1

Mutschler

Mutschler

, 2005

, 2005

Główne działania prostanoidówi nast

ę

pstwa

zahamowania ich syntezy

Znoszenie bólu
towarzysz

ą

cego

miesi

ą

czkowaniu

↓

napi

ę

cia mi

ęś

nia

macicy

↑

napi

ę

cia mi

ęś

nia macicy

Zapobieganie udarom,
zwi

ę

kszone

niebezpiecze

ń

stwo

krwawie

ń

↓

agregacji płytek

↑

agregacji płytek krwi przez

tromboksan A2

Obrz

ę

ki

↓

wydalania sodu,

zatrzymanie wody

↑

wydalania sodu z moczem

(PGE

2

, PGI

2

)

Uszkodzenie

ś

luzówki,

ewentualne wrzody

↑

wytwarzania soku

ż

oł

ą

dkowego

↓

wydzielania soku

ż

oł

ą

dkowego, cytoprotekcja

(PGE

2

, PGI

2

)

Działanie p/bólowe

Zmniejszenie wra

ż

liwo

ś

ci

nocyceptorów

Uwra

ż

liwianie nocyceptorów

Efekt kliniczny

inhibitorów

Działanie inhibitorów

syntezy PG

Działanie PG

Chemiczny podział NLPZ

Puszczewicz

Puszczewicz

, 2007

, 2007

Czynniki ryzyka wyst

ę

powania działa

ń

niepo

żą

danych po NLPZ (stosowanych

przewlekle)

1.

Wiek powy

ż

ej 65 r.

ż

.

2.

Choroba wrzodowa w wywiadzie

3.

Przebyte powikłania choroby wrzodowej (krwawienia z
przewodu pokarmowego)

4.

Okre

ś

lone preparaty NLPZ

5.

Du

ż

e dawki

6.

Stosowanie kilku preparatów jednocze

ś

nie

7.

Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce
powy

ż

ej 10 mg w przeliczeniu na prednizolon

8.

? zaka

ż

enie Helicobacter pylori

9.

? droga doustna

10.

brak wiedzy pacjentów o zagro

ż

eniu zwi

ą

zanym z przewlekła

terapi

ą

NLPZ (15 %

ś

wiadomo

ś

ci)

2

Wpływ NLPZ na hamowanie syntezy

prostanoidów w płytkach i

ś

ródbłonku

DIKLOFENAK

Silnie działaj

ą

cy

Po

ś

rednia toksyczno

ść

Rp., OTC

FK: t1/2=1-2h; Cmax: 2-3h

FK: w płynie maziowym st

ęż

enie utrzymuje si

ę

4-6 h dłu

ż

ej ni

ż

we krwi

FK: znaczny efekt pierwszego przej

ś

cia

+ mo

ż

e zmniejszy

ć

ilo

ść

kwasu arachidonowego w niektórych komórkach

zapalnych

DN: hepatotoksyczno

ść

D : 75-150 mg

Dost

ę

pny w wielu postaciach: tabletki, tabletki o przedłu

ż

onym działaniu, ma

ś

ci,

ż

ele, ampułki, krople oczne

Nazwy handlowe: Voltaren, Majamil, Naklofen, Olfen

INDOMETACYNA

Rp.

DZ:

– silnie przeciwzapalnie,
– przeciwbólowo,
– przeciwgor

ą

czkowo – choroba Hodgkina,

– zamykanie przetrwałego przewodu Botalla

DN: ze strony przewodu pokarmowego, OUN,
zmiany obrazu krwi

IBUPROFEN

OTC, Rp.

FK: t

1/2

=2 h, czas działania 4-8 h

Ze wszystkich powszechnie stosowanych NLPZ stwarza
najmniejsze wzgl

ę

dne zagro

ż

enie wyst

ą

pieniem ci

ęż

kich

objawów niepo

żą

danych ze strony p.pok.

WSK : bóle mi

ęś

ni i stawów, choroby reumatyczne, bóle

krzy

ż

a, rwa kulszowa, bóle menstruacyjne, bóle głowy,

z

ę

bów

D: 200-400 mg w prep. OTC (max d dobowa 1200 mg), 400-
800 mg (Rp.) w leczeniu chorób reumatycznych (dawki
dobowe 1,2-3,6g) co 4-6 h

lek drugiego wyboru w gor

ą

czce u dzieci (po paracetamolu)

Ibuprofen, Ibuprom, Nurofen, Advil

3

KETOPROFEN

Rp.

