- 43 -
Zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej
- 44 -
izowolemii
izotonii
izojonii
izohydrii
wielko
ść
przestrzeni
wodnych
ci
ś
nienie
osmotyczne
skład jonowy
st
ęż
enie
jonów H
+
HOMEOSTAZA POLEGA NA UTRZYMANIU:
- 45 -
pobór wody
jest równowa
ż
ony
wydalaniem wody
pokarmy
płynne
1500 ml
pokarmy
stałe
700 ml
tzw. woda
oksydacyjna
300 ml
nerki 1500 ml mocz dobowy
skóra 500 ml pot
płuca 400 ml
jelita 100 ml z kałem
2500 ml
2500 ml
DZIENNY BILANS WODNY:
przestrze
ń
wodna pozakomórkowa (ECF)
przestrze
ń
trzecia
(woda
transcelularna)
ROZMIESZCZENIE WODY W POSZCZEGÓLNYCH PRZESTRZENIACH WODNYCH
U MĘśCZYZN I KOBIET W WIEKU 20 - 40 LAT ORAZ DZIECI DO 1 MIESIĄCA śYCIA (w % m.c.)
woda całkowita
60%
54%
75%
przestrze
ń
wodna
pozakomórkowa
ś
ródnaczyniowa
– osocze krwi
przestrze
ń
wodna
pozakomórkowa
i pozanaczyniowa
<2-3%
5%
5%
15%
15%
<2-3%
40%
34%
40%
5%
przestrze
ń
wodna
ś
ródkomórkowa (ICF)
30%
- 46 -
obj
ę
to
ś
ci krwi
przestrzeni wodnej
pozakomórkowej
przestrzeni wodnej
pozakomórkowej
aktywno
ść
adrenergiczna
RAA
AVP
ANP
resorpcja
Na
+
i H
2
O
resorpcja H
2
O
stymulacja
o
ś
rodka pragnienia
MECHANIZMY ADAPTACYJNE W HIPOWOLEMII
- 47 -
obj
ę
to
ś
ci krwi kr
ążą
cej
ci
ś
nienia t
ę
tniczego
wydzielania ANP
przes
ą
czania
kł
ę
buszkowego
resorpcji Na
+
i H
2
O
w kanalikach nerkowych
obj
ę
to
ś
ci krwi kr
ążą
cej
pragnienia
aktywno
ś
ci
układu RAA
wydzielania
wazopresyny
aktywno
ś
ci
układu współczulnego
rozszerzenie
naczy
ń
krwiono
ś
nych
ROLA ANP W REGULACJI OBJĘTOŚCI KRWI KRĄśĄCEJ
- 48 -
sekrecji reniny
obj
ę
to
ś
ci krwi kr
ążą
cej
ci
ś
nienia krwi
hiponatremia
wydzielania wazopresyny
aktywacja układu
ß-adrenergicznego
angiotensynogen
angiotensyna I
angiotensyna II
konwertaza
pragnienie
wydzielania
aldosteronu
przes
ą
czania
kł
ę
buszkowego
resorpcji zwrotnej Na
+
aktywacja układu
współczulnego
skurcz obwodowych
naczy
ń
krwiono
ś
nych
obj
ę
to
ś
ci krwi kr
ążą
cej
przestrzeni wodnej pozakomórkowej
ROLA UKŁADU RAA W REGULACJI IZOWOLEMII
- 49 -
ECF
20% m.c.
ICF
40% m.c.
