KARTA INFORMACYJNA KIEROWCY

________________________________________________________________

Imię i nazwisko .................................................... PESEL
Prawo jazdy kategorii ................ nr .....................

Zatrudniony (a) /osobiście wykonuje przewozy*):
od ................................... do ...................................

Kurs dokształcający w zakresie przewozu osób*): nr zaświadczenia
.................... data ....................**)

Kurs dokształcający w zakresie przewozu rzeczy*): nr zaświadczenia
.................... data ....................**)

Badania lekarskie

Badania psychologiczne

Lp.

Data badania

Termin następnego

badania

Lp.

Data badania

Termin następnego

badania

________

*) Niepotrzebne skreślić.
**) Data wydania zaświadczenia.