FPA — Wykład 1 (2011-10-06)

Podstawy (cele i zadania) opieki farmaceutycznej

Opieka farmaceutyczna — nowa koncepcja zawodowej praktyki aptekarskiej

Ze wszystkich dostępnych nowoczesnych metod leczenia tylko leki są stosowane
przede wszystkim samodzielnie i dlatego powodzenie leczenia zależy od czynnego
udziału w nim pacjentów, którzy potrzebują obiektywnych informacji, jeżeli mają
uzyskać maksymalne korzyści terapeutyczne i uniknąć występowania działań
niepożądanych w trakcie leczenia.

-

To farmaceuta często widzi pacjenta jako pierwszy, kiedy przychodzi on do
apteki po leki z grupy OTC (over-the-counter)

-

To on niejednokrotnie kieruje pacjenta do lekarza

-

Farmaceuci są często świadomi jednoczesnego realizowania przez chorych
recept na leki wchodzące w istotne interakcje

Polska:

‣

V miejsce w Europie pod względem spożycia leków OTC

‣

III miejsce na świecie (po USA i Francji) w sprzedaży leków p/bólowych

-

Zwiększa się stosowanie leków dostępnych bez recept, zwiększa się też ich
ilość. Rolą farmaceuty jest udzielenie niezbędnych informacji i porad
zapewniających bezpieczne i skuteczne stosowanie leków.

-

FIP [International Pharmaceutical Federation] uważa, że w ramach opieki
farmaceutycznej nie ma istotnych różnic, co do roli farmaceuty w odniesieniu
do leków dostępnych tylko na receptę i OTC.

Działania niepożądane i niepowodzenia terapeutyczne:

-

występowanie działań niepożądanych dotyczy od 0,6-50,6% stos. leków

-

blisko 50% leków jest stosowanych nieprawidłowo

-

są one przyczyna hospitalizacji ok. 10% przypadków

-

w 11.4% przyczyną jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarza

-

niepowodzenia terapeutyczne oraz problemy med. pojawiające się w trakcie
leczenia są w 40% powodem nieuzyskania optymalnych warunków f-terapii

W grupie pacjentów po 75 r.ż.:

-

ryzyko skutków działań niepożądanych leków jest większe, są ponadto
pacjenci którym przepisuje się często więcej niż 3-4 leki (nawet do 10)

-

w leczeniu ludzi starszych należy unikać nieregularnych schematów
dawkowania (co drugi dzień lub 3x w tygodniu)

-

równoczesne stosowanie NLPZ może zmniejszyć efekt hipotensyjny
diuretyków, ACE-I, pogarszać wydolność nerek, pogłębiać hiperkaliemie (z
powodu bólów głowy pacjenci często kupują leki przeciwbólowe)

Działania niepożądane leków hipotensyjnych u osób chorych na cukrzycę:

-

pogorszenie tolerancji glukozy (tiazydy, ß-blokery)

-

podwyższenie stężenia lipidów krwi (tiazydy, ß-blokery)

-

zwiększone zatrzymanie Na (metyldopa, hydralazyna)

-

maskowanie objawów hipoglikemii (ß-blokery)

-

hipotonia ortostatyczna (prazosyna, metyldopa, diuretyki, blokery kanału Ca)

Interakcje miłorzębu japońskiego z lekami przeciwpłytkowymi (aspiryna,
tiklopidyna, klopidogrel, indobufen) i przeciwzakrzepowymi:

-

preparaty Ginko biloba stosowane w zaburzeniach krążenia obwodowego
wykazują znaczący efekt przeciwpłytkowy

-

stosowane łącznie z lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi
mogą być przyczyną wzrostu ryzyka krwawień

Na szczególną uwagę zasługują też pacjenci wypisani ze szpitala:

-

pacjent wyczerpał już zapas leków jaki otrzymał w szpitalu i zaprzestał ich
stosowania pomimo wskazań do kontynuacji leczenia

-

pacjent powtórzył przepisanie leków u lekarza pierwszego kontaktu, choć ich
wcale nie potrzebuje (w szpitalu zostały one zmienione)

Proces stosowania leków i jego wady:

-

gdy dana osoba uważa, że występuje i niej problem związany ze zdrowiem i
udaje się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

-

lekarz przeprowadza wywiad, wykonuje niezbędne bad., ustala rozpoznanie
i plan leczenia; plan może mieć wyraźne cele, a może ich nie mieć

-

lekarz wystawia receptę na jeden lub więcej leków i wyjaśnia (lub nie) cel i
sposób ich stosowania

-

pacjent udaje się do apteki, w której farmaceuta wydając leki może mu
udzielić (lub nie) dodatkowych informacji

-

pacjent wraca do domu i zażywa lek według swej najlepszej wiedzy

-

obok otrzymanych leków zażywa jeszcze leki OTC lub przyjmuje leki
przepisane przez innych lekarzy; zbyt często pacjent musi podejmować
działania w oparciu o to czego dowiedział się od lekarza i aptekarzy, lub
oprzeć się na swej własnej intuicji

Made by PWL

Filozofia opieki farmaceutycznej (pacjent jest współpartnerem w sprawach
związanych z jego zdrowiem)

-

Filozofia każdej praktyki zawodowej jest źródłem wartości, które określają
zachowanie związane z jej wykonywaniem. Określa zasady, role, relacje i
zakres odpowiedzialności, każdej osoby wykonującej dany zawód.
Jednolitość filozofii, a dzięki temu standaryzacja zachowań zawodowych,
sprzyja świadczeniu usług zawodowych wysokiej jakości.

-

Bezwzględnym warunkiem opieki farmaceutycznej jest bliska współpraca z
lekarzem opierająca się na wzajemnym poszanowaniu specjalistycznej
wiedzy i kompetencji zawodowych.

Opieka farmaceutyczna jest filozofią, w myśl której osobą odnoszącą
korzyści z działań aptekarza jest pacjent

-

W opiece farmaceutycznej ważne są następujące sprawy: komunikowanie
się, konsultowanie z lekarzem i zespołem opieki zdrowotnej, zapobieganie i
rozpoznawanie niespodziewanych lub niepożądanych działań leków,
interakcji z innymi lekami i produktami spożywczymi, monitorowanie
spożycia leków, edukowanie pacjentów o stosowaniu leków i uzależnieniach
lekowych, koordynacja samoleczenia i leczenia lekami przepisanymi przez
lekarza.

Pojęcie opieki farmaceutycznej

✓ Hepler 1987 r.: “Opieka farmaceutyczna jest uzgodnionym związkiem

między pacjentem a farmaceutą w którym farmaceuta (posiadający
odpowiednią wiedzę i umiejętności) sprawuje kontrolę nad procesem
stosowania leków, kierując się świadomością i zobowiązaniem wobec
interesu (dobra) pacjenta”

✓ L. Stand i wsp. 1992 r.: “Opieka farmaceutyczna jest elementem praktyki

zawodowej farmaceutów, który wiąże się z bezpośrednim współdziałaniem
farmaceuty i pacjenta mającym na celu troszczenie się o potrzeby lekowe
tego pacjenta”

Zapis w Ustawie o Izbach Aptekarskich — luty 2008. Wykonywanie usług
aptekarskich polega na: “Sprawowanie opieki farmaceutycznej polega na
udokumentowanym procesie w którym farmaceuta współpracując z pacjentem i
lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych
czuwa nad procesem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów
poprawiających jakość życia pacjenta”.

Opieka farmaceutyczna jest odpowiedzialnym zapewnieniem farmakoterapii,
mającym na celu uzyskanie określonych jej efektów. Efektami tymi są:

-

wyleczenie z choroby

-

wyeliminowanie lub osłabienie objawów choroby

-

zatrzymanie lub spowolnienie procesu chorobowego

-

zapobieganie chorobie lub jej objawom

Problemy medyczne — to stany chorobowe, a więc zmiany związane z fizjologią
organizmu pacjentów, których skutkiem jest wystąpienie objawów klinicznych.

➔ Lekarz

Problemy lekowe — to dolegliwości pacjenta wynikające z farmakoterapii

➔ Farmaceuta

Przykład: Nadciśnienie jest chorobą i jest to problem medyczny, natomiast
jeśli pacjent wymaga leczenia hipotensyjnego, a nie otrzymuje leków, to już
jest problem lekowy.

Zdarzenie aby mogło być zakwalifikowanie jako problem lekowy musi
spełniać dwa warunki:

-

Występuje lub może wystąpić u pacjenta (skarga, objaw, rozpoznanie
procesu chorobowego, niewydolności, niesprawności)

-

Musi istnieć lub być podejrzewany związek przyczynowy tego zdarzenia z
farmakoterapią (kaszel po stosowaniu ACE-I) albo zdarzenie to wymaga
zastosowania leku celem jego wyeliminowania

Problem aktualny — jest problem, którego objawy już występują (są widoczne).

