FPA W01 v1.0

FPA — Wykład 1 (2011-10-06)

Podstawy (cele i zadania) opieki farmaceutycznej

Opieka farmaceutyczna — nowa koncepcja zawodowej praktyki aptekarskiej

Ze wszystkich  dostępnych  nowoczesnych  metod leczenia  tylko leki są  stosowane
przede wszystkim samodzielnie i dlatego powodzenie leczenia zależy od czynnego
udziału  w  nim  pacjentów,  którzy  potrzebują  obiektywnych  informacji,  jeżeli  mają
uzyskać  maksymalne  korzyści  terapeutyczne  i  uniknąć  występowania  działań
niepożądanych w trakcie leczenia.

To farmaceuta często widzi pacjenta jako pierwszy, kiedy przychodzi on do
apteki po leki z grupy OTC (over-the-counter)

To on niejednokrotnie kieruje pacjenta do lekarza

Farmaceuci są często świadomi jednoczesnego realizowania przez chorych
recept na leki wchodzące w istotne interakcje

Polska:

‣

V miejsce w Europie pod względem spożycia leków OTC

‣

III miejsce na świecie (po USA i Francji) w sprzedaży leków p/bólowych

Zwiększa się stosowanie leków dostępnych bez recept, zwiększa się też ich
ilość. Rolą farmaceuty jest udzielenie niezbędnych informacji i porad
zapewniających bezpieczne i skuteczne stosowanie leków.

FIP [International Pharmaceutical Federation] uważa, że w ramach opieki
farmaceutycznej nie ma istotnych różnic, co do roli farmaceuty w odniesieniu
do leków dostępnych tylko na receptę i OTC.

Działania niepożądane i niepowodzenia terapeutyczne:

występowanie działań niepożądanych dotyczy od 0,6-50,6% stos. leków

blisko 50% leków jest stosowanych nieprawidłowo

są one przyczyna hospitalizacji ok. 10% przypadków

w 11.4% przyczyną jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarza

niepowodzenia terapeutyczne oraz problemy med. pojawiające się w trakcie
leczenia są w 40% powodem nieuzyskania optymalnych warunków f-terapii

W grupie pacjentów po 75 r.ż.:

ryzyko skutków działań niepożądanych leków jest większe, są ponadto
pacjenci którym przepisuje się często więcej niż 3-4 leki (nawet do 10)

w leczeniu ludzi starszych należy unikać nieregularnych schematów
dawkowania (co drugi dzień lub 3x w tygodniu)

równoczesne stosowanie NLPZ może zmniejszyć efekt hipotensyjny
diuretyków, ACE-I, pogarszać wydolność nerek, pogłębiać hiperkaliemie (z
powodu bólów głowy pacjenci często kupują leki przeciwbólowe)

Działania niepożądane leków hipotensyjnych u osób chorych na cukrzycę:

pogorszenie tolerancji glukozy (tiazydy, ß-blokery)

podwyższenie stężenia lipidów krwi (tiazydy, ß-blokery)

zwiększone zatrzymanie Na (metyldopa, hydralazyna)

maskowanie objawów hipoglikemii (ß-blokery)

hipotonia ortostatyczna (prazosyna, metyldopa, diuretyki, blokery kanału Ca)

Interakcje miłorzębu japońskiego z lekami przeciwpłytkowymi (aspiryna,
tiklopidyna, klopidogrel, indobufen) i przeciwzakrzepowymi:

preparaty Ginko biloba stosowane w zaburzeniach krążenia obwodowego
wykazują znaczący efekt przeciwpłytkowy

stosowane łącznie z lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi
mogą być przyczyną wzrostu ryzyka krwawień

Na szczególną uwagę zasługują też pacjenci wypisani ze szpitala:

pacjent wyczerpał już zapas leków jaki otrzymał w szpitalu i zaprzestał ich
stosowania pomimo wskazań do kontynuacji leczenia

pacjent powtórzył przepisanie leków u lekarza pierwszego kontaktu, choć ich
wcale nie potrzebuje (w szpitalu zostały one zmienione)

