Dermatologia Prelekcje 1996/97

Łuszczyca (Psoriasis vulgaris)

Pojawia się coraz częściej. Choruje ok. 2-3% populacji. Tyczy każdej grupy wiekowej. Jest ogromnym problemem
psychologicznym dla chorych. Jest to choroba o charakterze przewlekłym i nawrotowym , uwarunkowana genetycznie.
Istotą jest wzmożona proliferacja komórek naskórka

→

przejście całego cyklu w ciągu 3 dni (prawidłowo 24 -28 dni).

Jest to schorzenie uwarunkowane immunologicznie. Występują przeciwciała skierowane przeciwko własnemu
naskórkowi (antycornal antibodes). Występują one u każdego osobnika nie dając raekcji immunologicznych, jednakże
mogą zostać uaktywnione w różnym wieku, powodując łuszczycę. Aktywacja rozpoczyna się od wzmożonej aktywności
proteaz granulocytów

→

dochodzi do odsłonięcia antygenów naskórkowych

→

zaaktywowany komplement prowadzi

do dalszego osłaniania antygenów.

Czynniki wywołujące nasilenie łuszczycy

•

zakażenie górnych dróg oddechowych (paciorkowcowe)

•

iniekcja

•

uraz

•

choroby układu nerwowego (zmiany chorobowe, stresy)

→

jednakże choroba wywołuje u pacjenta dodatkowy stres

→

błędne koło

•

leki, a szczególnie: lit,

β

-blokery

•

alkohol

•

dieta (pokarmy ostre, słone)

•

Klinika

Wykwitem pierwotnym jest grudka skórno-naskórkowa (występująca także w liszaju płaskim) z charakterystycznym
złuszczaniem parakeratotycznym (złuszczanie niepełne, przyspieszone - występują szczątkowe jądra). Grudki mogą
zlewać się i tworzyć niejednorodny obraz kliniczny

zmiany wczesne - drobne grudki wielkości łebka od szpilki

(pin-point)

↓

zmiany w pełni rozwinięte - grudka (blaszka) łuszczycowa

(plaque psoriasis)

↓

łuszczyca pieniążkowata (psoriasis nummularis)

↓

łuszczyca palckowata (psoriasis inplacibus - in plag)

↓

uogólniony stan zapalny skóry - erytrodermia łuszczycowa

Objawy łuszczycowe

1. objaw świecy stearynowej - po zdrapaniu srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca, jakby stearyną powleczona

powierzchnia

2. objaw Auspitza - po zdrapaniu po pewnym czasie pojawia się kropelkowate krwawienie (nadmierny wydłużenie

brodawek skórnych)

3. objaw Koebnera - jest to objaw izomorficzny, charakterystyczny dla aktywnej łuszczycy, polegający na

występowaniu po upływie 6-12 dni zmian łuszczycowych wzdłuż lini zadrapania naskórka

4.

Umiejscowienie

Najczęściej okolica łokci i kolan, ale zmiany mogą występować praktycznie wszędzie

•

owłosiona skóra głowy

•

kończyny górne i dolne

•

płytki paznokciowe

•

tułów

owłosiona skóra głowy

Szybki zlewanie zmian i duże złuszczanie naskórka. Często zmiany przechodzą na czoło (corona psoriatica). Często
schodzi na skórę twarzy.
Płytki paznokciowe
Zmiany są bardzo różnorakie

- 1 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

−

zmiany koloru płytek paznokciowych

−

uniesienie płytki paznokciowej

−

zmiany mogą prowadzić aż do wystąpienia paznokci naparstkowych (związane z zajęciem macierzy
paznokciowej)

−

Wybitnie nawrotowy i przewlekły charakter. W okresie letnim ogniska chorobowe ustepują. W okresie jesienno-
zimowym zaostrzenie.

Odmiany łuszczycy

Oprócz klasycznego obrazu łuszczycy, występuje kilka odmian nietypowych:
5. łuszczyca zadawniona (psoriasis inveterata) - ogniska zadawnienia powyżej powierzchni skóry w okolicy

krzyżowo-lędżwiowej.

6. łuszczyca wysiękowa (psoriasis exudativa) - oprócz typowych zmian łuszczycowych w fałdach skórnych

(najczęściej w zgięciu pachowym) typowe grudki łuszczycowe - bardzo oporne na leczenie.

7. łuszczyca stawowa - bardzo poważna. Prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe
8. łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa) - jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy ze wykwitami krostkowymi
9. erytrodermia

10.
11. od.3) łuszczyca stawowa - prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe. Objawy takie jak w

goścowym zapaleniu stawów dotyczące małych stawów

→

dochodzi do zwyrodnień. Wykonujemy badania

labolatoeyjne w celu określenia parametrów zapalnych, np. odczyn ASO i inne, które są ujemne. Leczymy oprócz
zmian związanych z łuszczycą objawy stawowe.