FK: t

1/2

= 2-4 h; C

max

= 1-2 h

+ stabilizacja błon lizosomów

+ wpływ przeciwbradykininowy

WSK: podobne do ibuprofenu

DN: dyspepsja (30% pacjentów), zatrzymanie płynów (u
pacjentów stosuj

ą

cych leki moczop

ę

dne lub powy

ż

ej 60

roku)

D: 50 mg 3x/dob

ę

, bóle reumatyczne: 300 mg

Ketoprofen, Ketonal, Profenid, Febrofen, Bi-Profenid, Fastum

ż

el

NAPROKSEN

Rp., OTC

w postaci soli sodowej i kwasu

FK: t

1/2

=14 h; czas działania 8-12 h

WSK: podobne do ibuprofenu

DN: silniej dra

ż

ni przewód pokarmowy ni

ż

ibuprofen

D: OTC: 220 mg; 660mg/dob

ę

; Rp.: 1375/dob

ę

PREPARATY: Naproxen, Apo-Naproxen, Aleve

METAMIZOL

Rp., OTC

działa zwykle silniej od klasycznych nienarkotycznych leków
p/bólowych

najsilniejszy lekiem p/bólowym w grupie NLPZ; działa p/gor

ą

czkowo

i p/zapalnie; wywiera równie

ż

słabe działanie spazmolityczne i

uspokajaj

ą

ce

dobry lek p/gor

ą

czkowy

p.o.: D jednorazowa 0,5-1,0; D dobowa 2,0 (max 3,0)

p.r.: D jednorazowa 0,75; D dobowa 1,5 (max 3,0)

gor

ą

czka, która nie chce ust

ę

powa

ć

po innych lekach, po pyralginie

spada

FK: metabolity wi

ążą

si

ę

słabo z białkami surowicy!!

Udowodniono wyst

ę

powanie wstrz

ą

sów nie tylko po podaniu

pozajelitowym, ale nawet doustnym; wstrz

ą

s najcz

ęś

ciej po podaniu

do

ż

ylnym, u kobiet po 40-ce (zawsze mo

ż

na si

ę

uczuli

ć

)

CELEKOKSIB

Rp.

WSK: – zapalenie stawów, ból pooperacyjny,
bolesne miesi

ą

czki, reumatoidalne zapalenie

stawów, zesztywniaj

ą

ce zapalenie stawów

kr

ę

gosłupa, leczenie rodzinnej polipowato

ś

ci jelit

DN: nefrotoksyczno

ść

, nadci

ś

nienie, objawy ze

strony przewodu pokarmowego (niewielkie
nasilenie), sulfonamid



uczulenia

! brak wpływu na funkcje płytek

4

Informacje praktyczne

nie stosowa

ć

ł

ą

cznie kilku NLPZ (poda

ć

lek z

danej grupy w 1 dawce a po 3-4 dniach
oceni

ć

jego skuteczno

ść

)

na 1-2 tyg. przed planowanym zabiegiem
operacyjnym zaniecha

ć

stosowania ASA

(pozostałe NLPZ na okres dłu

ż

szy ni

ż

ich t

1/2

)

unika

ć

stosowania NLPZ w ci

ąż

y

niezale

ż

nie od drogi podania NLPZ

uszkadzaj

ą

przewód pokarmowy!

Nieopioidowy lek p/bólowy

PARACETAMOL

Hamuje COX-(3) w OUN!!!

WSK: p/bólowy, p/gor

ą

czkowy

!nie działa p/zapalnie ani p/płytkowo!

FK: szybko wchłania si

ę

z przewodu

pokarmowego

FK: krótko działaj

ą

cy: t

1/2

= 2h; C

max

= 0,5-1h

FK: metabolizm! – sprz

ę

ganie z kwasem

glukuronowym (ok. 60%) i kw. siarkowym (ok.
35%)

FK: małe prawdopodobie

ń

stwo wyst

ą

pienia

interakcji z innymi lekami (jedynie w 40% wi

ąż

e

si

ę

z białkami)

PARACETAMOL

DAWKOWANIE:
p.o., p.r., i.v.
doro

ś

li: 325-1000 mg (650 doodbytniczo) co 4-6 h

maksymalna dawka dobowa 4000 mg (4g)!
dzieci: 40-480 mg (w zale

ż

no

ś

ci od wieku, ) every 4 hours – 10 mg/kg.

