Praca oryginalna

Znaczenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykonywanej pod

kontrolą tomografii komputerowej w diagnostyce złośliwych nowo-

tworów płuca

Fine-needle aspiration biopsy under CT-scan guidance – the usefulness

in diagnosis of malignant lung tumors

Janusz Kowalewski

1

, Jan Sir

2

, Maciej Dancewicz

1

, Joanna Świniarska

1

, Janusz Pepliński

1

,

1

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów AM w Bydgoszczy

Kierownik: Dr hab. med. J. Kowalewski, prof. nadzw. AM.

2

Zakład Patologii Nowotworów Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Kierownik: dr J. Sir.

Summary: Aim of the study was to evaluate the usefulness of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in diagnosis

of malignant lung tumors.

Material and methods: The results of 438 CT guided FNAB of lung lesions performed between Sep. 1st 1999 and

Feb. 20th 2004 were evaluated.

Results: In 295 cases (67,35%) the cytological diagnosis of lung tumours were established by FNAB. The most

common type of the tumours were: non-small cell lung cancer: 222 (50,69%) and small cell lung cancer: 49

(11,19%). 104 of these results were histologically verified and two false positive results were detected. In 143 cases

(32,65%) however, the results established by FNAB were non-diagnostic. 63 of the lesions were verified and in

36 cases (57,1%) the malignant tumours were proved. The specificity of the method regarding malignant lesions

reached 93,10%, and its sensitivity for patients with malignancy was 73,91%. The average diameter of the malig-

nant tumour was 5,4±1,3 cm whereas in case of non-diagnostic results the diameter of the tumour was 4,1±1,6 cm.

However, there was no significant difference between the two groups. The most common complication of FNAB

was pneumothorax, which occurred in 22 patients (5,02%) and in 13 cases (2,97%) required drainage of the chest

cavity.

Conclusion: FNAB is a safe diagnostic method with high specificity and moderate sensitivity in detecting of ma-

lignant lung lesions.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2004, 72, 177-180

Key words: fine needle aspiration biopsy, lung cancer

Wstęp

Od skuteczności diagnostyki nowotworów płuca

zależy szybkość i prawidłowość wdrożenia odpo-

wiedniego leczenia onkologicznego. Metody, któ-

rych można użyć w tym celu zależą z jednej strony

od wyposażenia ośrodka i doświadczenia personelu,

z drugiej zaś od stanu pacjenta i sposobu leczenia,

który możemy u tego chorego zastosować.

Przezskórną biopsję aspiracyjną płuca wprowa-

dził Leyden w 1883 r., ale dopiero zastosowanie

przez Dahlgrena i Nordenstroma nakłucia cienko-

igłowego przyczyniło się do obniżenia liczby po-

wikłań związanych z badaniem i spopularyzowało

tę metodę [11].

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) płuca

wykonywana pod kontrolą tomografii komputero-

wej (TK) jest stosunkowo mało inwazyjną metodą

diagnostyczną, ale wymagającą drogiej aparatury.

Ponadto, czy rozpoznanie cytologiczne uzyskane

podczas BAC jest zawsze wystarczająco dokładne,

aby na jego podstawie planować leczenie onkolo-

giczne [6, 8, 9] ?

Materiał i metody

W okresie od 04.05.2001r. do 15.01.2004 r.

wykonano 438 BAC pod kontrolą TK. W badanej

grupie było 281 mężczyzn i 154 kobiety w wieku od

28 do 84 lat (średnia wieku 64,8±5,6). Każdy chory

był hospitalizowany. W trzech przypadkach badanie

wykonano dwukrotnie.

Przed badaniem chory był informowany o prze-

biegu badania, mogących zaistnieć powikłaniach

podczas jego wykonywania i wyrażał na badanie

pisemną zgodę. Do BAC kwalifikowano chorych,

u których w miąższu płuca stwierdzano zmianę litą

o średnicy powyżej 1 cm, która nie była położona

w bezpośrednim sąsiedztwie śródpiersia i wnęki

płuca i którą można było nakłuć wprowadzając igłę

punkcyjną przez międzyżebrze.

