Pozycja dializy otrzewnowej

Pozycja dializy otrzewnowej

jako metody leczenia

jako metody leczenia

jako metody leczenia

jako metody leczenia

nerkozastępczego

nerkozastępczego

Dr n.med. Jacek Lange

Dr n.med. Jacek Lange

Przeżycie pacjentów

Przeżycie pacjentów CAD

CADO

O

oraz t

oraz techni

echniki

ki –

– 1

1981

981

Wczesne wyniki były złe:

- wysoka

ś

miertelno

ść

- wysoki odsetek zako

ń

czenia

metody

2905 chorych

100

120

Death

Drop-out

%

metody

- Wielu wymagało HD

(Proc EDTA 1982)

“Drugiej kategorii leczenie

dla drugiej kategorii pacjentów

prowadzone przez drugiej

kategorii doktorów”

(Stanley Shaldon 1980, 1984)

0

20

40

60

80

100

0

6

12

18

24

Drop-out

Both

months

Co jest ważne dla nas i dla naszych

Co jest ważne dla nas i dla naszych

pacjentów?

pacjentów?

Eminence based medicine

==

Evidence based medicine

?

Co jest ważne dla nas i dla naszych

Co jest ważne dla nas i dla naszych

pacjentów?

pacjentów?

1. Wydajność leczenia – przeżywalność pacjentów

2. Odsetek powikłań – infekcje

3. Ilu chorych nadaje się do poszczególnych

metod leczenia

4. Korzyści kliniczne z poszczególnych metod

leczenia

5. Jakość życia i jej aspekty

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ń

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ż

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

ą

gu 2 pierwszych lat.

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ń

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ż

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

ą

gu 2 pierwszych lat.

• 4568 HD i 2443 DO rekordów od

4921 pacjentów

• Okres leczenia – 1990 – 1999
• Śmiertelność na DO vs HD
• Analiza ITT – 0.65; P<0.001

• Analiza ITT – 0.65; P<0.001
• As treated – 0,86; P<0.001
• Zmiana z DO na HD – wzrost

ś

miertelności

• Częściowo z powodu transferu

pacjentów DO o większej
chorobowości

• ALE – to nie tłumaczy

całkowicie tych różnic

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ń

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ż

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

ą

gu 2 pierwszych lat.

Cala, Perit Dial Internat 2007;27(3):238-244.

• Rozpoczęcie leczenia – 2000 – 2004
• 377 chorych DO, 2789 chorych HD

• 377 chorych DO, 2789 chorych HD

• Niekorygowany 5-letni wskaźnik przeżycia –

60% dla DO, 42% dla HD, p<0.0001 – hazard
ratio dla HD 2.1 (95% CI 1.6 – 2.8)

• Po skorygowaniu o wiek, płeć, obecność

cukrzycy i stwardnienia naczyń nerkowych –
hazard ratio dla HD 1.5 (95% CI 1.1-1.9)

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

• Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of

Dialysis

• Wieloośrodkowe, prospektywne, obserwacyjne

badanie kohortowe

• Wskaźniki śmiertelności 742 chorych HD i 480 DO

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ń

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ż

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

ą

gu 2 pierwszych lat.

• Wskaźniki śmiertelności 742 chorych HD i 480 DO
• Początek leczenia – 1990-1994, obserwacja do 5 lat
• Analiza regresji Coxa z wieloma zmiennymi
• Korygowane wskaźniki śmiertelności – brak różnic
• Niekorygowana przeżywalność – 73% dla HD,

84% dla PD

• ALE – korekta do RRF

• Jeśli porównujemy szybkość motocykla i roweru,

po korekcji w postaci wyjęcia silnika motocykla –
ten ostatni jest wolniejszy

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

• Canadian Organ Replacement Register

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ń

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ż

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

ą

gu 2 pierwszych lat.

• Wskaźniki śmiertelności 11.970

chorych HD i PD

• Początek leczenia – 1990-1994,

obserwacja przez 5 lat

• Regresja Poisson – RR w DO – 0.73

Poprawa przeżywalności przy pomocy

nowoczesnej DO

10

ANZDATA 30

TH

Annual Report 2007

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

Po utracie diurezy DO mo

ż

e nadal pozosta

ć

efektywnym leczeniem nerkozast

ę

pczym (RRT).

