1

Studenckie Koło Naukowe Medycyny Perinatalnej przy Klinice Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2

Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 4, 253- 259, 2008

Makrosomia i inne zaburzenia występujące

u noworodka matki z cukrzycą

W

ERONIKA

S

ZEJNIUK

1

,

M

ARTA

S

ZYMANKIEWICZ

2

Streszczenie

Noworodek matki chorującej na cukrzycę narażony jest na zwiększone ryzyko występowania komplikacji związanych nie tylko z roz-
wojem wewnątrzmacicznym, lecz także z porodem czy z późniejszymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w okresie dojrze-
wania. W świetle powyższych problemów, standardowe postępowanie wobec takich noworodków powinno uwzględniać możliwość
pojawienia się najczęściej spotykanych zaburzeń charakterystycznych dla tej grupy pacjentów. W niniejszej pracy omówiono scho-
rzenia występujące najczęściej, wśród których wyróżnia się makrosomię, wady układowe i narządowe, powikłania okołoporodowe,
do których zalicza się: złamanie obojczyka, uszkodzenie splotu ramiennego, zespół zaburzeń oddychania i niedotlenienie około-
porodowe. Opracowano zalecane postępowanie w przypadku hipoglikemii poporodowej noworodka, policytemii, hiperbilirubinemii,
hipokalcemii i hipomagnezemii.
Słowa kluczowe: makrosomia, nadmierna masa płodu, hipoglikemia poporodowa, noworodek matki z cukrzycą

Makrosomia

Makrosomia oznacza nadmierną masę płodu, przekra-

czającą 4000 g lub 4500 g, niezależnie od czasu trwania
ciąży oraz przy zachowanych proporcjach ciała [1]. Uży-
wanym skrótem jest LGA (

large for gestational age

), ozna-

czający masę ciała powyżej 90. percentyla w stosunku do
masy należnej dla wieku ciążowego [1]. Uważa się, iż dru-
ga definicja jest bardziej wymierna i pozwala na lepsze
oszacowanie nadmiernej masy ciała noworodka. Nie usta-
nowiono do tej pory jednoznacznego progu masy uro-
dzeniowej, od którego można zdefiniować noworodka
jako makrosomicznego. Stwarza to wiele trudności w po-
równywaniu danych źródłowych i określeniu skali pro-
blemu nadmiernej masy urodzeniowej na świecie. Należy
mieć również na uwadze używanie adekwatnych siatek
centylowych do określenia masy urodzeniowej. Każdą
populację cechują inne normy i wartości średnie wyrażo-
ne w wymienionych siatkach w zależności od płci i wieku
ciążowego.

Częstość występowania makrosomii

Opublikowano wiele badań dotyczących częstości

występowania makrosomii w populacji ogólnej w różnych
krajach. Mieści się ona w granicach od 0,48% [2] do 3,4%
[3] dla masy urodzeniowej powyżej 4500 g oraz od 3,75%
[2] do 20% [4] w przypadku noworodków ważących po-
nad 4000 g. LGA stwierdza się w 12,6% populacji kobiet nie-
chorujących na cukrzycę [5]. Orskou i wsp. [4] stwierdzili,
iż średnia masa urodzeniowa noworodków w latach 1990 -
1999 w Danii zwiększyła się o 45 g wśród tych, które
ważyły ponad 4000 g. Według Ehrenberga i wsp. [6] ma-
krosomia występuje częściej u noworodków matek
chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak 2 wynosząc
38,3%, natomiast w Kanadzie LGA występuje aż w 45,5%
wśród kobiet chorujących na cukrzycę przedciążową [5].

W przypadku rozpoznania cukrzycy ciążowej (GDM –

ges-

tational diabetes mellitus

) częstość występowania makro-

somii wg Sermer i wsp. [7] wynosi 28,7% w porównaniu
z 13,7% częstością wśród kobiet bez zaburzeń gospodarki
węglowodanowej. Obrazuje to celowość przeprowadzania
rutynowych badań kontrolnych wśród ciężarnych w celu
wyselekcjonowania kobiet z nieprawidłowym wynikiem
testu przesiewowego OGTT (

oral glucose tolerance test

).

Postępowanie takie pozwala na lepszą kontrolę glikemii,
zapewniając prawidłowy rozwój płodu i zapobiegając
ewentualnym powikłaniom w okresie noworodkowym.

Czynniki ryzyka makrosomii

Występowanie nadmiernej masy płodu wiąże się

z wieloma czynnikami ryzyka, dotyczącymi głównie stanu
zdrowia matki przed oraz w trakcie trwania ciąży (tabe-
la 1). Najważniejszym z nich wydaje się wspomniana wcześ-
niej cukrzyca matki. Zgodnie z badaniem Ehrenberga
i wsp. [6] jest to najsilniejszy z czynników predysponu-
jących do LGA. Prawdopodobną przyczyną odpowiedzial-
ną za nadmierną masę urodzeniową noworodków matek
z cukrzycą jest matczyna hiperglikemia. Po przeniknięciu
glukozy przez barierę łożyskową dochodzi do nadmiernej
stymulacji wysepek trzustkowych płodu i następczego
wyrzutu insuliny oraz insulino-podobnego czynnika wzros-
tu (IGF-I –

insulin-like growth factor-I

). W badaniu Rotha

i wsp. [8] dokonano pomiaru molekularnego mRNA IGF-I
pochodzącego z łożyska i krwi pępowinowej pobranych
zaraz po porodzie. Stwierdzono korelację dodatnią między
stężeniem IGF-I u noworodków makrosomicznych a ich
masą urodzeniową, niezależnie od występowania cukrzycy
u matki. Poziom IGF-I okazał się znacznie wyższy wśród
matek z cukrzycą. Powyższe badanie dowodzi, iż u podło-
ża LGA leży nie tylko podwyższony poziom glukozy, lecz
również innych czynników.

