2010_PD_Position_kurs_specj [Compatibility Mode]

Pozycja dializy otrzewnowej

jako metody leczenia

nerkozastępczego

Dr n.med. Jacek Lange

PrzeŜycie pacjentów

PrzeŜycie pacjentów CAD

CADO

oraz t

oraz techni

echniki

ki –

– 1

1981

981

Wczesne wyniki były złe:

- wysoka

miertelno

ść

- wysoki odsetek zako

czenia

metody

2905 chorych

100

120

Death

Drop-out

metody

- Wielu wymagało HD

(Proc EDTA 1982)

“Drugiej kategorii leczenie

dla drugiej kategorii pacjentów

prowadzone przez drugiej

kategorii doktorów”

(Stanley Shaldon 1980, 1984)

100

Drop-out

Both

months

Co jest waŜne dla nas i dla naszych

pacjentów?

1. Wydajność leczenia – przeŜywalność pacjentów

2. Odsetek powikłań – infekcje

3. Ilu chorych nadaje się do poszczególnych

metod leczenia

4. Korzyści kliniczne z poszczególnych metod

leczenia

5. Jakość Ŝycia i jej aspekty

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

gu 2 pierwszych lat.

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

gu 2 pierwszych lat.

• 4568 HD i 2443 DO rekordów od

4921 pacjentów

• Okres leczenia – 1990 – 1999
• Śmiertelność na DO vs HD
• Analiza ITT – 0.65; P<0.001

• Analiza ITT – 0.65; P<0.001
• As treated – 0,86; P<0.001
• Zmiana z DO na HD – wzrost

miertelności

• Częściowo z powodu transferu

pacjentów DO o większej
chorobowości

• ALE – to nie tłumaczy

całkowicie tych róŜnic

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

gu 2 pierwszych lat.

Cala, Perit Dial Internat 2007;27(3):238-244.

• Rozpoczęcie leczenia – 2000 – 2004
• 377 chorych DO, 2789 chorych HD

• 377 chorych DO, 2789 chorych HD

• Niekorygowany 5-letni wskaźnik przeŜycia –

60% dla DO, 42% dla HD, p<0.0001 – hazard
ratio dla HD 2.1 (95% CI 1.6 – 2.8)

• Po skorygowaniu o wiek, płeć, obecność

cukrzycy i stwardnienia naczyń nerkowych –
hazard ratio dla HD 1.5 (95% CI 1.1-1.9)

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

• Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of

Dialysis

• Wieloośrodkowe, prospektywne, obserwacyjne

badanie kohortowe

• Wskaźniki śmiertelności 742 chorych HD i 480 DO

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

gu 2 pierwszych lat.

• Wskaźniki śmiertelności 742 chorych HD i 480 DO
• Początek leczenia – 1990-1994, obserwacja do 5 lat
• Analiza regresji Coxa z wieloma zmiennymi
• Korygowane wskaźniki śmiertelności – brak róŜnic
• Niekorygowana przeŜywalność – 73% dla HD,

84% dla PD

• ALE – korekta do RRF

• Jeśli porównujemy szybkość motocykla i roweru,

po korekcji w postaci wyjęcia silnika motocykla –
ten ostatni jest wolniejszy

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

• Canadian Organ Replacement Register

W oparciu o dane europejskie (rejestr du

ski, chorwacki, badanie NECOSAD) oraz

kanadyjskie, prze

ywalno

ść

na DO jest lepsza lub równa w ci

gu 2 pierwszych lat.

• Wskaźniki śmiertelności 11.970

chorych HD i PD

• Początek leczenia – 1990-1994,

obserwacja przez 5 lat

• Regresja Poisson – RR w DO – 0.73

1. D

1. DO

O jako efektywna metoda RRT

jako efektywna metoda RRT

Po utracie diurezy DO mo

e nadal pozosta

efektywnym leczeniem nerkozast

pczym (RRT).

European APD Outcome Study
• 2-letnie prospektywne badanie

wieloośrodkowe dotyczące
przydatności i wyników klinicznych
automatycznej dializy otrzewnowej u
pacjentów anurycznych

pacjentów anurycznych

• 26 ośrodki, 13 kraje, 177 włączonych

chorych, 50% stosujących ikodekstrynę

• 2-letnie przeŜycie pacjentów – 78%,

przeŜycie metody – 62%

• Prognostyki przeŜycia – wiek, SGA,

obecność cukrzycy, UF (0.5/L/dobę,
p=0.097)

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Zapadalno

ść

na zapalenie otrzewnej jest zwi

zana z DO znacznie spadła w

czasie ostatniej dekady.