Proces stosowania leków i jego wady:

gdy dana osoba uważa, że występuje i niej problem związany ze zdrowiem i
udaje się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

lekarz przeprowadza wywiad, wykonuje niezbędne bad., ustala rozpoznanie
i plan leczenia; plan może mieć wyraźne cele, a może ich nie mieć

lekarz wystawia receptę na jeden lub więcej leków i wyjaśnia (lub nie) cel i
sposób ich stosowania

pacjent udaje się do apteki, w której farmaceuta wydając leki może mu
udzielić (lub nie) dodatkowych informacji

pacjent wraca do domu i zażywa lek według swej najlepszej wiedzy

obok otrzymanych leków zażywa jeszcze leki OTC lub przyjmuje leki
przepisane przez innych lekarzy; zbyt często pacjent musi podejmować
działania w oparciu o to czego dowiedział się od lekarza i aptekarzy, lub
oprzeć się na swej własnej intuicji

Made by PWL

Filozofia opieki farmaceutycznej (pacjent jest współpartnerem w sprawach
związanych z jego zdrowiem)

Filozofia każdej praktyki zawodowej jest źródłem wartości, które określają
zachowanie związane z jej wykonywaniem. Określa zasady, role, relacje i
zakres odpowiedzialności, każdej osoby wykonującej dany zawód.
Jednolitość filozofii, a dzięki temu standaryzacja zachowań zawodowych,
sprzyja świadczeniu usług zawodowych wysokiej jakości.

Bezwzględnym warunkiem opieki farmaceutycznej jest bliska współpraca z
lekarzem opierająca się na wzajemnym poszanowaniu specjalistycznej
wiedzy i kompetencji zawodowych.

Opieka farmaceutyczna jest filozofią, w myśl której osobą odnoszącą
korzyści z działań aptekarza jest pacjent

W opiece farmaceutycznej ważne są następujące sprawy: komunikowanie
się, konsultowanie z lekarzem i zespołem opieki zdrowotnej, zapobieganie i
rozpoznawanie niespodziewanych lub niepożądanych działań leków,
interakcji z innymi lekami i produktami spożywczymi, monitorowanie
spożycia leków, edukowanie pacjentów o stosowaniu leków i uzależnieniach
lekowych, koordynacja samoleczenia i leczenia lekami przepisanymi przez
lekarza.

Pojęcie opieki farmaceutycznej

✓ Hepler 1987 r.: “Opieka farmaceutyczna jest uzgodnionym związkiem

między  pacjentem  a  farmaceutą  w  którym  farmaceuta  (posiadający
odpowiednią  wiedzę  i  umiejętności)  sprawuje  kontrolę  nad  procesem
stosowania  leków,  kierując  się  świadomością  i  zobowiązaniem  wobec
interesu (dobra) pacjenta”

✓ L. Stand i wsp. 1992 r.: “Opieka farmaceutyczna jest elementem praktyki

zawodowej farmaceutów, który wiąże się z bezpośrednim współdziałaniem
farmaceuty i pacjenta mającym na celu troszczenie się o potrzeby lekowe
tego pacjenta”

Zapis  w  Ustawie  o  Izbach  Aptekarskich  —  luty   2008.  Wykonywanie  usług
aptekarskich  polega  na:  “Sprawowanie  opieki  farmaceutycznej  polega  na
udokumentowanym  procesie  w  którym  farmaceuta  współpracując  z  pacjentem  i
lekarzem,  a  w  razie  potrzeby  z  przedstawicielami  innych  zawodów  medycznych
czuwa  nad  procesem  farmakoterapii  w  celu  uzyskania  określonych  jej  efektów
poprawiających jakość życia pacjenta”.

Opieka farmaceutyczna jest odpowiedzialnym zapewnieniem farmakoterapii,
mającym na celu uzyskanie określonych jej efektów. Efektami tymi są:

wyleczenie z choroby

wyeliminowanie lub osłabienie objawów choroby

zatrzymanie lub spowolnienie procesu chorobowego

zapobieganie chorobie lub jej objawom

Problemy medyczne — to stany chorobowe, a więc zmiany związane z fizjologią
organizmu pacjentów, których skutkiem jest wystąpienie objawów klinicznych.

➔ Lekarz

Problemy lekowe — to dolegliwości pacjenta wynikające z farmakoterapii

➔ Farmaceuta

Przykład: Nadciśnienie jest chorobą i jest to problem medyczny, natomiast
jeśli pacjent wymaga leczenia hipotensyjnego, a nie otrzymuje leków, to już
jest problem lekowy.

Zdarzenie aby mogło być zakwalifikowanie jako problem lekowy musi
spełniać dwa warunki:

Występuje lub może wystąpić u pacjenta (skarga, objaw, rozpoznanie
procesu chorobowego, niewydolności, niesprawności)

Musi istnieć lub być podejrzewany związek przyczynowy tego zdarzenia z
farmakoterapią (kaszel po stosowaniu ACE-I) albo zdarzenie to wymaga
zastosowania leku celem jego wyeliminowania

Problem aktualny — jest problem, którego objawy już występują (są widoczne).