12. od.4) łuszczyca krostkowa

a) uogólniona odmiana - von Zumbusch
b) typ Barbera - dotycząca dłoni i stóp

Łuszcyca zwykła przebiega bez objawów uogólnionych, a w łuszczycy krostkowej:

−

podwyższona temperatura

−

podwyższone OB

−

bóle stawowe

−

złe samopoczucie

−

bóle mięśniowe

Pojawia się ona jako nastepstwo trwania łuszczycy zwykłej, albo jako pierwsza pojawia się łuszczyca krostkowa.
Zmiany występują na całej powierzchni skóry, jako małe, jałowe wykwity krostkowe. Charakterystycznym objawem jest
wystepowanie języka geograficznego (Lingua geographica)

Leczenie

13. miejscowe - 2 etapy

c) etap złuszczający - czas trwania jest bardzo indywidualny i zależy od stanu chorego i trwa od 2-4 dni

•

maść salicylowa 3% (dzieci), 5% (dorośli)

•

maść salicylowo-siarkowa - owłosiona skóra głowy

d) etap leczenia redukującego - zapoczątkowywany w klinice

•

Cygnolina - różne stężenia (Antralin, Vikranol ?) - lek o slinych właściwościach redukujących,
antymitotyk stosowany miejscowo

•

Preparaty dziegciowe - z grupy Proderminy (Psorian, Delatar) maści 3% (dzieci), 10% (dorośli)

•

Sterydy - (z rozwagą) - przynoszą ulgę i szybko zanikają objawy, ale po dłuższym stosowaniu
wydłużenie okresu chorobowego i powodują powikłania ogólne i miejscowe. Stosujemy tylko na
ograniczone ogniska łuszczycy, przez krótki okres czasu, pod kontrolą lekarza (Elocom)

•

Laser CO

2

- małe ograniczone ogniska

14. ogólne - w ten sposób leczy się łuszczyce:stawową, krostkową i czasami zwykłą, źle idącą na leczenie miejscowe

•

Cytostatyki - Metotreksat MTX, Hydroksymocznik (Hydroksykarbamid)

•

Cyklosporyna A (Sandimmum) - działa on selektywnie na limf. T, po miesiącu czasu zmiany
ustępują. Działania niepożądane: nefro- i hepatotoksyczność

•

Retinoidy - Etretinat (Tigason) - do ciężkich odmian łuszczycy. W łuszczycy krostkowej jest
lekiem z wyboru

•

Preparaty wit. D

3

- Dajvoneks (Kalcipotriol)

•

Pufaterapia - Psolaren i 5-metoksypsolaren (leki światłouczulające) - godzine przed
naświetlaniem ultrafioletem. 300-365 nm.

•

Epidemiologia chorób przenoszonych drogą płciową PDP

- 2 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Nasze informacje dotyczące epidomiologii chorób PDP są zaniżone gdyż:

−

gabinety prywatne nie zawsze zgłaszają chorych

−

pacjent przyjmie antybiotyk z innego powodu, np. zaziębienie

−

leczenie profilaktyczne (u pacjentów z kontaktem)

Na zachorowalność PDP wpływają parametry od nas zależne i niezależne

Czynniki medyczne - zależne

•

diagnostyka

•

wiedza lekarzy

•

możliwości terapeutyczne

•

możliwości profilaktyczne

•

Czynniki pozamedyczne - niezależne

•

wojny

•

duże ruchy migracyjne

•

alkoholizm i narkomania

•

zmiana postaw moralnych i etycznych

•

wczesny wiek rozpoczynania inicjacji seksualnej

•

Informacje o PDP zbierane od II wojny światowej. Wskaźnik powojenny 700 (700 zachorowań na 100.000 tys.)

→

profilaktyka

→

i w latach 50`

→

wskaźnik 9. Lata 50/60 (1968-69) duży wzrost zachorowań

→

Białystok

wskaźnik 55.

Powołano program:

•

doszkolenie kadry lekarskiej

•

rozwój zaplecza diagnostyczneg

•

rozwój zaplecza terapeutycznego

•

usprawnienie dochodzenia epidemiologicznego

•

wprowadzenie leczenia profilaktycznego kiły i rzeżączki

•

doprowadzanie osób z grupy ryzyka na pogotowie wenerologiczne

•

usprawnienie oświaty zdrowotnej

•

•

Rzeżączka utajona - nie dająca wyniku (+) w badaniu a po kontakcie seksualnym zakażenie partnera.