Warunki
fizjologiczne
PRZESTRZENIE WODNE
- 50 -
ECF
ICF
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
- 51 -
utrata płynów ustrojowych
przez przewód pokarmowy
utrata krwi pełnej
utrata wody
i elektrolitów przez nerki
udar cieplny
utrata osocza
w zapaleniach
PRZYCZYNY
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
- 52 -
OLIGOWOLEMIA
w układzie
sercowo-naczyniowym
w OUN
w nerkach
SKUTKI
w układzie
pokarmowym
zmiany
w jamie ustnej
masy ciała
proporcjonalny do utraty
płynów ustrojowych
napi
ę
cia
i elastyczno
ś
ci
tkanek
osłabienie
napi
ę
cia gałek
ocznych
osłabienie
napi
ę
cia
mi
ęś
ni
szkieletowych
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
- 53 -
- 54 -
Utrata czystej wody
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Utrata płynów hipotonicznych
- 55 -
- 56 -
cukrzyca
diureza
AVP
utrata wody
przez przewód pokarmowy
(wodniste biegunki)
dieta
wysokobiałkowa
nadmierne wydalanie potu
hiperwentylacja płuc
u osób gor
ą
czkuj
ą
cych
faza wielomoczu
w ostrej i przewlekłej
niewydolno
ś
ci nerek
poda
ż
wody
PRZYCZYNY
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
- 57 -
pragnienie
• ogólne osłabienie,
• brak zdolno
ś
ci koncentracji,
• senno
ść
wydzielania
ś
liny
sucho
ść
skóry
i błon
ś
luzowych
oligowolemia i oliguria
odwodnienie komórek OUN
(
temperatury – gor
ą
czka pochodzenia
mózgowego, niepokój, majaczenie,
ś
pi
ą
czka)
w układzie sercowo-naczyniowym
(
ci
ś
nienia t
ę
tniczego, przyspieszenie akcji serca)
ci
ęż
ar ciała
SKUTKI
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
- 58 -
Narysuj zmiany w przestrzeniach wodnych
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
- 59 -
utrata Na
+
i H
2
O przez nerki
poda
ż
Na
+
uzupełnienie niedoboru i/lub strat H
2
O
płynami pozbawionymi elektrolitów
PRZYCZYNY
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
- 60 -
w OUN
oligowolemia
brak
łaknienia
wymioty
w układzie
sercowo-naczyniowym
SKUTKI
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
- 61 -
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
- 62 -
zwi
ę
kszenie
obj
ę
to
ś
ci przestrzeni
zewn
ą
trzkomórkowej
•
przewlekła niewydolno
ść
mi
ęś
nia
sercowego
•
marsko
ść
w
ą
troby
•
zespół nerczycowy
•
ostre zapalenie kł
ę
buszków
nerkowych
•
choroba głodowa
•
nadmierne wydzielanie estrogenów
PRZYCZYNY
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
- 63 -
SKUTKI
obrz
ę
ki
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
- 64 -
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
- 65 -
pozajelitowe podawanie izo-
lub hipertonicznego roztworu chlorku
sodowego chorym z upo
ś
ledzon
ą
funkcj
ą
wydalnicz
ą
nerek
poda
ż
doustna
hipertonicznych płynów
elektrolitowych
PRZYCZYNY
