22.09.2009r.

WYBÓR OBRAZOWANIA W CHOROBACH PŁUC

Jan Baron

Badania obrazowe w chorobach płuc

badania przesiewowe

↓

rozpoznanie choroby – diagnostyka różnicowa

↓

ocena stopnia zaawansowania choroby i kwalifikacja do postępowania leczniczego

↓

ocena odpowiedzi na leczenie (ocena pooperacyjna)

↙

↘

kontrola po zakończonym leczeniu

terapia paliatywna

Metody obrazowania płuc
a) obrazowanie morfologii

–

rtg

–

TK

–

MR

–

USG

b) obrazowanie funkcji

–

fluoroskopia

–

scyntygrafia

–

PET

–

perfuzja TK i MR

–

spektroskopia MR

Fluoroskopia (prześwietlenie):

–

obraz w czasie rzeczywistym

–

to co otrzymujemy w obrazie patrząc bezpośrednio na pacjenta w czasie naświetlania

Perfuzja – możliwość oglądania przepływu

Ostre choroby dróg oddechowych

ocena kliniczna - wywiad + badanie fizykalne

(wiek>60r.ż., temp.>38st.C, krwioplucie, astma)

↙

↘

wysokie prawdopodobieństwo zmiany w rtg niskie prawdopodobieństwo zmiany w rtg

↓

↓

rtg

patologiczny obraz rtg klp. mniej

↓

prawdopodobny

TK

RTG:

–

tylko 5% chorych zgłaszających się do lekarza rodzinnego z podejrzeniem zapalenia płuc ma
objawy w rtg

–

u chorych na oddziałach ratunkowych – 25%

–

wykonanie rtg:narażenie na promieniowanie jonizujące, wzrost kosztów

Wskazania to TK:

–

brak zgodności rtg z obrazem klinicznym

–

brak poprawy po leczeniu

–

powrót zmiany w tej samej lokalizacji (towarzysząca pneumonii zmiana nowotworowa)

–

podejrzenie ropnia, rozstrzeni oskrzeli

–

chorzy leczeni p/nowotworowo nawet z prawidłowym obrazem rtg – małe zmiany za cieniem
śródpiersia

Podejrzenie rozstrzeni oskrzeli

rtg

(czułość 37-84%, specyficzność 95% w porównaniu do bronchoskopii)

↓

HRCT (TK wysokiej rozdzielczości)

(możliwość wielorzędowej TK, równoczesna akwizycja?, dane miękkotkankowe)

HRCT

- warstwa 1-2mm
- przesuw 10-20mm
- obrazowanie 10% V płuc

-

↓↓ dawka

- wystarcza do diagnostyki zmian
śródpiersiowych

MDCT

- warstwa 0,6mm

- duża dawka

Przewlekła duszność

ocena kliniczna

↓

rtg

↓

przyczyna płucna

↓

ocena perfuzji płuc

↙

↓

↓

↘

N

zaburzenia

restrykcja

obturacja

niespecyficzne

↘

↙

↓

HRCT

dalsza diagnostyka

Rtg – wykluczenie zmian budowy klatki piersiowej jako przyczyny duszności

Choroby śródmiąższowe płuc

HRCT:

–

szczególnie młoda osoba

–

czułość 77-79%

–

specyficzność 72-90%, PPV 80-85%

–

w wykrywaniu zwłóknienia śródmiąższowego, w tym po biopsji

choroby serca

Biopsja: złoty standard w wykrywaniu zmian śródmiąższowych

POCHP

↙

↓

↘

bronchitis

astma

rozedma

↓

HRCT

HRCT:

–

bardziej wiarygodne w ocenie rozedmy niż rtg

–

przewyższa testy funkcjonalne w ocenie stopnia zaawansowania (np. przed operacją)

–

koszty! - HRCT wsk.

Rozedma i MDCT:

–

ocena ilościowa

–

obszary rozedmowe – wielorzędowe TK (g<960 HU)

Pojedynczy guzek płuca w rtg

porównanie ze zdjęciem

poprzednim

→

zmiana łagodna

↓

↙

↘

zmiana patologiczna złośliwa

→

TK cienką warstwą

koniec diagnostyki

↓

ocena kliniczna

→

niskie ryzyko

wysokie ryzyko

rozmiar

<4mm bez kontroli

TK za 12 miesięcy

4-6mm TK za 12 miesięcy

TK za 6-12 i 18-24 miesiące

6-8mm TK za 6-12 i 18-24 miesiące TK za 3-6, 8-12 i 24

miesiące

>8mm

ocena potencjalnej złośliwości w TK

Uwaga!