J. Kowalewski i wsp.

178

Pneumonologia i Alergologia

Technika wykonywania biopsji

Po przeanalizowaniu zdjęć tomografii komputerowej klatki pier-

siowej układano pacjenta na stole w pozycji optymalnej do przepro-

wadzenia badania. Wykonywano kilka tzw. skanów referencyjnych

obejmujących guz i ustalano najbardziej dogodne miejsce wkłucia. Po

zdezynfekowaniu skóry patolog wprowadzał igłę tak, aby jej koniec

znalazł się wewnątrz badanej zmiany. Do biopsji używano igieł z man-

drynem o średnicy od 0,5 do 0,7 mm i o długości od 9,00 do 17,78 cm

(firmy Becton Dickinson). Po sprawdzeniu na monitorze prawidłowego

położenia igły usuwano mandryn, dołączano do igły strzykawkę i aspi-

rowano materiał komórkowy z guza wykonując igłą ruchy rotacyjne.

Aspirat wystrzykiwano następnie na odtłuszczone szkiełko podstawo-

we i natychmiast utrwalano w 96% alkoholu. Każdorazowo po wyko-

naniu biopsji poszukiwano na ekranie tomografu komputerowego cech

odmy lub krwiaka opłucnej. Badania cytologiczne były oceniane przez

tego samego doświadczonego potomorfologa.

Przy porównywaniu średnicy guzków płuca w różnych grupach

chorych używano testu medianowego U Manna-Whitneya.

Wyniki

Czas od wykonania biopsji do postawienia rozpo-

znania był krótszy od 30 godzin w 412 przypadkach

(94,36%), zaś w 26 przypadkach (5,37%) wynosił

od 31 do 78 godzin.

W 295 przypadkach (67,35%) postawiono kon-

kretne rozpoznanie cytologiczne, zaś w pozostałych

143 przypadkach (32,65%) wynik był niediagno-

styczny (tab. I). Powtórne wykonanie BAC nie

spowodowało ustalenia rozpoznania w żadnym z 3

przypadków.

Na 438 wykonanych biopsji zweryfikowano ba-

daniem histopatologicznym 167 uzyskanych wyni-

ków (38%) (tab. II).

Spośród 286 wyników BAC wskazujących na

istnienie nowotworu złośliwego dokonano wery-

fikacji histologicznej w 104 przypadkach (36,4%).

Ten sam typ nowotworu złośliwego stwierdzono

u 98 chorych (94,2%). W tych przypadkach u 93

chorych weryfikację przeprowadzono po radykalnej

resekcji guza, zaś u 5 po pobraniu wycinków z guza

podczas bronchoskopii.

U czterech chorych (3,9%) badaniem histologicz-

nym rozpoznano inny nowotwór złośliwy niż pod-

czas BAC. Rozpoznanie ostateczne u tych chorych

uzyskano podczas torakotomii w 3 przypadkach

i z wycinka pobranego podczas bronchoskopii w 1

przypadku. Porównanie rozpoznań uzyskanych w

tej podgrupie chorych przedstawia się następująco:

Tabela II. Porównanie zgodności wyniku BAC z późniejszym rozpoznaniem histopatologicznym.

Table II. The comparison of histopathological and fine needle aspiration biopsy results

Rodzaje rozpoznań /Type of diagnoses

Liczba przypadków i sposób weryfikacji

/Number of cases and way of verification

Nowotwór złośliwy w BAC i ten sam typ nowotworu w HP/

Malignancy in FNAB and the same type of neoplasm in HP

98

93: torakotomia

5: tylko/only bronchoskopia

Nowotwór złośliwy w BAC i inny typ nowotworu złośliwego w HP /

Malignancy in FNAB but a different type of malignant neoplasm in HP

4

3: torakotomia

1: tylko/only bronchoskopia

Nowotwór złośliwy w BAC i zmiana niezłośliwa w HP /

Malignancy in FNAB but a benign tumour in HP

2

2: torakotomia

Niediagnostyczny wynik BAC i nowotwór złośliwy w HP /

Non-diagnostic FNAB but a malignant tumour in HP

36

22: torakotomia

5: VT

9: tylko/only bronchoskopia

Niediagnostyczny wynik BAC i zmiana łagodna w HP /

Non-diagnostic FNAB but a benign tumour in HP

27

14: torakotomia

13: VT

HP – badanie histopatologiczne/ histopathological examination.