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

254

Tabela 1. Czynniki ryzyka występowania makrosomii

u noworodka na podstawie przeglądu piśmiennictwa

Cukrzyca matki

(DM1, DM2, GDM, MODY – gen HNF4A)
Otyłość matki

(nadmierny przyrost BMI w czasie ciąży)
Nadciśnienie ciążowe
Poprzedni poród noworodka z makrosomią
Wielorództwo
Starszy wiek matki
Przedłużenie ciąży ponad 42 tygodnie
Pochodzenie etniczne
Wzrost i masa ciała rodziców
Płeć męska noworodka
Zespół Beckwith-Wiedemanna

W ostatnich latach dokonano analizy podłoża gene-

tycznego cukrzycy typu MODY (

maturity onset diabetes

of the young

), ujawniającą się w okresie dorosłym, lecz

o charakterze cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). Spośród
najistotniejszych genów przeanalizowano gen HNF 4A
u nosicieli heterozygotycznych. Okazało się, iż samo wys-
tępowanie danego genu u jednego z rodziców noworodka
powoduje wzrost masy urodzeniowej dziecka o średnio
790 g w stosunku do grupy kontrolnej nieobarczonej da-
nym nosicielstwem. Zanotowano występowanie makroso-
mii noworodków aż w 56% urodzeń wśród rodzin będą-
cych nosicielami wspomnianego genu w porównaniu
z 13% wśród badanych rodzin nieposiadających genu HNF
4A. Noworodki matek będących nosicielkami wspomnia-
nego genu rozwijały częściej epizody hipoglikemii po uro-
dzeniu [9].

W efekcie przewlekłej hiperglikemii i nadmiernej sty-

mulacji komórek beta trzustki, dochodzi do przerostu wy-
sepek trzustkowych płodu z adaptacyjnym przystoso-
waniem się do zwiększonego wyrzutu insuliny. Stan ten
powoduje odkładanie się podskórnej tkanki tłuszczowej
zwiększając TBF (

total body fat

) [10, 24]. Odzwierciedle-

niem tego stanu jest podwyższona grubość fałdu skór-
nego, mierzona na ramieniu noworodka [24]. W wyniku
działania insuliny i IGF-I następuje pobudzenie nadmier-
nego wzrostu płodu prowadząc do wyglądu cushingo-
idalnego. Noworodek taki charakteryzuje się zbyt małą
głową w porównaniu do obwodu brzuszka, żywoczerwoną
skórą oraz owłosieniem małżowin usznych. Często współ-
towarzyszy temu przerost narządów wewnętrznych z wy-
jątkiem płuc, nerek i mózgu [11]. Organizm noworodka po
urodzeniu nadal przystosowany jest do matczynej hiper-
glikemii, wydzielając insulinę w nadmiernej ilości. Przy
braku pobudzenia z krwi matki oraz w wyniku działania
insuliny płodowej, dochodzi do drastycznego spadku stę-
żenia glukozy i hipoglikemii zagrażającej życiu dziecka.

Cukrzycy typu 2 często towarzyszy otyłość i nadciś-

nienie ciążowe, będące kolejnymi czynnikami ryzyka

porodu noworodka makrosomicznego [3]. Nadwagę ciężar-
nej można oszacować na podstawie BMI (

body mass

index

), mierzonym przed oraz w czasie trwania ciąży.

Według Ricart i wsp. [12] BMI okazuje się lepszym wskaź-
nikiem ryzyka LGA niż pomiary glikemii w czasie ciąży.
Przyrost masy ciała matki w czasie ciąży koreluje lepiej niż
wartość BMI z ryzykiem rozwoju LGA u płodu. Wzrost
masy ciała powyżej 18 kg u matki w czasie trwania ciąży
wiąże się nie tylko z częstszym występowaniem makro-
somii płodu, lecz również z hipoglikemią, policytemią i zes-
połem aspiracji smółki u noworodka [13].

Badania dowodzą, iż ciężarna obarczona w wywiadzie

poprzednim porodem noworodka o nadmiernej masie
urodzeniowej ma zwiększone ryzyko urodzenia kolejnego
dziecka z makrosomią [3, 14-16]. Dotyczy to w szczegól-
ności matek o nadmiernej masie ciała i w starszym wieku
[2, 3, 6, 15, 16]. Ryzyko to dodatkowo rośnie wraz ze zwięk-
szoną liczbą porodów dzieci makrosomicznych [16]. Do-
datkowym elementem mogącym mieć wpływ na wystę-
powanie powikłań wśród noworodków makrosomicznych
jest trwanie ciąży ponad 42 tygodnie [2, 3, 15]. Występuje
wówczas zwiększone ryzyko aspiracji smółki czy niedotle-
nienia okołoporodowego, zarówno z uwagi na LGA oraz
zbyt długi czas trwania ciąży.

Wśród czynników genetycznych o pośrednim wpływie

na masę urodzeniową potomstwa wymienić należy wzrost
i masę ciała rodziców. Pochodzenie etniczne i rasa również
warunkują masę ciała noworodka z większą tendencją wys-
tępowania makrosomii wśród Hiszpanek w porównaniu do
białych Amerykanek czy Azjatek [17]. W jednym z badań
porównawczych 1000 noworodków makrosomicznych
i 791 o prawidłowej masie urodzeniowej, okazało się, iż
najsilniejszymi czynnikami rokowniczymi masy urodze-
niowej były uwarunkowania konstytucjonalne matki, prze-
wyższając nawet test OGTT [17]. LGA częściej występuje
wśród płci męskiej, co prawdopodobnie wiąże się z więk-
szą masą urodzeniową chłopców i większą tendencją do
przekroczenia progu 4000 g, niezbędnego do rozpoznania
makrosomii [6]. Do wad genetycznych współwystępują-
cych z makrosomią zalicza się zespół Beckwith-Wiedeman-
na charakteryzujący się urodzeniową masą ciała i długoś-
cią ciała powyżej 97. centyla, przerostem języka i wadami
ściany jamy brzusznej (najczęściej przepukliną pępkową).
W badaniu przedmiotowym często stwierdza się bruzdy na
płatkach uszu i asymetryczny przerost połowy ciała [18].
Zespół ten występuje rzadko (1/13 000 urodzeń), lecz należy
go mieć na uwadze także ze względu na ryzyko przedłu-
żającej się hipoglikemii noworodka [19].