Problem potencjalny — jest problem, którego objawy mogą wystąpić w
przyszłości, jeżeli nie będziemy interweniować.

Rodzaje problemów lekowych:

-

chory nie otrzymuje leku, pomimo że
są do tego wskazania

-

zbędna farmakoterapia

-

niewłaściwy lek

-

zbyt mała dawka leku

-

zbyt duża dawka leku

-

działania niepożądanie

-

niezdyscyplinowanie pacjenta

Made by PWL

Dotychczasowa działalność aptekarza była skierowana na lek:

‣

zgodność z ordynacją lekarską

‣

zgodność postaci

‣

informacja o sposobie użycia — zwrócenie uwagi
na możliwość wystąpienia działań niepożądanych

‣

sprawdzenie wielkości dawki

‣

zgodność dawki z przepisaną

Zrozumienie koncepcji opieki farmaceutycznej wymaga przesunięcia
przedmiotu z leku na pacjenta:

-

polega ono w dużej mierze na indywidualizacji farmakoterapii i
monitorowaniu skutków zastosowanego leczenia

-

staje się świadczeniem stałym farmaceuty, który w sposób odpowiedzialny
współpracuje z pacjentem i jego lekarzem, kontroluje właściwe
przyjmowanie leków przez pacjenta, stara się zapobiec interakcjom i
problemom polekowym prowadząc jednocześnie odpowiednią dokumentację

Zadania farmaceuty:

-

rozpoznanie problemów lekowych

-

rozwiązywanie problemów lekowych

-

zapobieganie problemom lekowym

Uzasadnienie udziału aptekarzy w opiece farmaceutycznej:

-

apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego, w której osoby
uprawnione świadczą w szczególności usługi farmaceutyczne

-

wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i
obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych polegających w szczególności
na sprawowaniu opieki farmaceutycznej

-

posiadana wiedza o lekach i o problemach zdrowia może przyczynić się do
poprawy jakości procesu leczenia i obniżenia jej kosztów

Opracowanie planu farmakoterapii

-

opracowany plan farmakoterapii powinien uwzględniać indywidualne
potrzeby pacjenta: jego oczekiwania (czego chce) i obawy (czego nie chce)
związane z zastosowaniem leków w celu leczenia jego choroby oraz to co
pacjent wie (rozumie); czynny udział pacjenta

-

udział farmaceuty powinien polegać na zrównoważeniu złożoności terapii, jej
kosztów i prawdopodobieństwa przestrzegania tego planu przez pacjenta

Ustalenie celów i wybór najlepszego rozwiązania we współpracy z pacjentem
i lekarzem — wdrożenie.

-

zmiana leku, dawkowania, udzielenie instrukcji o samomonitorowaniu

-

edukacja chorego o chorobie i jej powikłaniach

-

udzielenie instrukcji jak uniknąć interakcji lekowych i działań niepożądanych

-

skierowanie do lekarza

Dokumentacja celu rozwiązywania problemów lekowych i zaspokajania potrzeb
lekowych pacjenta; pozwala ocenić uzgodnienia dokonane między aptekarzem i
pacjentem.

Informacja dla pacjenta powinna zawierać:
(oprócz dawkowania, sposobu i czasu stosowania leku)

-

czy można przyjmować lek z pokarmem

-

czy można przyjmować lek z innymi lekami na receptę (lub odwrotnie), czy
można przyjmować w ciąży

-

czy można pić alkohol w czasie przyjmowania przepisanego leku

-

czy można prowadzić pojazdy mechaniczne

-

jakie mogą wystąpić działania niepożądanie i co chory ma zrobić, jeżeli one
wystąpią

-

warunki przechowywania leku

Praktyczna realizacja opieki farmaceutycznej

-

Czy przepisany lek jest rzeczywiście potrzebny ✔ TAK

-

Czy przepisano właściwy lek ✔ TAK

-

Czy zastosowano właściwą dla danego pacjenta dawkę, schemat i sposób
dawkowania ✔ TAK

-

Czy pacjent będzie przyjmował dany lek prawidłowo ✔ TAK

-

Czy przepisany lek będzie wchodził w interakcje z innymi lekami
przyjmowanymi przez pacjenta ✘ NIE

