Dializa otrzewnowa –

wprowadzenie

Dr n.med. Jacek Lange

Quiz

• Jaki jest odsetek DO na świecie wśród ogólnej liczby

dializowanych?

11%
• Jaki jest odsetek DO w Polsce?
7%
• W jakich krajach w Europie jest największy odsetek DO?
Holandia – 28%

Dania

– 26%

UK

– 25%

Szwecja

– 24%

Norwegia – 16%

2

Cele leczenia nerkozastępczego (1)

• Bezpośrednie

– Usunięcie toksyn mocznicowych

– Korekcja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej

– Korekcja zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej

– Korekcja zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej

3

Cele leczenia nerkozastępczego (2)

• Pośrednie

– Poprawa samopoczucia pacjenta z niewydolnością nerek

– Udział w zmniejszeniu stopnia niedokrwistości

– Zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób towarzyszących

• Układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu, nadciśnienie

tętnicze),

• Ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (encefalopatia,

polineuropatia)

– Udział w zmniejszeniu stopnia niedożywienia

4

Metody RRT

1. Hemodializa (HD);

Hemodiafiltracja (HDF); Hemofiltracja (HF);

2.

Dializa Otrzewnowa (DO);

• Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO);
• Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO);

– Ciągła Cykliczna Dializa Otrzewnowa (CCDO);
– Nocna Przerywana Dializa Otrzewnowa (NPDO);
– Pływowa Dializa Otrzewnowa Tidal (TPD).

3.

Transplantacja (Tx).

5

6

Koncepcja opieki całościowej

(INTEGRATED CARE)

•

Tx (przeszczepianie), HD i DO są metodami
uzupełniającymi się a nie współzawodniczącymi ze sobą.

•

Dializa otrzewnowa powinna być pierwszą

metodą leczenia

nerkozastępczego (PD first).

•

Dążenie do jak największej ilości przeszczepów –
medycznie najlepsza metoda RRT, najtańsza z metod RRT

•

Wczesne rozpoczęcie terapii nerkozastępczej dializą
otrzewnową (early start) – mniej powikłań – niższe ogólne
koszty leczenia

Szczególne wskazania do dializy

otrzewnowej (1)

• Podeszły wiek (metrykalny,

biologiczny)

• Niewydolność krążenia

• Choroby układu sercowo-

naczyniowego

– Choroba wieńcowa
– Nadciśnienie tętnicze
– Choroby naczyń obwodowych,
np. zapalenia naczyń

• Cukrzyca

– „Oszczędzenie” naczyń
– Mniejsze wahania glikemii

7

Szczególne wskazania do

dializy otrzewnowej (2)

• Dzieci

– Lepszy rozwój biologiczny – bardziej równomierne usuwanie

toksyn mocznicowych, niż w HD

– Lepszy rozwój psychosocjalny

• niezależność od szpitala – leczenie domowe,
• możliwość uczęszczania do szkoły

• Wsk. psychosocjalne u dorosłych

– Niezależność (podróżowanie)
– Możliwość pracy zawodowej
(zwłaszcza przy nocnej ADO)

HD – co 2-gi dzień zabieg

średnio 4,5-5godzinny + transport

8

Dializa otrzewnowa

vs hemodializa (1)

• Lepsza kontrola niedokrwistości

– Lepsza prewencja zawału serca, udaru

niedokrwiennego mózgu

– Niższe wymagane dawki erytropoetyny

Snyder J. et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15; 174-179

• Lepszy wskaźnik przeżywalności DO vs HD

– Lepsza przeżywalność w ciągu pierwszych 18 m-cy

leczenia

– Lepsza jakość życia

Korevaar J et al., Kidney Int 2003; 64; 2222-2228

9

Dializa otrzewnowa

vs hemodializa (2)

• Lepszy wskaźnik wczesnej funkcji

przeszczepu nerki

• Mniej wczesnych odrzuceń po Tx nerki

Klinger M. i wsp., Konferencja „Postępy w Dializie

Otrzewnowej”, Bydgoszcz 2004

• Niższe koszty społeczne – więcej pacjentów

sprawnych, zdolnych do pracy zawodowej

Sennfalt K. et al., Perit Dial Int 2002; 22; 39-47

10

Wielebny Stephen Hales (1677-1761)

- fizjolog, chemik, chirurg, wynalazca

„A method of

conveying liquors

into the abdomen

during the operation

of tapping”.

Philosoph Trans

Royal Soc. 1744; 43:

20-21.

Pionierzy w CADO 1976-1978, w 2000

Trans Am Soc Artif
Organs 1976;5:64
(abstract - rejected!!)

