Dializa otrzewnowa –
wprowadzenie
Dr n.med. Jacek Lange
Dializa otrzewnowa –
wprowadzenie
Dr n.med. Jacek Lange
Quiz
• Jaki jest odsetek DO na świecie wśród ogólnej liczby
dializowanych?
11%
• Jaki jest odsetek DO w Polsce?
7%
• W jakich krajach w Europie jest największy odsetek DO?
Holandia – 28%
Dania
– 26%
UK
– 25%
Szwecja
– 24%
Norwegia – 16%
2
Cele leczenia nerkozastępczego (1)
• Bezpośrednie
– Usunięcie toksyn mocznicowych
– Korekcja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
– Korekcja zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
– Korekcja zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej
3
Cele leczenia nerkozastępczego (2)
• Pośrednie
– Poprawa samopoczucia pacjenta z niewydolnością nerek
– Udział w zmniejszeniu stopnia niedokrwistości
– Zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób towarzyszących
• Układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu, nadciśnienie
tętnicze),
• Ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (encefalopatia,
polineuropatia)
– Udział w zmniejszeniu stopnia niedożywienia
4
Metody RRT
1. Hemodializa (HD);
Hemodiafiltracja (HDF); Hemofiltracja (HF);
2.
Dializa Otrzewnowa (DO);
• Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO);
• Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO);
– Ciągła Cykliczna Dializa Otrzewnowa (CCDO);
– Nocna Przerywana Dializa Otrzewnowa (NPDO);
– Pływowa Dializa Otrzewnowa Tidal (TPD).
3.
Transplantacja (Tx).
5
6
Koncepcja opieki całościowej
(INTEGRATED CARE)
•
Tx (przeszczepianie), HD i DO są metodami
uzupełniającymi się a nie współzawodniczącymi ze sobą.
•
Dializa otrzewnowa powinna być pierwszą
metodą leczenia
nerkozastępczego (PD first).
•
Dążenie do jak największej ilości przeszczepów –
medycznie najlepsza metoda RRT, najtańsza z metod RRT
•
Wczesne rozpoczęcie terapii nerkozastępczej dializą
otrzewnową (early start) – mniej powikłań – niższe ogólne
koszty leczenia
Szczególne wskazania do dializy
otrzewnowej (1)
• Podeszły wiek (metrykalny,
biologiczny)
• Niewydolność krążenia
• Choroby układu sercowo-
naczyniowego
– Choroba wieńcowa
– Nadciśnienie tętnicze
– Choroby naczyń obwodowych,
np. zapalenia naczyń
• Cukrzyca
– „Oszczędzenie” naczyń
– Mniejsze wahania glikemii
7
Szczególne wskazania do
dializy otrzewnowej (2)
• Dzieci
– Lepszy rozwój biologiczny – bardziej równomierne usuwanie
toksyn mocznicowych, niż w HD
– Lepszy rozwój psychosocjalny
• niezależność od szpitala – leczenie domowe,
• możliwość uczęszczania do szkoły
• Wsk. psychosocjalne u dorosłych
– Niezależność (podróżowanie)
– Możliwość pracy zawodowej
(zwłaszcza przy nocnej ADO)
HD – co 2-gi dzień zabieg
średnio 4,5-5godzinny + transport
8
Dializa otrzewnowa
vs hemodializa (1)
• Lepsza kontrola niedokrwistości
– Lepsza prewencja zawału serca, udaru
niedokrwiennego mózgu
– Niższe wymagane dawki erytropoetyny
Snyder J. et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15; 174-179
• Lepszy wskaźnik przeżywalności DO vs HD
– Lepsza przeżywalność w ciągu pierwszych 18 m-cy
leczenia
– Lepsza jakość życia
Korevaar J et al., Kidney Int 2003; 64; 2222-2228
9
Dializa otrzewnowa
vs hemodializa (2)
• Lepszy wskaźnik wczesnej funkcji
przeszczepu nerki
• Mniej wczesnych odrzuceń po Tx nerki
Klinger M. i wsp., Konferencja „Postępy w Dializie
Otrzewnowej”, Bydgoszcz 2004
• Niższe koszty społeczne – więcej pacjentów
sprawnych, zdolnych do pracy zawodowej
Sennfalt K. et al., Perit Dial Int 2002; 22; 39-47
10
Wielebny Stephen Hales (1677-1761)
- fizjolog, chemik, chirurg, wynalazca
„A method of
conveying liquors
into the abdomen
during the operation
of tapping”.
Philosoph Trans
Royal Soc. 1744; 43:
20-21.
Pionierzy w CADO 1976-1978, w 2000
Trans Am Soc Artif
Organs 1976;5:64
(abstract - rejected!!)
