Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

Przewlekła Choroba Nerek

Zapobieganie i leczenie

Czynniki /grupy ryzyka

• wiek >50 lat

• cukrzyca

• nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

• palenie tytoniu

• otyło

ść

• wywiad rodzinny

• rasa (

np.afroamerykanie)

Co robi

ć

?

• RR

• bad og moczu
• mikroalbuminuria

(cukrzyca)

• eGFR

Jak cz

ę

sto?

co 12 miesi

ę

cy

Wczesne wykrywanie

Kiedy kierowa

ć

do nefrologa

•

eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (< 60 ml/min w cukrzycy)

•

Redukcja eGFR > 30% w czasie 4 miesięcy

•

Białkomocz > 300 mg/g kreatyniny

•

Krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego

•

Oporne nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość
wymagająca ESA, hiperkaliemia > 5,5 mmol/l,
zaburzenia kostne w PChN

Spowalnianie progresji PChN

Zapobieganie i leczenie powikła

ń

PChN

Przygotowanie do leczenia nerkozast

ę

pczego (RRT)

Wybór metody i planowe rozpocz

ę

cie RRT

PChN – cele leczenia

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

Zmniejszanie białkomoczu

Leczenie dyslipidemii

Kontrola glikemii (w cukrzycy)

Leczenie zaburze

ń

gospodarki mineralnej

Leczenie niedokrwisto

ś

ci

Unikanie leków nefrotoksycznych

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

Warto

ś

ci docelowe:

< 140/90 mmHg (>120mmHg)

< 130/80 mmHg (białkomocz 0,5-1g)

< 125/75 mmHg (białkomocz >1g/d lub w cukrzycy)

Leczenie:
Ograniczenie spo

ż

ycia soli

Leki hamuj

ą

ce RAA - lekami z wyboru (ACEI, ARB)

Diuretyki przy przewodnieniu

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Zmniejszanie białkomoczu

Warto

ś

ci docelowe:

Całkowita remisja < 0.3 g/d

Cz

ęś

ciowa remisja <

↓

białkomoczu o

≥

50% i poni

ż

ej 3,5 g/d

Leczenie:
Leczenie choroby podstawowej
Leki hamuj

ą

ce RAA (ACEI, ARB)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Leczenie dyslipidemii

Warto

ś

ci docelowe:

Cholesterol <175 mg/dL, TG <150 mg/dL,

LDL <100 mg/dL (<70 mg%), HDL > 50 (40) mg/dL – K (M)

Leczenie:

Statyny

Fibraty

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Kontrola glikemii

Warto

ś

ci docelowe:

HbA1C

≤

6.5%, glik na czczo

≤

110 mg/dl (

ż

ylna)

70 – 90 mg/dl (samokontrola)

Leczenie:

Insulina

Krótkodziałaj

ą

ce pochodne sulfonylomocznika

Metformina (tylko 1 i 2 stadium PChN)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Leczenie zaburze

ń

gospodarki mineralnej i

zapobieganie osteodystrofii nerkowej

Warto

ś

ci docelowe:

- Fosforany – 2.7-4.6 mg/dl (0.87-1.49 mmol/L) w 3-4

stadium i 3.5- 5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L)

- Wap

ń

– w granicach normy

- iPTH 2-9 x górna granica normy (norma lab 55 pg/ml)

Leczenie:
-Dieta, stosowanie preparatów wi

ążą

cych fosforany

w p. pokarmowym (w

ę

glan wapnia, sewelamer, lantany)

-Aktywne metabolity D, kalcymimetyki
-W stadium 5D – usuwanie fosforanów drog

ą

dializy

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Leczenie niedokrwisto

ś

ci

Warto

ś

ci docelowe:

Hb 11- 12 g/dl

Leczenie:

Suplementacja

ż

elaza

Wyrównanie ew. innych niedoborów

ESA*

• Ostro

ż

nie (małe dawki) u chorych po udarze, z neo (czasem bezpieczniej

leczy

ć

przetoczeniami krwi!)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Zmiana stylu

ż

ycia, zwalczanie czynników ryzyka,

tak jak w populacji ogólnej

- ograniczenie soli - zale

ż

ne od obecno

ś

ci nadci

ś

nienia

t

ę

tniczego i obrz

ę

ków

- białko – 0.8 – 1 g/kg mc/d (straty!!)

- kalorie – 35 kcal/kg mc/d

- fosforany < 800 – 1000 mg/d (dobrze da

ć

pacjentowi

tzw. wymienniki dietetyczne)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Dieta

UWAGA!
•Nie nale

ż

y nadmiernie ogranicza

ć

białka, bo prowadzi to do niedo

ż

ywienia, ze

znacznym pogorszeniem rokowania.
•Trzeba te

ż

spyta

ć

o nawyki dietetyczne chorego – s

ą

osoby spo

ż

ywaj

ą

ce

ponad 2g białka na dob

ę

! Te osoby powinny zmniejszy

ć

białko w diecie do 1g/d

ju

ż

we wczesnych stadiach PChN

Leczenie konkretnej choroby nerek

Spowalnianie progresji choroby nerek

Redukcja ryzyka sercowo – naczyniowego

Leczenie w 1-2 stadium PChN

Modyfikacja stylu

ż

ycia

Kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

Leczenie dyslipidemii

Kontrola glikemii

Analogicznie jak we wcze

ś

niejszych stadiach

+

Wczesne wykrywanie i leczenie powikła

ń

Redukcja dawek leków stosownie do stopnia
upo

ś

ledzenia czynno

ś

ci nerek

Leczenie w 3 stadium PChN

Analogicznie jak we wcze

ś

niejszych stadiach

+

Leczenie w 4 stadium PChN

Leczenie niedokrwisto

ś

ci

Leczenie zaburze

ń

gospodarki mineralnej i

zapobieganie osteodystrofii nerkowej

Walka z przewodnieniem

Edukacja i przygotowanie do leczenia
nerkozast

ę

pczego (pacjenta i rodziny)

Wybór metody leczenia

nerkozast

ę

pczego (RRT)

Dializy

Dializy

Przeszczepienie nerki

Przeszczepienie nerki

Ze zwłok

Ze zwłok

Od

ż

ywego dawcy

Od

ż

ywego dawcy

Niespokrewnionego

Otrzewnowa

Otrzewnowa

CADO

Spokrewnionego

Hemodializa

Hemodializa

ADO

Wyprzedzaj

ą

ce

przeszczepienie

nerki*

Przeszczepienie

nerki*

Dializa

otrzewnowa

Hemodializy

*

ś

ywy lub zmarły dawca

Leczenie sekwencyjne

Analogicznie jak w stadium 4

+

Leczenie w 5 stadium PChN

Leczenie kwasicy

Przygotowanie do RRT:

- badania i zgłoszenie do Tx
- zaplanowanie i wytworzenie dost

ę

pu do dializ

Szczepienie p-wzw

Cz

ę

ste kontrole stanu klinicznego i bada

ń

lab.

Planowe rozpocz

ę

cie RRT

- zale

ż

nie od stanu klinicznego

Planowe rozpocz

ę

cie RRT

GFR <10-15 ml/min/1.73m

2

(cukrzyca < 15-20 ml/min/1.73m

2

)

Wskazania kliniczne:

Oporne przewodnienie lub nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Wyniszczanie si

ę

Nudno

ś

ci, wymioty

Cechy post

ę

puj

ą

cej neuropatii

Nie poddaj

ą

ce si

ę

diecie i leczeniu

farmakologicznemu zaburzenia biochemiczne

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny