorta historyczna”



Sposób na zmniejszenie kosztów



Wszystkie dane o narażeniu (czasem także o
skutku - chorobie) są zbierane zanim badanie
się rozpocznie



Wykorzystanie informacji z istniejących

rejestrów (szpitalne, wojskowe, pracodawcy,
itd.)



Mogą byd kontynuowane jako prospektywne.

BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE

( Retrospective, historical coohort study)

BADANIE KOHORTOWE RETROSPEKTYWNE

( Retrospective, historical coohort study)

GŁÓWNY PROBLEM?

Brak wiarygodnych danych o

narażeniu z przeszłości

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)



Stosunkowo proste do przeprowadzenia, tanie i
szybkie



Weryfikacja hipotez związków przyczynowo-
skutkowych (narażenie  choroba)



Punktem wyjścia są pacjenci cierpiący na chorobę
będącą przedmiotem dochodzenia



Przedmiotem porównania jest narażenie w
przeszłości na rzeczywisty lub domniemany
czynnik w grupie chorych oraz w grupie
kontrolnej (zdrowych)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)



Poszukiwanie w przeszłości prawdopodobnej
przyczyny choroby (narażenia)



Badanie przyczyn chorób rzadkich i/lub

przewlekłych



Mała liczba badanych



Jedna choroba, ale można badad wiele

potencjalnych narażeo w przeszłości

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)



Poszukiwanie w przeszłości prawdopodobnej
przyczyny choroby (narażenia)



Badanie przyczyn chorób rzadkich i/lub
przewlekłych



Mała liczba badanych



Jedna choroba, ale można badad wiele
potencjalnych narażeo w przeszłości



Potencjalnie narażone na większy udział błędu

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Próba uniknięcia błędu (1):

Grupa przypadków chorobowych powinna byd jednorodna pod
względem nozologicznym
Badanie kliniczno-kontrolne nad rakiem macicy, ale…
Jak rozwikład pytanie o czynniki ryzyka dla kilku jednostek
chorobowych?
NOWOTWÓR MACICY = trzon + szyjka
TRZON = endometrium + mezenchymalne (mięsak podścieliskowy,
mięsak gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, rako-
mięsak)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Próba uniknięcia błędu (2):



Grupa przypadków chorobowych powinna byd
jednorodna pod względem nozologicznym



Stadium kliniczne choroby



Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie -
oparte na zapadalności, a nie chorobowości.

Dlaczego?

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Próba uniknięcia błędu (2 cd.):



Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie - oparte
na zapadalności, a nie chorobowości

.

OCENA EKSPOZYCJI OPIERA SIĘ ZAZWYCZAJ NA
PAMIĘCI

BADANYCH

I

ICH

ZROZUMIENIA

PROBLEMU
ODPOWIEDZI UDZIELAJĄCYCH WYWIADU MOGĄ
BYD KSZTAŁTOWANE PRZEZ WIEDZĘ O BADANYCH
HIPOTEZACH LUB O SAMEJ CHOROBIE LUB PRZEZ
ZMIANĘ NAWYKÓW W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ !!!

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Zapadalnośd vs. chorobowośd

Zgon

Zachorowanie:

Wyzdrowienie
Choroba przewlekła

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Próba uniknięcia błędu (3):



Grupa przypadków chorobowych powinna
byd jednorodna pod względem
nozologicznym



Stadium kliniczne choroby



Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie



Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja
pozaszpitalna

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Próba uniknięcia błędu (3):



Grupa przypadków chorobowych powinna byd
jednorodna pod względem nozologicznym



Stadium kliniczne choroby



Zachorowania nowo potwierdzone klinicznie



Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja
pozaszpitalna



Przypadki powinny mied szansę na
rozwinięcie choroby w wyniku narażenia

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna

W 1950 roku w Anglii przeprowadzono klasyczne
badanie kliniczno-kontrolne dla zbadania związku
pomiędzy paleniem tytoniu a ryzykiem raka płuc. Grupę
przypadków

stanowiło

1488

pacjentów

hospitalizowanych

w

Londynie.