•

•

Badania profilaktyczne przeprowadza się wśród:

•

pracowników w zakładzie pracy

•

chorzy na oddziale

•

poborowi

Istotną wartością tych badań nie jest ilość ale ukierunkowanie

Wskaźnik skuteczności profilaktyki - ile wykryć na 100 osób ( najwięcej: więźniowie, alkoholocy, narkomani, kobiety
w ciąży)

•

Leczenie profilaktyczne
Pacjent z rozpoznaną chorobą

→

podanie kontaktów seksualnych w ciągu 3 ostatnich dób

→

gdy u partnera bark zmian

to albo:

−

zgłaszanie się na obserwacje

−

leczenie profilaktyczne

→

przerwanie łńcucha epidemiologicznego

Gruźlica skóry (Tuberculosis)

około 16 tys. nowych przypadków co rok.

Czynnik etiologiczny

−

Mycobacterium tuberculosis Coch

−

Mycobacterium leprae

−

Mycobacterium bovis i inne

Taksonomia Mycobacterium w zależności od długości hodowli
15. wolnorosnące - patogenne (4-6 tyg.)

- 3 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

16. szybkorosnace - saprofityczne (1-2 tyg.)
17. wymagające do hodowli specjalnych warunków - Mycobacterium leprae

−

30% społeczeństwa jest zakażonych prątkiem a u 7% rozwija się choroba (spowodowane spadkiem odporności
organizmu)

Patogeneza

Źródłem zakażenia - nosiciel (prątkujący) lub chory.
Droga zakażenia - pośrednia - powietrzna

- kropelkowa (kaszel, śmiech, pocałunek)

Wrota zakażenia - błony śluzowe - droga inhalacyjna

→

na błony śluzowe jamy ustnej

→

pęcherzyk płucny

→

interakcja z makrofagiem płucnym (7 dni) i dochodzi do

sfagocytowania prątka albo do rozwoju choroby (7% w przpadku masywnej inwazji bądź osłabienia ustroju)

→

prątek

wewnątrz kk. Fagocytujących

→

zakażenie nastepnych makrofagów

→

prątki dostają się do krwi

→

przeniesienie na

inne narządy

Przebieg - 2 rodzaje

18. zakażenie zlokalizowane - płuca. Powstaje ognisko pierwotne w najlepiej upowietrznionych częściach płuc

(podstawa) skaładające się z ziarniny gruźliczej + odczynu ze strony najbliższych węzłów chłonnych.

19. prosówka gruźlicza - poprzez naczynia krwionośne może dochodzić do przeniesienia prątków na inne narządy (przy

spadku odporności organizmu)

20.
W ognisku pierwotnym prątki mogą przetrwać nawet kilkanaście lat

→

osłabienie sił obronnych

→

ponowne

namnażanie

→

choroba

•

reaktywacja procesu endogennego

•

reinfekcja (nowe zakażenie) gruźlica popierwotna

•

Postulaty Kocha

21. Bakterioskopia

→

pobieramy wydzielinę

→

preparat bezpośredni

→

oglądanie (kwasooporny - nie odbarwia się

prątek). W gruźlicy skóry ta metoda nie jest przydatna - prątki w skórze nie występują,nie mają warunków do życia,
ponieważ:

−

bardzo silny układ immunologiczny komórkowy

−

bardzo dużo tkanki łącznej

−

niższa temperatura (do rozwoju prątek potrzebuje warunków tlenowych i ucieplenia)

22. Hodowla na podłożu. W zależności od czasu hodowli podział na patogenne i niepatogenne. Wygląd hodowli jest

charakterystyczny:

−

typu R (szorstki) - Mycobacterium tuberculosis

Praktycznie nie wykożystywane.

23. Próba biologicznego zakażenia świnki morskiej. Prątek rozwijając się w skórze traci swoją zjadliwość.
24. Pobranie do badania histopatologicznego wycinka skóry

→

ziarnina (też w sarkoidozie, kile, grzybicach głębokich),

o wyglądzie klasycznych gruzełków z martwicą serowaciejącą w środku (z rozpadających się makrofagów) - typ
martwicy skrzepowej. Dookoła komórki olbrzymie Langhansa (przekształcone makrofagi), komórki nabłonkowate i
nieswoiste komórki zapalne: limfocyty, makrofagi. Na obwodzie włókna tkanki łącznej. W preparacie skóry
szukamy komórek nabłonkowatych.

25. Odczyn tuberkulinowy - podanie 2 j.m. oczyszczonych frakcji antygenowych prątka śródskórnie. Po 72 godzinach

odczytanie próby

→

po średnicy nacieku.