Oreopoulos Popovich Nolph Moncrief

b. 1939 b. 1936

b.1937 b.1936

Robert Popovich, in

żynier, zauważył, że przy

powolnych wymianach otrzewnowych można
osiągniąć równowagę surowica-dializat, wtedy
dodatkowo transport konwekcyjny mocznika pokrywa
dobową generację. Jack Coburn zastosował tę
techni

kę u pacjentów cukrzycowych w 1976….

Dystrybucja metod RRT na świecie (%)

13

1.0

0.8

20.0

40.9

66.2

69.7

72.7

74.1

76.4

76.6

77.4

79.4

83.0

83.6

87.5

88.3

89.5

89.6

90.5

91.6

91.7

92.0

92.1

92.3

92.5

92.6

92.6

94.1

94.3

96.3

98.5

99.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.2

0.0

0.1

0.0

0.0

0.4

0.0

0.2

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

80.0

45.3

23.8

28.3

26.0

23.7

21.3

23.4

22.6

18.9

17.0

16.1

12.5

9.4

10.4

10.4

9.5

8.0

8.3

7.8

7.9

7.7

7.5

7.4

7.4

5.1

5.7

3.7

13.8

10.1

2.0

1.4

2.2

2.3

1.7

2.1

0.2

0.0

1.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Jalisco (Mexico)

New Zealand

Australia

Netherlands

Denmark

Sweden

Scotland

Spain/Basque Country

Rep. of Korea

Canada

Philippines

Norway

Turkey

Malaysia

Belgium

Italy

Poland

United States

Spain/Valencia

Austria

Hungary

Thailand

Russia

Taiwan

Czech Republic

Germany

Chile

Japan

Pakistan

Bangladesh

Modality Percent

HD

Home HD

PD

USRDS ADR 2005

Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa

CADO

14

Mechanizmy transportu

substancji w dializie



Konwekcja

15



Absorpcja limfatyczna



Dyfuzja przez błonę

selektywnie przepuszczalną



Dyfuzja



Ultrafiltracja

Model trójporowy błony

otrzewnowej

Dializat

Mesothelium

Interstitium

Pory

Struktura anatomiczna

Promień

Droga przepływu dla

Pory transcellularne

akwaporyny

Duże pory

Małe pory

Szczeliny

wewnątrznabłonkowe

4-5A

200-300A

40-50A

Tylko wody

Makromole

kuł (białka)

Wody, małych i

średnich cząsteczek

Szczeliny

wewnątrznabłonkowe

Standardowy płyn do DO

17

Mujais S, et al.

Kidney Int

. Volume 62: s81, S17-S22, 2002

-800

-600

-400

-200

0

200

400

600

800

1000

1200

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Time (hr)

N

et

U

F

(m

l)

3,86%

2,27%

1,36%

4

5

6

7

8

3

2

1

Wskaźniki adekwatności dializy - PET

18

Glukoza

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

czas

D/P

Low

Low aver

High aver

High

Kreatynina

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

czas

D/D

0

„Przesiewanie sodu" przez

błonę otrzewnową

Rippe B et al, Adv Perit Dial, 1991

115

0

100

200

Czas (minuty)

3.86%

1.36%

300

400

500

120

125

130

135

140

Stężen

ie

so

du

w

dial

iz

aci

e

(m

m

o

l/L

)

20

Pole do działania – dializa otrzewnowa dziś

Zagadnienie biokompatybil

ności

Zmiany w czasie

21

Czynniki wpływające na błonę

otrzewnową podczas DO

Czas leczenia DO (lata)

7.5

5

2.5

0

10+

Skumulowana ekspozycja na składniki płynu dializacyjnego

Ostre epizody zapalne (efekt skumulowany zależny od ich nasilenia)

Integralność komórek mesothelium

Miejscowy proces zapalny

Układowy proces zapalny (mocznica)

22

Dianeal

(Baxter)

Gambrosol 10

/ 40

(Gambro)

Andy Plus /

Stay safe

(Fresenius)

Glukoza (g/dL)

1.36 / 2.27 / 3.86

1.5 / 2.5 / 4.0

1.5 / 2.3 / 4.25

Sód (mEq/L)

132

132

134

Wapń (mEq/L)

2.5 / 3.5

2.7 / 3.5

2.5

Magnez (mEq/L)

0.25 / 0.75

0.5

1.0

Mleczan (mEq/L)

40

40

35

Osmolarność
(mOsm/kg)

344 / 395 / 483

352 / 408 / 491

356 / 399 / ?

pH

5.5

5.5

5.5

Płyny standardowe

23

Gambrosol trio 10

/ 40

(Gambro)

Balance

(Fresenius)

Glukoza (g/dL)