Grupę

kontrolną

stanowiła

podobna

liczebnie

grupa

pacjentów

przyjętych do tych samych szpitali, jednak z powodu
innych przyczyn (z wyłączeniem chorób uznanych w
tamtym czasie jako ” tytoniozależne”). Następnie
porównano częstośd i natężenie palenia w obu grupach

(Doll&Hill 1952)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna

W 1950 roku w Anglii przeprowadzono klasyczne badanie kliniczno-kontrolne dla zbadania związku pomiędzy
paleniem tytoniu a ryzykiem raka płuc. Grupę przypadków stanowiło 1488 pacjentów hospitalizowanych w
Londynie. Grupę kontrolną stanowiła podobna liczebnie grupa pacjentów przyjętych do tych samych szpitali,
jednak z powodu innych przyczyn (z wyłączeniem chorób ” tytoniozależnych”). Następnie porównano częstośd i
natężenie palenia w obu grupach

(Doll&Hill 1952)

ALE: szpitalna grupa kontrolna może nie byd reprezentatywna dla
populacji ogólnej (z której rekrutowane są przypadki). Istnieje
ryzyko, że przyjęcie z innych przyczyn może byd spowodowane
obecnością badanego narażenia.

Porównano częstośd i nasilenie palenia w grupach kontrolnej
i reprezentatywnej grupie mężczyzn mieszkających w Londynie

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna

W 1950 roku w Anglii przeprowadzono klasyczne badanie kliniczno-kontrolne dla zbadania związku pomiędzy
paleniem tytoniu a ryzykiem raka płuc. Grupę przypadków stanowiło 1488 pacjentów hospitalizowanych w
Londynie. Grupę kontrolną stanowiła podobna liczebnie grupa pacjentów przyjętych do tych samych szpitali,
jednak z powodu innych przyczyn (z wyłączeniem chorób ” tytoniozależnych”). Następnie porównano częstośd i
natężenie palenia w obu grupach

(Doll&Hill 1952)

Porównano częstośd i nasilenie palenia w grupach kontrolnej

i reprezentatywnej grupie mężczyzn mieszkających w Londynie

Procent populacji [%]

Nie

palący

Liczba wypalanych papierosów dziennie

1-4

5-14

15-24

25+

Szpitalna grupa

kontrolna

7.0

4.2

43.3

32.1

13.4

Reprezentatywna
próba z populacji

12.1

7.0

44.2

28.1

8.5

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Pacjenci hospitalizowani vs. Populacja pozaszpitalna

Procent populacji [%]

Nie

palący

Liczba wypalanych papierosów dziennie

1-4

5-14

15-24

25+

Szpitalna grupa

kontrolna

7.0

4.2

43.3

32.1

13.4

Reprezentatywna
próba z populacji

12.1

7.0

44.2

28.1

8.5

W badaniu siła związku pomiędzy paleniem a rakiem płuca była
niedoszacowana, ponieważ częstośd i nasilenie palenia w
szpitalnej grupie kontrolnej była wyższa niż w populacji ogólnej,
z której wywodziły się przypadki.

BŁĄD SYSTEMATYCZNY

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)



Poszukiwanie w przeszłości prawdopodobnej przyczyny
choroby (narażenia)



Badanie przyczyn chorób rzadkich i/lub przewlekłych



Mała liczba badanych



Jedna choroba, ale można badad wiele potencjalnych
narażeo w przeszłości



Potencjalnie narażone na większy udział błędu



Brak możliwości oceny ryzyka bezpośredniego



Trudny do ustalenia związek czasowy: narażenie
skutek

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Trudny do ustalenia związek czasowy: narażenie skutek

Przeprowadzono badanie klniczno kontrolne dotyczące
czynników ryzyka choroby alkoholowe. Wyniki
wskazują, że w porównaniu do grupy kontrolnej,
obecnie leczący się z powodu choroby alkoholowej, w
ciągu pięciu lat poprzedzających rozpoczęcie leczenia
znamiennie statystycznie częściej byli leczeni z powodu
depresji.

Santos, 1999

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Trudny do ustalenia związek czasowy: narażenie skutek

Przeprowadzono badanie klniczno kontrolne dotyczące czynników ryzyka choroby alkoholowe.
Wyniki wskazują, że w porównaniu do grupy kontrolnej, obecnie leczący się z powodu choroby
alkoholowej, w ciągu pięciu lat poprzedzających rozpoczęcie leczenia znamiennie statystycznie
częściej byli leczeni z powodu depresji.

Santos, 1999

DEPRESJA

ALKOHOLIZM

ALKOHOLIZM

DEPRESJA

ALKOHOLIZM = DEPRESJA

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

Klasyczny model: retrospektywny

UWAGA na badania prospektywne !!!

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE

(Kliniczno-prospektywne, nested case control study)

Gdzie zagnieżdżone?

W TRWAJĄCYM BADANIU KOHORTOWYM
(MAJĄCYM INNY CEL I PYTANIE BADAWCZE)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE

(Kliniczno-prospektywne, nested case control study)



Zarówno przypadki jak i kontrole wybierane są ze
zdefiniowanej kohorty



Metoda ograniczenia kosztów badania, gdy
szczegółowy pomiar natężenia jest bardzo drogi



Populacja znana i zdefiniowana przed rozwinięciem
choroby – mniejszy udział błędów systematycznych i
czynników zakłócających



Często stosowane w badaniach nad czynnikami ryzyka
oznaczanymi w materiale biologicznym a
zapadalnością na niektóre choroby przewlekłe

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE

(Kliniczno-prospektywne, nested case control study)

Czy niski poziom witamin antyoksydacyjnych w

surowicy krwi jest związany ze zwiększonym

ryzykiem zachorowania na raka żołądka?

JAK UZYSKAD WIARYGODNĄ ODPOWIEDŹ ?

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE

(Kliniczno-prospektywne, nested case control study)

Kohorta 50 000 ludzi obserwowanych pod kątem
czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Na
początku badania w 1980 od badanych pobrano próbki
krwi, które są przechowywane w temp -80 st.

Czy niski poziom witamin antyoksydacyjnych w surowicy
krwi jest związany ze zwiększonym ryzykiem
zachorowania na raka żołądka?

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE

(Kliniczno-prospektywne, nested case control study)

Czy niski poziom witamin antyoksydacyjnych w surowicy krwi jest związany ze
zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka żołądka?

Uniknięto kosztów przebadania 50 000 próbek i oczekiwania 27

lat na wynik

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE ZAGNIEŻDŻONE

(Kliniczno-prospektywne, nested case control study)

W

latach

1967-1970

sformułowano

kohortę

5908

Amerykanów pochodzenia azjatyckiego zamieszkujących
Hawaje. Celem była ocena czynników ryzyka raka żołądka.
W chwili pojawienia się hipotezy o roli zakażenia
Helicobacter Pylori dla rozwoju raka żołądu w 1989 roku
zdecydowano się na przeprowadzenie badania kliniczno-
kontrolnego zagnieżdżonego.
Do 1989 roku u członków kohorty zidentyfikowano 109
przypadków, potwierdzonego klinicznie raka żołądka. Próbki
krwi wszystkich przypadków raka żołądka oraz 300 losowo
wybranych

próbek

zdrowych

uczestników

kohorty

przebadano pod kątem obecności w surowicu p-ciał IgG
przeciwko Helicobacter Pylori.

(Nomura et al., 1991)

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

LICZEBNOŚD GRUPY KONTROLNEJ

NIE WIĘKSZA NIŻ CZTEROKROTNOŚD

LICZEBNOŚCI GRUPY PRZYPADKÓW

PO CO ZWIĘKSZAD?

NIE WYSTARCZY 1:1 ?

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE

(Kliniczno-referencyjne, case–control study)

LICZEBNOŚD GRUPY KONTROLNEJ

NIE WIĘKSZA NIŻ CZTEROKROTNOŚD LICZEBNOŚCI

GRUPY PRZYPADKÓW

PO CO ZWIĘKSZAD?

NIE WYSTARCZY 1:1 ?

ZNAMIENNOŚD

STATYSTYCZNA VS. KLINICZNA

Dr n. med. Grzegorz Brożek

Epidemiologiczne badania

analityczne

(cz. 2)

CZYNNIK RYZYKA

I JEGO OSZACOWANIE

CZYNNIK RYZYKA

Indywidualna cecha związana ze stylem życia
lub narażeniem środowiskowym, lub cecha
wrodzona albo odziedziczona, która - w świetle
dowodów epidemiologicznych - jest związana
ze

stanem

zdrowotnym

uzasadniającym

postępowanie zapobiegawcze

CZYNNIK RYZYKA

Czynnik niezbędny, ale rzadko wystarczający do

powstania określonego stanu zdrowotnego

predysponujące: np. wiek, płed, przebyte choroby

umożliwiające: np. niskie dochody, zły sposób ożywiania, złe

warunki mieszkaniowe, niewystarczająca opieka

medyczna

przyspieszające: np. ekspozycja na specyficzny dla danej choroby

czynnik lub na czynnik szkodliwy

wzmacniające: np. powtarzana ekspozycja, nadmiernie ciężka praca

CZYNNIK RYZYKA

Badania epidemiologiczne pozwalają na:



określenie względnego udziału czynników

ryzyka w powstawaniu choroby



określenie potencjalnego spadku częstości

występowania choroby w przypadku

eliminacji każdego z czynników ryzyka.

RYZYKO BEZWZGLĘDNE



Wykładnik liczbowy bezwzględnego
ryzyka wystąpienia zdarzenia
zdrowotnego w populacji



Informuje prawdopodobieostwie
pojawienia się zdarzenia zdrowotnego w
populacji

?

RYZYKO BEZWZGLĘDNE



Wykładnik liczbowy bezwzględnego
ryzyka wystąpienia zdarzenia
zdrowotnego w populacji



Informuje prawdopodobieostwie
pojawienia się zdarzenia zdrowotnego w
populacji

ZAPADALNOŚD – UMIERALNOŚD - ŚMIERTELNOŚD

RYZYKO BEZWZGLĘDNE

Ryzyko wyst. zdarzenia

wśród narażonych

= a / (a+b)

Ryzyko wyst. zdarzenia

wśród nienarażonych

= c / (c+d)

CHOROBA

TAK

NIE

NARAŻENIE

TAK

A

B

NIE

C

D

RYZYKO BEZWZGLĘDNE

Zapadalnośd

wśród narażonych

= a / (a+b)

Zapadalnośd

wśród nienarażonych

= c / (c+d)

CHOROBA

TAK

NIE

NARAŻENIE

TAK

A

B

NIE

C

D

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Wskaźnik ryzyka wystąpienia zdarzenia wśród
narażonych w stosunku do nienarażonych



Możliwy

do

obliczenia

jedynie

dla

badao

prospektywnych



Ryzyko względne wyraża siłę związku przyczynowo
skutkowego



Uwzględnia podstawowy poziom występowania
zjawiska zdrowotnego

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Wskaźnik ryzyka wystąpienia zdarzenia wśród narażonych w stosunku do
nienarażonych

Ryzyko względne wyraża siłę związku przyczynowo skutkowego
Uwzględnia podstawowy poziom występowania zjawiska zdrowotnego.

Przykład:

Umieralnośd z powodu raka pęcherza u palących
na poziomie 30/100000 to dużo czy mało ?
Palenie wpływa na ryzyko zgonu z powodu raka
pęcherza?

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

a / (a+b)

RYZYKO WZGLĘDNE (RW) = --------------

c / (c+d)

CHOROBA

TAK

NIE

NARAŻENIE

TAK

A

B

NIE

C

D

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Ryzyko wyst. zdarzenia

wśród narażonych

RW = -----------------------------------------------

Ryzyko wyst. zdarzenia

wśród nie narażonych

CHOROBA

TAK

NIE

NARAŻENIE

TAK

A

B

NIE

C

D

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Umieralnośd z powodu raka pęcherza u palących na
poziomie 30/100000 to dużo czy mało ?
Palenie wpływa na ryzyko zgonu z powodu raka
pęcherza?

