Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Przewlekła Choroba Nerek
Zapobieganie i leczenie
Czynniki /grupy ryzyka
• wiek >50 lat
• cukrzyca
• nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
• palenie tytoniu
• otyło
ść
• wywiad rodzinny
• rasa (
np.afroamerykanie)
Co robi
ć
?
• RR
• bad og moczu
• mikroalbuminuria
(cukrzyca)
• eGFR
Jak cz
ę
sto?
co 12 miesi
ę
cy
Wczesne wykrywanie
Kiedy kierowa
ć
do nefrologa
•
eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (< 60 ml/min w cukrzycy)
•
Redukcja eGFR > 30% w czasie 4 miesięcy
•
Białkomocz > 300 mg/g kreatyniny
•
Krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego
•
Oporne nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość
wymagająca ESA, hiperkaliemia > 5,5 mmol/l,
zaburzenia kostne w PChN
Spowalnianie progresji PChN
Zapobieganie i leczenie powikła
ń
PChN
Przygotowanie do leczenia nerkozast
ę
pczego (RRT)
Wybór metody i planowe rozpocz
ę
cie RRT
PChN – cele leczenia
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Kontrola ci
ś
nienia t
ę
tniczego
Zmniejszanie białkomoczu
Leczenie dyslipidemii
Kontrola glikemii (w cukrzycy)
Leczenie zaburze
ń
gospodarki mineralnej
Leczenie niedokrwisto
ś
ci
Unikanie leków nefrotoksycznych
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Kontrola ci
ś
nienia t
ę
tniczego
Warto
ś
ci docelowe:
< 140/90 mmHg (>120mmHg)
< 130/80 mmHg (białkomocz 0,5-1g)
< 125/75 mmHg (białkomocz >1g/d lub w cukrzycy)
Leczenie:
Ograniczenie spo
ż
ycia soli
Leki hamuj
ą
ce RAA - lekami z wyboru (ACEI, ARB)
Diuretyki przy przewodnieniu
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Zmniejszanie białkomoczu
Warto
ś
ci docelowe:
Całkowita remisja < 0.3 g/d
Cz
ęś
ciowa remisja <
↓
białkomoczu o
≥
50% i poni
ż
ej 3,5 g/d
Leczenie:
Leczenie choroby podstawowej
Leki hamuj
ą
ce RAA (ACEI, ARB)
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Leczenie dyslipidemii
Warto
ś
ci docelowe:
Cholesterol <175 mg/dL, TG <150 mg/dL,
LDL <100 mg/dL (<70 mg%), HDL > 50 (40) mg/dL – K (M)
Leczenie:
Statyny
Fibraty
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Kontrola glikemii
Warto
ś
ci docelowe:
HbA1C
≤
6.5%, glik na czczo
≤
110 mg/dl (
ż
ylna)
70 – 90 mg/dl (samokontrola)
Leczenie:
Insulina
Krótkodziałaj
ą
ce pochodne sulfonylomocznika
Metformina (tylko 1 i 2 stadium PChN)
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Leczenie zaburze
ń
gospodarki mineralnej i
zapobieganie osteodystrofii nerkowej
Warto
ś
ci docelowe:
- Fosforany – 2.7-4.6 mg/dl (0.87-1.49 mmol/L) w 3-4
stadium i 3.5- 5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L)
- Wap
ń
– w granicach normy
- iPTH 2-9 x górna granica normy (norma lab 55 pg/ml)
Leczenie:
-Dieta, stosowanie preparatów wi
ążą
cych fosforany
w p. pokarmowym (w
ę
glan wapnia, sewelamer, lantany)
-Aktywne metabolity D, kalcymimetyki
-W stadium 5D – usuwanie fosforanów drog
ą
dializy
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Leczenie niedokrwisto
ś
ci
Warto
ś
ci docelowe:
Hb 11- 12 g/dl
Leczenie:
Suplementacja
ż
elaza
Wyrównanie ew. innych niedoborów
ESA*
• Ostro
ż
nie (małe dawki) u chorych po udarze, z neo (czasem bezpieczniej
leczy
ć
przetoczeniami krwi!)
