KARTA INFORMACYJNA KIEROWCY

Imię i nazwisko ............................ PESEL ............

Prawo jazdy kategorii ................ nr .....................

Zatrudniony (a) /osobiście wykonuje przewozy^*): od ............

........................ do ...................................

Kurs dokształcający w zakresie przewozu osób^*): nr

zaświadczenia .................... data ....................^**)

Kurs dokształcający w zakresie przewozu rzeczy^*): nr

zaświadczenia .................... data ....................^**)

 

Badania lekarskie			Badania psychologiczne
Lp.	data badania	termin następnego badania	Lp.	data badania	termin następnego badania

 

________

^*)   Niepotrzebne skreślić.

^**)   Data wydania zaświadczenia.

---