Tabela I. Wyniki biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej płuc

Table I. The results of fine needle aspiration biopsy of the lung

Rozpoznanie/Diagnosis

Liczba rozpoznań

/Number of diagnoses

% rozpoznań /% of

diagnoses

Rak niedrobnokomórkowy / Non-small cell carcinoma

222

50,7

Rak drobnokomórkowy / Small cell carcinoma

49

11,2

Mięsak / Sarcoma

11

2,5

Gruźlica / Tuberculosis

9

2,0

Rakowiak /Carcinoid

4

0,9

Wynik niediagnostyczny / Non diagnostic result

143

32,7

Razem /Total

438

100,00

BAC w diagnostyce nowotworów

Polska 2004/72

179

Wynik BAC / wynik badania histopatologicznego:

1. rakowiak / gruczolakorak,

2. rak niedrobnokomórkowy / rak drobnokomór-

kowy,

3 i 4. rak drobnokomórkowy / gruczolakorak

W dwóch przypadkach (1,9%) uzyskano w bada-

niu BAC wyniki fałszywie dodatnie. Oba rozpozna-

nia były formułowane w trybie przypuszczającym:

Wynik BAC / wynik badania histopatologicznego:

1. prawdopodobnie komórki raka przerzutowe-

go / odpryskowiak,

2. obraz sugeruje utkanie raka płaskonabłonko-

wego / gruźlica.

W obu przypadkach weryfikacji histopatologicz-

nej dokonano podczas torakotomii. Jeden z tych

chorych był przed 2 laty leczony operacyjnie z po-

wodu raka jelita grubego. W czasie wykonywania

BAC – nie stwierdzono cech miejscowego nawrotu

choroby nowotworowej.

Spośród 143 niediagnostycznych wyników BAC

zweryfikowano histologicznie 63 badane zmiany

(44%). Wśród nich u 36 chorych (57,2%) stwier-

dzono nowotwór złośliwy (rozpoznanie uzyskano

podczas torakotomii w 22 przypadkach, tylko na

podstawie wycinka pobranego podczas broncho-

skopii u 9 chorych i podczas wideotorakoskopii

[VT] u 5 chorych). Natomiast u 27 chorych (42,9%)

badanie histopatologiczne wykazało zmiany ła-

godne (w 14 przypadkach wykonano torakotomię,

a w 13 VT).

Weryfikacja histologiczna rozpoznań uzyska-

nych podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

wykonywanej pod kontrolą KT pozwala stwierdzić,

że w wykrywaniu złośliwych nowotworów płuca (w

odniesieniu do zweryfikowanych badań) biopsja ta

wykazywała czułość 73,9% oraz swoistość 93,1%.

Średnia wielkość złośliwego guza nowotworo-

wego rozpoznanego w BAC wynosiła 5,4±2,3 cm,

zaś zmiany, po nakłuciu których uzyskano wynik

niediagnostyczny miały średnicę 4,1±1,6 cm. War-

tości te nie różniły się statystycznie w obu grupach

(p<0,19).

Nie stwierdzono zgonów będących następstwem

wykonanej BAC. Najczęstszym powikłaniem po

badaniu była odma jamy opłucnej, która wystąpiła

u 22 chorych (5,02%) i w 13 przypadkach (2,97%)

wymagała drenażu jamy opłucnej. W 7 przypad-

kach spowodowało to przedłużenie hospitalizacji

chorych, którzy musieli przebywać w szpitalu tyl-

ko z powodu tego powikłania. W 19 przypadkach

(4,34%) wystąpił u chorych ból w miejscu nakłucia,

który utrzymywał się od 1 do 4 dni. U 9 chorych

(2,05%) po badaniu pojawiło się krwioplucie, które

w każdym przypadku ustąpiło samoistnie następ-

nego dnia. W sumie powikłania wystąpiły u 47

chorych (10,73%). U 44 chorych stwierdzono jedno

powikłanie a u 3 chorych wystąpiły jednocześnie

dwa powikłania.

Przy założeniu dwudniowego pobytu chorego

w szpitalu, braku powikłań, niewykonywaniu in-

nych badań koszt BAC guza płuca pod kontrolą KT

wynosił 540 złotych.

Omówienie

Spośród wielu publikacji dotyczących biopsji gu-

zów klatki piersiowej bardzo nieliczne szczegółowo

analizują jej wyniki po weryfikacji histologicznej [3].