European APD Outcome Study
• 2-letnie prospektywne badanie

wieloośrodkowe dotyczące
przydatności i wyników klinicznych
automatycznej dializy otrzewnowej u
pacjentów anurycznych

pacjentów anurycznych

• 26 ośrodki, 13 kraje, 177 włączonych

chorych, 50% stosujących ikodekstrynę

• 2-letnie przeżycie pacjentów – 78%,

przeżycie metody – 62%

• Prognostyki przeżycia – wiek, SGA,

obecność cukrzycy, UF (0.5/L/dobę,
p=0.097)

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Zapadalno

ść

na zapalenie otrzewnej jest zwi

ą

zana z DO znacznie spadła w

czasie ostatniej dekady.

• Okres leczenia – 1999 – 2004
• 623 chorych

• 693 epizody zapalenia otrzewnej u 565

chorych

• Wyższe ryzyko u: kobiet 2.13, starszych

1.1/rok, niedożywionych 2.51, z wysokim
sCRP 4.04, niskim GFR 0.75/mL/min

• Inne czynniki ryzyka: ogólnie choroby

towarzyszące, depresja, czas na DO w
momencie wystąpienia zdarzenia

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Ogólny wska

ź

nik

ś

miertelno

ś

ci zwi

ą

zanej z zapaleniem otrzewnej

pozostaje niski (<5%).

Ś

miertelność związana z

zapaleniem otrzewnej nie
zmieniła się znacząco, gdyż:

zmieniła się znacząco, gdyż:

• Technika dializy uległa

poprawie

• Stan kliniccznych chorych

rozpoczynających DO
znacząco się pogorszył

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Sepsa zwi

ą

zana z DO jest znacz

ą

co rzadsza ni

ż

w HD.

Historyczne badanie kohortowe u 393.451

pacjentów dializowanych w USA

• Porównanie wskaźników hospitalizacji z

powodu sepsy w ciągu pierwszego roku w
rocznych kohortach chorych rozpoczynających
leczenie w latach 1991 to 1999

leczenie w latach 1991 to 1999

• Obliczenie towarzyszących epizodów sercowo-

naczyniowych i wskaźników śmiertelności

• U chorych HD wskaźniki sepsy korygowane o

wskaźnik skierowań wzrosły o 51%, z 11.6
pierwszych epizodów /100pto-lat do 17.5

• U chorych DO wskaźniki wzrosły z 5.7 w 1991

do 9.2 w 1997 i spadły do 8.0 w 1999

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Cz

ę

sto

ść

zapalenia płuc jest stale wy

ż

sza u chorych leczonych HD w porównaniu do DO.

• Wskaźniki skierowań do szpitala z powodu

zapalenia płuc – 79-89% wyższe u chorych
HD niż DO lub Tx

• Wskaźniki te spadły o 13-15% pomiędzy

rokiem 2003 i 2004

• Skierowania z powodu bakteriemii /

septicemii o 66% wyższe w HD niż DO

• Wzrost o 7-11% w okresie 2003-2004

Skorygowana 5

Skorygowana 5--letnia

letnia

przeżywalność

przeżywalność,,

w zależności od pierwszej

w zależności od pierwszej

metody leczenia

metody leczenia

•

Nowi pacjenci dializowani &
pacjenci przeszczepieni po raz
pierwszy w roku
kalendarzowym, porównanie
1991–1995 & 1996–2000.

•

Skorygowane o wiek, płeć, rasę i
rozpoznanie wstępne.

•

Nowi pacjenci ze SNN, 1996,
jako kohorta referencyjna.

•

Pacjenci dializowani są
obserwowani od 90 dnia po
rozpoczęciu dializ; pacjenci
przeszczepieni są obserwowani
od daty przeszczepu.