•

gdy odczyn 0,5mm - (-) próba tuberkulinowa, co może świadczyć o:

−

nie było kontaktu z prątkiem gruźlicy

−

utrata zdolności zwalczania antygenów prątka

Nie wyklucza ona gruźlicy

•

6 - 9mm - próba watpliwa

−

czekać i powtórzyć po miesiącu

•

10mm i więcej - próba dodatnia. Nie roztrzyga o gruźlicy

−

kontakt z gruźlicą

−

prawidłowa odpowiedz na antygen

•

powyżej 20mm - próba wybitnie dodatnia

−

duże prawdopodobieństwo gruźlicy

Odczyn upodobnienia - zamiast nacieku gruźliczego zmiana skórna przypominająca zmianę gruźliczą
Odczyn ogniskowy - po 1, 2 dobach zmiany skórne ulegają pogorszeniu (zaczerwienienie, powiększenie)

- 4 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Gruźlica pierwotna skóry

Organizm nie miał wcześniej kontaktu z gruźlicą. Występuje głównie u małych dzieci niezaszczepione

→

zakażenie

prątkami

→

wtarcie w skórę

→

naciek

→

rozpad

→

owrzodzenie

→

objaw z najbliższych węzłów chłonnych. Obecnie

występuje bardzo rzadko.

Gruźlica popierwotna skóry

Jako reaktywacja zakażenia wewnątrzpochodnego lub reinfekcja zakażenia zewnątrzpochodnego.

Podział gruźlic skóry

26. gruźlice właściwe skóry

−

grużlica wrzodziejąca pierwotna

−

gruźlica toczniowa

−

gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

−

gruźlica rozpływna

−

gruźlica brodawkująca

−

gruźlica wrzodziejąca właściwa

27. tuberkuloid
28.

Gruźlica toczniowa (Tuberculosis luposa)

•

najczęstsza

•

bardzo przewlekła

•

dotyczy skóry i błon śluzowych

•

najczęściej zewnątrzpochodna

•

dotyczy osób o dobrej odporności

Guzek brunatny o miękkiej spoistości, daje objaw diaskopii - nacisk szkiełkiem podstawowym na gruzełek zmienia jego
kolor na kolor palonego cukru (wyciśnięcie naczyń) - podobnie w sarkoidozie. Normalnie barwa guzka zmieniona w
stosunku do barwy tkanki otaczającej - w gruzełku brak naczyń.

Gruźlica toczniowa płaska (Tuberculosis luposa plana)
Występują liczne drobne guzki, zlewające się w ogniska, serowaciejące, a w środku wygojenie i powstawanie blizny
nieostatecznej - na bliźnie mogą tworzyć się nowe gruzełki. Różnicować należy z toczniem

Gruźlica toczniowa brodawkująca (Tuberculosis luposa verrucosa)

Powierzchnia guzka ulega hiperkeratotycznemu przerostowi, a ze szczelin sączy się treść ropna - guzki zlewają się.

Gruźlica toczniowa wrzodziejąca przerostowa (Tuberculosis luposa hypertrophica et exulcerans)
Guzki ulegają przerostowi i rozpadowi. Zmiany gruźlicze nie bolą.

Gruźlica toczniowa zniekształcająca

Prowadzi do niszczenia tkanek. Różnicujemy z sarkoidozą i DLE.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych (Lymphademitis tuberculosa)

Najczęściej zapaleniu ulegają węzły podżuchwowe, gdyż często prątki dostają się na migdałki (poprzez picie mleka
zakażonego). Węzły miękkie

→

zlewanie

→

zrastanie się ze skórą

→

przetoki. Przebieg przewlekły z zaostrzeniem

wiosna, jesień. Stan kliniczny dobry. Występuje u osób ze zwiększoną odpornością.

Gruźlica rozpływna (Tuberculosis colliquativa)

Współistnieje z innymi postaciami gruźlicy. Powstaje w okolicy przetoki. Guzek

→

przekształcenie w naciek

→

rozpad

→

gojenie się z pozostawieniem beleczkowatych, pozaciąganych blizn.

Gruźlica wrzodziejąca właściwa (Tuberculosis ulcerosa propria)

Wspólistnieje z ciężkimi postaciami narządowymi, a lokalizacja uzależniona od pierwotnego usytuowania zmian. Cechy
odrębne:

−

guzek, ale występuje owrzodzenie (bardzo bolesne) na miękkiej podstawie - można wyhodować prątki.

Różnicowanie

−

kiła

−

wrzód miękki

Stan chorego ciężki.

- 5 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Gruźlica brodawkująca (Tuberculosis verrucosa)

Najłagodniejsza z gruźlic skóry. Zakażenie zewnątrzpochodne występuje u osób chodzących boso poprzez skórę stóp.
Grudka (nie guzek) położona na twardym podłożu

→

ustępowanie

→

blizna ostateczna. Nie towarzyszy gruźlica

narządowa.

Tuberkulidy

Spowodowana wtórną alergizacją, hiperergicznym alergicznym odczynem na prątek. W wywiadzie przebyta gruźlica
dobrze leczona. Dodatni objaw diaskopii i próba tuberkulinowa.

