28

Farmakoterapia

Odle¿yny i profilaktyka

przeciwodle¿ynowa

Odleżyny najczęściej występują na

skórze nad wyniosłościami kostnymi,

mogą powstać też w innych okolicach

i narządach (wskutek ucisku drenów,

rurki intubacyjnej, zgłębnika, cewnika).

Do czynników, które usposabiają do

tworzenia się odleżyn bez wątpienia

należą:

•

ograniczona lub całkowicie zahamo-

wana sprawność fizyczna,

•

podeszły wiek,

•

zły ogólny stan zdrowia,

•

nieprawidłowe odżywianie,

•

stosowana terapia lekowa, np. ste-

rydowa,

•

nieodpowiedni poziom opieki me-

dycznej,

•

zniesienie czucia bólu,

•

zaburzenia krążenia krwi.

Odleżyna jest to obszar martwicy, czy-

li miejscowej śmierci narządu, tkanek

lub komórek w żywym ustroju. Proces

ten rozwija się bardzo szybko i mo-

że dotyczyć miejsc ciała poprzednio

niezmienionych. Odleżyny są przede

wszystkim efektem niedokrwienia tka-

nek, wywołanego przez długotrwały

lub powtarzający się ucisk. Zapobie-

ganie odleżynom wymaga spełnienia

jednocześnie wielu czynników elimi-

nujących powody ich powstawania.

Konieczne jest zwrócenie uwagi na

następujące czynniki:

•

właściwe odżywianie,

•

nawodnienie organizmu,

•

usunięcie długotrwałego ucisku,

•

zachowanie zasad bezpiecznego

przemieszczania,

•

wykluczenie tarcia ciała o po-

wierzchnię,

•

utrzymanie ciała w czystości, szcze-

gólnie u osób z nietrzymaniem mo-

czu i stolca,

•

obserwacja stanu skóry - czy jest

wystarczająco natłuszczona. Miej-

sca szczególnie narażone na po-

wstawanie odleżyn zabezpiecza się

maściami pielęgnacyjnymi i wprowa-

dzeniem udogodnień.

Do czynników sprzyjających powsta-

waniu odleżyn należy również ogólny

stan zdrowia chorego oraz niektóre

choroby współistniejące (np. cukrzyca)

i stosowanie chemioterapii.

Tylko niewielka część odleżyn jest wy-

nikiem złego stanu zdrowia pacjenta

– zdecydowana większość z nich to

następstwo błędów pielęgnacji.

Miejsca szczególnie zagrożone odleży-

nami to okolice, w których kość bezpo-

średnio kontaktuje się ze skórą – warstwa

między kością a skórą jest względnie

cienka, brak między nimi tkanki mięśnio-

wej. Do tych okolic zalicza się:

•

krętarze większe kości udowej,

•

kość krzyżową i ogonową,

•

kostki goleni,

•

wyrostki kolczaste kręgosłupa,

•

łopatki,

•

potylicę,

•

małżowiny uszne,

•

okolice łokci,

•

pięty.

W powstawaniu uszkodzenia skóry

istotna jest nie tyle siła ucisku, lecz czas

jego trwania. Ucisk tkanki znacznego

stopnia, lecz działający w krótkim cza-

sie, nie wywołuje uszkodzenia skóry

lub ma niewielki wpływ na jej uszko-

dzenie. Ucisk o mniejszym natężeniu,

lecz działający na tkankę przez dłuż-

szy czas prowadzi do zaburzeń. Dla

chorego krytyczny jest okres przekra-

czający 2 godziny.

Do czynników ryzyka odleżyn należą

między innymi:

•

unieruchomienie – ograniczenie ru-

chów i nieprawidłowa ruchomość

związana np. z zastosowaniem opa-

trunków gipsowych, z porażeniami

(paraplegią, monoplegią),

•

zaburzenia czucia – zaburzenia czu-

cia powierzchownego i głębokiego

przy parestezjach (niedowładach),

Odleżyny nigdy nie pojawiają się u ludzi zdrowych,
z zachowaną aktywnością mięśniową, zdolnych do
zmiany pozycji, reagujących na dyskomfort w wyniku
ucisku. Problem ran odleżynowych ma miejsce
w przypadku osób „szczególnego ryzyka”.