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
- 66 -
SKUTKI
w układzie
sercowo-naczyniowym
w OUN
w nerkach
odwodnienie komórek
K
+
Na
+
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
- 67 -
Narysuj zmiany w przestrzeniach wodnych
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE
- 68 -
poda
ż
płynów bezelektrolitowych
drog
ą
doustn
ą
lub pozajelitow
ą
chorym
z upo
ś
ledzon
ą
funkcj
ą
wydalnicz
ą
nerek
defekt wydalania wody przez nerki
PRZYCZYNY
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE
- 69 -
SKUTKI
w układzie sercowo-naczyniowym
•
zwolnienie akcji serca
•
liczby erytrocytów
•
st
ęż
enia hemoglobiny
•
st
ęż
enia białka
w OUN
•
ogólne osłabienie
•
nudno
ś
ci, wymioty
•
brak łaknienia
•
stany spl
ą
tania
•
skurcze pojedynczych grup mi
ęś
niowych
•
drgawki wzmo
ż
enie odruchów
ś
ci
ę
gnistych
•
dodatni objaw Babi
ń
skiego
•
w ci
ęż
kich przypadkach -
ś
pi
ą
czka
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE
- 70 -
st
ęż
enie
Na
+
liczba
krwinek
czerwonych
Ht
st
ęż
enie
Hb we krwi
st
ęż
enie
białka
ś
rednia
obj
ę
to
ść
krwinki
MCV
ś
rednie
st
ęż
enie Hb
w krwince
MCHC
odwodnienie
izotoniczne
odwodnienie
hipotoniczne
odwodnienie
hipertoniczne
przewodnienie
izotoniczne
przewodnienie
hipotoniczne
przewodnienie
hipertoniczne
Uzupełnij tabel
ę
:
lub
liczba krwinek czerwonych – 4,2 – 5,0 x 10
12
/l
Ht – 45%
st
ęż
enie Hb we krwi – 12 – 16 g/dl (7,5 – 9,9 mmol/l)
st
ęż
enie białka – 8 g/dl
MCV - 82 - 92 µ
3
(80 – 94 fl)
MCHC - 31 - 38 % (20 – 24 mmol/l)
MCH (
ś
rednia zawarto
ść
Hb w krwince) – 27 – 32 pg (1,7 – 2,0 fmol)
WARTOŚCI PRAWIDŁOWE:
- 71 -
hiponatremia
rzekoma
hiponatremia
prawdziwa
hiponatremia
idiopatyczna
hiponatremia
w stanach
przewodnienia
hiponatremia
z utraty Na
+
i H
2
O
hiponatremia
przy niezmienionej
obj
ę
to
ś
ci wody
•
hiperglikemia
•
hiperlipidemia
•
hiperproteinemia
•
zatrucie wodne
(hiperwazopresynemia)
•
niewydolno
ść
kr
ąż
enia
•
marsko
ś
c w
ą
troby
•
obrz
ę
ki nerczycowe
•
biegunki
•
wymioty
•
krwotoki
•
przetoki przewodu pokarmowego
•
utrata sodu przez nerki
•
niedobór gliko- i mineralokortyko-
steroidów (choroba Addisona)
•
diureza osmotyczna
•
podawanie leków moczop
ę
dnych
•
przez skór
ę
(
pocenie si
ę
)
HIPONATREMIA
[Na
+
]
135 mmol/l
[Na
+
] w osoczu 136 - 145 mmol/l
SKUTKI HIPONATREMII
Na
+
z hipowolemi
ą
Na
+
z normowolemi
ą
Na
+
z hiperwolemi
ą
typowe zmiany
kr
ąż
eniowo-sercowe
HIPOTONIA
płynu pozakomórkowego
objawy neurologiczne:
•
osłabienie
•
bóle głowy
•
nudno
ś
ci
•
wymioty
•
brak apetytu
•
ś
pi
ą
czka
obrz
ę
k komórek głównie OUN
- 72 -
PRZYCZYNY HIPERNATREMII
[Na
+
]
148 mmol/l
hipernatremia samoistna
utrata płynów hipotonicznych
brak uczucia pragnienia