–

może być wtórną zmianą z nadnerczy (TK również z okolicą nadnerczy)

–

scyntygrafia decyduje o wykryciu zmiany

pojedynczy guzek >8mm w TK

↓

ocena potencjalnej złośliwości w TK

↙

↘

niskie ryzyko

wysokie ryzyko

kliniczne

kliniczne

↓

↓

PET

chirurgia

↙+

- ↘

chirurgia TK/biopsja

chirurgia

+

←

biopsja

←

ryzyko złośliwości w TK

-

↙

kontrolne TK za 3, 9 i 24 m-ce

← niskie

→

PET

Pojedynczy guzek płuca w TK

–

TK możliwie najcieńszą warstwą

–

odróżnienie guzków płuca/opłucnej

Ocena ryzyka złośliwości w TK:

–

wymiary guza, zwapnienia, brzegi, tłuszcz

–

ocena stopnia wzmocnienia po podaniu kontrastu i.v.

–

ocena węzłów chłonnych, wątroby, nadnerczy

! HRCT – bez kontrastu i.v.

PET – wskazania:

–

obszary niewygodne dla biopsji/ biopsja niediagnostyczna

–

niezgodność między oceną kliniczną ryzyka złośliwości a obrazem TK

–

czułość 97%, specyficzność 78% - dla złośliwości

–

wyniki fałszywie (+) - obraz zmian zapalnych

–

wyniki fałszywie (-) - carcinoid, bronchoalveolar ca

–

wysoki koszt

MR – pojedynczy guzek – korzyści:

–

wysoka rozdzielczość kontrastowa

–

brak promieniowania X

–

badanie dynamiczne po podaniu kontrastu i.v.

–

różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych

–

ocena stopnia zaawansowania

–

ocena odpowiedzi na leczenie

Dynamiczne obrazowanie MR

–

ocena krzywej po rezonansie magnetycznym

–

czas narastania (zmiana łagodna i złośliwa)

–

ważne w diagnostyce gruczołu piersiowego

Ocena stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka oskrzeli

rtg
↓

TK klatki piersiowej

→

objawy kostne

→

scyntygrafia/MR

TK jamy brzusznej
(wątroba, nadnercza)

→

objawy neurologiczne

→

TK/MR

PET

ocena TNM

Ocena stopnia zaawansowania raka oskrzela w TK

–

TK – metoda z wyboru w początkowej ocenie

–

ograniczenia – ocena T3, T4

–

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

–

konieczność potwierdzenia histopatologicznego przed rezygnacją z operacji przy braku nacieku
naczyń/kości

–

ocena nacieku węzłów chłonnych (79% wymaga potwierdzenia histopatologicznego)

–

wskazane u wszystkich chorych

Podejrzenie zatoru płucnego

ocena kliniczna (saturacja, D-dimery)

→ ciąża

↓

rtg

↓

ocena ryzyka

↙

↘

niskie ryzyko

umiarkowane i wysokie ryzyko

↓

↙

↘

D-dimery

rtg N

rtg nieprawidłowe/ PChP w

wywiadzie

↓ lub↘

↓

negatywne

pozytywne

scyntygrafia

angio TK

↓

↙

↓

↘

stop.

negatyw

ne

negatywne

+ wysokie

ryzyko

dodatnie

↓

USG dopplerowskie

–

rtg klatki piersiowej – NPV 74%, PPV 18%

–

scyntygrafia V/P: dawka 1,3mSv

–

angioTK – dawka 5-10mSv, czułość 83%, specyficzność 96% (aparat 4-rzędowy)

Podejrzenie zatoru płucnego u kobiety w ciąży

rtg

↓

D-dimery

●

scyntygrafia V/P – dawka dla dziecka 0,1-0,3mGy niezależnie od wieku

●

angioTK tt. płucnych – niedysklasyfikowane

●

3OT pulmonary MR

●

CE – angioMR ze wzmocnieniem także subsegmentalne zatory tt. płucnych

●

ocena perfuzji płuc w MR, PET

Wybór metody:

–

wstępne rozpoznanie kliniczne

–

stan kliniczny pacjenta

–

dostępność metod

–

doświadczenie radiologa

wykonanie badań dodatkowych

Stany zagrożenia życia pochodzenia płucnego

Diagnostyka obrazowa:

–

fluoroskopia

–

TK

–

rtg

–

USG

–

MR

–

scyntygrafia

–

angiografia

Obrazowanie naczyń:

•

angiografia w TK

•

angiografia w MR

•

cewnikowanie – angiografia digitalna, subtrakcyjna

•

MSCT – wielorzędowa

•

akwizycja z izotopową rozdzielczością

•

uzyskanie doskonałych jakościowo rekonstrukcji przestrzennych

•

TK rekonstrukcje objętościowe – wirtualna bronchoskopia

•

MSCT – w ostatnich latach standard diagnostyczny w obrazowaniu naczyń, także serca

Objawy radiologiczne wybranych stanów nagłych

–

aspiracja ciała obcego

–

SARS

Obrzęk płuc:

–

ciśnienie w tt. płucnych

–

ciśnienie onkotyczne białek

–

przep.