Oreopoulos Popovich Nolph Moncrief
b. 1939 b. 1936
b.1937 b.1936
Robert Popovich, in
żynier, zauważył, że przy
powolnych wymianach otrzewnowych można
osiągniąć równowagę surowica-dializat, wtedy
dodatkowo transport konwekcyjny mocznika pokrywa
dobową generację. Jack Coburn zastosował tę
techni
kę u pacjentów cukrzycowych w 1976….
Dystrybucja metod RRT na świecie (%)
13
1.0
0.8
20.0
40.9
66.2
69.7
72.7
74.1
76.4
76.6
77.4
79.4
83.0
83.6
87.5
88.3
89.5
89.6
90.5
91.6
91.7
92.0
92.1
92.3
92.5
92.6
92.6
94.1
94.3
96.3
98.5
99.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.2
0.0
0.1
0.0
0.0
0.4
0.0
0.2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
80.0
45.3
23.8
28.3
26.0
23.7
21.3
23.4
22.6
18.9
17.0
16.1
12.5
9.4
10.4
10.4
9.5
8.0
8.3
7.8
7.9
7.7
7.5
7.4
7.4
5.1
5.7
3.7
13.8
10.1
2.0
1.4
2.2
2.3
1.7
2.1
0.2
0.0
1.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Jalisco (Mexico)
New Zealand
Australia
Netherlands
Denmark
Sweden
Scotland
Spain/Basque Country
Rep. of Korea
Canada
Philippines
Norway
Turkey
Malaysia
Belgium
Italy
Poland
United States
Spain/Valencia
Austria
Hungary
Thailand
Russia
Taiwan
Czech Republic
Germany
Chile
Japan
Pakistan
Bangladesh
Modality Percent
HD
Home HD
PD
USRDS ADR 2005
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa
CADO
14
Mechanizmy transportu
substancji w dializie
Konwekcja
15
Absorpcja limfatyczna
Dyfuzja przez błonę
selektywnie przepuszczalną
Dyfuzja
Ultrafiltracja
Model trójporowy błony
otrzewnowej
Dializat
Mesothelium
Interstitium
Pory
Struktura anatomiczna
Promień
Droga przepływu dla
Pory transcellularne
akwaporyny
Duże pory
Małe pory
Szczeliny
wewnątrznabłonkowe
4-5A
200-300A
40-50A
Tylko wody
Makromole
kuł (białka)
Wody, małych i
średnich cząsteczek
Szczeliny
wewnątrznabłonkowe
Standardowy płyn do DO
17
Mujais S, et al.
Kidney Int
. Volume 62: s81, S17-S22, 2002
-800
-600
-400
-200
0
200
400
600
800
1000
1200
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Time (hr)
N
et
U
F
(m
l)
3,86%
2,27%
1,36%
4
5
6
7
8
3
2
1
Wskaźniki adekwatności dializy - PET
18
Glukoza
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
czas
D/P
Low
Low aver
High aver
High
Kreatynina
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
czas
D/D
0
„Przesiewanie sodu" przez
błonę otrzewnową
Rippe B et al, Adv Perit Dial, 1991
115
0
100
200
Czas (minuty)
3.86%
1.36%
300
400
500
120
125
130
135
140
Stężen
ie
so
du
w
dial
iz
aci
e
(m
m
o
l/L
)
20
Pole do działania – dializa otrzewnowa dziś
Zagadnienie biokompatybil
ności
Zmiany w czasie
21
Czynniki wpływające na błonę
otrzewnową podczas DO
Czas leczenia DO (lata)
7.5
5
2.5
0
10+
Skumulowana ekspozycja na składniki płynu dializacyjnego
Ostre epizody zapalne (efekt skumulowany zależny od ich nasilenia)
Integralność komórek mesothelium
Miejscowy proces zapalny
Układowy proces zapalny (mocznica)
22
Dianeal
(Baxter)
Gambrosol 10
/ 40
(Gambro)
Andy Plus /
Stay safe
(Fresenius)
Glukoza (g/dL)
1.36 / 2.27 / 3.86
1.5 / 2.5 / 4.0
1.5 / 2.3 / 4.25
Sód (mEq/L)
132
132
134
Wapń (mEq/L)
2.5 / 3.5
2.7 / 3.5
2.5
Magnez (mEq/L)
0.25 / 0.75
0.5
1.0
Mleczan (mEq/L)
40
40
35
Osmolarność
(mOsm/kg)
344 / 395 / 483
352 / 408 / 491
356 / 399 / ?
