1

DIAGNOSTYKA

PATOMORFOLOGICZNA

dr n. med. Łukasz Koperski

Katedra i Zakład Anatomii Patologicznej

WUM

Rozpoznanie wst

ę

pne

Zabieg

Rozpoznanie ostateczne

•Biopsja cienkoigłowa

•Inne badania cytologiczne

•Biopsja gruboigłowa

•Biopsja endoskopowa

•Badanie dora

ź

ne – "intra"

•Badanie histologiczne

• Metody specjalne

Dalsze post

ę

powanie

Podstawowe procedury diagnostyki morfologicznej

Diagnostyka morfologiczna

CYTOLOGICZNA

-cytologia złuszczeniowa

-cytologia aspiracyjna

HISTOLOGICZNA

-Biopsja chirurgiczna

-Biopsja endoskopowa

-Biopsja gruboigłowa

-Inne

DIAGNOSTYKA CYTOLOGICZNA

Ocena charakteru zmiany na podstawie pojedynczych komórek lub ich grup

1. Cytologia złuszczeniowa (eksfoliatywna)

• cytologia ginekologiczna
• plwocina
• wymazy szczoteczkowe
• płukanie drzewa oskrzelowego
• płyny z jam ciała
• mocz

2. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)

Badanie cytologiczne rozmazu komórek mi

ąż

szowych pobranych

(zaaspirowanych) ze zmian patologicznych przy u

ż

yciu cienkiej (0.4-0.7mm)

igły.

Wskazania:

A. zmiany ogniskowe

-w warunkach ambulatoryjnych: głównie narz

ą

dy poło

ż

one powierzchownie:

tarczyca, sutek,

ś

linianki

- w warunkach szpitalnych: niemal ka

ż

dy narz

ą

d, np. trzustka, w

ą

troba

B. zmiany rozlane – bardzo rzadko, np. zapalenia tarczycy

Przeciwwskazania:

A. Bezwzgl

ę

dne – brak zgody pacjenta

B. Wzgl

ę

dne

- brak współpracy

- zaburzenia oddychania

- zaburzenia układu krzepni

ę

cia

- niektóre jednostki chorobowe, np.

torbiele b

ą

blowcowe

naczyniaki

Procedury diagnostyczne – BAC

Wykonanie:

Pod kontrol

ą

radiologicznych

metod obrazowania: USG, Rtg, CT

2

Procedury diagnostyczne – BAC

Wykonanie:

Rak brodawkowaty

H&E

RAKI TARCZYCY

RAKI TARCZYCY

Rak anaplastyczny

Badanie histologiczne

MATERIAŁ:

-najczęstsze badanie morfologiczne

- wycinki chirurgiczne (pobrane ambulatoryjnie i w warunkach sali operacyjnej)

- materiał pooperacyjny (bloki tkankowe)

- biopsja endoskopowa

- biopsja gruboigłowa

Zasady pobierania materiału

•

Każdy fragment tkanki pobrany w ambulatoryjnie lub w czasie
operacji powinien być zbadany histologicznie

•

Pobierać zmienioną tkankę wraz z marginesem tkanek nie
zmienionych (dotyczy szczególnie nowotworów)

•

Pobraną tkankę natychmiast umieścić w utrwalaczu w odpowiednim
naczyniu

• naczynie z szerokim wlotem

• większe od umieszczonej w nim tkanki (co najmniej dwukrotnie)

• ilość utrwalacza powinna być kilkakrotnie większa od objętości

tkanki

Zasady pobierania materiału

• Do pracowni przesłać wycinek w całości, nie wolno dzielić

go na fragmenty

• Szczelnie zamknięte naczynie opatrzyć czytelnym

imieniem i nazwiskiem chorego, datą pobrania

• Wycinek przesłać do pracowni wraz z odpowiednio

wypełnionym skierowaniem

• imię, nazwisko
• wiek chorego
• rozpoznanie kliniczne
• rodzaj pobranego materiału, skąd pobrany
• ew. uwagi chirurga
• podpis lekarza kierującego

3

Utrwalacze

Powoduj

ą

ce usieciowanie

białek (formalina)

Powoduj

ą

ce odwodnienie

białek i ich wytr

ą

cenie

(alkohol, aceton)

Utrwalacz przed użyciem należy

odpowiednio rozcieńczyć !

