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Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ...............................................
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Na podstawie art. 209, § 1-3 kp zgłaszam z dniem ................................ rozpoczęcie

działalności .................................................................................................................

Podstawowa działalność to .......................................................................................

Stosowane technologie: ................................................................................................................

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Stosowane substancje szkodliwe: ................................................................................................

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Przeprowadzono badania środowiska pracy w dniu .......................................

Wyniki badań przesyłamy w załączeniu

W pomieszczeniach pracy zastosowano następujące środki ochrony zbiorowej:

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Pracowników zatrudnionych przy ................................................................................................

dodatkowo wyposażono w środki ochrony indywidualnej ..........................................................

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(podpis pracodawcy)