Warunki socjoekonomiczne wywierają wpływ na

kształtowanie się masy urodzeniowej w danej populacji.
Wyższy status społeczny koreluje z lepszym dostępem do
służby zdrowia, kontrolą przebiegu ciąży wraz z wykony-
waniem badań przesiewowych w celu wykrycia wszelkich
nieprawidłowości w rozwoju wewnątrzmacicznym. Z tego
względu złe warunki socjoekonomiczne matki odbijają się

Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą

255

na stanie zdrowia dziecka i są zaliczane do czynników ry-
zyka LGA [20].

Tabela 2. Konsekwencje makrosomii u noworodka

Złamanie obojczyka lub kości ramiennej
Porażenie splotu ramiennego typu Erba lub Klumpkego
Wady układowe
Zespół zaburzeń oddychania
Niedotlenienie okołoporodowe
Hipoglikemia
Policytemia
Hiperbilirubinemia
Hipokalcemia
Hipomagnezemia
Zakażenia

Prognozowanie ryzyka

Mimo iż stwierdzono częstsze występowanie powyż-

szych czynników wśród noworodków z LGA, nie można
na ich podstawie jednoznacznie przewidzieć masy urodze-
niowej dziecka. Duża część noworodków makrosomicz-
nych pochodzi z ciąż nieobarczonych wysokim ryzykiem
lub przy występowaniu zaledwie jednego z tych czynni-
ków [21]. Stwierdzono również, iż poprzedni poród nowo-
rodka o prawidłowej masie ciała mimo występowania nie-
bezpieczeństwa rozwoju LGA znacznie zmniejsza to ryzy-
ko [3].

Konsekwencje i ryzyko porodu siłami natury

Makrosomia wiąże się ze zwiększoną zachorowal-

nością [17, 21], śmiertelnością [5] i koniecznością leczenia
na oddziałach intensywnej opieki [17, 21, 22] w prawie
50% przypadków noworodków matek z cukrzycą [23].
Dotyczy to w szczególności pacjentów o masie urodze-
niowej powyżej 4500 g [21, 24]. Stwierdzono wyższą częs-
tość urazów noworodków i położnic związanych z poroda-
mi siłami natury [3, 16, 23-26]. Niebezpieczeństwo to wpły-
wa w największym stopniu na decyzję o rozwiązaniu ciąży
drogą cięcia cesarskiego. Wśród najczęstszych powikłań,
występujących głównie u pierwiastek, odnotowano pęk-
nięcie krocza i krwotok poporodowy matki oraz różnego
rodzaju uszkodzenia splotu ramiennego u dziecka [3, 16,
23-26].

Nadmierna masa płodu może być przyczyną wielu

powikłań w okresie okołoporodowym z licznymi konsek-
wencjami, zarówno dla matki, jak i noworodka (tabela 2).
W celu uniknięcia problemów wynikających z LGA, nie-
jednokrotnie wykonuje się elektywne lub planowe cięcia
cesarskie, co również może stanowić dodatkowe zagroże-
nie dla noworodka. Wiąże się ono z brakiem ucisku klatki
piersiowej płodu w kanale rodnym, co z kolei wpływa na
gorsze oczyszczanie pęcherzyków płucnych noworodka
[27]. W przebiegu ciąży matki chorującej na cukrzycę

może dochodzić do zmniejszonej produkcji surfaktantu
w płucach płodu, co wraz z słabszym pobudzeniem nad-
nerczy noworodka w czasie cięcia cesarskiego powodować
może zwiększone ryzyko rozwoju zespołu zaburzeń od-
dychania [11]. Niemniej jednak cięcie cesarskie uznaje się
za konieczne w konfrontacji z ewentualnymi komplikac-
jami związanymi z porodem siłami natury. W grupie matek
rodzących makrosomiczne dzieci, częstość przeprowadza-
nych cięć cesarskich jest znamiennie wyższa w porów-
naniu z grupami kontrolnymi [2, 15, 21, 25, 28]. Samo roz-
poznanie GDM u matki może być przyczyną częstszego
podejmowania decyzji o cięciu cesarskim, nawet przy nie-
obecności cech LGA u płodu [7, 22]. Wiąże się to z koniecz-
nością szczególnej obserwacji noworodków matek z roz-
poznaną cukrzycą ciążową. Badania przeprowadzone
przez Bouleta i wsp. [29] wskazują, iż planowe rozwiązania
ciąż drogą cięcia cesarskiego podejmowane są zbyt po-
chopnie, szczególnie w przypadku szacowanej masy ciała
poniżej 5000 g. W powyższym badaniu poddano analizie
noworodki makrosomiczne urodzone w USA między 37.
a 44. tygodniem ciąży w latach 1995-1999 oraz podzielono
je na trzy grupy w zależności od masy ciała. W pierwszej
(4000-4499 g) i drugiej grupie (4500-4999 g) wykonane cięcia
cesarskie nie wiązały się ze zmniejszeniem śmiertelności.
Jedynie ostatnia grupa noworodków ważących ponad
5000 g odniosła korzyści z rezygnacji z porodu siłami natu-
ry. Mimo to, nadal utrzymuje się wzrastająca tendencja do
przeprowadzania planowych cięć cesarskich przy podej-
rzeniu makrosomii.