nie wi

ę

cej ni

ż

5 dawek/dob

ę

dawka

ś

miertelna: 12 g (alkoholicy - nawet 2,7 g)

DN:
w niskich dawkach – niewielka toksyczno

ść

POTENCJALNIE hepato-, nefrotoksyczny

ODTRUTKA: acetylocysteina

Metabolizm paracetamolu

5

Objawy zatrucia paracetamolem

Faza

Czas

Objawy

I

0-24 h

nudno

ś

ci, wymioty lub brak objawów

II

24-72 h

brak objawów; podwy

ż

szony poziom

transaminaz, bilirubiny, wydłu

ż

ony

czas protrombinowy

III

72-96 h

uszkodzenie w

ą

troby

IV

96 h – 2 tyg.

poprawa czynno

ś

ci w

ą

troby (je

ś

li

pacjent prze

ż

yje)

Chronoterapia bólu

Najwi

ę

ksze nat

ęż

enie bólu

ZZSK

Reumatoidalne

zapalenie stawów

Ból w refluksie

ż

oł

ą

dkowo-przełykowym

Ból porodowy

Dna moczanowa

Ból migrenowy

Bóle krzy

ż

a

Zapalenie stawów

kolanowych

Kolka nerkowa

Ból z

ę

bów

Ból u pacjentów

z chorob

ą

wie

ń

cow

ą

Zapalenie ko

ś

ci i stawów

(artretyzm)

Chronopatologia bólu

Nasilenie bólu nie jest stałe w ci

ą

gu 24 h

Ocena nat

ęż

enia bólu musi by

ć

przeprowadzana o ró

ż

nych porach doby u

ka

ż

dego pacjenta

Brak ogólnych zasad chronoterapii bólu,

poniewa

ż

:

– wzorce bólu ró

ż

ni

ą

si

ę

w zale

ż

no

ś

ci od

przyczyny bólu

– obserwuje si

ę

istotne ró

ż

nice

mi

ę

dzyosobnicze

6

Chronofarmakokinetyka diklofenaku

0,6 ± 0,6

0,9 ± 0,6

t

½

[h]

2807 ± 1376

3681 ± 1989

AUC [ng/ml/h]

2,3 ± 0,9

1,6 ± 0,9

t

max

[h]

1886 ± 901

2791 ± 1565

C

max

[ng/ml]

Wieczór

19:00

Rano

07:00

Przyjmowanie/

parametry

Mustofa i wsp., 1991

Zmiany w nasileniu działa

ń

niepo

żą

danych po

zastosowaniu ketoprofenu o 8 i 20

Pora dnia

L

ic

z

b

a

p

a

c

je

n

tó

w

0

10

20

30

40

50

20.00

8.00

Perpoint i wsp., 1994

Objawy niepo

żą

dane

ON ze strony układu pokarmowego

Odstawienie leku

Akceptowalno

ść

Chronoterapia lekami

przeciwbólowymi - wytyczne

Pami

ę

ta

ć

,

ż

e nasilenie bólu i wpływ

ś

rodków

przeciwbólowych ulegaj

ą

zmianom zale

ż

nym od

czasu i pacjenta

Okre

ś

li

ć

, na jak

ą

por

ę

dnia przypada najwi

ę

ksze

nasilenie bólu

Leki p/bólowe stosowa

ć

4-6 h przed

najwi

ę

kszym nat

ęż

eniem bólu

Powstrzyma

ć

si

ę

od przyjmowania leków

przeciwbólowych o porze dnia, kiedy cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania objawów niepo

żą

danych jest

najwi

ę

ksza

Algorytm przyjmowania NLPZ

2xdziennie

co 12 h

Najwy

ż

sze poziomy w osoczu

kiedy ból jest najwi

ę

kszy

1 raz, rano

1xdziennie

Podczas kolacji lub na noc

1xdziennie

Ok. 11.00, południa

(unika

ć

stosowania leku o 8.00)

1xdziennie

Mi

ę

dzy 12.00 a 15.00

(unika

ć

stosowania leku o 8.00)

NIE

Nasilanie odczuwania bólu

Przyjmowanie NLPZ

TAK

NIE

1 raz, po południu

NIE

1 raz, wieczorem

TAK

TAK

TAK