40 %

formaldehyd

=

100%

formalina

4 %

formaldehyd

=

10%

formalina

rozcie

ń

czenie 10-krotne

proporcja 1 : 9

Alkohol etylowy – u

ż

ywa

ć

st

ęż

onego alkoholu ok. 96 %

Etapy przygotowywania preparatów

histopatologicznych

płukanie fragm.
pobranej tkanki w
wodzie

odwadnianie we
wzrastaj

ą

cych st

ęż

.

alkoholu

płukanie w

ksylenie

zatapianie w

parafinie

formowanie
bloczka
parafinowego

skrawanie
zatopionej w
bloczku tkanki
na mikrotomie

nakładanie
skrawków
na szkiełka

rozprostowywanie

skrawków

suszenie i barwienie

skrawków

Metody barwień

• Barwienie podstawowe – hematoksylina + eozyna (H-E)

• Barwienia dodatkowe:

• mucykarmin

• odczynnik Schiffa (met. p.a.S)

• azan (azokarmin + błękit anilinowy)

• Sudan III

• sole srebra

• czerwień Saturna

Metoda rutynowa – barwienie HE, skrawki parafinowe

rak płaskonabłonkowy - płuco

rak gruczołowy – jelito grube

Metody dodatkowe/specjalne

Barwienie rutynowe może być niewystarczające do ustalenia typu histologicznego
nowotworu.

Barwienia chemiczne opierają się na zasadzie „powinowadztwa” barwników
naturalnych lub syntetycznych do określonych substancji chemicznych
występujących w tkankach

BARWIENIA HISTOCHEMICZNE :

• śluz - mucykarmin
• glikogen i glikoproteiny - PAS
• tkanka łączna – Azan, Masson
• tkanka tłuszczowa – czerwień oleista
• włókna retikulinowe – Gomori, Gordon-Sweet
• amyloid – czerwień Kongo, czerwień Saturna
• ziarnistości neuroendokrynne – Grimelius, Mason-Fontana

4

Histochemia

Amyloid (czerwie

ń

Kongo) – rak rdzeniasty tarczycy

IMMUNOCYTO(-HISTO)CHEMIA

Barwienia IHC są obecnie powszechnie stosowanym badaniem dodatkowym
w diagnostyce nowotworów

Zastosowanie przeciwciał mono- i poliklonalnych przeciwko antygenom na
powierzchni komórek, w cytoplazmie bądź w jądrze, typowych dla określonego
rodzaju tkanki i stopnia jej dojrzałości.

Badania IHC są częścią diagnozy patomorfologicznej, a nie jej odrębną składową

IMMUNOCYTO(-HISTO)CHEMIA

Ogromny panel przeciwciał przeciw licznym antygenom:

Podstawowe grupy przeciwciał:
• nabłonkowe – cytokeratyny (20 podtypów)- pancytokeratyny- CKAE1/E3,
nabłonek przewodowowy – CK7, CK 19, nabłonek przewodu pokarmowego –
CK 20…
• mezenchymalne – vimentyna, desmina, actina, czynnik VIII, CD34, S100…
• chłoniaki – LCA, CD3, CD20, CD5, CD23...
• endokrynne- chromogranina A, synaptofizyna, insulina …
• szpik- CD15, elastaza, MPO, CD34, glikoforyna, cz VIII, CD31, CD61...
• melanoma- HMB45, S100, melan A
• proliferacji i aktywacji- Ki67, PCNA...

Immunohistochemia

Cytokeratyna – nowotwór anaplastyczny

Immunohistochemia

H&E

CD20

Cytokeratyna

Chłoniak

ż

oł

ą

dka

Badanie

ś

ródoperacyjne, dora

ź

ne, „intra”

Wykonywane w sytuacjach, gdy:

•

Metody przedoperacyjne nie pozwoliły na jednoznaczne ustalenie
rozpoznania.

•

Istnieje rozbie

ż

no

ść

mi

ę

dzy obrazem klinicznym, a wynikami

bada

ń

diagnostycznych

•

Rozpoznanie

ś

ródoperacyjne zmienia zakres operacji

5

Badanie

ś

ródoperacyjne, dora

ź

ne, „intra”

•

Chirurg wysyła

ś

wie

ż

y, nieutrwalony fragment tkanki

•

Wycinek zamra

ż

a si

ę

i kroi na skrawki („frozen procedure”)

•

Ocena mro

ż

onych skrawków jest trudna (do

ś

wiadczenie patologa)

Badanie pozwala zdefiniowa

ć

jednostk

ę

chorobow

ą

(nowotwór – zmiana

nienowotworowa, nowotwór zło

ś

liwy – łagodny)

na jego podstawie nie mo

ż

na postawi

ć

rozpoznania ostatecznego

Prawidłowa diagnoza patomorfologiczna wymaga dobrej

współpracy lekarza patologa i klinicysty!

