Formularz Świadomej Zgody

Klient:
Imię: .........................................................................................................
Nazwisko: .........................................................................................................
Data urodzenia: ........................./.................. /.........................................................
Adres:..............................................................................................................
Kod pocztowy: ...........................................................................................................
Miasto:....................................................................................................................
Tel:................... -................................................................................................
Wykonujący: ...............................................................................................................


Historia medyczna:
• W ostatnich 6 miesiącach poddałam/łem się operacji w obszarach poddawanych
zabiegowi (prosimy o uwzględnienie operacji dotyczących uzębienia również).

tak nie

Jeżeli tak, jakie operacje...................................................................................
• W przeszłości poddawałam/łem się zabiegom polegającym na ostrzykiwaniu
bądź wypełnianiu

tak

nie

Jeżeli tak, czy miały miejsce komplikacje.....................................................
......................................................................................................................
• Inne informacje dotyczące zabiegów medycznych.....................................


Przeciwwskazania:
• Zażywam

antykoagulanty

tak

nie

• Stosuję codziennie koagulanty

tak nie

• Używam kortykosteroidów (doustnie)

tak nie

• Jestem młodsza/y niż

18

lat

tak

nie

• Cierpię na chorobę autoimmunologiczną

tak nie

• Jestem w ciąży lub karmię piersią

tak nie

• Cierpię na poważną egzemę lub łuszczycę

tak

nie

• Posiadam aktywną opryszczkę w obszarach poddawanych zabiegowi

tak nie

• Mam niestabilną cukrzycę

tak nie

Zostałam poinformowana o niżej wymienionych:
• Przy pomocy mikroinjekcji składniki aktywne zostaną wprowadzone w naskórek

tak nie

• Procedura może spowodować zaczerwienienia bądź drobne zasinienia
w miejscach podawania preparatu, które to znikną w ciągu kilku dni

tak nie

• Istnieje możliwość, iż w trakcie bądź po zabiegu wystąpi lekkie opuchnięcie, które
ustąpi

po

kilku

dniach

tak

nie

• Przy kontakcie igły z drobnymi naczynkami może wystąpić lekkie krwawienie

tak nie

• Nie zaleca się używania makijażu na obszarze poddanym zabiegowi do momentu
ustąpienia wszystkich objawów niepożądanych

tak

nie

• Zabrania się opalania w pełnym słońcu przez pierwsze dwa dni po zabiegu

tak nie

• Zabrania się korzystania z sauny i kąpieli parowych przez pierwsze dwa

dni

po

zabiegu

tak

nie

Podpisując niniejszy dokument oświadczam, że jestem w pełni poinformowana/y o szczegółach zabiegu Mezoterapii
2M, włączając w to możliwe wystąpienie lekkiego opuchnięcia, zasinienia bądź zaczerwienienia. Podpisując niniejszą
zgodę oświadczam również, iż dane podane powyżej zgodne są ze stanem faktycznym. W przypadku, gdy wystąpią
inne efekty uboczne niż te wskazane powyżej obliguję się powiadomić wykonującego zabieg jak najszybciej. W
przypadku gdy w trakcie kuracji Mezoterapii 2M nastąpią zmiany co do podanych powyżej informacji o stanie zdrowia
prosimy o powiadomienie wykonującego niezwłocznie.

Imię i nazwisko:

Podpis:

…………………………..

……………………………….