Urazy okołoporodowe

Urazy okołoporodowe dotyczą najczęściej splotu ra-

miennego i okolicznych tkanek. Efektem dystocji barkowej
mogą być złamania obojczyka, kości ramiennej i porażenie
typu Erba lub Klumpkego [25, 27]. Rzadziej dochodzi do
niedotlenienia okołoporodowego, złamania kości udowej
[25] czy porażenia nerwu przeponowego [11]. Według Mu-
lik i wsp. [21] ryzyko populacyjne uszkodzenia splotu ra-
miennego wynosi 0,4%, podczas gdy w grupie noworod-
ków o masie urodzeniowej ponad 4500 g, rośnie ono do
4,1%. Tłumaczy się to większym obwodem ramienia w wy-
niku zwiększonego gromadzenia się tkanki tłuszczowej
podskórnej, co skutkować może niewspółmiernością obwo-
du barków w stosunku do kanału rodnego [30].

Uszkodzenie splotu ramiennego

Podstawowe badanie neurologiczne obowiązuje każ-

dego neonatologa niezależnie od podejrzenia uszkodzenia
splotu ramiennego. Noworodek zawsze poddany jest ba-
daniu w pierwszej dobie życia. Brak objawów uszkodzenia
splotu ramiennego nie powinien zwalniać lekarza od ko-
lejnego badania dziecka w następnych dobach życia [31].
W przypadku złamania obojczyka podczas porodu, w cza-
sie badania klinicznego wyczuwa się nieznaczne prze-
mieszczenie odłamów kostnych. Po kilku dniach dochodzi

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

256

do powstania odczynu okostnowego z wytworzeniem
zgrubienia w miejscu uszkodzenia. W postępowaniu lecz-
niczym zaleca się oszczędzanie i ostrożną pielęgnację koń-
czyny bez stosowania unieruchomienia [27].

W rozpoznaniu porażenia typu Erba, obejmującego

poziom C5-C6 rdzenia kręgowego, posłużyć się można ba-
daniem odruchu Moro i chwytnym. W powyższym przy-
padku, odruch Moro jest asymetryczny z zachowanym od-
ruchem chwytnym [31]. Kończyna górna układa się
wzdłuż tułowia z charakterystyczną pronacją części dys-
talnej. Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia typu
Klumpkego na poziomie C7-Th9 gałązek rdzenia kręgo-
wego. W powyższym przypadku dochodzi do zniesienia
ruchów przedramienia, nadgarstka i ręki z typowym uło-
żeniem palców na wzór „ręki położnika” [27]. Ocena
neurologiczna w obu przypadkach uszkodzenia powinna
obejmować dziecko przez kolejne miesiące życia, ponie-
waż stwierdzono, iż w ponad 85% uszkodzenia typu Erba
dochodzi do pełnego wyzdrowienia w ciągu 3 miesięcy
życia [27]. Spowodowane jest to najczęściej neuropraksją,
cofającą się samoistnie w miarę prowadzonej fizjoterapii.
Jeżeli poprawa nie nastąpi w ciągu kolejnych 9-12 mie-
sięcy, dziecko powinno zostać poddane leczeniu operacyj-
nemu [32].

Wady układowe

Hiperglikemia matczyna oraz inne powikłania zwią-

zane z cukrzycą matki wpływają na rozwój wewnątrz-
maciczny płodu. Odnotowuje się wady poszczególnych
układów i narządów wewnętrznych u noworodków matek
chorych na cukrzycę (tabela 3). Dotyczą one najczęściej
serca [33, 34], układu nerwowego [34], przewodu pokar-
mowego, układu kostno-stawowego i moczowego [11].
Powyższe wady występują znacznie rzadziej w przebiegu
planowanych ciąż w porównaniu z nieplanowanymi (4,2%
v. 12,2%) [35]. W przypadku dzieci matek z cukrzycą
przedciążową występują one z częstością 9,4% wśród ży-
wo urodzonych [36], podczas gdy wśród noworodków
urodzonych przez matki niechorujące na cukrzycę, wady
wrodzone występują w 1,5% [37] do 3% [5]. W przebiegu
GDM leczonej insuliną, wady układu sercowo-naczynio-
wego występują 20,6 razy częściej niż w grupie kontrolnej
[34]. Kardiomiopatię przerostową stwierdza się najczęś-
ciej. Objawy kliniczne niewydolności krążenia w jej prze-
biegu odnotowuje się w 10%. Występować mogą trudność
w karmieniu, przyspieszenie częstości oddechów, tachy-
kardia i brak przyrostu masy ciała. W badaniu przedmio-
towym stwierdzić można przesunięcie uderzenia koniusz-
kowego w lewo i cichy szmer skurczowy [38]. Zmiany te
są zazwyczaj łagodne i cofają się samoistnie. W większości
przypadków rokowanie jest pomyślne [11]. Wady wro-
dzone spowodowane są teratogennym działaniem glukozy
i gromadzeniem się sorbitolu w wyniku przemian szlaku
poliolowego w komórkach [39]. Dochodzi do kumulacji
wolnych rodników tlenowych powodujących szok tleno-

wy i stres oksydacyjny w komórkach. Dodatkowymi przy-
czynami nieprawidłowego rozwoju płodu są niedobór
kwasu arachidonowego, mioinozytolu oraz pierwiastków
śladowych [11]. Powyższe mechanizmy mogą skutkować
częstszymi poronieniami w I trymestrze ciąży lub kompli-
kacjami w rozwoju wewnątrzmacicznym w kolejnych ty-
godniach trwania ciąży [40].