Tabela 1. Skala Nortona

Stan

fizyczny

Stan

psychiczny

Aktywność

fizyczna

Zdolność

poruszania się

Nietrzymanie

stolca/moczu

dobry

(4 punkty)

czujny

(4 punkty)

chodzi sam

(4 punkty)

pełna

(4 punkty)

nie

(4 punkty)

dość dobry

(3 punkty)

apatyczny

(3 punkty)

z pomocą

(3 punkty)

lekko

ograniczona

(3 punkty)

sporadycznie

(3 punkty)

zły

(2 punkty)

splątany

(2 punkty)

siedzi

(2 punkty)

bardzo

ograniczona

(2 punkty)

nietrzymanie

moczu

(2 punkty)

bardzo zły

(1 punkt)

zamroczony

(1 punkt)

brak

(1 punkt)

brak

(1 punkt)

nietrzymanie

stolca

(1 punkt)

Liczba poniżej 14 punktów świadczy o ryzyku odleżyn.

29

Farmakoterapia

•

pogorszenie ogólnego stanu zdro-

wia – zaburzenia odżywiania, np.

wyniszczenie, nadmierna otyłość,

odwodnienie,

•

nietrzymanie moczu i stolca – stałe

przebywanie w warunkach wilgot-

nych wpływa niekorzystnie na war-

stwę ochronną skóry, prowadząc do

wtórnej infekcji bakteryjnej,

•

gorączka – podwyższona tempe-

ratura ciała zwiększa zapotrzebo-

wanie skóry na tlen, przez co czas

niedokrwienia potrzebny do powsta-

nia uszkodzenia zostaje znacznie

skrócony, ponadto wzmożone poce-

nie powoduje wysuszenie skóry i jej

większą skłonność do obrażeń,

•

zaburzenia przemiany materii – przy

zaburzeniach przemiany materii (np.

w chorobie cukrzycowej) dochodzi

do zwiększonego zapotrzebowa-

nia na tlen,

•

stan skóry – nieuszkodzona skóra

pełni funkcję bariery biologicznej.

Im więcej współistniejących czynników

ryzyka, tym większe jest niebezpie-

czeństwo powikłania odleżynami.

Do wczesnych objawów odleżyn za-

liczamy:

•

zaczerwienienie skóry,

•

stwardnienie zagrożonego miejsca,

•

pojawienie się pęcherzy na skórze,

•

otarcia naskórka,

•

zakażenia miejsca otarcia.

Przy długotrwałym ucisku, jeżeli nie

zostaną podjęte działania likwidujące

przyczynę odleżyny, pojawia się:

•

duże owrzodzenie skóry,

•

martwica skóry,

•

zakażenie owrzodzenia,

•

uogólnione zakażenie (wysoka

temperatura, przyspieszone tętno,

nudności).

Ukierunkowana i skuteczna profilak-

tyka przeciwodleżynowa jest zado-

walająca tylko w sytuacji, gdy we

właściwym czasie zostaną zauważo-

ne czynniki ryzyka z uwzględnieniem

Tabela 2. Skala Waterlow

Czynnik ryzyka

Określenie – opis

Punktacja

Budowa ciała

średnia

0

powyżej średniej

1

otyłość

2

wychudzenie

3

Stan skóry

zdrowa

0

bibułkowata

1

sucha

1

obrzęknięta

1

lepka (temperatura)

1

przebarwiona

2

pęknięta

3

Płeć/wiek

mężczyzna

1

kobieta

2

14-49

1

50-64

2

65-74

3

75-80

4

81 i powyżej

5

Wypróżnienie

pełne/cewnikowanie

0

okresowe nietrzymanie moczu

1

cewnikowanie/nietrzymanie kału

2

nietrzymanie moczu i kału

3

Operacje

ortopedyczne poniżej pasa,

kręgosłupowe

5

trwające powyżej 2 godzin

5

Zdolność ruchowa

pełna

0

niepokój ruchowy

1

apatia

2

ograniczona

3

wyciąg chirurgiczny

4

wózek inwalidzki

5

Apetyt

przeciętny

0

słaby

1

cewnik nosowo-żołądkowy

2

tylko płyny

2

30

Farmakoterapia

właściwej pielęgnacji skóry i zasto-

sowaniem udogodnień dla chorego:

•

używanie materacy i poduszek prze-

ciwodleżynowych,

•

odpowiednie postępowanie diete-

tyczne (ubogacone w białko),

•

używanie sprzętu do transportu cho-

rego (ślizgi, podnośniki),

•

zintegrowany system higieny oso-

bistej,

•

wózki inwalidzkie,

•

łóżka przystosowane dla osób le-

żących.

Skuteczne zapobieganie odleżynom

przede wszystkim sprowadza się

do jak najczęstszego odbarczania

okolic narażonych na ucisk poprzez

zmianę pozycji ciała (co najmniej co

2 godziny) i układanie podopiecz-

nego na miękkim podłożu. Czynno-

ści odbarczające bardzo dobrze

wspomaga odpowiednia pielęgna-

cja skóry.

