NOWOTOWORY DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Wprowadzenie do ćwiczeń z onkologii dla studentów VI roku Wydziału Lekarskiego

Krzysztof Szewczyk

Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

RAK JELITA GRUBEGO

Epidemiologia

•

Najczęściej występuje w krajach wysoko rozwiniętych, w dużych aglomeracjach miejskich.

Polska należy do krajów o średniej zachorowalności i umieralności

•

Szacuje się, że w Polsce rocznie rozpoznaje się raka jelita grubego i odbytnicy u około 11

tysięcy osób. Stanowi to 10,3 % wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 10% u

kobiet. Około 8 tysięcy chorych umiera

•

U obu płci jest to drugi co do częstości występowania nowotwór złośliwy

•

W 2000 roku zarejestrowano w Polsce 4373 (M) + 4144 (K) zgonów z powodu raka jelita

grubego (w tym odbytnica: 1122 + 996)

Lokalizacja

•

75% raków umiejscawia się w końcowym odcinku jelita grubego, tj. w odbytnicy 45% i w esicy

30%

•

kątnica i wstępnica- 14%; poprzecznica- 9%; zstępnica- 6%; kanał odbytu- 1%

•

u 3-5% chorych stwierdza się guzy mnogie

•

w ostatnich latach obserwuje się zmiany w zakresie lokalizacji- przesunięcie w kierunku prawej

połowy okrężnicy (stąd konieczność diagnostyki całego jelita grubego)

Czynniki ryzyka- czynniki wewnętrzne (w tym genetyczne):

•

colitis ulcerosa (wrzodziejące zapalenie jelita grubego)- ryzyko zachorowania wzrasta 6-20 razy

•

choroba Leśniowskiego-Crohna- ryzyko zachorowania 5-6 razy większe

•

gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe) oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm

•

polipowatość rodzinna- mnogie (>100) gruczolaki jelita grubego; obecność genu APC powoduje

wzrost prawdopodobieństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%

•

zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego; HNPCC - hereditary

nonpoliposis colorectal cancer)- ryzyko zachorowania wynosi 60%

•

zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

Czynniki ryzyka- czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

•

obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory

aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych

•

palenie papierosów

•

zbyt mała ilość warzyw i owoców, witamin A, C, E oraz selenu w diecie

•

zbyt duża ilość tłuszczów i czerwonego mięsa w diecie

•

zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita

Zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka jelita

grubego w przeszłości (kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu

innych nowotworów.

Objawy kliniczne

•

Prawa część okrężnicy- niecharakterystyczne tępe bóle, niedokrwistość niedobarwliwa,

osłabienie, zawroty głowy, brunatne, ciemne lub zmieszane z krwią stolce, palpacyjny guz;

obraz kliniczny czasami sugeruje choroby pęcherzyka żółciowego lub przewlekłe zapalenie

wyrostka robaczkowego

•

Lewa część okrężnicy- wzdęcia, bóle (kolka jelitowa), zaparcia, biegunki, świeża krew na

stolcu, zwężone stolce, zmiany rytmu wypróżnień, niedrożność

•

Odbytnica- świeża krew na stolcu, daremne parcia, poranna biegunka, kolka jelitowa, ból,

niedrożność

•

Odbyt- krwawienie, ból, bolesne parcie, świąd odbytu, wydzielina, uczucie przeszkody lub ciała

obcego, nietrzymanie gazów i stolca, powiększone węzły pachwinowe

Markery/ Skrining

•

CEA (antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i

rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności

przerzutów do wątroby.

•

U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu

radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. Ponowny wzrost poziomu CEA

świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.

•

Skrining (badania przesiewowe)- test na krew utajoną w stolcu. Zalecany po 50 roku życia,

wykonywany raz na rok. W połączeniu z badaniem endoskopowym znacznie zmniejsza

umieralność z powodu raka jelita grubego.

Badania diagnostyczne

•

badanie per rectum (w każdym przypadku!)- około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich

raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca

•

rektoskopia/ sigmoidoskopia/ kolonoskopia z pobraniem wycinków do badania hist-pat.

•

wlew doodbytniczy (badanie RTG z podwójnym kontrastem)

•

USG jamy brzusznej, RTG płuc

•

USG przezodbytnicze (endorektalne)- ocenia ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur

•

cystoskopia, urografia, Tomografia komputerowa (TK), NMR (rezonans magnetyczny)

•

testy na krew utajoną w stolcu (np. Haemoccult), CEA

Klasyfikacja histologiczna

•

Blisko 95% przypadków raka jelita grubego i odbytnicy to raki gruczołowe (w tym rak

gruczołowy przedinwazyjny- adenocarcinoma in-situ)

•

Pozostałe 5% to raki płaskonabłonkowe, mieszane gruczołowo-płaskonabłonkowe i raki

niezróżnicowane

•

Raki odbytu to najczęściej raki płaskonabłonkowe

Ocena zaawansowania klinicznego

•

Klasyfikacja TNM

•

Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla:

Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej („rak wczesny”)

Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej, ale nie przekracza warstwy

mięśniowej właściwej (muscularis propria)

Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony

surowiczej jelita)

Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne

Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego lub obecności

przerzutów odległych

Leczenie

Podstawą leczenia raków jelita grubego jest zabieg operacyjny.

•

Okrężnica- leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie chorego odcinka jelita z

odpowiednimi marginesami onkologicznymi wraz z obszarem spływu chłonki (hemikolektomia

prawostronna, resekcja poprzecznicy, hemikolektomia lewostronna, resekcja esicy). W

przypadku niekorzystnych czynników rokowniczych - chemioterapia uzupełniająca (5-Fu + FA).

•

Odbytnica- w przypadku nisko zlokalizowanych raków pozaotrzewnowej części odbytnicy,

leczeniem z wyboru jest doszczętna amputacja sposobem brzuszno- kroczowym (Milesa).

W innych przypadkach raka odbytnicy należy rozważyć zabieg z zachowaniem zwieraczy

(przednia resekcja odbytnicy).

•

Wartościową metodą jest napromienianie przedoperacyjne wysokimi dawkami frakcyjnymi lub

przedoperacyjna radiochemioterapia.

Wskazaniami do radioterapii pooperacyjnej i chemioterapii uzupełniającej są niekorzystne

czynniki rokownicze w badaniu patomorfologicznym preparatu.

•

Odbyt- wycięcie miejscowe + RT + CHTH (5-Fu i mitomycyna C).

W zaawansowanych przypadkach lub przy niepowodzeniach chemioradioterapii- amputacja

brzuszno-kroczowa i wycięcie węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowvch.

•

Leczenie paliatywne- zmierza do przywrócenia drożności jelita grubego lub zmniejszenia

ryzyka krwotoku z nowotworu (resekcja palitywna guza, zespolenie omijające, wyłonienie

przetoki jelitowej, operacja Hartmana, elektrokoagulacja).

Rokowanie

•

Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopień zaawansowania nowotworu.

•

5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:

I° - 70%

II° - 63%

III° - 46%

IV° - 12%