Tabela 3. Wady układowe noworodków matek

chorujących na cukrzycę

Układ

Odchylenia od normy

Sercowo-
-naczyniowy

Kardiomiopatia przerostowa, ubytek przegrody
międzykomorowej, międzyprzedsionkowej, cał-
kowity kanał przedsionkowo-komorowy, przeło-
żenie wielkich naczyń, koarktacja aorty, atrezja
tętnicy płucnej

Nerwowy

Bezmózgowie, wodogłowie, małogłowie, przepu-
klina oponowo-rdzeniowa

Kostny

Hipoplazja kości udowej, agenezja odcinka krzy-
żowo-lędźwiowego kręgosłupa, rozszczep pod-
niebienia, rozszczep kręgosłupa

Moczowy

Agenezja nerek, torbielowatość nerek, podwójny
moczowód

Pokarmowy Zarośnięcie odbytu, odbytnicy, dwunastnicy,
Inne Pojedyncza

tętnica pępowinowa

Powikłania okołoporodowe
Zespół zaburzeń oddychania (ZZO) dotyczy częściej
noworodków pochodzących z ciąży powikłanej cukrzycą,
stanowiąc jedną z przyczyn ich leczenia na Oddziale In-
tensywnej Terapii Noworodka [40]. Hiperinsulinizm pło-
dowy hamuje wydzielanie kortyzolu oraz wtórnie zaburza
syntezę fosfatydylocholiny przez pneumocyty II rzędu. Po-
wyższy mechanizm wyzwala sekwencję zdarzeń wyni-
kających z niedostatecznego rozwoju pęcherzyków płuc-
nych, makrosomii, policytemii oraz wad serca, które po-
jawić się mogą u noworodka matki z cukrzycą [11]. Kom-
plikacje te często wymuszają poród drogą cięcia cesar-
skiego. Dodatkowo, samo cięcie cesarskie również jest
czynnikiem zwiększającym częstość występowania ZZO.
Dochodzi do zamknięcia się błędnego koła biorącego swój
początek w hiperglikemii w okresie ciąży.

Pierwsze objawy ZZO występują zaraz po urodzeniu

noworodka, a ich nasilenie narasta wraz z pogłębiającym
się wysiłkiem oddechowym. Należą do nich zaburzenia
pierwszego oddechu i trudności w samoistnej kontynuacji
oddychania, objawy duszności ze wzmożonym wysiłkiem
oddechowym (wciąganie międzyżebrzy, dołków nadoboj-
czykowych, mostka), zwiększona częstotliwość oddechów
ponad 60/min, tachykardia, osłabiony lub zniesiony szmer
pęcherzykowy oraz sinica obwodowa, która wraz z rozwo-
jem ZZO przekształca się w uogólnioną [11]. W badaniach
laboratoryjnych stwierdza się kwasicę oddechową lub
mieszaną, hipoksemię i hiperkapnię. Na podstawie badania
RTG ocenia się stopień nasilenia ZZO. W stopniu łagodnym

Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą

257

obserwuje się jedynie rysunek siateczkowo-ziarnisty.
W cięższych przypadkach dołączają się ogniska nie-
dodmy, zatarcie granic śródpiersia i przepony. Najcięższa
postać ZZO obejmuje obraz powietrznego bronchogramu
na tle niepowietrznych płuc oraz tak zwane „mleczne
płuca” obrazujące całkowitą niedodmę obu płuc bez za-
rysu naczyń, śródpiersia i przepony [27].

W każdym przypadku leczenie powinno być dosto-

sowane do stopnia ciężkości choroby. Noworodki z ZZO
wymagają najczęściej tlenoterapii, ewentualnie sztucznej
wentylacji i podania surfaktantu, najlepiej w ciągu pier-
wszych 2 godzin bezpośrednio do dolnych dróg oddecho-
wych przez rurkę intubacyjną [11].

Niedotlenienie okołoporodowe występować może

z powodu makrosomii i wydłużenia się fazy drugiej poro-
du lub z powodu niewyrównanej glikemii w czasie ciąży
oraz chorób naczyniowych, utrudniających wymianę gazo-
wą w łożysku. W populacji ogólnej niedotlenienie diagnozu-
je się z częstością 2/1000 żywych urodzeń [41], w grupie
noworodków z makrosomią występuje ono w 1,4% [25].

Zaburzenia metaboliczne

Postępowanie w czasie opieki nad noworodkiem ma-

krosomicznym polega na kontroli poniższych parametrów
pozwalających na uzyskanie obrazu stanu ogólnego dziec-
ka po urodzeniu. W tym celu należy wykonać badanie
morfologiczne, hematokrytu, pomiar stężenia glukozy,
elektrolitów i bilirubiny. Michałowicz i wsp. [42] zalecają
przeprowadzanie rutynowo przezciemiączkowego bada-
nia ultrasonograficznego u dzieci z LGA, w szczególności,
gdy doszło do urazu splotu ramiennego. Ponadto porody
noworodków o nadmiernej masie urodzeniowej często
wiążą się z traumatycznym przebiegiem i współistnie-
jącym niebezpieczeństwem uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego lub niedotlenienia okołoporodowego
[42]. Po rozpoznaniu uszkodzenia splotu ramiennego za-
leca się wykonanie badania RTG klatki piersiowej [32].
Przy podejrzeniu wad serca czy przewodu pokarmowego,
standardowo wykonuje się badanie ECHO serca, USG
jamy brzusznej oraz inne bardziej specjalistyczne badania
diagnostyczno-obrazowe.

Hipoglikemia

Do częstych powikłań okresu poporodowego u no-

worodka należy hipoglikemia, wynikająca z utrzymujące-
go się hiperinsulinizmu z okresu płodowego. Występuje
ona w 16% u dzieci makrosomicznych [43] i 24-27% nowo-
rodków matek chorych na cukrzycę [22, 23]. W około 50%
przebiega ona bezobjawowo [11], wobec czego zaleca się
monitorowanie wartości glukozy dziecka w pierwszych
dwóch godzinach po urodzeniu co 30 minut, po czym
w odstępach 2-3-godzinnych w kolejnych 24-48 godzinach
życia [40]. Dodatkowo powinno oznaczać się również po-
ziom insuliny, kortyzolu, mleczanów i ciał ketonowych.
Hipoglikemię rozpoznaje się, gdy poziom glukozy spada

