..........................................................

data, miejscowość

STU Ergo Hestia

ul. Hestii 1

81-731 Sopot

Dotyczy: dokumentu ubezpieczenia nr ………………… z dnia ………….. r.

Działając na podstawie § 28 „Warunków Ubezpieczenia sprzętu gospodarstwa domowego

zakupionego w ……………………………………….” odstępuję od umowy ubezpieczenia, potwierdzonej

dokumentem ubezpieczenia nr ………………………. z dnia …………… r.

Kwotę składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia proszę przelać na rachunek w banku

………………………………. nr rachunku ………………………………. .

………………………………………………

podpis ubezpieczającego

Dane ubezpieczającego:

……………………………
imię i nazwisko

……………………………
adres

……………………………
telefon kontaktowy