-

Czy przepisany lek może wywołać istotne dz. niepożądane u pacjenta ✘ NIE

Made by PWL

LEK

Cykliczny charakter

opieki farmaceutycznej

Stwierdzenie występowania

problemu lekowego

Opracowanie planu

monitorowania leczenia

Ustalenie celów

terapii

Wdrożenie planu

monitorowania terapii

Uzyskanie inf. od

pacjenta i ich analiza

Opracowanie planu

terapeutycznego

Wydanie leku i

udzielenie informacji

Rozwiązanie

problemu

Opieka farmaceutyczna

‣

Sam proces opieki farmaceutycznej jest podawany w piśmiennictwie jako na
tyle jednolity, że możemy mówić tylko o jednym procesie. Każdy farmaceuta
będzie realizował go w nieco inny sposób (w zależności od kraju, miejsca
pracy czy rodzaju opieki, jakiej będzie wymagał pacjent). Ale istota procesu
pozostanie taka sama, a istniejące różnice nie zmienią jego charakteru.

‣

Dzięki temu może być ona wszędzie sprawowana w podobny sposób

‣

Nie jest więc opieką farmaceutyczną, wbrew często wypowiadanym
poglądom, poinformowanie pacjenta o tym, jak ma zażywać lek, ani
sporadyczne udzielenie porady.

Proces opieki
Raz rozpoczęty proces opieki farmaceutycznej musi być kontynuowany i
powtarzany tak długo, aż rozwiązane zostaną wszystkie związane z
farmakoterapią problemy danego pacjenta lub pacjent ten fizycznie zniknie z pola
widzenia farmaceuty [RIP :-P].

Rola farmaceuty polega na:

-

informowaniu i edukacji chorych

-

odpowiadaniu na ich pytania

-

wyjaśnieniu ich wątpliwości

-

monitorowanie przebiegu leczenia (przestrzeganie zaleceń lekarskich)

-

dokonywaniu właściwych obserwacji dotyczących stanu ich zdrowia

-

wspomaganiu w leczeniu niefarmakologicznym

-

wykrywaniu i rozwiązywaniu problemów lekowych

Rozpoznanie, ocena i klasyfikacja problemów lekowych pacjenta
Należy zebrać dane dotyczące wszystkich leków stosowanych przez pacjenta i je
zakwalifikować:

1. brak leku (stan nieleczony)
2. niepotrzebny lek
3. niewłaściwy wybór leku
4. złe dawkowanie
5. niepożądane działanie leku (problem)
6. interakcje między lekami
7. pacjenta nie stać na lek

Ad. 1 — Brak leku (stan nieleczony)
Chory nie otrzymuje leku, mimo, że istnieją wskazania do jego stosowania.

-

konieczność leczenia stanu dotychczas nieleczonego (choroba wieńcowa,
cukrzyca, astma)

-

potrzeba profilaktycznego lub prewencyjnego zastosowania leku

-

ciągłość farmakoterapii (przeniesienie pacjenta do innego szpitala lub
zmiana lekarza leczącego)

Ad. 2 — Zbędna farmakoterapia

-

pacjent jest leczony kilkoma lekami, podczas gdy można się spodziewać, że
wystarczy mu jeden lek

-

zdublowanie leków o tych samych wskazaniach (gdy pacjent zasięga porady
u kilku lekarzy nie informując o przepisanych mu lekach)

-

stany chorobowe, szczególnie we wczesnym okresie (cukrzyca,
nadciśnienie), kiedy mogą wystarczyć metody niefarmakologiczne

-

nadużywanie leków (lekomania i narkomania; pacjent używa leków, których
nie potrzebuje)

Ad. 3 — Niewłaściwy wybór leku
Niewłaściwy lek, niewłaściwa postać farmaceutyczna (chory z upośledzeniem
wchłaniania – lek doustny).

-

chory jest leczony lekiem, na który jest uczulony (dopóki nie wystąpią
objawy, mamy doczynienia z problemem potencjalnym)

-

lek droższy i tańszy (zamiany), leki starszych generacji

-

lek skuteczny dla danego pacjenta może być nieskuteczny dla innego (lek
powinien być skuteczny dla pacjenta, a nie dla choroby)

-

leczenie nadciśnienia z chorobami współistniejącymi (nieselektywne ß-
adrenolityki u chorych z astmą, indapamid u kobiet w ciąży)

Ad. 4 — Złe dawkowanie

-

za mało właściwego leku (dawka powinna być dostosowana do
indywidualnych potrzeb i warunków pacjenta; ludzie w podeszłym wieku
często wymagają mniejszych dawek)