poniżej 40 mg/dl w pierwszej dobie życia [38]. Przeważnie
przebiega ona bezobjawowo lub skąpoobjawowo, przy
czym objawy te nie są patognomiczne. Wśród nich wymie-
nić należy zaburzenia termoregulacji, drżenia mięśniowe
lub spadek napięcia mięśniowego, apatia lub patologiczny
płacz, niechęć do ssania, bezdechy, niewydolność krąże-
nia, a nawet zatrzymanie czynności serca [11]. Glikemia
powinna być utrzymywana na poziomie od 60 do 150
mg/dl. W przypadku spadku glukozy poniżej 30 mg/dl,
zaleca się wlew dożylny 10% glukozy (2 ml/kg m.c.) przez
2-3 min, a następnie 6-8 mg glukozy na kg m.c./min do
maksymalnie 120 ml glukozy na kg m.c./dobę. W opornych
przypadkach można zastosować wlew glukagonu (30 ug/kg
m.c., maksymalnie 1 mg), hydrokortyzonu, diazoksydu lub
somatostatyny poszukując jednocześnie innych przyczyn
niepodatności na leczenie glukozą [40]. W różnicowaniu
hipoglikemii należy brać pod uwagę nesidioblastozę, in-
fekcje lub oziębienie ciała noworodka. Niedotlenienie oko-
łoporodowe wraz z hipoglikemią może wynikać z kompli-
kacji przy porodzie noworodków z makrosomią i przebie-
gać równolegle z niskim stężeniem glukozy we krwi.

Policytemia

W wyniku niewyrównanej cukrzycy matki, dochodzi

do niedotlenienia płodu na poziomie komórkowym z nas-
tępczym pobudzeniem wydzielania erytropoetyny. W efek-
cie nasilenia erytropoezy wzrasta wartość hematokrytu no-
worodka ponad 65%. Wymaga to podania noworodkowi 5%
roztworu albumin, NaCl lub transfuzji wymiennej zależnie
od stanu ogólnego noworodka [40]. Objawy policytemii nie
są charakterystyczne i nakładać się mogą na kliniczną
manifestację hipoglikemii. Dochodzi do zaburzenia prze-
pływu krwi, nadkrzepliwości i niedotlenienia narządów,
prowadząc do tachykardii, tachypnoe i wysiłku oddecho-
wego. W późniejszym etapie mogą wystąpić drgawki, osła-
bienie odruchów, śpiączka i zastoinowa niewydolność krą-
żenia [11].

Hiperbilirubinemia

Policytemia, niedotlenienie okołoporodowe i zakaże-

nia są czynnikami ryzyka wystąpienia hiperbilirubinemii
i żółtaczki. Powyższe komplikacje mogą pojawić się u no-
worodka z LGA prowadząc do pogorszenia stanu ogólnego
i wymagając kompleksowej opieki ze strony neonatologa.
Hiperbilirubinemia wśród dzieci matek chorujących na
cukrzycę spotykana jest z 25-30% częstością [23, 26]. Roz-
poznaje się ją, gdy stężenie bilirubiny przekracza 5 mg/dl
w pierwszej dobie życia lub narastanie bilirubiny przewyż-
sza 5 mg/dl w ciągu doby albo 0,3 mg/dl w ciągu godziny.
Leczenie zależy od obecności czynników ryzyka, doby
życia i masy ciała noworodka.

Hipokalcemia i hipomagnezemia

Obniżenie stężenia wapnia całkowitego poniżej 2,1

mmol/l (8 mg/dl) u noworodka donoszonego pozwala na

W. Szejniuk, M. Szymankiewicz

258

rozpoznanie hipokalcemii. Występuje ona z powodu przej-
ściowej niedoczynności przytarczyc i niedoboru parathor-
monu w wyniku spadku stężenia magnezu we krwi matki
[11]. Najczęściej jest bezobjawowa lub manifestuje się nie-
charakterystycznie, w postaci drgawek, sinicy, bezde-
chów, wymiotów, pobudzenia, nadmiernej reakcji na
bodźce, zaburzeń czynności serca czy hipotonii [38].
Hipokalcemia zazwyczaj ustępuje samoistnie, jednak cza-
sem konieczne jest dożylne podanie 10% glukonianu wap-
nia (200 mg/kg m.c.) lub wlewu 400-500mg/kg m.c./ dobę
pod kontrolą EKG [40].

Hipomagnezemia zazwyczaj towarzyszy hipokalcemii.

Spadek stężenia magnezu poniżej 0,7 mmol/l (1,5 mg/dl)
wymaga wyrównania poprzez podanie 50% siarczanu mag-
nezu w dawce 0,1-0,3 mg/kg m.c [40].

Skutki odległe makrosomii

Badania naukowe dowodzą, iż obserwuje się tenden-

cję wzrostową występowania makrosomii. W 1990 roku w
Danii 16,7% noworodków urodziło się z LGA, podczas gdy
dziewięć lat później częstość ta wzrosła do 20% [4].
Alarmującym jest fakt, że mimo wprowadzanej profilaktyki
prozdrowotnej i badań przesiewowcyh, wzrasta liczba
osób cierpiących na nadwagę i otyłość. Wiąże się to rów-
nież ze zwiększoną wartością BMI oraz ujawnieniem się
GDM u kobiet w ciąży, które stanowią jeden z poważ-
niejszych czynników ryzyka makrosomii u płodu. Powyż-
sze zjawisko ma ogromny wpływ na dalsze życie dziecka.
Ocena długoterminowa dzieci o masie urodzeniowej po-
wyżej 4000 g wykazała zwiększone prawdopodobieństwo
rozwinięcia się u nich nadwagi i otyłości w wieku mło-
dzieńczym oraz dorosłym. Wysoka masa urodzeniowa
okazała się takim samym czynnikiem prognostycznym, co
niski status socjalny, odzwierciedlając między innymi
wpływ nawyków żywieniowych ciężarnych na dalsze losy
dziecka [20]. U dzieci o masie urodzeniowej przekraczają-
cej 4000 g stwierdzono również częstsze występowanie in-
sulinooporności, zwiększone ryzyko ujawnienia się zes-
połu metabolicznego, nieprawidłowej glikemii na czczo
i nieprawidłowej tolerancji glukozy w dzieciństwie. Choro-
by te ujawniały się częściej u dzieci z LGA matek choru-
jących na GDM. W grupie tej zespół metaboliczny w 9.
roku życia występował w 15%, podczas gdy w grupie dzie-
ci pochodzących od matek niechorujących na cukrzycę w
4,8% [44].