Podział

29. tuberkuloid guzkowo-zgorzelinowy
30. rumień stwardniały
31. tuberkuloid rozsiany prosówkowy twarzy
32. tuberkuloid liszajowaty
33.

Tuberkuloid guzkowo-zgorzelinowy (Tuberculoid papullo-necrotisans)

Guzek, czasem guz w tkance podskórnej o gładkiej powierzchni. Dosyć liczne, nie ulegające zlewaniu się. W centrum
rozpad

→

martwica

→

owrzodzenie

→

biała blizna. Występuje:

−

kolana

−

łokcie

−

twarz

Częściej chorują mężczyźni. Przebieg nawrotowy (nasilenie wiosna, jesień). Stan chorego dobry. Różnicowanie:

•

guzkowe zapalenie tętnic

•

niesztownica

•

Rumień stwardniały (Erytrema induratum)

Guz w tkance podskórnej. Skóra czerwona. Może dojść do wchłonięcia guza lub rozpadu i powstania owrzodzenia
(podział na postać wrzodziejącą i niewrzodziejącą). Lokalizacja na zgięciowych powierzchniach kończyn. Częściej u
chorują kobiety. Stan chorego dobry. (+) próba tuberkulinowa

Lupoid rozsiany prosówkowy twarzy (Lupoid miliaris disseminatus)

Zmiany na skórze twarzy

→

drobne guzki, rozsiane, b. liczne (podobny wygląd trądzika zwykłego i różowatego).

Towarzyszy ciężkim postaciom narządowym

→

uwolnienia prątka do krwi

→

występują zmiany powierzchniowe. Może

występować (-) próba tuberkulinowa.

Tuberkuloid liszajowaty

Towarzyszy ciężkim postaciom gruźlicy u dziecka. Grudki występują na przedniej powierzchni klatki piersiowej.
Obecnie rzadko występuje.

Leczenie

Gruźlicę skóry leczy się tak samo jak gruźlicą narządową.
Zasady leczenia
34. leczenie swoiste - stosujemy leki przeciw prątkowe
35. leczymy conajmniej 2 lekami w tym jednym bakteriobójczym
36. musi być zachowany odpowiednio długi czas leczenia

Intensywne leczenie

- 2 miesiące

−

Izoniazyd - 5 mg/kg/24h

−

Ryfampicyna

−

Etambutol

−

Pirazenemid

]

Leczenie wyjaławiające

- 4-6 miesięcy 2 lekami

−

Ryfampicyna

−

Izoniazyd Ryfamiazyd (Ryfampicyna + Izoniazyd)

- 6 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Leczenie testowe

−

Ryfamiazyd

→

2 miesiące

→

zmiany ustępują (świadczy o zakażeniu gruźlicą)

→

wprowadzamy następne dwa leki

−

Wyjątek gruźlica brodawkująca

→

wprowadzamy od razu 2 leki

−

W tuberkulidzie też 2 leki (gdy nie ma aktualnej gruźlicy) 4-6m.

−

Kryteria wyleczenia

−

ustąpienie zmian

−

brak typowej ziarniny

−

Gruźlica a HIV

Wirusy atakując komórki obronne (limf. T, monocyty..)

→

osłabiona możliwość odpowiedzi na przeciwciało

−

b. często jako pierwotne

−

lokalizacja pozapłucna

−

reinfekcje (u zdrowych nie występują)

−

gruźlica jako jedno z pierwszych zakażeń oportunistycznych

Leczenie: 5 leków -

1

/

2

roku

RZEŻĄCZKA (GONORRHOEA)

Ostra choroba zakaźna wywołana przez Gram (-) dwoinkę - Neisseria gonorrhoeae, dotycząca nabłonka walcowatego
cewki moczowej, macicy, odbytnicy, gardła, oczu. Może przebiegać z bakteriemią i powikłaniami. Szerzy się zwykle
przez kontakt płciowy. Może mieć przebieg przewlekły lub bezobjawowy. Można podzielić na postać ostrą i przewlekła
oraz powikłaną i niepowikłaną.

Lokalizacja zakażenia

•

błona śluzowa cewki moczowej

•

błona śluzowa szyjki macicy

•

błona śluzowa odbytnicy - stosunki homoseksualne i analne

•

błona śluzowa gardła - stosunki oralne

•

błona śluzowa pochwy i sromu - dziewczęta przed okresem pokwitania

•

Materiał dlatego musi być pobierany z różnych miejsc.