USRDS 2007

USRDS 2007

Pierwszoroczny wskaźnik śmiertelności

Pierwszoroczny wskaźnik śmiertelności,

, z

z

podstawowymi

podstawowymi vs.

vs. złożonymi korekcjami

złożonymi korekcjami

• Nowi pacjenci dializowani.

• Korekcja podstawowa o: wiek, płeć, rasę,

rozpoznanie wstępne.

• Korekcja rozszerzona: wiek, płeć, rasę,

• Korekcja rozszerzona: wiek, płeć, rasę,

rozpoznanie wstępne, współchorobowość,
BMI, stęż. hemoglobiny, eGFR.

• Współchorobowość & wyniki

laboratoryjne z Formularza Ewidencji
Medycznej.

• Nowi pacjenci dializowani – 1996 jako

kohorta referencyjna.

USRDS 2007

USRDS 2007

Efe

Efek

kt

t dodatkowych korekcji

dodatkowych korekcji n

na

a pierwszoroczny

pierwszoroczny

wskaźnik śmiertelności

wskaźnik śmiertelności:

: hemodiali

hemodializa

za

Figure

Figure p

p.27

.27

• Nowi pacjenci dializowani.

USRDS 2007

USRDS 2007

• Współchorobowość & wyniki

laboratoryjne z Formularza
Ewidencji Medycznej.

• Nowi pacjenci dializowani, 1996

– kohorta referencyjna.

• Korekcja podstawowa o: wiek,

płeć, rasę, rozpoznanie wstępne.

Efe

Efek

kt

t dodatkowych korekcji

dodatkowych korekcji n

na

a pierwszoroczny

pierwszoroczny

wskaźnik śmiertelności

wskaźnik śmiertelności: diali

: dializa

za

otrzewnowa

otrzewnowa

Figure

Figure p

p.27

.27

• Nowi pacjenci dializowani.

USRDS 2007

USRDS 2007

• Współchorobowość & wyniki

laboratoryjne z Formularza
Ewidencji Medycznej.

• Nowi pacjenci dializowani, 1996

– kohorta referencyjna.

• Korekcja podstawowa o: wiek,

płeć, rasę, rozpoznanie wstępne.

Wska

ź

niki serokonwersji w zapaleniu w

ą

troby typu B i/lub C s

ą

ni

ż

sze u

chorych na DO ni

ż

HD.

• 360 chorych na HD, 456 chorych na CADO z

13 ośrodków dializ

• 35 spośród 201 pacjentów HD (17%) oraz 18

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

• 35 spośród 201 pacjentów HD (17%) oraz 18

spośród 286 pacjentów na DO (6%) stało się
anti-HCV(+)

• 8 spośród 18 anti-HCV(+) pacjentów CADO

(44%) było leczonych HD przed przejściem
na CADO

• Pomimo że ilość transfuzji krwi była niższa u

chorych anti-HCV(-) w obydwu grupach, nie
było to znamienne statystycznie.

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Sukces techniki w DO wykazał stał

ą

popraw

ę

w ostatnim czasie.

• Badanie trzech dużych kohort chorych

rozpoczynających DO w 1999, 2000 i 2001
– łącznie >30.000 chorych

• Ocena trendu wyników klinicznych,

sukcesu metody oraz prognostyków
obydwu parametrów

• Sukces metody wyższy u chorych na ADO

niż CADO

• Chorzy, którzy rozpoczęli DO po

odrzuceniu przeszczepu – bardzo dobre
przeżycie

2.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

O

ś

rodki z liczb

ą

pacjentów DO wi

ę

ksz

ą

ni

ż

20 maj

ą

ni

ż

szy wska

ź

nik pora

ż

ki technicznej ni

ż

te z liczb

ą

mniejsz

ą

ni

ż

20.

Zapalenia otrzewnej a systemy

Zapalenia otrzewnej a systemy Y

Y--set

set

P rate

episodes/pt month

25

30

35

disconnect

• Cz

ę

sto

ść

zapale

ń

otrzewnej uległa poprawie w
ci

ą

gu ostatnich lat –

Japonia 1epizod / 4-5 lat

0

5

10

15

20

1970

1980

1990

2000

Butelki

Worki PCV

Adapter tytanowy

Oset

Japonia 1epizod / 4-5 lat

• Wska

ź

nik ci

ęż

kich zapale

ń

otrzewnej nie zmienił si

ę

s aureus
pseudomonas
grzybicze

3.