Podsumowanie

Makrosomia płodu prowadzić może do wielu powik-

łań, począwszy od zaburzeń w rozwoju wewnątrzmacicz-
nym, przez okres okołoporodowy, a kończąc na okresie
młodzieńczym i dorosłym. Ewentualne komplikacje z nią
związane powinny zostać rozważone już w okresie płodo-
wym tak, aby wybrać najlepszą drogę rozwiązania ciąży
i zapobiec możliwym powikłaniom spowodowanym nad-
mierną masą ciała noworodka. Dzieci te powinny być pod-

dane obserwacji w celu wczesnego wychwycenia zaburzeń
metabolicznych spowodowanych hiperinsulinemią oraz
diagnostyce możliwych wad wrodzonych w celu ich le-
czenia. W większości przypadków noworodki z LGA roz-
wijają się prawidłowo, jednak należy pamiętać o ryzyku
istnienia bezobjawowych zaburzeń, a przy ich niewykry-
ciu, rozwinięcia groźnych dla życia następstw.

Piśmiennictwo

[1] Kitzmiller J.L., Cloherty J.P., Younger M.D. et al. (1978

) Dia-

betic pregnancy and perinatal morbidity.

Am. J. Obstet. Gy-

necol.

131: 560–580.

[2] Mathew M., Machado L., Al-Ghabshi R. et al. (2005)

Fetal ma-

crosomia. Risk factor and outcome.

Saudi. Med J. 26(1): 96-

100.

[3] Heiskanen N., Raatikainen K., Heinonen S. (2006)

Fetal ma-

crosomia – a continuing obstetric challenge

. Biol Neonate.

90(2): 98-103.

[4] Orskou J., Kesmodel U., Henriksen T.B. et al. (2001)

An in-

creasing proportion of infants weigh more than 4000 grams

at birth

. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 80(10): 931-6.

[5] Yang J., Cummings E.A., O'connell C. et al. (2006) Fetal and

neonatal outcomes of diabetic pregnancies. Obstet. Gynecol.
108(3 Pt 1): 644-50.

[6] Ehrenberg H.M., Mercer B.M., Catalano P.M. (2004)

The in-

fluence of obesity and diabetes on the prevalence of macro-

somia

. Am. J. Obstet. Gynecol. 191(3): 964-8.

[7] Sermer M., Naylor C.D., Farine D. et al. (1998)

The Toronto

Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. A preliminary re-

view.

Diabetes Care. 21(2): 33-42.

[8] Roth S., Abernathy M.P., Lee W.H. et al. (1996)

Insulin-like

growth factors I and II peptide and messenger RNA levels in

macrosomic infants of diabetic pregnancies

. J. Soc. Gynecol.

Investig. 3(2): 78-84.

[9] Pearson E.R., Boj S.F., Steele A.M. et al. (2007)

Macrosomia

and Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia in Patients with

Heterozygous Mutations in the HNF4A Gene

. PLoS Medicine

4(4): 760-9.

[10] Sacks D.A. (2007)

Etiology, detection, and management of fe-

tal macrosomia in pregnancies complicated by diabetes

mellitus

. Clin. Obstet. Gynecol. 50(4): 980-9.

[11] Gadzinowski J., Szymankiewicz M. (2002)

Podstawy neona-

tologii

. Poznań .

[12] Ricart W., López J., Mozas S. et al. (2005)

Body mass index

has a greater impact on pregnancy outcomes than gestatio-

nal hyperglycaemia.

Diabetologia 48(9): 1736-42.

[13] Stotland N.E., Cheng Y.W., Hopkins L.M. et al. (2006)

Gesta-

tional weight gain and adverse neonatal outcome among

term infants

. Obstet. Gynecol. 108(3 Pt 1): 635-43

[14] Boulet S.L., Alexander G.R., Salihu H.M. et al. (2003)

Macro-

somic births in the United States: determinants, outcomes,

and proposed grades of risk

. Am. J. Obstet. Gynecol. 188:

1372-8.

[15] Spellacy W.N., Miller S., Winegar A. et al. (1985)

Macroso-

mia-maternal characteristics and infant complications

. Obs-

tet. Gynecol. 66(2): 158-61.

[16] Walsh C.A., Mahony R.T., Foley M.E. et al. (2007)

Recurren-

ce of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies.

J. Obs-

tet. Gynaecol. 27(4): 374-8.

[17] Okun N., Verma A., Mitchell B.F. et al. (1997)

Relative impor-

tance of maternal constitutional factors and glucose intole-

rance of pregnancy in the development of newborn macro-

somia.

J. Matern. Fetal. Med. 6(5): 285-90.

Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą

259

[18] Weksberg R., Shuman C., Smith A.C. et al. (2005)

Beckwith-

Wiedemann syndrome

. Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med.

Genet. 137(1): 12-23.

[19] Best L.G., Gilbert-Barness E., Gerrard D.E. et al. (2006)

"Double-muscle" trait in cattle: a possible model for Wiede-

mann-Beckwith syndrome

. Fetal. Pediatr. Pathol. 25(1): 9-20.

[20] Goldani M.Z., Haeffner L.S., Agranonik M. et al. (2007)

Do

early life factors influence body mass index in adolescents?

Braz. J. Med. Biol. Res. 40(9): 1231-6.