Głównym powodem przedstawienia powyższej

analizy była próba odpowiedzi na pytanie, czy rozpo-

znanie nowotworu złośliwego podczas BAC wykona-

nej pod kontrolą KT jest wystarczająco wiarygodne,

aby wdrożone na jego podstawie leczenie onkologicz-

ne było prawidłowe. Dokładnie ten sam typ nowotwo-

ru złośliwego stwierdzono u naszych chorych w 98

przypadkach na 104 zweryfikowane badania.

W 4 przypadkach, gdy nowotwór złośliwy miał

inny charakter w badaniu histopatologicznym niż

w BAC, tylko u jednego chorego uznanie wyni-

ku BAC mogło zmienić taktykę leczenia (chory

z nieresekcyjnym guzem, u którego badanie cyto-

logiczne wskazywało na rak drobnokomórkowy,

lecz badanie wycinka pobranego podczas broncho-

skopii wykazało obecność gruczolakoraka). Trzech

pozostałych chorych zakwalifikowano do leczenia

operacyjnego na podstawie badań cytologicznych i

postępowanie byłoby identyczne, gdyby ostateczny

wynik histologiczny był znany przed operacją.

Inny problem stanowią dwa przypadki wyników

fałszywie dodatnich. W pierwszym z nich (chory

z ostatecznym rozpoznaniem gruźlicy płuc) z powo-

du błędnego wyniku BAC operacja była wykonana

niepotrzebnie. W drugim przypadku (ostatecznie

rozpoznano odpryskowiak) gdyby nawet zasugero-

wano w BAC takie rozpoznanie, to i tak należałoby

zweryfikować je operacyjnie, gdyż każdy guzek

płuca u chorego z nowotworem złośliwym musi w

pierwszej kolejności budzić podejrzenie przerzutu.

Tak więc, na 104 rozpoznania złośliwych nowo-

tworów płuca uzyskane na podstawie BAC, tylko

w 2 przypadkach rozpoznanie to było na tyle roz-

bieżne z rzeczywistym, że wpłynęło lub mogło

wpłynąć na postępowanie onkologiczne.

Z drugiej strony wymowny jest odsetek (57,1)

nowotworów złośliwych wśród guzów płuca,

w stosunku do których BAC była niediagnostyczna.

Wskazuje to dobitnie na konieczność dążenia do

ustalenia rozpoznania innymi metodami, jeśli BAC

tego rozpoznania nie zapewnia.

J. Kowalewski i wsp.

180

Pneumonologia i Alergologia

Wpłynęła: 14.04.2004r.

Adres: Centrum Onkologii ul. I. Romanowskiej nr 2 85-796 Bydgoszcz

32,65% wyników niediagnostycznych w naszym

materiale BAC pozostaje w sprzeczności z wynika-

mi innych autorów: 10,5% [4], ok. 1% [11], chociaż

podano też 41,7% wyników niejednoznacznych

[3]. Czułość (73,91%) i swoistość (93,10%) BAC

wykonanej w naszym ośrodku jest porównywalna

z danymi innych autorów [6, 8, 11], chociaż są

doniesienia o czułości takiego badania wynoszącej

95,65%, ale w odniesieniu do lokalizacji przyścien-

nej guza i jego średnicy od 65 do 95mm [9].

Poważnym, ale rzadko podnoszonym atutem

BAC jest krótki czas od wykonania nakłucia guza

płuca do postawienia rozpoznania. Blisko 95% roz-

poznań u naszych chorych uzyskano tego samego

lub następnego dnia po wykonaniu biopsji. Istnieją

doniesienia, że oczekiwanie na wynik badania może

być dłuższe i trwać np.: 7 dni [4].

Niewielka liczba istotnych powikłań (2,97% ko-

niecznych drenaży jamy opłucnej z powodu odmy

jatrogennej) wskazuje, że BAC jest bezpieczną

metodą diagnostyczną. Liczba i rodzaj powikłań są

bardzo zbliżone do podawanych w innych opracowa-

niach [1, 10]. Nie obserwowano rozwoju nowotworu

w ścianie klatki piersiowej w miejscu wkłucia igły

biopsyjnej co podają inni autorzy [3, 7]. Według au-

torów badanie to jednak powinno być wykonywane

w warunkach szpitalnych, a chory po badaniu powi-

nien mieć zapewniona opiekę torakochirurga.