Problem potencjalny — jest problem, którego objawy mogą wystąpić w
przyszłości, jeżeli nie będziemy interweniować.

Rodzaje problemów lekowych:

chory nie otrzymuje leku, pomimo że
są do tego wskazania

zbędna farmakoterapia

niewłaściwy lek

zbyt mała dawka leku

zbyt duża dawka leku

działania niepożądanie

niezdyscyplinowanie pacjenta

Made by PWL

Dotychczasowa działalność aptekarza była skierowana na lek:

‣

zgodność z ordynacją lekarską

‣

zgodność postaci

‣

informacja o sposobie użycia — zwrócenie uwagi
na możliwość wystąpienia działań niepożądanych

‣

sprawdzenie wielkości dawki

‣

zgodność dawki z przepisaną

Zrozumienie koncepcji opieki farmaceutycznej wymaga przesunięcia
przedmiotu z leku na pacjenta:

polega ono w dużej mierze na indywidualizacji farmakoterapii i
monitorowaniu skutków zastosowanego leczenia

staje się świadczeniem stałym farmaceuty, który w sposób odpowiedzialny
współpracuje z pacjentem i jego lekarzem, kontroluje właściwe
przyjmowanie leków przez pacjenta, stara się zapobiec interakcjom i
problemom polekowym prowadząc jednocześnie odpowiednią dokumentację

Zadania farmaceuty:

rozpoznanie problemów lekowych

rozwiązywanie problemów lekowych

zapobieganie problemom lekowym

Uzasadnienie udziału aptekarzy w opiece farmaceutycznej:

apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego, w której osoby
uprawnione świadczą w szczególności usługi farmaceutyczne

wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i
obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych polegających w szczególności
na sprawowaniu opieki farmaceutycznej

posiadana wiedza o lekach i o problemach zdrowia może przyczynić się do
poprawy jakości procesu leczenia i obniżenia jej kosztów

Opracowanie planu farmakoterapii

opracowany plan farmakoterapii powinien uwzględniać indywidualne
potrzeby pacjenta: jego oczekiwania (czego chce) i obawy (czego nie chce)
związane z zastosowaniem leków w celu leczenia jego choroby oraz to co
pacjent wie (rozumie); czynny udział pacjenta

udział farmaceuty powinien polegać na zrównoważeniu złożoności terapii, jej
kosztów i prawdopodobieństwa przestrzegania tego planu przez pacjenta

Ustalenie celów i wybór najlepszego rozwiązania we współpracy z pacjentem
i lekarzem — wdrożenie.

zmiana leku, dawkowania, udzielenie instrukcji o samomonitorowaniu

edukacja chorego o chorobie i jej powikłaniach

udzielenie instrukcji jak uniknąć interakcji lekowych i działań niepożądanych

skierowanie do lekarza

Dokumentacja celu rozwiązywania problemów lekowych i zaspokajania potrzeb
lekowych pacjenta; pozwala ocenić uzgodnienia dokonane między aptekarzem i
pacjentem.

Informacja dla pacjenta powinna zawierać:
(oprócz dawkowania, sposobu i czasu stosowania leku)

czy można przyjmować lek z pokarmem

czy można przyjmować lek z innymi lekami na receptę (lub odwrotnie), czy
można przyjmować w ciąży

czy można pić alkohol w czasie przyjmowania przepisanego leku

czy można prowadzić pojazdy mechaniczne

jakie mogą wystąpić działania niepożądanie i co chory ma zrobić, jeżeli one
wystąpią

warunki przechowywania leku

Praktyczna realizacja opieki farmaceutycznej

Czy przepisany lek jest rzeczywiście potrzebny ✔ TAK

Czy przepisano właściwy lek ✔ TAK

Czy zastosowano właściwą dla danego pacjenta dawkę, schemat i sposób
dawkowania ✔ TAK

Czy pacjent będzie przyjmował dany lek prawidłowo ✔ TAK

Czy przepisany lek będzie wchodził w interakcje z innymi lekami
przyjmowanymi przez pacjenta ✘ NIE