–

obecność płynu – rtg (obrzęk śródmiąższowy)

–

linie Kerleya

–

mgła okołoobrzękowa – utrata zarysów dużych naczyń we wnękach

–

obrzęk przedopłucnowy – płyn pod opłucną trzewną, pogrubienie opłucnej i szczelin

–

otoczka okołooskrzelowa – utrata zarysów oskrzeli

–

rtg i HRCT – pogrubienie przegród śród- i międzyzrazikowych

Obrzęk płuc sercopochodny:

●

pogrubienie otoczki oskrzeli i naczyń

●

przesięk w opłucnej

●

poszerzenie lewego przedsionka

Obrzęk pęcherzykowy płuc:

●

obustronne symetryczne zacienienie wnękowe - „skrzydła motyla”

Etiologia obrzęku a rtg:

(obrzęk pęcherzykowy

→

wieloprzyczynowy)

–

niewydolność serca

–

centralna lokalizacja zmian

–

niewydolność nerek

–

na tle wzrostu przepuszczalności naczyń np. zapalenie trzustki

–

obrzęk wysokościowy:

–

zlewające zagęszczenie pęcherzykowe osiągające szczyty

–

sylwetka serca i tk. śródmiąższowe w normie

–

obrzęk mieszany:

–

neurogenny

–

krwawienie podpajęczynówkowe

–

uraz

–

zagęszczenie pęcherzykowe głównie w szczytach

ARDS

Przyczyny:

a) płucne

•

zapalenie płuc

•

zachłyśnięcie

•

uraz płuc

•

krwotok płucny

•

inhalacja toksyny

b) pozapłucne

•

posocznica

•

wstrząs

•

uraz wielorzędowy

•

zap. trzustki

RTG:

–

pierwsze 12-24h może być w normie (ew. widoczne poszerzenie naczyń we wnękach płucnych)

–

po 48h:

–

gwałtownie narastający obrzęk płuc

–

symetryczne zacienienie okołownękowe

–

plamiste, zlewne zagęszczenia

Powikłania:

–

proces naprawczy – włóknienie

–

TK - „mleczna szyba”

–

„linie przegrodowe” - cienkie zagęszczenia linijne odpowiadające pogrubiałym przegrodom

–

torbiele – cienkościenne przestrzenie powietrzne

Odma opłucnowa

–

rtg

!

przemieszczone płuco – zagęszczenie przywnękowe

!

rtg na wydechu: pomocne przy trudnościach diagnostycznych

Chory leżący:powietrze zachyłkach przednio-przyśrodkowych opłucnej do przodu od serca – ostro
odgraniczone śródpiersie, granica serca, naczyń podobojczykowych, przepony

!

pomocnicze zdjęcie na boku – promieniem poziomym

Rozedma śródpiersiowa

–

rtg przeglądowe – projekcja PA i boczna, pozycja stojąca

Odma opłucnowa

–

prężna – stan zagrożenia życia, rtg przeglądowe

–

trudności diagnostyczne

–

nie mylić z guzami – patrzeć na obrysy

–

USG – przydatne, szczególnie po zabiegach interwencyjnych

–

pogrubiała opłucna

–

typowa kometa

–

TK – badanie rozstrzygające

–

po urazach

–

OIT

–

różnicowanie

–

uwidocznienie ChP jako przyczyny odmy

Diagnostyka wysięku opłucnowego

–

potwierdzenie etiologii zapalnej/ nowotworowej

–

wysięk zapalny

–

USG – bardzo ważne!!

–

USG > rtg – otorbienie

–

przegrody w zbiornikach płuca

–

przeprowadzenie drenażu

–

rtg – chory leżący

–

wzrost gęstości dolnych pól płucnych z zachowaniem rysunku oskrzelowo-
naczyniowego

–

narastanie wysięku – stopniowe zatarcie rysunku naczyniowego, obrysów przepony i
kątów przeponowo-żebrowych

–

TK > USG i rtg – otorbione zbiorniki płynu

Ropniak opłucnej

–

TK i USG korelują ze sobą

–

MR – przewaga w określeniu charakteru płynu w opłucnej

–

krwiak – dokładna ocena ewolucji

–

obrazy wielopłaszczyznowe – uwidocznienie małych otorbionych zbiorników płynu