..............................................................

miejscowo

Ğü, data

Do Inspektora Pracy PaĔstwowej Inspekcji Pracy

w ..................................................................................

KARTA ZG

àOSZENIA JEDNOSTKI LOKALNEJ

lub zmiany cech obj

Ċtych zgáoszeniem

1

rozpoczynaj

ącego dziaáalnoĞü

2

zmieniaj

ącego dziaáalnoĞü

1

Pe

ána nazwa pracodawcy:

Województwo

Powiat

Gmina

MiejscowoĞü

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

-

Poczta

Tel.

Fax

Dane podmiotu gospodarczego (wed

áug GUS)

1. Numer identyfikacyjny REGON

2

-

2. Rodzaj przewa

Īającej dziaáalnoĞci

z

opis

4. Szczególna forma prawna

z

opis

5. Forma w

áasnoĞci

z

opis

Miejsce (-a) prowadzenia dziaáalnoĞci (adres -y, telefon -y)

.............................................................

.............................................................

data

(Imi

Ċ, nazwisko i podpis pracodawcy)

Podstawa prawna

1

Poza pe

áną nazwą jednostki lokalnej wypeániü tylko te pozycje, w których informacje ulegáy zmianie

2

Przy

áoĪyü pieczĊü lub wypeániü odpowiednie pola

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

.................................................................

..............................

................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................

.....................................................................................................

............................................................................

PKD

3. Zakres dzia

áalnoĞci (profil produkcji, technologia, rodzaj Ğwiadczonych usáug, itp..) ...........................................................

....................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

............................................................

.....................................................................................................

........................................................................

................................................................................................

Piecz

Ċü firmowa pracodawcy

Zj _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _

(wypeánia PIP)

Zgodnie z art. 209 § 1 Kodeksu pracy pracodawca rozpoczynaj

ący dziaáalnoĞü jest obowiązany w terminie 30 dni od dnia rozpoczĊcia tej dziaáalnoĞci

zawiadomi

ü na piĞmie wáaĞciwego paĔstwowego inspektora pracy i wáaĞciwego paĔstwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie

prowadzonej dzia

áalnoĞci.

Obowi

ązek, o którym mowa w § 1, ciąĪy na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej dziaáalnoĞci, zwáaszcza

zmiany technologii lub profilu produkcji, je

Īeli zmiana technologii moĪe powodowaü zwiĊkszenie zagroĪenia dla zdrowia pracowników - art. 209 § 2 Kp

zapraszamy do odwiedzenia strony internetowej Pa

Ĕstwowej Inspekcji Pracy

www.pip.gov.pl