• Okres leczenia – 1999 – 2004
• 623 chorych

• 693 epizody zapalenia otrzewnej u 565

chorych

• WyŜsze ryzyko u: kobiet 2.13, starszych

1.1/rok, niedoŜywionych 2.51, z wysokim
sCRP 4.04, niskim GFR 0.75/mL/min

• Inne czynniki ryzyka: ogólnie choroby

towarzyszące, depresja, czas na DO w
momencie wystąpienia zdarzenia

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Ogólny wska

nik

miertelno

ci zwi

zanej z zapaleniem otrzewnej

pozostaje niski (<5%).

miertelność związana z

zapaleniem otrzewnej nie
zmieniła się znacząco, gdyŜ:

zmieniła się znacząco, gdyŜ:

• Technika dializy uległa

poprawie

• Stan kliniccznych chorych

rozpoczynających DO
znacząco się pogorszył

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Sepsa zwi

zana z DO jest znacz

co rzadsza ni

w HD.

Historyczne badanie kohortowe u 393.451

pacjentów dializowanych w USA

• Porównanie wskaźników hospitalizacji z

powodu sepsy w ciągu pierwszego roku w
rocznych kohortach chorych rozpoczynających
leczenie w latach 1991 to 1999

leczenie w latach 1991 to 1999

• Obliczenie towarzyszących epizodów sercowo-

naczyniowych i wskaźników śmiertelności

• U chorych HD wskaźniki sepsy korygowane o

wskaźnik skierowań wzrosły o 51%, z 11.6
pierwszych epizodów /100pto-lat do 17.5

• U chorych DO wskaźniki wzrosły z 5.7 w 1991

do 9.2 w 1997 i spadły do 8.0 w 1999

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

sto

ść

zapalenia płuc jest stale wy

sza u chorych leczonych HD w porównaniu do DO.

• Wskaźniki skierowań do szpitala z powodu

zapalenia płuc – 79-89% wyŜsze u chorych
HD niŜ DO lub Tx

• Wskaźniki te spadły o 13-15% pomiędzy

rokiem 2003 i 2004

• Skierowania z powodu bakteriemii /

septicemii o 66% wyŜsze w HD niŜ DO

• Wzrost o 7-11% w okresie 2003-2004

Skorygowana 5

Skorygowana 5--letnia

letnia

przeŜywalność

przeŜywalność,,

w zaleŜności od pierwszej

metody leczenia

•

Nowi pacjenci dializowani &
pacjenci przeszczepieni po raz
pierwszy w roku
kalendarzowym, porównanie
1991–1995 & 1996–2000.

•

Skorygowane o wiek, płeć, rasę i
rozpoznanie wstępne.

•

Nowi pacjenci ze SNN, 1996,
jako kohorta referencyjna.

•

Pacjenci dializowani są
obserwowani od 90 dnia po
rozpoczęciu dializ; pacjenci
przeszczepieni są obserwowani
od daty przeszczepu.

USRDS 2007

Pierwszoroczny wskaźnik śmiertelności

Pierwszoroczny wskaźnik śmiertelności,

, z

podstawowymi

podstawowymi vs.

vs. złoŜonymi korekcjami

złoŜonymi korekcjami

• Nowi pacjenci dializowani.

• Korekcja podstawowa o: wiek, płeć, rasę,

rozpoznanie wstępne.

• Korekcja rozszerzona: wiek, płeć, rasę,

rozpoznanie wstępne, współchorobowość,
BMI, stęŜ. hemoglobiny, eGFR.

• Współchorobowość & wyniki

laboratoryjne z Formularza Ewidencji
Medycznej.

• Nowi pacjenci dializowani – 1996 jako

kohorta referencyjna.

USRDS 2007

Efe

Efek

t dodatkowych korekcji

dodatkowych korekcji n

a pierwszoroczny

pierwszoroczny

wskaźnik śmiertelności

wskaźnik śmiertelności:

: hemodiali

hemodializa

Figure

Figure p

p.27

.27

• Nowi pacjenci dializowani.

USRDS 2007

• Współchorobowość & wyniki

laboratoryjne z Formularza
Ewidencji Medycznej.

• Nowi pacjenci dializowani, 1996

– kohorta referencyjna.

• Korekcja podstawowa o: wiek,

płeć, rasę, rozpoznanie wstępne.

Efe

Efek

t dodatkowych korekcji

dodatkowych korekcji n

a pierwszoroczny

pierwszoroczny

wskaźnik śmiertelności

wskaźnik śmiertelności: diali

: dializa

otrzewnowa

Figure

Figure p

p.27

.27

• Nowi pacjenci dializowani.