•

DANE KLINICZNE !

•

informacje o chorym

•

przebiegu choroby

•

wcześniejszych schorzeniach itp.

Badanie autopsyjne

Sekcja zwłok

Anatomopatologiczna:

• wykonywana na zwłokach
osób zmarłych w szpitalach

• wykonywana przez
patomorfologa

• poznanie morfologicznego tła
choroby i skonfrontowanie z
rozpoznaniem klinicznym

S

ą

dowo – lekarska:

• wykonywana na zlecenie prokuratora dla
potrzeb wymiaru sprawiedliwo

ś

ci

• wykonywana przez medyka s

ą

dowego

• wykonywana w przypadkach zgonu w
mechani

ź

mie

ś

mierci gwałtownej

• ustalenie przyczyny, czasu, mechanizmu
zgonu itp. itd

Rodzaje śmierci

Ś

mier

ć

naturalna:

• wynik starzenia si

ę

ustroju

• nast

ę

pstwo procesu

chorobowego

•

ś

mier

ć

powolna

•

ś

mier

ć

nagła

Ś

mier

ć

gwałtowna:

• wynik działania urazu

• je

ś

li jej okoliczno

ś

ci mog

ą

wskazywa

ć

na zabójstwo,

samobójstwo, lub wypadek

•

ś

mier

ć

nagła

•

ś

mier

ć

powolna

Sekcja zwłok anatomopatologiczna (naukowa)

• wykonywana w Zakładach Patomorfologii (przyszpitalne, uczelniane itp.)

• wykonywana na zwłokach osób zmarłych w zakładach lecznictwa zamkni

ę

tego

(szpitale itp.) – za wyj

ą

tkiem zgonów w mechanizmie

ś

mierci gwałtownej!

• wykonywana przez patomorfologów

• wykonywana nie wcze

ś

niej ni

ż

po upływie 12 godzin od zgonu chorego

CEL:

ustalenie przyczyny zgonu

poznanie morfologicznego tła choroby i skonfrontowanie z rozpoznaniem

klinicznym

dydaktyczno-szkoleniowy

6

USTAWA

z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej

Dz.U.07.14.89 → tekst jednolity → opublikowany 31 stycznia 2007 roku

Art.24

1. Zwłoki osoby, która zmarła w szpitalu, mogą być poddane sekcji, w
szczególności, gdy zgon tej osoby nastąpi przed upływem 12 godzin od przyjęcia
do szpitala, z zastrzeżeniem ust. 3.

2. Kierownik zakładu, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, to upoważniony przez
niego lekarz, na wniosek właściwego ordynatora lub, w razie potrzeby, po
zasięgnięciu jego opinii, zarządza dokonanie lub zaniechanie sekcji.

3. Zwłoki osoby, która zmarła w szpitalu, nie są poddawane sekcji, jeżeli
przedstawiciel ustawowy tej osoby wyraził sprzeciw lub uczyniła to osoba za
ż

ycia.

4. O zaniechaniu sekcji zwłok z przyczyny określonej w ust. 3 sporządza się
adnotację w dokumentacji medycznej i załącza sprzeciw, o którym mowa w ust. 3.

USTAWA

z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej

Dz.U.07.14.89 → tekst jednolity → opublikowany 31 stycznia 2007 roku

Art.24

5. Przepisów ust. 1-4 nie stosuje się w przypadkach:

1) określonych w Kodeksie postępowania karnego;
2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny;
3) określonych w przepisach o chorobach zakaźnych i zakażeniach.

6. W dokumentacji medycznej osoby, która zmarła w szpitalu, sporządza się
adnotację o dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim
uzasadnieniem.

USTAWA z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach.

(Dz. U. z dnia 31 października 2001 r.)

Art.. 20 pkt. 6. W przypadku stwierdzenia lub podejrzenia, że zgon nastąpił z
powodu choroby zakaźnej określonej w wykazie, o którym mowa w art. 3 ust. 1,
lekarz ma obowiązek powiadomić o tym fakcie wojewódzkiego inspektora
sanitarnego.

