JM Rektor

UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO

w Katowicach

PODANIE

Proszę o przyjęcie mnie w roku akademickim 2011/2012 na studia:

Forma studiów

stacjonarne (dzienne)

Kierunek:

Nauki o rodzinie (I st. lic., dz.)

Specjalność/program:

__________________________________________________________

Poziom studiów

I stopnia (licencjat)

ANKIETA OSOBOWA

1. Nazwisko:

Jagielska

2. Pierwsze imię

Magdalena

Drugie imię

Joanna

3. Imiona rodziców

ojciec Janusz

matka:

Lidia

4. Data urodzenia:

1991-03-24

miejsce urodzenia:

Tarnowskie Góry

5. Obywatelstwo:

PL

6. PESEL:

91032409143

Płeć

K

7. Dowód tożsamości:

ARW988046

wydany przez:

_____________________________________________________________

8. Adres stałego zameldowania:

42-600 Tarnowskie Góry

M

ul. Kolejowa 3/1

tel. [phone]

9. Adres do korespondencji:

(wypełnić, jeśli adres stałego zameldowania różni się od adresu do korespondencji):

Kod: _____________

Miasto: _____________________________

miasto/wieś*

ulica

___________________________________

nr domu ___ nr mieszkania ___

10. Ukończona szkoła średnia

(kandydaci na studia drugiego stopnia podają informację o ukończonej szkole wyższej)

nazwa szkoły: XI Liceum Ogólnokształcące w Salezjańskim Zespole Szkół, ul. Śniadeckiego 1

miejscowość: Tarnowskie Góry

rok ukończenia: 2010

nr świadectwa dojrzałości/dyplomu*:

M/20007102/10

wydane dnia:

2010-06-30

Rodzaj dokumentu:

nowa matura

11. Studiuję / studiowałam(em)*

(jeśli w UŚ proszę podać numer albumu):

268397

12. Podstawowe źródło utrzymania rodziny kandydata:

__________

Do podania załączam:

L.p.

Zaznacz X

Spis dokumentów

Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów

przez kandydata

1.

Świadectwo dojrzałości - oryginał, odpis szkolny,
duplikat*; świadectwo dojrzałości uzyskane za
granicą*; dyplom IB*

2.

Odpis lub poświadczoną przez uczelnię kopię dyplomu
ukończenia studiów wyższych

3.

dwie fotografie, zgodne z wymaganiami stosowanymi
przy wydawaniu dowodów osobistych oraz jedną w
formie elektronicznej określ. w zarządzeniu Rektora

4.

Zaświadczenie lekarskie w przypadku kandydata,
który w trakcie studiów jest narażony na działanie
czynników szkodliwych, uciążliwych lub
niebezpiecznych dla zdrowia

5.

Kserokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość kandydata, poświadczona
przez Uczelnię

6.

Oryginał dokumentu potwierdzającego uzyskanie
tytułu laureata lub finalisty olimpiady

7.

Zaświadczenie o średniej ocen z ukończonych studiów
wyższych lub z nauki w kolegium nauczycielskim lub
nauczycielskim kolegium języków obcych

8.

9.

10.

Kwituję odbiór dokumentów:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

5. _______________________________________

6. _______________________________________

7. _______________________________________

8. _______________________________________

9. _______________________________________

10._______________________________________

Data:______________________

Czytelny podpis: ______________________

Prawdziwość danych zawartych w podaniu

stwierdzam własnoręcznym podpisem

___________________________ dnia ____________________ ___________________________________
(miejscowość) (czytelny podpis kandydata)

Oświadczam, że:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Śląski w Katowicach, 40-007 Katowice,
ul. Bankowa 12, dla celów postępowania kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu studiów zgodnie z przepisami ustawy z 29.08.1997
r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.

____________________________

(data i podpis kandydata)

* niepotrzebne skreślić