USRDS 2007

• Współchorobowość & wyniki

laboratoryjne z Formularza
Ewidencji Medycznej.

• Nowi pacjenci dializowani, 1996

– kohorta referencyjna.

• Korekcja podstawowa o: wiek,

płeć, rasę, rozpoznanie wstępne.

Wska

niki serokonwersji w zapaleniu w

troby typu B i/lub C s

sze u

chorych na DO ni

HD.

• 360 chorych na HD, 456 chorych na CADO z

13 ośrodków dializ

• 35 spośród 201 pacjentów HD (17%) oraz 18

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

• 35 spośród 201 pacjentów HD (17%) oraz 18

spośród 286 pacjentów na DO (6%) stało się
anti-HCV(+)

• 8 spośród 18 anti-HCV(+) pacjentów CADO

(44%) było leczonych HD przed przejściem
na CADO

• Pomimo Ŝe ilość transfuzji krwi była niŜsza u

chorych anti-HCV(-) w obydwu grupach, nie
było to znamienne statystycznie.

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Sukces techniki w DO wykazał stał

popraw

w ostatnim czasie.

• Badanie trzech duŜych kohort chorych

rozpoczynających DO w 1999, 2000 i 2001
– łącznie >30.000 chorych

• Ocena trendu wyników klinicznych,

sukcesu metody oraz prognostyków
obydwu parametrów

• Sukces metody wyŜszy u chorych na ADO

niŜ CADO

• Chorzy, którzy rozpoczęli DO po

odrzuceniu przeszczepu – bardzo dobre
przeŜycie

2. Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

Problemy kliniczne w czasie leczenia DO.

rodki z liczb

pacjentów DO wi

ksz

20 maj

szy wska

nik pora

ki technicznej ni

te z liczb

mniejsz

20.

Zapalenia otrzewnej a systemy

Zapalenia otrzewnej a systemy Y

Y--set

set

P rate

episodes/pt month

disconnect

• Cz

sto

ść

zapale

otrzewnej uległa poprawie w
ci

gu ostatnich lat –

Japonia 1epizod / 4-5 lat

1970

1980

1990

2000

Butelki

Worki PCV

Adapter tytanowy

Oset

Japonia 1epizod / 4-5 lat

• Wska

nik ci

ęŜ

kich zapale

otrzewnej nie zmienił si

s aureus
pseudomonas
grzybicze

3. Wskazania

Wskazania i przeciwwskazania do

i przeciwwskazania do D

DO mo

e stanowi

efektywne leczenie nerkozast

pcze dla wi

kszo

ci pacjentów.

• Netherlands Cooperative Study on the Adequacy

of Dialysis NECOSAD

• Prospektywne badanie wieloośrodkowe

• Włączono 1347 chorych

• 36% miało przeciwwskazania do DO albo HD

3. Wskazania

Wskazania i przeciwwskazania do

i przeciwwskazania do D

Dzieci

Znaczna niewydolno

ść

skurczowa

Nasilone zaburzenia psychiczne

Stan po znacznej resekcji jelita

Przepukliny nieoperacyjne

Nasilona kardiopatia

Osoby w wieku podeszłym

Przepukliny nieoperacyjne

Otyło

ść

monstrualna

3. Wskazania

Wskazania i przeciwwskazania do

i przeciwwskazania do D

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

Utrzymywanie resztkowej funkcji nerek na DO jest zwi

zane z lepszym

prze

yciem i zmniejszon

zachorowalno

• 236 chorych CAPD, 39% całkowicie

anurycznych

• Ocena stanu hemodynamicznego, wyników

echokardiograficznych, odŜywienia i parametrów
biochemicznych

• 2-letnie przeŜycie wyniosło odpowiednio 89.7 vs

65.0% dla pacjentów z GFR

≥

1 mL/min oraz

65.0% dla pacjentów z GFR

≥

1 mL/min oraz

anurycznych

Zmienna

Palenie tytoniu

3.24

0.001

RRF

0.35

0.002

Hct (/1%)

0.92

0.024

Wiek (/1 rok)

1.03

0.026

Shemin D, et al., Am J Kidney Dis. 2001

Hemodializa

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

U pacjentów ze schyłkow

niewydolno

nerek (End Stage Renal Disease -
ESRD) zapadalno

ść

na choroby

sercowo-naczyniowe zwi

zana jest z

niedokrwisto

• Mniej pacjentów spo

ród leczonych DO

wymaga podawania egzogennej
erytropoetyny (EPO).