•

Sposoby zakażenia

•

drogą płciową

•

zakażenie pośrednie poprzez przedmioty zakażone wydzieliną chorego. Tą drogą bardzo rzadko - ponieważ
gonokoki wrażliwe na warunki środowiska: wysychanie, temperaturę

•

dzieci - wspólna pościel z rodzicami zakażonymi

•

wspólne urządzenia sanitarne - często dochodzi u dziewcząt - łatwa ekspozycja

•

dzieci drogą płciową - następstwo gwałtów seksualnych

•

Pomimo, że rzeżączka jest chorobą zakaźna, nie pozostawia ona odporności - mogą występować zakażenia wielokrotne.
Zakaźność u partnerów wysoka ok. 80% (kiła 60%)

Klinika

37. postać ostra - u mężczyzn
38. postać bezobjawowa - brak objawów a badania wykazują zakażenie
39. postać utajona - brak objawów i badanie labolatoryjn nie wykazuje zakażenia. Występuje wtedy, gdy zakażenie

występuje w okolicy gruczołów okołocewkowych w postaci cyst.

Postać utajona i bezobjawowa ma duże znaczenie epidemiologiczne ponieważ stanowi źródło zakażeń nieświadomych.
Brak leczenia może doprowadzić do poważnych powikłań.

Rzeżączka u mężczyzn

Czynniki sprzyjające szerzeniu zakażenia

•

brak leczenia

•

alkohol

•

wysiłek fizyczny

- 7 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

•

aktywność seksualna w okresie zakażenia

Rzeżączka niepowikłana

Zapalenie cewki moczowej (Uretritis gonorrhoica)

−

zapalenie przedniego odcinka cewki moczowej

−

zapalenie tylnego odcinka cewki moczowej

Po inkubacji (3 dni) pojawiają się objawy zakażenia (okres inkubacji może się wydłużyć gdy pacjent przyjmuje
antybiotyk z innego powodu). Początek ma charakter ostry z nasilonymi objawami:

•

dysuryczne - zaburzenia oddawania moczu (pieczenie, ból, częstomocz)

•

obfita wydzielina z cewki moczowej - początkowo śluzowo-ropna

→

przechodzi w ropną

•

zaczerwienienie i obrzęk ujścia zewnętrznego cewki moczowej (czasami dochodzi do wywinięcia) - początkowo
dotyczy przedniego odcinka cewki moczowej, a następnie przechodzi na tylny odcinek i zwieracz pęcherza (bolesne
parcie na mocz i krwawienie pod koniec oddawania moczu (haematuria terminalis)

Gdy zmiany nie są leczone dochodzi do zajęcia dalszych odcinków dróg moczowo-płciowych

−

najądrze

−

gruczoł krokowy

•

Najpoważniejsze powikłania u mężczyzn

1. Rzeżączkowe zapalenie najądrzy (Epididymitis gonorrhoica)

Przed wprowadzeniem do leczenia penicyliny była najczęstszą przyczyną niepłodności u mężczyzn). Leczenie szpitalne.
Obraz kliniczny:

−

wysoka gorączka do 40

o

C - ogólne rozbicie

−

ból w okolicy najądrza

−

obrzęk najądrza i jądra - wzmożenie konsystencji w badaniu palpacyjnym.

−

proces chorobowy ma charakter jednostronny (uszkodzenie drugiego najądrza poprzez wzrost temperatury)

−

towarzyszy stan zapalny skóry moszny

−

2. Rzeżączkowe zapalenie gruczołu krokowego (Prostatis gonorrhoica)

•

ostra postać

−

wzrost temperatury

−

uczucie rozbicia

−

ból w obrębie krocza promieniujący do spojenia łonowego lub odbytu

−

zaburzenia funkcji płciowych - bolesne wzwody

−

parcie na mocz

−

obecność krwi lub moczu w ejakulacie

•

przewlekła

−

może dojść do powstania ropnia gruczołu krokowego

→

może przebić się do odbytnicy

−

3. Ropień gruczołów okołocewkowych

Może dojść do przebicia do światła cewki moczowej. Powikłaniem mogąbyć zrosty zapalnew obrębie błon śluzowych.

4. Zapalenie napletka i żołędzi
Do stanu zapalnego dochodzi wtórnie

→

poprzez drażniące działanie ropy z cewki moczowej

→

zapalenie

→

obrzęk

→

niemożność odprowadzenia napletka

5. Zakażenie gruczołów napletkowych Tysona
6. Zakażenie worka napletkowego
7. Zakażenie gruczołów Littrego
8. Zapalenie gruczołów okołocewkowych

Powikłania poza układem moczowo-płciowym

Zapalenie rzeżączkowe stawów (Artritis gonorrhoica)
Dotyczy zwykle jednego dużego stawu. Ma charakter zapalenia wysiękowego

−

zaczerwienienie

−

obrzęk

−

bolesność

Tam gdzie wykluczono inne czynniki należy brać pod uwagę zapalenie rzeżączkowe stawów. Gonokoki występują w
płynie maziowym a w surowicy przeciwciała przeciwko antygenom gonokoków.
Zapalenie rzeżączkowe wsierdzia
Zapalenie rzeżączkowe opon mózgowo-rdzeniowych

- 8 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Posocznica - stwierdza się gonokoki w posiewie krwi

Rzeżączka u kobiet

Tendencja do skąpo lub bezobjawowego przebiegu (u około 60% zakażonych). Powikłania szerzą się w kierunku
górnych odcinków narządu rodnego.