3. Wskazania

Wskazania i przeciwwskazania do

i przeciwwskazania do D

DO

O

DO mo

ż

e stanowi

ć

efektywne leczenie nerkozast

ę

pcze dla wi

ę

kszo

ś

ci pacjentów.

• Netherlands Cooperative Study on the Adequacy

of Dialysis NECOSAD

• Prospektywne badanie wieloośrodkowe

• Włączono 1347 chorych

• 36% miało przeciwwskazania do DO albo HD

3.

3. Wskazania

Wskazania i przeciwwskazania do

i przeciwwskazania do D

DO

O

Dzieci

Znaczna niewydolno

ść

skurczowa

Nasilone zaburzenia psychiczne

Stan po znacznej resekcji jelita

Przepukliny nieoperacyjne

Nasilona kardiopatia

Osoby w wieku podeszłym

Przepukliny nieoperacyjne

Otyło

ść

monstrualna

3.

3. Wskazania

Wskazania i przeciwwskazania do

i przeciwwskazania do D

DO

O

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

4.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

DO

O

Resztkowa funkcja nerek jest lepiej chroniona w

DO ni

ż

w konwencjonalnej HD.

4.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

DO

O

Istnieje wiele dowodów,

ż

e resztkowa funkcja nerek jest

lepiej chroniona w DO w porównaniu do HD.

4.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

DO

O

Utrzymywanie resztkowej funkcji nerek na DO jest zwi

ą

zane z lepszym

prze

ż

yciem i zmniejszon

ą

zachorowalno

ś

ci

ą

.

• 236 chorych CAPD, 39% całkowicie

anurycznych

• Ocena stanu hemodynamicznego, wyników

echokardiograficznych, odżywienia i parametrów
biochemicznych

• 2-letnie przeżycie wyniosło odpowiednio 89.7 vs

65.0% dla pacjentów z GFR

≥

1 mL/min oraz

65.0% dla pacjentów z GFR

≥

1 mL/min oraz

anurycznych

Zmienna

HR

P

Palenie tytoniu

3.24

0.001

RRF

0.35

0.002

Hct (/1%)

0.92

0.024

Wiek (/1 rok)

1.03

0.026

Shemin D, et al., Am J Kidney Dis. 2001

Hemodializa

4.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

DO

O

U pacjentów ze schyłkow

ą

niewydolno

ś

ci

ą

nerek (End Stage Renal Disease -
ESRD) zapadalno

ść

na choroby

sercowo-naczyniowe zwi

ą

zana jest z

niedokrwisto

ś

ci

ą

:

• Mniej pacjentów spo

ś

ród leczonych DO

wymaga podawania egzogennej
erytropoetyny (EPO).

• Ci, którzy wymagaj

ą

EPO na DO –

• Porównaie 121.970 chorych HD z USA i

7129 chorych DO patients, wiek 65 lat +

• Rozpoczęcie dializ – 1995 – 2000

• Stosunek pacjentów którzy otrzymywali

EPO po 3 m-cach: 25% w DO, 80% w HD

• Dawki: 30.000 U w DO, 60.000 U w HD

• Ci, którzy wymagaj

ą

EPO na DO –

potrzebuj

ą

mniejszych dawek.

• Dawki: 30.000 U w DO, 60.000 U w HD

na miesiąc

• Wśród chorych którzy otrzymywali EPO –

ś

rednie stężenia Hb były podobne w

okresie stabilizacji w obu populacjach i
osiągnęły docelowe wartości K DOQI 11
do 12 g/dL.

4.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

DO

O

U chorych leczonych DO stwierdza si

ę

ni

ż

sz

ą

zapadalno

ść

na opó

ź

nion

ą

funkcj

ę

przeszczepu w

porównaniu do HD.