Profilaktyka przeciwodleżynowa

Jej celem jest zachowanie skóry w nie-

uszkodzonym, nienaruszonym stanie,

troska o prawidłowy przepływ krwi,

rozpoznanie i unikanie istniejących

czynników ryzyka, zauważenie w od-

powiednim czasie powstałego uszko-

dzenia skóry.

Odciążanie ucisku

Przy zmianie pozycji ciała warto

pamiętać, że spowodowane dłu-

gotrwałym uciskiem odleżyny są

skutkiem punktowego ucisku palców

oraz tarcia zaistniałego przy prze-

mieszczaniu chorego i prowadzące-

go do zdarcia naskórka, przerwania

ciągłości skóry. Zmieniając pozycję

pacjenta, najlepiej co 2–3 godziny,

stosuje się technikę „hamaka”. Polega

ona na tym, że nie dotyka się ciała

chorego bezpośrednio, ale przenosi

go lub przesuwa na podkładzie (śliz-

gach). Obracając go na bok czy na

brzuch, pociąga się za przeciwległy

brzeg prześcieradła lub używa śliz-

gów. Przy układaniu podopiecznego

przestrzega się zasady, by nie leżał

on bezpośrednio na wystających

częściach ciała (np. kości udowej).

Zwraca się uwagę na ułożenie z do-

stępem powietrza (zasada okienka

w miejscu szczególnie narażonym

na ucisk), na miękkiej powierzchni

(materacu piankowym, materacu

zmiennociśnieniowym) oraz stosuje

się ochronne podkładki w miejscach

dużego ryzyka. Ważne jest, aby nie

dopuszczać do tworzenia się fałd na

prześcieradle lub podkładkach oraz

do obecności jakichkolwiek okru-

chów, np. z chleba.

Ułatwienie przepływu krwi

i pielęgnacja skóry

Poprawę ukrwienia i jednoczesne od-

żywienie, natlenienie komórek w miej-

scach zagrożonych wystąpieniem

zmian odleżynowych bardzo łatwo

osiąga się przez uruchamianie pod-

opiecznego (np. przez zmianę pozycji

ciała, gimnastykę bierną i czynną), na-

cieranie skóry maściami pielęgnacyj-

nymi (ochronnymi i odżywczymi) lub

oliwką do ciała, masaż oraz przez

codzienne wykonywane czynności

higieniczne, czyli mycie całego ciała

z użyciem delikatnych środków czysz-

czących o pH 5,5. Po umyciu odświe-

żoną, czystą skórę ostrożnie suszy

się poprzez „dotykanie”, a nie tarcie

ręcznikiem oraz natłuszcza balsamem

odżywczym. Przy słaniu łóżka, ukła-

daniu chorego, wykonywaniu wszyst-

kich czynności nie dopuszcza się do

dodatkowych uszkodzeń skóry.

Odżywianie

W profilaktyce przeciwodleżynowej

istotną rolę odgrywa odżywianie,

zwłaszcza chorych z zaburzeniami

pokarmowymi, czyli z wyniszczeniem

lub nadmierną otyłością. Pod poję-

ciem odpowiedniego odżywiania

w tym przypadku rozumie się dietę

bogatobiałkową wzbogaconą o do-

datki witaminowe, która poprawia

stan skóry i zwiększa jej odporność

na otarcia, a także przyspiesza i uła-

twia gojenie się już istniejących ran

naskórka.

Regularna ocena narażenia

chorego

Za pomocą punktowych skal nara-

żenia, np. według Nortona (Tabe-

la 1), odpowiednio ocenia się ryzyko

Czynnik ryzyka

Określenie – opis

Punktacja

Niedożywienie tkanki

krańcowe wycieńczenie

8

zawał serca

5

schorzenie naczyń obwodowych

5

anemia

2

palenie tytoniu

1

Choroby

neurologiczne i inne

cukrzyca, stwardnienie rozsiane,

uszkodzenie naczyniowo-mózgowe,

paraplegia

4 – 6

Przyjmowane leki

cytostatyki, duże dawki sterydów, leki

przeciwzapalne

4

Punktacja:

Mniej niż 10 punktów: brak ryzyka

10–14 punktów: niskie ryzyko

15–19 punktów: wysokie ryzyko

20 punktów i powyżej: bardzo wysokie ryzyko

Tabela 2. Skala Waterlow, c.d.

31

Farmakoterapia

powstania odleżyn u każdej osoby

unieruchomionej. Skale te wykorzy-

stuje się najczęściej w zamkniętych

jednostkach zdrowotnych, ale spraw-

dzają się one również w opiece do-

mowej.

Zgodnie z obowiązującym standar-

dem zapobiegania odleżynom, każdy

pacjent w czasie pierwszych godzin

przebywania w placówce opieki

zdrowotnej oceniany jest pod kątem

ryzyka wystąpienia zmian odleży-

nowych.