Ciekawym zagadnieniem są wskazania do BAC

guzka płuca. Autorzy kanadyjscy przedstawili

wyniki badań ankietowych [5], z których wynika,

że niezależnymi czynnikami predysponującymi do

kierowania na takie badanie są: prawdopodobień-

stwo nowotworu, resekcyjność guza i operacyjność

chorego oraz specjalizacja lekarza. Badanie to

jednak bywa nadużywane. U blisko 30% chorych

skierowanych na BAC guzka płuca prawdopodo-

bieństwo istnienia nowotworu złośliwego w tym

guzku obliczono na mniej niż 2% [5].

Według autorów pewne ułatwienia w kwalifi-

kowaniu chorych do BAC płuca mogą przynieść

nowoczesne badania radiologiczne np.: KT wyso-

kiej rozdzielczości [2] czy pozytronowa emisyjna

tomografia.

Wiarygodność rozpoznania uzyskanego na pod-

stawie BAC w odniesieniu do guza płuca ma szcze-

gólne znaczenie, gdy guz jest nieresekcyjny, lub ze

względu na charakter nie kwalifikuje się do resekcji

(np. większość przypadków raka drobnokomórko-

wego). Gdy takie zmiany położone są pozaoskrze-

lowo, biopsja przezskórna u części chorych może

pozostać jedynym narzędziem prowadzącym do po-

stawienia rozpoznania, a pozostałych może uchro-

nić przed torakotomią lub VT diagnostyczną.

Wnioski

1. BAC jest bezpieczną metodą diagnostyczną

charakteryzującą się wysoką swoistością i umiar-

kowaną czułością w wykrywaniu złośliwych nowo-

tworów płuca.

2. W 2/3 przypadków BAC pod kontrolą KT

umożliwia postawienie cytologicznego rozpozna-

nia guza płuca.

3. Przy rozpatrywaniu guzków płuca o średnicy

powyżej 1cm nie stwierdza się zależności między

wielkością guzków a częstością niediagnostycz-

nych wyników BAC.

Piśmiennictwo:

1. Cox J.E.: Transthoracic needle aspiration biopsy: variables

that affect risk of pneumothorax. Radiology 1999, 166, 165-8.

2. Gąsiorek D, Sąsiadek M: Wartość tomografii kompute-

rowej wysokiej rozdzielczości w diagnostyce guzów płuc. Pol.

Przegl. Radiol. 2000, 65(4), 239-43.

3. Grodzki T. i wsp.: Ocena przydatności biopsji aspiracyj-

nej cienkoigłowej w torakochirurgii. Pol. Przegl. Chir. 2003,

75, 3, 276-84

4. Kądziołka W., Lis A., Zamorski P.: Transtorakalna biop-

sja igłowa pod kontrolą USG. Pneumonol. Alergol. Pol. 1998,

66, 1-2, 88-93.

5. Lacasse Y. I wsp.: Transthoracic needle biopsy in the

diagnosis of solitary pulmonary nodules: a survey of canadian

physicians. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003, 126: 761-8.

6. Pilecki S. i wsp.: Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

(BAC) guzów przyściennych klatki piersiowej wykonywana

pod kontrolą ultrasonografii. Pol. Przegl. Radiol. 2000, 65(4),

245-50.

7. Raftopoulos Y. I wsp.: Tumor implantation after com-

puted tomography-guided biopsy of lung cancer. J. Thorac.

Cardiovasc. Surg. 2000, 119, 1288-89.

8. Sobolewski M: Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guzów

płuc pod kontrolą rentgenoskopii. Pol. Przegl. Radiol. 1999,

64, 340-342.

9. Włodarczyk R., Jahn-Różyk K.: Ocena skuteczności

transtorakalnej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą

rentgenoskopii przy użyciu aparatu z ramieniem C w diagno-

styce raka płuca. Współczesna Onkologia; 2001, 5, 24-28.

10. Wojtas G.: Analiza częstości powikłań transtorakalnej

biopsji cienkoiglowej guzów płuc. Pol. Merk. Lek. 2001, 64,

314-320.

11. Zieleniewski J. i wsp.: Wartość biopsji aspiracyjnej w

diagnostyce chorób narządów klatki piersiowej – wyniki 1450

badań z lat 1982-1991; Pol. Przegl. Radiol. 1995, 4, 181-4.