pH
5.5
5.5
5.5
Płyny standardowe
23
Gambrosol trio 10
/ 40
(Gambro)
Balance
(Fresenius)
Glukoza (g/dL)
1.52 / 2.5 / 3.88
1.5 / 2.3 / 4.25
Sód (mEq/L)
133 / 132 / 131
134
Wapń (mEq/L)
2.7 / 3.5
3.5
Magnez (mEq/L)
0.5
1.0
Mleczan (mEq/L)
41 / 40 / 39
35
Osmolarność
(mOsm/kg)
352 / 408 / 491
358 / 401 / 511
pH
5.5
7.0
Płyny glukozowe alternatywne
24
Dekstroza (g/dL)
—
1.36, 2.27, 3.86
Ikodekstryna (g/dL)
7.5
—
Sód (mEq/L)
132
132
Chlorki (mEq/L)
96
96
Wapń
3.5
3.5 (2,5)
Magnez (mEq/L)
0.5
0.25 (0.75)
Mleczany (mEq/L)
40
40
Osmolarność
(mOsm/kg)
282-286
346-485
pH
5.2
5.2
Extraneal vs Dianeal
Extraneal Dianeal
Profil UF: Ikodekstryna vs Dekstroza
25
Mujais S, et al.
Kidney Int
. Volume 62: s81, S17-S22, 2002
-800
-600
-400
-200
0
200
400
600
800
1000
1200
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Time (hr)
N
et
U
F
(m
l)
3,86%
Ico
2,27%
1,36%
Odwadnianie jest związane z przeżyciem
Ates, et al. KI 60:767-776, 2001
27
Survival of Functionally Anuric Patients
on Automated Peritoneal Dialysis:
The European APD Outcome Study
(EAPOS)
Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, et al
on behalf of the EAPOS Group
J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957
EAPOS
European APD Outcome Study
• Paneuropejskie prospektywne, badanie
wieloośrodkowe
• Ocena wyników anurycznych chorych
leczonych automatyczną dializą
otrzewnową
28
Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.
29
EAPOS
Przeżywalność pacjentów w zależności od
wstępnej UF
Month
24
18
12
6
0
W
skaź
nik prze
ży
walnośc
i
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
> 750 mL
< 750 mL
P = .005
Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.
30
EAPOS
Przeżywalność metody w zależności od klirensu
kreatyniny
Data on file, The EAPOS Group.
1.1
Month
24
18
12
6
0
W
skaź
nik prze
ży
walnośc
i
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
> 60 L/wk
< 60 L/wk
P = .58
31
Dekstroza (g/dL)
—
1.36, 2.27, 3.86
Aminokwasy (%)
1.1
—
Sód (mEq/L)
132
132
Chlorki (mEq/L)
105
96
Wapń (mEq/L)
2.5
3.5 (2,5)
Magnez (mEq/L)
0.25
0.25 (0.75)
Mleczany (mEq/L)
40
40
Osmolarność
(mOsm/kg)
365
346-485
pH
6.7
5.2
Nutrineal vs Dianeal
Nutrineal Dianeal
32
Physioneal 35, 40
(Baxter)
Bicavera
(Fresenius)
Glukoza (g/dL)
1.36 / 2.27 / 3.86
1.5 / 2.3 / 4.25
Sód (mEq/L)
132
134
Wapń (mEq/L)
2.5 / 3.5
3.5
Magnez (mEq/L)
0.25
1.0
Mleczany (mEq/L)
10 / 15
0
Wodorowęglany
(mEq/L)
25
34
Osmolarność
(mOsm/kg)
344 / 395 / 483
358 / 399 / 509
pH
7.4
7.4
Płyny zawierające wodorowęglany
Ciągła Ambulatoryjna Dializa
Otrzewnowa CADO
33
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
8
DZIEŃ
NOC
CADO
34
• Przygotowanie miejsca
• Przygotowanie sprzętu
• Higiena
• Podłączenie
• Wypust
• Flush before fill
• Wpust
• Rozłączenie
• Procedury końcowe
Automatyczna Dializa Otrzewnowa
ADO
35
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
8
DZIEŃ
NOC
36
ADO - historia
Automatyczna Dializa
Otrzewnowa ADO
37
Automatyczna Dializa Otrzewnowa
ADO
38
DZIEŃ
NOC
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
8
Automatyczna Dializa Otrzewnowa
Tidal (Pływowa)
39
22
24
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
8
DZIEŃ
NOC
Wnioski
1.
DO stanowi efektywną metodę RRT.
2.
Wskaźnik częstości powikłań jest porównywalny do HD i stale
spada.
3.
Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia DO.
Wybór dobrze poinformowanego pacjenta powinien być kluczem
decyzji.
4.
DO posiada szczególne korzyści kliniczne związane z leczeniem.
5.
Jakość życia i jej aspekty są wysoko cenione u pacjentów DO.
Wnioski (2)