W oddziale szpitalnym pielęgniarka

zbiera wywiad i ocenia stopień ry-

zyka zagrożenia powstaniem odle-

żyn, stosując jedną ze znanych skal

punktowych. Po określeniu czynników

ryzyka pielęgniarka opracowuje plan

pielęgnacji – postępowania profi-

laktycznego, realizuje zaplanowane

czynności, prowadzi dokumentację,

analizując w celu poprawy skutecz-

ność działania.

Przyjęta w danej placówce skala pod-

lega modyfikacji, jest „plastyczna”

w zależności od oddziału, sytuacji

i stanu pacjenta. Najbardziej znane

są 3 skale (patrz: tabele) oceny ryzy-

ka rozwoju odleżyn i każda pozwala

na opracowanie prostej, jasnej stra-

tegii postępowania profilaktyczno-

leczniczego.

Postępowanie lecznicze

W zależności od stopnia odleżyny

obowiązuje różny tryb postępowania

leczniczego.

I°

Postępowanie aseptyczne, ochro-

na przed zakażeniem, suchy jało-

wy opatrunek, delikatny masaż,

wietrzenie.

II°

Postępowanie aseptyczne, ochro-

na przed zakażeniem dodatko-

wym. W przypadku wydzieliny

stosować wszystkie zabiegi po-

prawiające ukrwienie oraz jałowe

opatrunki mające zdolność wchła-

niania wydzieliny.

III°

Opatrunek jałowy i postępowanie

jak wyżej.

Oprócz tego w celu szybszego

oczyszczenia z mas martwiczych

stosować przymoczki 3–4 x dziennie

przez 10 min. z 10% NaCl lub Na-

trium bicarbonicum 8,4%. Do przemy-

wania ran można stosować mleczan

etakrydyny, wodę utlenioną, 2% roz-

twór chloraminy. W celu przyspie-

szenia ziarnowania i gojenia można

stosować Solcoseryl w żelu, balsam

peruwiański.

Istotnym elementem w profilaktyce

przeciwodleżynowej jest łóżko cho-

rego jako miejsce jego „przebywa-

nia”. Dostęp do niego potrzebny jest

z każdej strony tak, aby pielęgnowa-

nie podopiecznego było bezpieczne,

wygodne i przebiegało sprawnie.

Pomocne są odpowiednie łóżka dla

obłożnie chorych. Wyróżnia się różne

typy, np. łóżko szpitalne, łóżko kardio-

logiczne – dla osób z niewydolnością

krążenia, dostosowane do indywi-

dualnych potrzeb, łóżko „Clinitron”

– przeznaczone głównie do leczenia

chorych z odleżynami, łóżko obroto-

we – mające dwie płaszczyzny, służą-

ce do ułożenia chorych z porażeniem

poprzecznym.

Podrażnieniu skóry zapobiega odpo-

wiednio naciągnięta niekrochmalo-

na pościel, pozbawiona okruchów.

Osoba pielęgnująca podopieczne-

go musi zwrócić uwagę na to, czy

chory nie leży na szwach lub guzi-

kach (zwłaszcza gdy jest porażony)

oraz wyeliminować z użycia gumowe

podkłady, które często wywołują od-

parzenia.

Korzystne jest wyłożenie łóżka owczą

skórą z miękkim gęstym futrem (nada-

je się ono dla osób wyniszczonych)

i wszelkiego rodzaje materace prze-

ciwodleżynowe (zmiennociśnieniowy,

kostkowy, piankowy).

Zapobieganie powstawaniu odleżyn

należy do codziennych obowiązków

pielęgniarki, a także członków ze-

społu terapeutycznego i rodziny czy

innych osób sprawujących opiekę nad

podopiecznym długotrwale unieru-

chomionym.

mgr piel. Monika Michalak

Tabela 3. Skala odleżyn według Guttmana

Stopień

odleżyny

Zmiany

skóry

I

•

zmiany skóry z niewielkim obrzękiem, przebiegające bez

uszkodzenia tkanek,

•

odwracalne, pod warunkiem że ucisk trwa krótka.

II

•

ograniczone przebarwienia i stwardnienie skóry,

•

następstwem ucisku jest martwica powierzchniowej

warstwy skóry z ukazaniem skóry właściwej,

•

powstają pęcherzyki podbarwione krwotocznie

III

•

głęboka martwica mogąca objąć tkankę podskórną,

powięź, mięśnie i kości,

•

powstanie głębokich owrzodzeń

IV

•

tworzenie się zachyłków i torbieli,

•

możliwość powstania zakażenia mogącego doprowadzić

do uogólnionej posocznicy