• Ci, którzy wymagaj

EPO na DO –

• Porównaie 121.970 chorych HD z USA i

7129 chorych DO patients, wiek 65 lat +

• Rozpoczęcie dializ – 1995 – 2000

• Stosunek pacjentów którzy otrzymywali

EPO po 3 m-cach: 25% w DO, 80% w HD

• Dawki: 30.000 U w DO, 60.000 U w HD

• Ci, którzy wymagaj

EPO na DO –

potrzebuj

mniejszych dawek.

• Dawki: 30.000 U w DO, 60.000 U w HD

na miesiąc

• Wśród chorych którzy otrzymywali EPO –

rednie stęŜenia Hb były podobne w

okresie stabilizacji w obu populacjach i
osiągnęły docelowe wartości K DOQI 11
do 12 g/dL.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

U chorych leczonych DO stwierdza si

zapadalno

ść

na opó

nion

funkcj

przeszczepu w

porównaniu do HD.

4. Szczególne korzyści kliniczne w

Szczególne korzyści kliniczne w D

W ci

gu pierwszych dziesi

ciu lat po przeszczepieniu nerki

długoterminowe wyniki u chorych DO s

porównywalne do pacjentów

HD, je

li chodzi o prze

ycie przeszczepu i pacjenta.

• Dane USRDS z lat 1990 do 1999 (2000)
• 92.8444 chorych
• Oceniano okres pretransplantacyjny i

metody RRT

• W DO – bezpośrednio po RTx 3% niŜsze

ryzyko odrzucenia (p<0.05) i 6% niŜsze
ryzyko zgonu biorcy (p<0.001)

• Wzrost ilości metod RRT w okresie

leczenia ESRD – wzrost ryzyka odrzucenia
(HR 1.04 na kaŜdą dodatkową metodę)
oraz zgonu biorcy (HR 1.11 na kaŜdą
dodatkową metodę)

5. Jakość Ŝycia na

Jakość Ŝycia na D

Pacjenci leczeni HD wykazuj

mniejsz

satysfakcj

leczeni DO, i znacznie rzadziej

rekomenduj

swoj

metod

leczenia innym pacjentom z niewydolno

nerek.

5. Jakość Ŝycia na

Jakość Ŝycia na D

Pacjenci leczeni HD wykazuj

mniejsz

satysfakcj

leczeni DO, i znacznie

rzadziej rekomenduj

swoj

metod

leczenia innym pacjentom z niewydolno

nerek.

• Zastosowano RTSQ (Renal Treatment

Quality Questionaire)

• Wygoda
• Elastyczność

• Elastyczność
• Wolność
• Satysfakcja by kontynuować obecną
metodę RRT

• 140 pacjentów ambulatoryjnych

• 35 HD
• 57 CADO
• 46 RTx

5. Jakość Ŝycia na

Jakość Ŝycia na D

Pacjenci leczeni HD wykazuj

mniejsz

satysfakcj

leczeni DO, i znacznie rzadziej

rekomenduj

swoj

metod

leczenia innym pacjentom z niewydolno

nerek.

5. Jakość Ŝycia na

Jakość Ŝycia na D

Pacjenci leczeni HD wykazuj

mniejsz

satysfakcj

leczeni DO, i znacznie

rzadziej rekomenduj

swoj

metod

leczenia innym pacjentom z niewydolno

nerek.

• Ankieta w momencie włączenia do badania, 37 ośrodków

dializ – Choices in Caring for End-Stage Renal Disease
study (CHOICE)

• Narodowe badanie wieloośrodkowe wyników leczenia

dializami, 1995 – 1998

• Włączono 736 pacjentów rozpoczynających dializy, 656

(89%) zwróciło kwestionariusz satysfakcji po średnio 7
tygodniach dializ

• Odsetek bardzo dobrych ocen – 85% w DO, 56% w HD

• Pacjenci DO znamiennie częściej dawali oceny bardzo

dobre w kaŜdej poszczególnej kategorii aspektó opieki

• Podpunkty o najwyŜszym zróŜnicowaniu – średni stopień

doinformowania – bardzo dobry 69% DO, 30% HD

Wnioski (1)

DO stanowi efektywną metodę RRT.

Wskaźnik częstości powikłań jest porównywalny do HD i

stale spada.

Ponad połowa pacjentów ESRD nadaje się do leczenia

DO. Wybór dobrze poinformowanego pacjenta powinien

być kluczem decyzji.

DO posiada szcególne korzyści kliniczne związane z

leczeniem.

Jakość Ŝycia i jej aspekty są wysoko cenione u

pacjentów DO.