1.52 / 2.5 / 3.88

1.5 / 2.3 / 4.25

Sód (mEq/L)

133 / 132 / 131

134

Wapń (mEq/L)

2.7 / 3.5

3.5

Magnez (mEq/L)

0.5

1.0

Mleczan (mEq/L)

41 / 40 / 39

35

Osmolarność
(mOsm/kg)

352 / 408 / 491

358 / 401 / 511

pH

5.5

7.0

Płyny glukozowe alternatywne

24

Dekstroza (g/dL)

—

1.36, 2.27, 3.86

Ikodekstryna (g/dL)

7.5

—

Sód (mEq/L)

132

132

Chlorki (mEq/L)

96

96

Wapń

3.5

3.5 (2,5)

Magnez (mEq/L)

0.5

0.25 (0.75)

Mleczany (mEq/L)

40

40

Osmolarność
(mOsm/kg)

282-286

346-485

pH

5.2

5.2

Extraneal vs Dianeal

Extraneal Dianeal

Profil UF: Ikodekstryna vs Dekstroza

25

Mujais S, et al.

Kidney Int

. Volume 62: s81, S17-S22, 2002

-800

-600

-400

-200

0

200

400

600

800

1000

1200

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Time (hr)

N

et

U

F

(m

l)

3,86%

Ico

2,27%

1,36%

Odwadnianie jest związane z przeżyciem

Ates, et al. KI 60:767-776, 2001

27

Survival of Functionally Anuric Patients

on Automated Peritoneal Dialysis:

The European APD Outcome Study

(EAPOS)

Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, et al

on behalf of the EAPOS Group

J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957

EAPOS

European APD Outcome Study

• Paneuropejskie prospektywne, badanie

wieloośrodkowe

• Ocena wyników anurycznych chorych

leczonych automatyczną dializą
otrzewnową

28

Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

29

EAPOS

Przeżywalność pacjentów w zależności od

wstępnej UF

Month

24

18

12

6

0

W

skaź

nik prze

ży

walnośc

i

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

> 750 mL

< 750 mL

P = .005

Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

30

EAPOS

Przeżywalność metody w zależności od klirensu

kreatyniny

Data on file, The EAPOS Group.

1.1

Month

24

18

12

6

0

W

skaź

nik prze

ży

walnośc

i

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

> 60 L/wk

< 60 L/wk

P = .58

31

Dekstroza (g/dL)

—

1.36, 2.27, 3.86

Aminokwasy (%)

1.1

—

Sód (mEq/L)

132

132

Chlorki (mEq/L)

105

96

Wapń (mEq/L)

2.5

3.5 (2,5)

Magnez (mEq/L)

0.25

0.25 (0.75)

Mleczany (mEq/L)

40

40

Osmolarność
(mOsm/kg)

365

346-485

pH

6.7

5.2

Nutrineal vs Dianeal

Nutrineal Dianeal

32

Physioneal 35, 40

(Baxter)

Bicavera

(Fresenius)

Glukoza (g/dL)

1.36 / 2.27 / 3.86

1.5 / 2.3 / 4.25

Sód (mEq/L)

132

134

Wapń (mEq/L)

2.5 / 3.5

3.5

Magnez (mEq/L)

0.25

1.0

Mleczany (mEq/L)

10 / 15

0

Wodorowęglany
(mEq/L)

25

34

Osmolarność
(mOsm/kg)

344 / 395 / 483

358 / 399 / 509

pH

7.4

7.4

Płyny zawierające wodorowęglany

Ciągła Ambulatoryjna Dializa

Otrzewnowa CADO

33

22

24

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

8

DZIEŃ

NOC

CADO

34

• Przygotowanie miejsca

• Przygotowanie sprzętu

• Higiena

• Podłączenie

• Wypust

• Flush before fill

• Wpust

• Rozłączenie

• Procedury końcowe

Automatyczna Dializa Otrzewnowa

ADO

35

22

24

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

8

DZIEŃ

NOC

36

ADO - historia

Automatyczna Dializa

Otrzewnowa ADO

37

Automatyczna Dializa Otrzewnowa

ADO

38

DZIEŃ

NOC

22

24

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

8

Automatyczna Dializa Otrzewnowa

Tidal (Pływowa)

39

22

24

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

8

DZIEŃ

NOC

Wnioski

1.

DO stanowi efektywną metodę RRT.

2.

Wskaźnik częstości powikłań jest porównywalny do HD i stale
spada.

3.

Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia DO.

Wybór dobrze poinformowanego pacjenta powinien być kluczem
decyzji.

4.

DO posiada szczególne korzyści kliniczne związane z leczeniem.

5.

Jakość życia i jej aspekty są wysoko cenione u pacjentów DO.

Wnioski (2)