Art. 25 pkt. W celu zapobieżenia szerzeniu się choroby zakaźnej inspektor
sanitarny, w drodze decyzji administracyjnej, może:
…
6) nakazać sekcję zwłok osoby zmarłej na chorobę zakaźną lub podejrzanej o taką
chorobę,
7) zakazać wykonywania sekcji zwłok, gdy sekcja zwłok mogłaby prowadzić do
zakażenia osób lub skażenia środowiska, chyba że zachodzi podejrzenie, że zgon
nastąpił w wyniku popełnienia przestępstwa.

USTAWA z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach

ZAŁĄCZNIK Nr 1 - WYKAZ CHORÓB ZAKAŹNYCH I ZAKAśEŃ

1) AIDS i zakażenie HIV,
2) biegunki dzieci do lat 2,
3) błonica,
4) borelioza,
5) bruceloza,
6) cholera,
7) choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne

encefalopatie gąbczaste,

8) choroba kociego pazura,
9) cytomegalia,
10) czerwonka bakteryjna,
11) dur brzuszny i zakażenia

pałeczkami durowymi,

12) dur wysypkowy i inne riketsjozy,
13) dury rzekome A, B, C i zakażenia

pałeczkami rzekomodurowymi,

14) dżuma,
15) glistnica i inwazje innymi

nicieniami przewodu pokarmowego,

16) gorączka powrotna,
17) gorączka Q,
18) gruźlica i inne mykobakteriozy,
19) grypa,
20) grzybice,
21) jaglica,
22) jersinioza,
23) kampylobakterioza,
24) kiła,
25) krwotoczne zapalenie jelit E. coli,
26) kryptosporydioza,
27) krztusiec,

53) rzęsistkowica,
54) salmonellozy odzwierzęce
55) świerzb,
56) tasiemczyce (w tym bąblowica),
57) tężec,
58) toksokaroza,
59) toksoplazmoza,
60) trąd,
61) tularemia,
62) twardziel,
63) wąglik,
64) włośnica,
65) wszawica,
66) wścieklizna i podejrzenie o zakażenie

wirusem wścieklizny,

67) zakażenia Haemophilus influenzae typ b,
68) zakażenia meningokokowe,
69) zakażenia wirusami hepatotropowymi

(HAV, HBV, HCV, HDV i HEV),

70) zapalenia mózgu,
71) zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
72) zapalenia płuc o etiologii zakaźnej,
73) zatrucie jadem kiełbasianym,
74) zatrucia pokarmowe,
75) zespół hemolityczno-mocznicowy w

przebiegu zakażenia enterokrwotocznymi
i enterotoksycznymi pałeczkami E. coli,

76) zgorzel gazowa
77) zimnica,
78) żółta gorączka i inne wirusowe gorączki

krwotoczne.

28) lamblioza (giardioza),
29) legioneloza,
30) leptospirozy,
31) listerioza,
32) mononukleoza,
33) mykoplazmoza wywołana przez Mycoplasma

pneumoniae,

34) nagminne porażenie dziecięce oraz inne ostre

porażenie wiotkie (w tym zespół Guillaina-
Barrégo),

35) nagminne zapalenie przyusznic (świnka),
36) nierzeżączkowe zakażenia dolnych odcinków

narządów moczowo-płciowych i inne
chlamydiozy,

37) nosacizna,
38) odra,
39) ornitozy,
40) ospa wietrzna,
41) owsica,
42) pastereloza,
43) pełzakowica,
44) płonica,
45) pneumocystodoza,
46) posocznica,
47) promienica,
48) pryszczyca,
49) róża,
50) różyca,
51) różyczka,
52) rzeżączka,

Sekcja zwłok

Ogl

ę

dziny

zewn

ę

trzne

Ogl

ę

dziny

wewn

ę

trzne

Techniki sekcji zwłok

1. Technika Virchowa – „in tabula”

„Virchow po dokładnych oględzinach narządu i ustaleniu jego
stosunku do otoczenia wycina narząd ze zwłok i sekcjonuje go poza
zwłokami."

2. Technika Rokitanskiego – „in situ”

„ Rokitansky sekcjonował narządy in situ (na miejscu), tj. nie
oddzielał, nie odcinał narządu od innych, badał go i rozkrawał, lub
otwierał na miejscu, gdzie narząd się znajduje."

3. Technika „en masse”

4. Technika „en bloc”

Karl von Rokitansky

(1804-1878)

Rudolf Virchow

(1821-1902)