utrata czystej wody
poda
ż
sodu
przez skór
ę
przez przewód pokarmowy
przez nerki
SKUTKI HIPERNATREMII
wydzielania AVP
pragnienia
molalno
ś
ci płynów ustrojowych
hipowolemia lub hiperwolemia
OUN
układ kr
ąż
enia
nerki
odwodnienie komórek
•
pobudliwo
ś
ci nerwowej
•
zaburzenie orientacji,
•
gor
ą
czka,
•
drgawki,
•
ś
pi
ą
czka
- 73 -
PRZYCZYNY HIPOKALEMII
[K
+
]
3,5 mmol/l
poda
ż
K
+
(rzadko)
•
jadłowstr
ę
t psychiczny
•
stany przewlekłego niedo
ż
ywienia
utrata K
+
transmineralizacja
(przemieszczenie jonów K
+
z ECF do ICF)
•
w nadczynno
ś
ci tarczycy
•
w przebiegu cukrzycy
(u chorych z kwasic
ą
ketonow
ą
w czasie leczenia alkalizuj
ą
cego)
•
po podaniu du
ż
ych ilo
ś
ci glukozy
i insuliny
→
synteza glikogenu
•
pobudzenie zako
ń
cze
ń
adrenergicznych
choroby nerek
pierwotny lub wtórny
nadmiar mineralokortykosterydów
przez przewód pokarmowy
•
przewlekłe stany odmiedniczkowego
lub kł
ę
buszkowego zapalenia nerek
•
ostra i przewlekła niewydolno
ść
nerek w fazie wielomoczu
•
podawanie diuretyków
•
zespół Cushinga
•
hiperaldosteronizm
pierwotny i wtórny
•
przewlekłe wymioty, biegunki
•
nadu
ż
ywanie
ś
rodków przeczyszczaj
ą
cych
•
utrata soków trawiennych
przez pooperacyjne przetoki
[K
+
] w osoczu 3,5 – 5,0 mmol/l
SKUTKI HIPOKALEMII
potencjału spoczynkowego
błon komórkowych
(
ró
ż
nicy pomi
ę
dzy aktualnym
spoczynkowym potencjałem błony komórkowej
a potencjałem krytycznym)
w układzie nerwowym
•
osłabienie siły mi
ęś
niowej
i napi
ę
cia mi
ęś
ni a
ż
do całkowitego pora
ż
enia
•
brak koncentracji
•
senno
ść
•
apatia
•
czasem wzmo
ż
ona pobudliwo
ść
•
uporczywe zaparcia
•
niedro
ż
no
ść
pora
ż
enna jelit
•
pora
ż
enie błony mi
ęś
niowej gładkiej
p
ę
cherza moczowego z zatrzymaniem moczu
w mi
ęś
niach szkieletowych
w sercu
(w komórkach układu
bod
ź
coprzewodz
ą
cego
proces powolnej
depolaryzacji spontanicznej
ulega paradoksalnie
przyspieszeniu)
w nerkach
•
tachykardia
•
pobudzenie ektopowe
•
niemiarowo
ść
•
zatrzymanie akcji serca
w rozkurczu
•
zaburzenia
zag
ę
szczania
moczu
z wielomoczem
w mi
ęś
niach gładkich
- 74 -
PRZYCZYNY HIPERKALEMII
[K
+]
5,5 mmol/l
poda
ż
K
+
•
w płynach infuzyjnych
•
przez stosowanie płynu dializacyjnego
o wysokim K
+
•
z krwi
ą
przetaczan
ą
wydalania K
+
przez nerki
•
ostra i przewlekła niewydolno
ść
nerek
•
upo
ś
ledzona czynno
ść
układu RAA
- pierwotny lub wtórny
hiporeninizm, hipoaldosteronizm
•
leki blokuj
ą
ce nerkowy efekt aldosteronu
•
niewra
ż
liwo
ść
cewki dalszej na aldosteron
uwalniania K
+
z komórek
•
kwasica
•
niedobór insuliny (ostre zapalenie trzustki)
•
choroba oparzeniowa,
•
zespół zmia
ż
d
ż
enia
•
hemoliza krwinek czerwonych
•
stosowanie leków
- sukcynylocholina
- leki blokuj
ą
ce zako
ń
czenia