Umieralnośd

wśród palących

= 30/100 000

Umieralnośd

wśród nie palących

= 13/100 000

30

RW = ---- = 2,3

13

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

RW

Interpretacja

0,0 – 0,3

Duży wpływ ochronny

0,4 – 0,5

Średni wpływ ochronny

0,6 – 0,8

Mały wpływ ochronny

0,9 – 1,1

Brak wpływu

1,2 – 1,6

Małe ryzyko

1,7 – 2,5

Średnie ryzyko

> 2,6

Duże ryzyko

Kryterium praktyczne (arbitralne)
interpretacji wyników:

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Paradoks siły przekonywania liczb:

RW = 2

oznacza, że….

RW = 5

oznacza, że….

RW = 10

oznacza, że….

lecz:

RW = 0,5

oznacza, że….

RW = 0,2
RW = 0,1

Nurses Health Study I

W badaniu przeprowadzonym w USA współczynnik
zapadalności na udar mózgu był oceniany wśród 118 539
zdrowych kobiet w wieku 30-55 lat, u których na
początku badania nie wystąpiła w 1976 roku choroba
niedokrwienna serca, udar i choroba nowotworowa. W
okresie

prowadzonej

przez

osiem

obserwacji

odnotowano 274 przypadki udaru (na 908 447 osobolat),
całkowity współczynnik zapadalności wynosił 30,2 na 100
000 osobolat obserwacji i był wyższy u palaczek niż u
niepalących (zapadalnośd u kobiet, które rzuciły palenie
miała wartośd pośrednią).

(Colditz i wsp. 1988)

Nurses Health Study I

W badaniu przeprowadzonym w USA współczynnik zapadalności na udar mózgu był oceniany wśród 118
539 zdrowych kobiet w wieku 30-55 lat, u których na początku badania nie wystąpiła w 1976 roku choroba
niedokrwienna serca, udar i choroba nowotworowa. W okresie prowadzonej przez osiem obserwacji
odnotowano 274 przypadki udaru (na 908 447 osobolat), całkowity współczynnik zapadalności wynosił 30,2
na 100 000 osobolat obserwacji i był wyższy u palaczek niż u niepalących (zapadalnośd u kobiet, które
rzuciły palenie miała wartośd pośrednią).

(Colditz i wsp. 1988)

OSOBOLATA

?

Nurses Health Study I

Kategorie palenia

Liczba przypadków

Osobolata

obserwacji

(w okresie 8 lat)

Wsp. zapadalności

na udar

(na 100 000)

Niepalące

70

395 594

17,7

Byłe palaczki

65

232 712

27,9

Aktualnie palące

139

280 141

49,6

Razem:

274

908 447

30,2

Ryzyko względne wystąpienia udaru mózgu wśród kobiet palących w
porównaniu z nigdy nie palącymi wynosi:

RW = 49,6 / 17,7 = 2,8

Nurses Health Study I

Kategorie palenia

Liczba przypadków

Osobolata

obserwacji

(w okresie 8 lat)

Wsp. zapadalności

na udar

(na 100 000)

Niepalące

70

395 594

17,7

Byłe palaczki

65

232 712

27,9

Aktualnie palące

139

280 141

49,6

Razem:

274

908 447

30,2

Ryzyko względne wystąpienia udaru mózgu wśród kobiet, które rzuciły
palenie w porównaniu z nigdy nie palącymi wynosi:

RW = 27,9 / 17,7 = 1,6

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Brak dowodu na obecnośd wpływu narażenia na
występowanie choroby, gdy:



Ryzyko Względne =1 =100% !



Brak znamienności statystycznej

p>0,05 (jaki test?)

95% CI (Confidence Interval) przecina wartośd 1

!

Przedział Ufności

(Confidence Interval)

Jerzy Spława-Neyman (1894-1981) – polski matematyk

Podstawowe narzędzie estymacji przedziałowej

Szacunek wartości pewnej cechy w populacji na

podstawie próby.

W jakich granicach (z założonym prawdopodobieostwem)

znajduje się badany parametr w populacji.

W medycynie standardowo 95% PU

Przedział Ufności

(Confidence Interval)

Szacunek wartości pewnej cechy w populacji na podstawie
próby.