Czynniki sprzyjające zakażeniu

•

menstruacja

•

wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne

•

zabiegi inwazyjne na narządzie rodnym

Rzeżączka niepowikłana

•

zakażenie błony śluzowej kanału szyjki macicy - najczęściej

•

łączne zakażenie błony śluzowej szyjki macicy i cewki moczowej

•

wyizolowane zapalenie błony śluzowej cewki moczowej

1. Zakażenie szyjki macicy

−

przekrwienie i obrzęk tarczy części pochwowej szyjki macicy

−

ropna wydzielina z kanału szyjki macicy

−

na tarczy czasami występują nadżerki zapalne

→

po leczeniu swoistym ustępują

2. Zakażenie cewki moczowej - niezbyt nasilone objawy zakażenia pęcherza

−

częstomocz

−

brak wydzieliny ropnej

Najpoważniejsze powikłania u kobiet

1. Rzeżączkowe zapalenie narządów miednicy mniejszej

−

nagły początek (w trakcie lub po miesiączce)

−

bóle w dole brzucha

−

gorączka powyżej 38

0

C

−

leukocytoza powyżej 20.000/ml

−

napięcie i obrona mięśniowa

−

bolesność jajowodów w czasie badania ginekologicznego

−

czasami zmiany tylko w laporoskopii

2. Zapalenie tkanki okołowątrobowej (Perihepatitis) - zespół Fitz-Hugh-Curtisa

−

zapalenie jajowodów

−

zapalenie otrzewnej

−

zapalenie tkanki okołowątrobowej

Zmianom tym towarzyszy silny ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej łopatki.

Najpoważniejsze powikłania występujące u kobiet i mężczyzn

1. zapalenie odbytnicy - kobiety, homoseksualni mężczyźni

−

bolesne parcie na stolec i defekacje

−

obecność krwi w stolcu

2. zapalenia błony śluzowej gardła i migdałków - kontakty orogenitalne

−

charakter bezobjawowy - niewielkie zaczerwienienie błony śluzowej gardła

3. zapalenie sromu i pochwy - dziewczynki przed pokwitaniem, gdyż występuje tam jeszcze nabłonek walcowaty
4. zapalenie spojówek - dorośli lub noworodki i może dotyczyć rogówki bądż całej gałki ocznej
U noworodków dochodzi do zakażenia spojówek okołoporodowego - kontakt z drogami rodnymi zakażonej matki
U kobiety w ciąży należy 2x przeprowadzić badania w kierunku rzeżączki.
Zabieg Crebego - wkroplenie do worka spojówkowego roztworu azotanu srebra

Diagnostyka

•

preparat bezpośredni - podczas rzeżączki ostrej gonokoki fagocytowane przez leukocyty wielojądrowe

→

charakterystyczny układ wewnątrz leukocytarny

•

hodowla

Materiał do badania pobieramy z:

−

szyjka macicy

−

cewka

−

gardło

- 9 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

−

odbytnica

−

Leczenie

•

Penicylina prokainowa 4.800.000 j. - lek z wyboru

−

u mężczyzn jednorazowo i.m. z 1g. Probenecydu (hamuje wydalanie penicyliny z organizmu i zabezpiecza
wysokie jej stężenie

−

u kobiet to samo leczenie przez 2 dni

•

Spektynomycyna 2,0 i.m.

•

Doxycyclina (Tetracykliny) 2xdz. 100mg.

•

Erytromycyna (Makrolidy) 2,0g. przez 8 dni

•

Chinolony - nowa generacja

•

Badanie kontrolne

•

u mężczyzn po 3, 6 i 10 dniach

•

u kobiet po 6, 12 i po 2 kolejnych menstruacjach

•

NIERZEŻĄCZKOWE ZAKAŻENIA NARZĄDÓW

MOCZOWO-PŁCIOWYCH

Większy obecnie problem niż rzeżączka - 2-3 razy częściej w krajach Europy Zachodniej

Etiologia

•

bakterie - najczęściej Chlamydia tracheomatis 40% STD

•

pierwotniaki

•

wirusy

•

grzyby drożdżopodobne

•

Chlamydia tracheomatis

Zakakażenie niepowikłane

•

najczęściej u mężczyzn wywołuje nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (nongonorrhoica uretricis NGU)

