Załącznik nr 10 do zarządzenia nr 36/2012 Rektora PO

druk nr 13

W N I O S E K

o przyznanie miejsca w domu studenta Politechniki Opolskiej

w roku akademickim ……. /………

Imię i nazwisko: Pesel:

Adres stałego zamieszkania:

Imiona rodziców: Obywatelstwo:

Kierunek i stopień studiów: Forma studiów: (stacjonarne niestacjonarne)

Rok studiów: Numer albumu: Telefon kontaktowy:

PROSZĘ O PRZYZNANIE MI MIEJSCA W DOMU STUDENTA POLITECHNIKI OPOLSKIEJ

W ROKU AKADEMICKIM ………/……….

1. AKTUALNIE MOJA RODZINA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB:
(RODZICE I RODZEŃSTWO NA UTRZYMANIU RODZICÓW DO 26 ROKU ŻYCIA LUB MAŁŻONEK I DZIECI)

Lp.

Nazwisko i imię

Pesel

Stopień

pokrewieństwa

Miejsce zatrudnienia (nauki)

lub inne źródło dochodu

1

2

3

4

5

6

7

2. OŚWIADCZENIE

Świadom(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku
zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że:

1) podane przeze mnie informacje dotyczące składu mojej rodziny oraz rodzaje i wysokości dochodów są

kompletne i zgodne ze stanem faktycznym,

2)

w przypadku wystąpienia w mojej rodzinie zmian mających wpływ na dochód miesięczny na osobę w
mojej rodzinie zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach, a zwłaszcza o uzyskaniu
dochodu przez członka rodziny

.

...................................., dnia.................................... ….....................................................................

podpis studenta lub kandydata na studia

3. UZASADNIENIEWNIOSKU:……………………………………………………………………………

……….

.……………………………………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………………

……..…………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

....

................................, dnia.................................... ….....................................................................

podpis studenta lub kandydata na studia

………………………………………. ………………………………………………………

data złożenia wniosku podpis pracownika przyjmującego wniosek

Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna

DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY OSIĄGNIĘTE W ROKU KALENDARZOWYM .................

Rok akademicki .................................Rok studiów .................. Semestr ................

L

p

.

Członkowie rodziny

D o c h o d y (w zł)

Alimenty

świadczone

na rzecz

innych osób

Dochód

utracony

Dochód

uzyskany

Dochód

roczny

Liczba

m-cy

Dochód

miesięczny

opodatk. na

zasadach

ogólnych

opodatk.

zryczałt.

podatkiem

dochodowym

(inne)

niepodlegajace

opodatkowaniu

1

2

3

4

5

6

Suma miesięcznych dochodów członków rodziny ∑

Liczba osób w rodzinie

Dochód miesięczny na osobę w rodzinie studenta

DECYZJA

Wydziałowej Komisji Stypendialnej

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opole, dnia………………… …………………………..……………………………

podpisy członków Wydziałowej Komisji Stypendialnej