β
-adrenergiczne
-
dawki glikozydów nasercowych
- chlorowodorek argininy (wlewy)
SKUTKI HIPERKALEMII
•
zwolnienie akcji serca
•
skurcze dodatkowe
•
przy ~ 9 mmol/l (wysokiej hiperkalemii)
wyst
ę
puje migotanie komór,
a nast
ę
pnie zatrzymanie
akcji serca w skurczu
w sercu
w układzie nerwowym
•
ogólna apatia
•
parestezje
•
odczuwanie metalicznego
smaku w ustach
•
stany spl
ą
tania
w układzie mi
ęś
niowym
•
obni
ż
enie siły mi
ęś
niowej
•
okresowe pojawienie si
ę
skurczów
pojedynczych grup mi
ęś
niowych
•
mo
ż
e nast
ą
pi
ć
całkowite pora
ż
enie
mi
ęś
ni szkieletowych, w tym oddechowych
potencjału spoczynkowego błon komórkowych
(
ró
ż
nicy pomi
ę
dzy aktualnym spoczynkowym potencjałem błony komórkowej
a potencjałem krytycznym)
- 75 -
PRZYCZYNY HIPOMAGNEZEMII
[Mg
+2
]
0,7 mmol/l
poda
ż
Mg
+2
•
przewlekły alkoholizm
•
długotrwałe
ż
ywienie pozajelitowe
•
głodzenie
utrata z wydzielinami lub wydalinami
[Mg
+2
] w osoczu 0,7 - 1,25 mmol/l
•
przewlekłe stosowanie leków
przeczyszczaj
ą
cych
•
długotrwałe biegunki
•
przetoki jelitowe i
ż
ółciowe
•
wymioty
•
obfite poty
wchłanianie z przewodu pokarmowego
•
zespół złego wchłaniania
•
rozległa resekcja jelita cienkiego
•
marsko
ść
w
ą
troby
utrata przez nerki
•
stosowanie leków moczop
ę
dnych
•
faza wielomoczu w ostrej niewydolno
ś
ci nerek
•
pierwotny hiperaldosteronizm
•
pierwotna nadczynno
ść
przytarczyc
•
przedawkowanie witaminy D
3
•
kwasica kanalikowa nerkowa
•
cukrzyca
•
nadczynno
ść
tarczycy
metaboliczne
•
hipokalcemia
•
hipokalemia
normalizuj
ą
ce si
ę
po uzupełnieniu Mg
+2
sercowo-naczyniowe
•
przedwczesne skurcze komorowe
•
cz
ę
stoskurcz
•
migotanie komór
•
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
•
skurcz naczy
ń
wie
ń
cowych
•
trzepotanie lub migotanie przedsionków
SKUTKI HIPOMAGNEZEMII
w OUN
•
apatia
•
depresja
•
majaczenie
•
drgawki
•
oczopl
ą
s
•
zawroty głowy
•
ś
pi
ą
czka
nerwowo-mi
ęś
niowe
•
dr
ż
enie ko
ń
czyn
•
t
ęż
yczka
•
osłabienie mi
ęś
ni szkieletowych,
zwłaszcza oddechowych
•
parestezje
- 76 -
HIPOMAGNEZEMIA
napływ Ca
+2
do komórek
aktywacja kompleksów
aktyna-miozyna miocytów
skurcz naczy
ń
krwiono
ś
nych
synteza
i uwalnianie PTH
syntezy kalcitriolu
hipokalcemia
agregacja płytek
ucieczka K
+
z komórek
kaliuria
hipokalemia
hipokalioza
uwalnianie acetylocholiny
w płytkach nerwowych mi
ęś
ni
synteza
cholesterolu
mia
ż
d
ż
yca naczy
ń
krwiono
ś
nych
PATOGENEZA SKUTKÓW HIPOMAGNEZEMII
- 77 -
PRZYCZYNY HIPERMAGNEZEMII
[Mg
+2
] =
2 mmol/l
poda
ż
Mg
+2
•
tlenek magnezu
•
siarczan magnezu
znaczne odwodnienie ustroju
wydalanie Mg
+2
przez nerki
•
ostra niewydolno
ść
nerek w fazie sk
ą
pomoczu lub bezmoczu
•
schyłkowa przewlekła niewydolno
ść
nerek
•
niedoczynno
ść