•

najczęściej u kobiet wywołuje zapalenie szyjki macicy (nongonorrhoica cervititis NGC)

Kryteria diagnostyczne NGU

•

stwierdzenie w preparacie bezpośrednim z wydzieliny 5 lub więcej leukocytów wielojądrzastych w polu widzenia

•

stwierdzenie w preparacie z osadu moczu 15 lub więcej leukocytów wielojądrzastych w polu widzenia

•

wykrycie w moczu aktywności esterazy leukocytowej

Klinika NGU

Objawy różniące NGU od rzeżączki

•

niewielkie pieczenie i świąd w cewce moczowej

•

skąpa surowiczo-śluzowa wydzielina z cewki moczowej

Kryteria diagnostyczne NGC

•

stwierdzenie 10 lub więcej leukocytów wielojądrzastych w polu widzenia w wydzielinie z szyjki macicy

•

objawy stanu zapalnego szyjki macicy

−

obrzęk

−

zaczerwienienie tarczy szyjki macicy

−

Powikłana zakażenia u kobiet

powikłania komórkowe

−

Chlamydie pasożyty wenątrzkomórkowe

→

długotrwały proces zapalny

→

zaburzenie gojenia się zmian

→

nadżerki

→

dysplazja z atypią i rakiem włącznie (stan przed i rakowy)

zapalenie
wpływ na przebieg ciąży

- 10 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

FOTODERMATOZY

40. Warunkowane genetycznie

−

skóra pergaminowata i barwnikowata

−

Xerodermia pigmentosum

41. wielopostaciowe

−

pokrzywka świetlna

−

wyprysk słoneczny

−

świetlne zapalenie czerwieni wargowych

−

actinic reticuloid

42. odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne

−

wywołane przez rośliny, leki, środki chemiczne (tetracykliny, kumaryny)

−

Pokrzywka świetlna (Urticaria solaris)

Powstaje na skutek szkodliwego działania promieni słonecznych. Wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy.
Zmiany występują na częściach odsłoniętych.
Klinika
Bąbel:

−

szybko powstaje po ekspozycji na światło słoneczne

−

natychmiast znika

−

świąd

Różnicowanie

•

ostre kontaktowe zapalenie skóry pochodzenia idiopatycznego - kosmetyki

•

objawy polekowe

•

róża - wykwitem pierwotnym jest naciek zapalny, odmienny początek - też nagły ale towarzyszą objawy ogólne

→

temp., dreszcze, dobrze odgraniczony, szerzy się palczasto

•

liszaj pokrzywkowy - dermatoza wywołana odczynem zapalnym po ukąszeniu przez owady

Leczenie

•

kremy ochronne UV > 20

•

ochronne nakrycie głowy i ubiór

•

leki antyhistaminowe, wapno i witamina C

•

obrzęk, zmiany na błonach śluzowych i objawy og.ólnoustrojowe

→

CKK (Hydrokortyzon, Encorton)

•

Wyprysk słoneczny (Eczema solares)

Przewlekła nawrotowa dermatoza świądowa o etiologii wieloważnej, cechująca się wielopostaciowością wykwitów,
oparta o mechanizm alergii późnej (komórkowej). Histologicznie objawiająca się stanem gąbczastym warstwy
brodawkowatej naskórka.
Zmiany występują na skórze odsłoniętej i zlewają się ze skórą zdrową.
Klinika
Wykwit pierwotny pod wpływem zadziałania czynnika

→

rumień (plama o powierzchni złuszczającej się pośrednia

pomiędzy plamą a grudką) - stadium erytrematosum

→

działanie czynnika

→

dalsze etapy rozwoju choroby

→

z

wykwitów pierwotnych (grudki lub pęcherzyki w warstwie kolczystej naskórka

→

oddzielanie desmosomów

→

pęcherzyki (papullo vesiculosum) - drugie stadium

→

ekspozycja

→

zaostrzenie stanu zapalnego, zwiększenie

dolegliwości

→

stadium vesiculosum - stadium najbardziej nasilone

→

nadżerki na pęcherzykach

→

strupy stadium

crustosum

→

ustępowanie stanu zapalnego

→

złuszczanie stadium squamosum

Leczenie

•

usunięcie czynnika etiologicznego

•

miejscowo

−

antybiotyki (w kremie, maści, aerozolu)

•

leki ogólne - jak w pokrzywce

•

Skóra a narządy wewnętrzne

Objawy skórne towarzyszące zmianom w narządach wewnętrznych

•

związane z zaburzeniami przemiany materii

•

związane z zaburzeniami gruczołów wydzielania wewnętrznego

•

skórne zespoły narządowe

−

zespół skórno-wątrobowy

- 11 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

−

zespół skórno-nerkowy

−

zespół skórno-jelitowy

skórne zespoły paraneoplastyczne

- 12 -