Czy przepisany lek może wywołać istotne dz. niepożądane u pacjenta ✘ NIE

Made by PWL

LEK

Cykliczny charakter

opieki farmaceutycznej

Stwierdzenie występowania

problemu lekowego

Opracowanie planu

monitorowania leczenia

Ustalenie celów

terapii

Wdrożenie planu

monitorowania terapii

Uzyskanie inf. od

pacjenta i ich analiza

Opracowanie planu

terapeutycznego

Wydanie leku i

udzielenie informacji

Rozwiązanie

problemu

Opieka farmaceutyczna

‣

Sam proces opieki farmaceutycznej jest podawany w piśmiennictwie jako na
tyle jednolity, że możemy mówić  tylko o jednym procesie. Każdy farmaceuta
będzie realizował  go w  nieco  inny  sposób  (w  zależności  od  kraju, miejsca
pracy  czy rodzaju opieki, jakiej będzie wymagał pacjent). Ale istota  procesu
pozostanie taka sama, a istniejące różnice nie zmienią jego charakteru.

‣

Dzięki temu może być ona wszędzie sprawowana w podobny sposób

‣

Nie jest więc opieką farmaceutyczną, wbrew często wypowiadanym
poglądom, poinformowanie pacjenta o tym, jak ma zażywać lek, ani
sporadyczne udzielenie porady.

Proces opieki
Raz  rozpoczęty  proces  opieki  farmaceutycznej  musi  być  kontynuowany  i
powtarzany  tak  długo,  aż  rozwiązane  zostaną  wszystkie  związane  z
farmakoterapią  problemy  danego pacjenta  lub  pacjent ten  fizycznie zniknie z  pola
widzenia farmaceuty [RIP :-P].

Rola farmaceuty polega na:

informowaniu i edukacji chorych

odpowiadaniu na ich pytania

wyjaśnieniu ich wątpliwości

monitorowanie przebiegu leczenia (przestrzeganie zaleceń lekarskich)

dokonywaniu właściwych obserwacji dotyczących stanu ich zdrowia

wspomaganiu w leczeniu niefarmakologicznym

wykrywaniu i rozwiązywaniu problemów lekowych

Rozpoznanie, ocena i klasyfikacja problemów lekowych pacjenta
Należy zebrać dane dotyczące wszystkich leków stosowanych przez pacjenta i je
zakwalifikować:

1. brak leku (stan nieleczony)
2. niepotrzebny lek
3. niewłaściwy wybór leku
4. złe dawkowanie
5. niepożądane działanie leku (problem)
6. interakcje między lekami
7. pacjenta nie stać na lek

Ad. 1 — Brak leku (stan nieleczony)
Chory nie otrzymuje leku, mimo, że istnieją wskazania do jego stosowania.

konieczność leczenia stanu dotychczas nieleczonego (choroba wieńcowa,
cukrzyca, astma)

potrzeba profilaktycznego lub prewencyjnego zastosowania leku

ciągłość farmakoterapii (przeniesienie pacjenta do innego szpitala lub
zmiana lekarza leczącego)

Ad. 2 — Zbędna farmakoterapia

pacjent jest leczony kilkoma lekami, podczas gdy można się spodziewać, że
wystarczy mu jeden lek

zdublowanie leków o tych samych wskazaniach (gdy pacjent zasięga porady
u kilku lekarzy nie informując o przepisanych mu lekach)

stany chorobowe, szczególnie we wczesnym okresie (cukrzyca,
nadciśnienie), kiedy mogą wystarczyć metody niefarmakologiczne

nadużywanie leków (lekomania i narkomania; pacjent używa leków, których
nie potrzebuje)

Ad. 3 — Niewłaściwy wybór leku
Niewłaściwy lek, niewłaściwa postać farmaceutyczna (chory z upośledzeniem
wchłaniania – lek doustny).

chory jest leczony lekiem, na który jest uczulony (dopóki nie wystąpią
objawy, mamy doczynienia z problemem potencjalnym)

lek droższy i tańszy (zamiany), leki starszych generacji

lek skuteczny dla danego pacjenta może być nieskuteczny dla innego (lek
powinien być skuteczny dla pacjenta, a nie dla choroby)

leczenie nadciśnienia z chorobami współistniejącymi (nieselektywne ß-
adrenolityki u chorych z astmą, indapamid u kobiet w ciąży)

Ad. 4 — Złe dawkowanie

za mało właściwego leku (dawka powinna być dostosowana do
indywidualnych potrzeb i warunków pacjenta; ludzie w podeszłym wieku
często wymagają mniejszych dawek)

zbyt długie odstępy czasu (lek o przedłużonym działaniu zastąpiony lekiem
o normalnym uwalnianiu), zbyt krótki okres podawania (antybiotyki)

za dużo właściwego leku (niewydolność nerek)

u pacjenta występuje szybki lub wolny metabolizm uwarunkowany
genetycznie lub chorobą (np. nadczynność tarczycy)