[21] Mulik V., Usha Kiran T.S., Bethal J., et al. (2003)

The outco-

me of macrosomic fetuses in a low risk primigravid popu-

lation.

Int. J. Gynaecol. Obstet. 80(1): 15-22.

[22] Jensen D.M., Sørensen B., Feilberg-Jørgensen N. et al. (2000)

Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with

gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar

risk profile.

Diabet. Med. 17(4): 281-6.

[23] Cordero L., Treuer S.H., Landon M.B. et al. (1998)

Manage-

ment of infants of diabetic mothers

. Arch. Pediatr. Adolesc.

Med. 152(3): 249-54.

[24] Lipscomb K.R., Gregory K., Shaw K. (1995)

The outcome of

macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Ange-

les County + University of Southern California experience

.

Obstet. Gynecol. 85(4): 558-64.

[25] Oral E., Cağdaş A., Gezer A. et al. (2001)

Perinatal and mater-

nal outcomes of fetal macrosomia.

Eur. J. Obstet. Gynecol.

Reprod. Biol. 99(2): 167-71.

[26] Alam M., Raza S.J., Sherali A.R. et al. (2006)

Neonatal com-

plications in infants born to diabetic mothers

. J. Coll. Physi-

cians. Surg. Pak. 16(3): 212-5.

[27] Szymankiewicz M. (2006)

Podstawy patologii noworodka

.

[W:]

Położnictwo i ginekologia

, red. Bręborowicz G.H. Wy-

dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa .

[28] Gregory K., Korst L.M., Platt L.D. (2001)

Variation in elective

primary cesarean delivery by patient and hospital factors

.

American Journal of Obstetrics & Gynecology 184(7): 1521-
1534.

[29] Boulet S.L., Salihu H.M., Alexander G.R. (2006)

Mode of de-

livery and the survival of macrosomic infants in the United

States, 1995-1999.

Birth. 33(4): 278-83.

[30] McFarland M.B., Trylovich C.G., Langer O. (1998)

Anthro-

pometric differences in macrosomic infants of diabetic and

nondiabetic mothers

. J. Matern. Fetal. Med. 7(6): 292-5.

[31] Mikulska M., Chaberko E., Zimmer D. i wsp. (2005)

Zapobie-

ganie ciężkim okołoporodowym urazom obręczy barkowej

u noworodków

. Ann. Acad. Med. Siles. 59(5): 363-366.

[32] Laurent J.P., Lee R., Shenaq S. et al. (1993)

Neurosurgical

correction of upper brachial plexus birth injuries

. J. Neuro-

surg. 79(2): 197-203.

[33] Macintosh M.C., Fleming K.M., Bailey J.A. et al. (2006)

Peri-

natal mortality and congenital anomalies in babies of women

with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and

Northern Ireland: population based study.

BMJ. 333(7560):

177.

[34] Becerra J.E., Khoury M.J., Cordero J.F. et al. (1990)

Diabetes

mellitus during pregnancy and the risks for specific birth de-

fects: a population-based case-control study.

Pediatrics.

85(1): 1-9.

[35] Evers I.M., de Valk H.W., Visser G.H. (2004)

Risk of compli-

cations of pregnancy in women with type 1 diabetes: nation-

wide prospective study in the Netherlands

. BMJ. 328(7445):

915.

[36] Czajkowski K., Malinowska-Polubiec A., Sotowska A. i wsp.

(2007)

Niepowodzenia położnicze w cukrzycy przedciążo-

wej

. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. 43(3): 32-35.

[37] Sheffield J.S., Butler-Koster E.L., Casey B.M. et al. (2002)

Ma-

ternal diabetes mellitus and infant malformations

. Obstet.

Gynecol. 100(5 Pt 1): 925-30.

[38] Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I. (2006)

Choroby okresu nowo-

rodkowego

. W:

Pediatria,

red. Kubicka K., Kawalec W. Wy-

dawnictwo Naukowe PZWL, Warszawa.

[39] Wierusz-Wysocka B. (2004)

Dabetologia kliniczna

. Poznań.

[40] Otto-Buczkowska E. (2003)

Cukrzyca matki czynnikiem ryzy-

ka dla płodu i noworodka

. Gin. Prakt.11(1): 29-33.

[41] Vannucci R.C., Perlman J.M. (1997)

Interventions for perina-

tal hypoxic-ischemic encephalopathy.

Pediatrics. 100(6):

1004-14.

[42] Michałowicz R., Ignatowicz R. (1992)

Problemy związane

z rozpoznawaniem i operacyjnym leczeniem dzieci z około-

porodowym uszkodzeniem splotu ramiennego.

Przegląd

Pediatryczny. 22 (2): 199-203.

[43] Schaefer-Graf U.M., Rossi R., Bührer C. et al. (2002)

Rate and

risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age new-

born infants of nondiabetic mothers.

Am. J. Obstet. Gynecol.

187(4): 913-7.

[44] Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. (2005)

Metabolic Syn-

drome in Childhood: Association With Birth Weight, Mater-

nal Obesity, and Gestational Diabetes Mellitus.

Pediatric.

115(3): 290-6.

J

Marta Szymankiewicz
Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
ul. Polna 33, 60-535 Poznań, Poland

Macrosomia and other health conditions in infant of diabetic mother

Infants born to women with diabetes mellitus are exposed to increased risk of congenital malformations, birth complications, and
potential development of metabolic syndrome in childhood. Any standard procedure of neonates’ treatment should include a possi-
bility of revealing specific symptoms of the above mentioned conditions due to diabetic pregnancy. The purpose of this article is to
distinguish the most common conditions occuring in those patients which includes macrosomia, congenital abnormalities, childbirth
complications such as clavicular fractures, brachial plexus palsy, respiratory distress, and birth asphyxia. Management of neonatal
hypoglycaemia, polycythemia, hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, and hypomagnesaemia have been established.
Key words: macrosomia, macrosomic newborn, macrosomic neonate, large for gestational age, diabetic pregnancy