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Zmiana stylu
ż
ycia, zwalczanie czynników ryzyka,
tak jak w populacji ogólnej
- ograniczenie soli - zale
ż
ne od obecno
ś
ci nadci
ś
nienia
t
ę
tniczego i obrz
ę
ków
- białko – 0.8 – 1 g/kg mc/d (straty!!)
- kalorie – 35 kcal/kg mc/d
- fosforany < 800 – 1000 mg/d (dobrze da
ć
pacjentowi
tzw. wymienniki dietetyczne)
Nefroprotekcja/kardioprotekcja
Dieta
UWAGA!
•Nie nale
ż
y nadmiernie ogranicza
ć
białka, bo prowadzi to do niedo
ż
ywienia, ze
znacznym pogorszeniem rokowania.
•Trzeba te
ż
spyta
ć
o nawyki dietetyczne chorego – s
ą
osoby spo
ż
ywaj
ą
ce
ponad 2g białka na dob
ę
! Te osoby powinny zmniejszy
ć
białko w diecie do 1g/d
ju
ż
we wczesnych stadiach PChN
Leczenie konkretnej choroby nerek
Spowalnianie progresji choroby nerek
Redukcja ryzyka sercowo – naczyniowego
Leczenie w 1-2 stadium PChN
Modyfikacja stylu
ż
ycia
Kontrola ci
ś
nienia t
ę
tniczego
Leczenie dyslipidemii
Kontrola glikemii
Analogicznie jak we wcze
ś
niejszych stadiach
+
Wczesne wykrywanie i leczenie powikła
ń
Redukcja dawek leków stosownie do stopnia
upo
ś
ledzenia czynno
ś
ci nerek
Leczenie w 3 stadium PChN
Analogicznie jak we wcze
ś
niejszych stadiach
+
Leczenie w 4 stadium PChN
Leczenie niedokrwisto
ś
ci
Leczenie zaburze
ń
gospodarki mineralnej i
zapobieganie osteodystrofii nerkowej
Walka z przewodnieniem
Edukacja i przygotowanie do leczenia
nerkozast
ę
pczego (pacjenta i rodziny)
Wybór metody leczenia
nerkozast
ę
pczego (RRT)
Dializy
Dializy
Przeszczepienie nerki
Przeszczepienie nerki
Ze zwłok
Ze zwłok
Od
ż
ywego dawcy
Od
ż
ywego dawcy
Niespokrewnionego
Otrzewnowa
Otrzewnowa
CADO
Spokrewnionego
Hemodializa
Hemodializa
ADO
Wyprzedzaj
ą
ce
przeszczepienie
nerki*
Przeszczepienie
nerki*
Dializa
otrzewnowa
Hemodializy
*
ś
ywy lub zmarły dawca
Leczenie sekwencyjne
Analogicznie jak w stadium 4
+
Leczenie w 5 stadium PChN
Leczenie kwasicy
Przygotowanie do RRT:
- badania i zgłoszenie do Tx
- zaplanowanie i wytworzenie dost
ę
pu do dializ
Szczepienie p-wzw
Cz
ę
ste kontrole stanu klinicznego i bada
ń
lab.
Planowe rozpocz
ę
cie RRT
- zale
ż
nie od stanu klinicznego
Planowe rozpocz
ę
cie RRT
GFR <10-15 ml/min/1.73m
2
(cukrzyca < 15-20 ml/min/1.73m
2
)
Wskazania kliniczne:
Oporne przewodnienie lub nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Wyniszczanie si
ę
Nudno
ś
ci, wymioty
Cechy post
ę
puj
ą
cej neuropatii
Nie poddaj
ą
ce si
ę
diecie i leczeniu
farmakologicznemu zaburzenia biochemiczne
Powy
ż
sze przezrocza stanowi
ą
własno
ść
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
ż
ytku dla studentów medycyny