W jakich granicach (z założonym prawdopodobieostwem)
znajduje się badany parametr w populacji.
W medycynie standardowo 95% PU

Jeśli w przedziale ufności zawarte jest 0 dla różnicy

ryzyka lub 1 dla ryzyka względnego oraz ilorazu szans, to

jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej

danego wyniku

RYZYKO WZGLĘDNE

(Relative Risk, Risk Ratio)

Brak dowodu na obecnośd wpływu narażenia na występowanie
choroby, gdy:



Ryzyko Względne =1 =100% !



Brak znamienności statystycznej

UWAGA !!!

NIE OZNACZA TO, ŻE TAKA ZALEŻNOŚD

NIE ISTNIEJE !

BRAK DOWODU

(jedynie/aż)

Otyłośd

nadciśnienie

OTYŁO

ŚĆ

NADCIŚNIENIE

TAK

NIE

RAZEM

TAK

150

200

350

NIE

50

600

650

RAZEM

200

800

1000

RW = [150/150+200] / [50/50+600] = 5,57
95% PU: 4,2 – 7,4
Chi

2

=0,001

Czy w modelu badania

retrospektywnego istnieje możliwość

obliczenia ryzyka bezwzględnego?

Jeśli NIE, to jak wyrazić siłę związku?

ILORAZ SZANS

(Odds Ratio)



W badaniach retrospektywnych nie możemy
obliczyd ryzyka bezwzględnego, ani w populacji
generalnej ani w populacji badanej.



Dlatego w badaniach kliniczno-referencyjnych
miarą ryzyka jest iloraz szans (OR do ang. Odds
Ratio)



Jest to stosunek napotkania narażenia w grupie
przypadków podzielony przez stosunek szans
napotkania narażenia w grupie kontrolnej.

ILORAZ SZANS

(Odds Ratio)

NARAŻENIE

chorzy

ILORAZ SZANS (OR) = ----------------------------

NARAŻENIE

zdrowi

CHOROBA

TAK

NIE

NARAŻENIE

TAK

A

B

NIE

C

D

ILORAZ SZANS

(Odds Ratio)

NARAŻENIE

chorzy

ILORAZ SZANS (OR) = ----------------------------

NARAŻENIE

zdrowi

CHOROBA

TAK

NIE

NARAŻENIE

TAK

A

B

NIE

C

D

ILORAZ SZANS (OR) = AD / BC

ILORAZ SZANS

(Odds Ratio)

NARAŻENIE

chorzy

ILORAZ SZANS (OR) = ----------------------------

NARAŻENIE

zdrowi

Astma u dziecka

TAK

NIE

WYWIAD

RODZINNY W

KIERUNKU

ASTMY

TAK

56

167

NIE

30

599

ILORAZ SZANS (OR) = AD / BC

IS= 6,7 (95%CI: 4,2-10,6)

Model prospektywny

OTYŁO

ŚĆ

NADCIŚNIENIE

TAK

NIE

RAZEM

TAK

150

200

350

NIE

50

600

650

RAZEM

200

800

1000

RW = [150/150+200] / [50/50+600] = 5,57
95% PU: 4,2 – 7,4
Chi

2

=0,001

Model retrospektywny

OTYŁO

ŚĆ

NADCIŚNIENIE

TAK

NIE

RAZEM

TAK

150

200

350

NIE

50

600

650

RAZEM

200

800

1000

IS = 9,0
95% PU: 6,3 – 12,8
Chi

2

=0,001

Powtarzalne wyniki obserwacji tych samych zdarzeo
wytwarzają

u

obserwatora

przekonanie

o

współwystępowaniu badanych zjawisk.

Może to wynikad z obecności:



Przypadku



Błędu



Czynnika zakłócającego



Związku przyczynowo-skutkowego

BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH

Errare humanum est

Seneka

BŁĄD

LOSOWY

SYSTEMATYCZNY

BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH

Errare humanum est

Seneka

BŁĄD

DOBORU

POMIARU

LOSOWY SYSTEMATYCZNY LOSOWY SYSTEMATYCZNY

BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH

Błąd może zaistnied na każdym etapie
badania:

1. Planowania

2. Realizacji

3. Analizy

4. Publikacji i uogólnianiu wyników

BŁĄD W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH

odstępstwo wyników lub wnioskowania
od prawdy lub proces prowadzący do
takiego odstępstwa

Jakakolwiek

tendencja

na

etapie

jakimkolwiek etapie badania, która może
prowadzid do wniosków różniących się
od prawdy (czasem systematycznie)

Zdarzenia, między którymi stwierdza się zależność
statystyczną (asocjację), można podzielić na:

1.

Nie powiązane przyczynowo

2.

Powiązane przyczynowo:

- Bezwarunkowo

- Warunkowo

Związek przyczynowo-skutkowy

ZALEŻNOŚD BEZWARUNKOWA

Zdarzenie X jest warunkiem koniecznym i
wystarczającym dla wystąpienia zdarzenia Y

X (+) Y (+); X (-) Y (-)

Y pojawia się zawsze wtedy, gdy uprzednio pojawiło się X
Y nie występuje nigdy, gdy uprzednio nie pojawiło się X

Związek przyczynowo-skutkowy

ZALEŻNOŚD WARUNKOWA I

Zdarzenie

X

jest

warunkiem

koniecznym,

ale

nie

wystarczającym dla wystąpienia zdarzenia Y

X (-) Y (-); X +Z Y (+)

- Brak X powoduje zawsze brak Y
- Czynnik Z jest warunkiem dopełniającym X do

warunku wystarczającego, który ostatecznie
wywołuje zdarzenie Y

Związek przyczynowo-skutkowy

ZALEŻNOŚD WARUNKOWA I
X (-) Y (-); X +Z Y (+)

OSOBNIK

WRAŻLIWY

ZAKAŻENIE

GRUŹLICA

Niedożywienie,
Wiek, Bieda,
Przeludnienie …

Kontakt z
Mycobacteriu
m tuberculosis

Inwazja
tkankowa

Związek przyczynowo-skutkowy

ZALEŻNOŚD WARUNKOWA II

Zdarzenie X jest warunkiem wystarczającym, ale nie
koniecznym dla wystąpienia zdarzenia Y

X (+) Y (+);
Z (+) Y (+)

Alternatywną przyczyną wystąpienia Y jest na
przykład zdarzenie Z lub inne.

POSTULATY HENLEGO-KOCHA

Prace Pasteura na mikroorganizmach doprowadziły do
sformułowania przez Henlego i następnie przez Kocha zasad
pozwalających odpowiedzieć na pytanie, czy określony żywy
organizm wywołuje daną chorobę.



drobnoustrój musi byd obecny w każdym przypadku
choroby,



drobnoustrój musi byd wyizolowany i wyhodowany w

czystej kulturze,



drobnoustrój wszczepiony wrażliwemu zwierzęciu

musi wywoład określona chorobę,



drobnoustrój musi zostad odzyskany od tego

zwierzęcia i zidentyfikowany.

Kryteria Hilla

1) stałośd związku – wyniki powtarzają się niezależnie

od miejsca i metody badania;

2) siła związku – różnica między ilością, w jakiej
badany czynnik występuje w przypadku choroby oraz
w przypadku braku choroby;

3) swoistośd związku – ograniczenie związku do

jednej przypuszczalnej przyczyny i jednego efektu;

4) związek dawki z odpowiedzią – wraz ze wzrostem

natężenia lub czasu trwania narażenia na określony

czynnik ryzyka, wzrasta ryzyko lub natężenie choroby;

Kryteria Hilla (cd)

5) następstwo w czasie – narażenie zawsze poprzedza
chorobę;

6) zasadnośd biologiczna –związek powinien zgadzad
się z aktualną wiedzą odnośnie reakcji komórek, tkanek,
organów itd..

7) zgodnośd związku – ustalenia odnośnie związku
powinny byd zgodne z aktualną wiedzą odnośnie
naturalnej historii i biologii chorób;

Kryteria Hilla (cd)

8) dowód eksperymentalny - jeśli to możliwe, powinien
byd dostępny dowód na istnienie badanego związku
(eksperymentalny lub quasi-eksperymentalny)

9

) Obecnośd analogii z innymi narażeniami,

mechanizmami, chorobami