Made by PWL

Ad. 5 — Niepożądane działanie leku (każdy niespodziewany i niepożądany efekt,
który pojawia się po zastosowaniu dawki leczniczej)

problem lekowy może być wynikiem działania niepożądanego leku; problem
lekowy jest pojęciem nadrzędnym wobec działania niepożądanego, które
jest jedynie jednym z siedmiu problemów lekowych

zgodnie z systemem klasyfikacji zaproponowanym przez WHO wyróżnia się
cztery rodzaje działań niepożądanych:

Ad. 6 — Interakcje lekowe

interakcje są najczęstszą przyczyna problemów lekowych; dotyczą leków z
różnych grup farmakologicznych, ale mogą występować w obrębie tej samej
grupy; niektóre mogą zmieniać metabolizm innych [leków], mogą wpływać
na swój metabolizm (karbamazepina), wiązanie z białkami (aspiryna)

werapamil i diltiazemem — nasilenie wpływu depresyjnego na kurczliwość
mięśnia sercowego i przewodzenie przedsionkowo-komorowe

Niezdyscyplinowanie pacjenta
Zawsze ma jakąś przyczynę i zadaniem farmaceuty sprawującego opiekę nad nim
jest upewnienie się, czy pacjent stosuje się do udzielonych zaleceń.

Przyczyny niezdyscyplinowania pacjenta:

‣

występujące działania niepożądane, lub obawa przed ich wystąpieniem
(akarboza)

‣

lek niewygodny w stos. (zażywać 3-4 razy dziennie, opuszczanie poj. dawek)

‣

obawy i oczekiwania, własne przekonania, wpływy kulturowe, przyzwyczajenia

‣

sytuacja rodzinna czy finansowa

‣

brak objawów choroby, czy też brak widocznej poprawy

Czego można oczekiwać od opieki farmaceutycznej?

1. W zakresie choroby:

poprawy stanu zdrowia

wartości mierzonych parametrów — poziom glukozy, cholesterolu,
ciśnienie krwi

spowolnienia procesu choroby przewlekłej

uniknięcia lub osłabienia powikłań

2. W odniesieniu do pacjenta:

lepszej wiedzy o chorobie i jej leczeniu

poprawy jakości życia

zadowolenia z opieki

3. W zakresie ekonomicznym:

uniknięcia niepotrzebnego stosowania leków

zredukowania przypadków niewłaściwego stosowania leków

uniknięcia zdrowotnych i ekonomicznych skutków niewłaściwego
stosowania leków

Zbieranie informacji o pacjencie
Źródłem  niezbędnych  informacji  jest oczywiście  przede wszystkim  sam  pacjent  i
dlatego  tak  ważne jest  nawiązanie  z  nim  profesjonalnego  kontaktu.  W  pewnych
sytuacjach  źródłem  informacji  mogą  być  też  rodzice  pacjenta,  członkowie  jego
rodziny,  a  także  opiekujące  się  nim  osoby  trzecie  (pielęgniarki  środowiskowe,
lekarze).  Dotyczy  to  zwłaszcza  dzieci,  ludzi  w  wieku  podeszłym,  obłożnie  lub
psychicznie chorych.

✓ FPA — Wykład 1 (2011-10-06, dr Telejko)
✓ Wersja: v1.0

Made by PWL

Zgodne z działaniem farmakologicznym, zależne od wielkości dawki (stężenia
we krwi). Szybko ustępują i można je przewidzieć (hipotonia po lekach
przeciwnadciśnieniowych, ból głowy po nitratach).

Reakcje alergiczne i idiosynkratyczne niezależne od właściwości
farmakologicznych leku i od dawki. Nie można ich przewidzieć (wysypka po
kotrimoksazolu, u której zastosowano go po raz pierwszy). Są one trudne do
uniknięcia i stanowią problem dla pacjenta i aptekarza.

Reakcje, które występują ze zwiększoną częstością u osób, które wcześniej były
leczone danym lekiem, ale trudno wykazać, że to lek jest ich przyczyną (NLPZ).

Reakcje opóźnione (odległe w czasie), np. kardiotoksyczne działanie
antybiotyków antracyklinowych występujące nawet po wielu latach od terapii.