-

zbyt długie odstępy czasu (lek o przedłużonym działaniu zastąpiony lekiem
o normalnym uwalnianiu), zbyt krótki okres podawania (antybiotyki)

-

za dużo właściwego leku (niewydolność nerek)

-

u pacjenta występuje szybki lub wolny metabolizm uwarunkowany
genetycznie lub chorobą (np. nadczynność tarczycy)

Made by PWL

Ad. 5 — Niepożądane działanie leku (każdy niespodziewany i niepożądany efekt,
który pojawia się po zastosowaniu dawki leczniczej)

-

problem lekowy może być wynikiem działania niepożądanego leku; problem
lekowy jest pojęciem nadrzędnym wobec działania niepożądanego, które
jest jedynie jednym z siedmiu problemów lekowych

-

zgodnie z systemem klasyfikacji zaproponowanym przez WHO wyróżnia się
cztery rodzaje działań niepożądanych:

Ad. 6 — Interakcje lekowe

-

interakcje są najczęstszą przyczyna problemów lekowych; dotyczą leków z
różnych grup farmakologicznych, ale mogą występować w obrębie tej samej
grupy; niektóre mogą zmieniać metabolizm innych [leków], mogą wpływać
na swój metabolizm (karbamazepina), wiązanie z białkami (aspiryna)

-

werapamil i diltiazemem — nasilenie wpływu depresyjnego na kurczliwość
mięśnia sercowego i przewodzenie przedsionkowo-komorowe

Niezdyscyplinowanie pacjenta
Zawsze ma jakąś przyczynę i zadaniem farmaceuty sprawującego opiekę nad nim
jest upewnienie się, czy pacjent stosuje się do udzielonych zaleceń.

Przyczyny niezdyscyplinowania pacjenta:

‣

występujące działania niepożądane, lub obawa przed ich wystąpieniem
(akarboza)

‣

lek niewygodny w stos. (zażywać 3-4 razy dziennie, opuszczanie poj. dawek)

‣

obawy i oczekiwania, własne przekonania, wpływy kulturowe, przyzwyczajenia

‣

sytuacja rodzinna czy finansowa

‣

brak objawów choroby, czy też brak widocznej poprawy

Czego można oczekiwać od opieki farmaceutycznej?

1. W zakresie choroby:

-

poprawy stanu zdrowia

-

wartości mierzonych parametrów — poziom glukozy, cholesterolu,
ciśnienie krwi

-

spowolnienia procesu choroby przewlekłej

-

uniknięcia lub osłabienia powikłań

2. W odniesieniu do pacjenta:

-

lepszej wiedzy o chorobie i jej leczeniu

-

poprawy jakości życia

-

zadowolenia z opieki

3. W zakresie ekonomicznym:

-

uniknięcia niepotrzebnego stosowania leków

-

zredukowania przypadków niewłaściwego stosowania leków

-

uniknięcia zdrowotnych i ekonomicznych skutków niewłaściwego
stosowania leków

Zbieranie informacji o pacjencie
Źródłem niezbędnych informacji jest oczywiście przede wszystkim sam pacjent i
dlatego tak ważne jest nawiązanie z nim profesjonalnego kontaktu. W pewnych
sytuacjach źródłem informacji mogą być też rodzice pacjenta, członkowie jego
rodziny, a także opiekujące się nim osoby trzecie (pielęgniarki środowiskowe,
lekarze). Dotyczy to zwłaszcza dzieci, ludzi w wieku podeszłym, obłożnie lub
psychicznie chorych.

✓ FPA — Wykład 1 (2011-10-06, dr Telejko)
✓ Wersja: v1.0

Made by PWL

A)

Zgodne z działaniem farmakologicznym, zależne od wielkości dawki (stężenia
we krwi). Szybko ustępują i można je przewidzieć (hipotonia po lekach
przeciwnadciśnieniowych, ból głowy po nitratach).

B)

Reakcje alergiczne i idiosynkratyczne niezależne od właściwości
farmakologicznych leku i od dawki. Nie można ich przewidzieć (wysypka po
kotrimoksazolu, u której zastosowano go po raz pierwszy). Są one trudne do
uniknięcia i stanowią problem dla pacjenta i aptekarza.

C)

Reakcje, które występują ze zwiększoną częstością u osób, które wcześniej były
leczone danym lekiem, ale trudno wykazać, że to lek jest ich przyczyną (NLPZ).

D)

Reakcje opóźnione (odległe w czasie), np. kardiotoksyczne działanie
antybiotyków antracyklinowych występujące nawet po wielu latach od terapii.