4.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

DO

O

W ci

ą

gu pierwszych dziesi

ę

ciu lat po przeszczepieniu nerki

długoterminowe wyniki u chorych DO s

ą

porównywalne do pacjentów

HD, je

ś

li chodzi o prze

ż

ycie przeszczepu i pacjenta.

• Dane USRDS z lat 1990 do 1999 (2000)
• 92.8444 chorych
• Oceniano okres pretransplantacyjny i

metody RRT

• W DO – bezpośrednio po RTx 3% niższe

ryzyko odrzucenia (p<0.05) i 6% niższe
ryzyko zgonu biorcy (p<0.001)

• Wzrost ilości metod RRT w okresie

leczenia ESRD – wzrost ryzyka odrzucenia
(HR 1.04 na każdą dodatkową metodę)
oraz zgonu biorcy (HR 1.11 na każdą
dodatkową metodę)

5.

5. Jakość życia na

Jakość życia na D

DO

O

Pacjenci leczeni HD wykazuj

ą

mniejsz

ą

satysfakcj

ę

ni

ż

leczeni DO, i znacznie rzadziej

rekomenduj

ą

swoj

ą

metod

ę

leczenia innym pacjentom z niewydolno

ś

ci

ą

nerek.

5.

5. Jakość życia na

Jakość życia na D

DO

O

Pacjenci leczeni HD wykazuj

ą

mniejsz

ą

satysfakcj

ę

ni

ż

leczeni DO, i znacznie

rzadziej rekomenduj

ą

swoj

ą

metod

ę

leczenia innym pacjentom z niewydolno

ś

ci

ą

nerek.

• Zastosowano RTSQ (Renal Treatment

Quality Questionaire)

• Wygoda
• Elastyczność

• Elastyczność
• Wolność
• Satysfakcja by kontynuować obecną
metodę RRT

• 140 pacjentów ambulatoryjnych

• 35 HD
• 57 CADO
• 46 RTx

5.

5. Jakość życia na

Jakość życia na D

DO

O

Pacjenci leczeni HD wykazuj

ą

mniejsz

ą

satysfakcj

ę

ni

ż

leczeni DO, i znacznie rzadziej

rekomenduj

ą

swoj

ą

metod

ę

leczenia innym pacjentom z niewydolno

ś

ci

ą

nerek.

5.

5. Jakość życia na

Jakość życia na D

DO

O

Pacjenci leczeni HD wykazuj

ą

mniejsz

ą

satysfakcj

ę

ni

ż

leczeni DO, i znacznie

rzadziej rekomenduj

ą

swoj

ą

metod

ę

leczenia innym pacjentom z niewydolno

ś

ci

ą

nerek.

• Ankieta w momencie włączenia do badania, 37 ośrodków

dializ – Choices in Caring for End-Stage Renal Disease
study (CHOICE)

• Narodowe badanie wieloośrodkowe wyników leczenia

dializami, 1995 – 1998

• Włączono 736 pacjentów rozpoczynających dializy, 656

• Włączono 736 pacjentów rozpoczynających dializy, 656

(89%) zwróciło kwestionariusz satysfakcji po średnio 7
tygodniach dializ

• Odsetek bardzo dobrych ocen – 85% w DO, 56% w HD

• Pacjenci DO znamiennie częściej dawali oceny bardzo

dobre w każdej poszczególnej kategorii aspektó opieki

• Podpunkty o najwyższym zróżnicowaniu – średni stopień

doinformowania – bardzo dobry 69% DO, 30% HD

Wnioski (1)

Wnioski (1)

1.

DO stanowi efektywną metodę RRT.

2.

Wskaźnik częstości powikłań jest porównywalny do HD i

stale spada.

3.

Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia

3.

Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia

DO. Wybór dobrze poinformowanego pacjenta powinien

być kluczem decyzji.

4.

DO posiada szcególne korzyści kliniczne związane z

leczeniem.

5.

Jakość życia i jej aspekty są wysoko cenione u

pacjentów DO.

Wnioski (2)

Wnioski (2)

[e-mail]

[e-mail]

[e-mail]

[e-mail]

[phone]

[phone]