tarczycy
•
niedoczynno
ść
kory nadnerczy
SKUTKI HIPERMAGNEZEMII
wymioty
osłabienie siły mi
ęś
niowej
niemo
ż
no
ść
oddawania moczu
zanik odruchów
ś
ci
ę
gnistych
rozszerzenie naczy
ń
krwiono
ś
nych
senno
ść
zaparcia
pora
ż
enie mi
ęś
ni oddechowych
zatrzymanie akcji serca w rozkurczu
ci
ś
nienia t
ę
tniczego
- 78 -
HIPOKALCEMIA
[Ca
+2
]
2,0 mmol/l
sekrecji kalcytoniny
sekrecji PTH
nerki
ko
ś
ci
odkładania Ca
+2
uwalniania Ca
+2
aktywacja 1-
α
-hydroksylazy
syntezy 1,25 - (OH)
2
- D
3
wchłaniania Ca
+2
kalcemii
wydalania
fosforanów z moczem
wchłanianie Ca
+2
hipofosfatemia
[Ca
+2
] w osoczu 2,1 - 2,6 mmol/l
jelita
ZMIANY HORMONALNE ZACHODZĄCE W HIPOKALCEMII
- 79 -
PRZYCZYNY HIPOKALCEMII
poda
ż
Ca
+2
utrata Ca
+2
przez nerki
•
kwasica metaboliczna
•
długotrwałe stosowanie leków moczop
ę
dnych
wchłanianie Ca
+2
z przewodu pokarmowego
•
zespół złego wchłaniania
•
leki: szczawiany
•
niedobór witaminy D
3
odkładanie Ca
+2
w tkankach
•
ostre zapalenie trzustki
•
osteoblastyczne przerzuty
raka stercza, piersi
uwalnianie Ca
+2
z ko
ś
ci
odkładanie Ca
+2
w ko
ś
ciach
•
niedoczynno
ść
przytarczyc
•
oporno
ść
na PTH
wywołana niedoborem Mg
+2
•
zatrucie fluorem
•
kalcytonina
SKUTKI HIPOKALCEMII
ż
oł
ą
dkowo-jelitowe
w EKG
•
wydłu
ż
enie czasu trwania ST
•
amplitudy załamka T
(mo
ż
e by
ć
odwrócony)
neurologiczne
•
zespół złego wchłaniania
•
pl
ą
sawica
•
parkinsonizm
•
zaburzenie czucia
za
ć
ma
psychiczne
•
depresja
•
niepokój
•
psychoza
troficzne
•
skóry
•
paznokci
•
włosów
•
z
ę
bów (hipoplazja szkliwa)
t
ęż
yczka jawna lub utajona
równowa
ż
niki t
ęż
yczki
•
skurcz mi
ęś
ni powiek, krtani
•
skurcz naczy
ń
wie
ń
cowych, trzewnych
•
skurcz naczy
ń
palców
•
skurcz naczy
ń
mózgowych
- 80 -
PRZYCZYNY HIPERKALCEMII
[Ca
+2
]
2,7 mmol/l
uwalnianie Ca
+2
w ko
ś
ciach
•
nowotwory (70% przyczyn)
•
unieruchomienie
•
nadczynno
ść
tarczycy
•
przedawkowanie witaminy D
3
lub A
wydalanie Ca
+2
z moczem
•
PTH
•
diuretyki tiazydowe
wchłanianie Ca
+2
w przewodzie pokarmowym
•
PTH
•
zatrucie witamin
ą
D
3
w OUN
•
zaburzenia orientacji
•
senno
ść
•
ś
pi
ą
czka
•
bóle głowy
ż
oł
ą
dkowo-jelitowe
•
nudno
ś
ci
•
wymioty
•
ś
pi
ą
czka
•
bóle głowy
•
wydzielania gastryny
(choroba wrzodowa
ż
oł
ą
dka i dwunastnicy)
SKUTKI HIPERKALCEMII
nerwowo-mi
ęś
niowe
•
osłabienie siły mi
ęś
niowej
•
adynamia
•
dysfagia
•
przej
ś
ciowe pora
ż
enie mi
ęś
ni twarzy
•
psychotyczne bóle głowy
sercowe
•
wydłu
ż
enie odcinka PR
•
skrócenie QT
•
niemiarowo
ść
•
cz
ę
stoskurcz
nerkowe
•
poliuria
•
hipokalemia
•
zasadowica metaboliczna
•
kamica nerkowa
- 81 -
CZYNNIKI OSTEOGENETYCZNE
ZMNIEJSZAJĄCE KALCEMIĘ
zasadowica
estrogeny
androgeny
fosforany
kalcytonina
CZYNNIKI OSTEOLITYCZNE
ZWIĘKSZAJĄCE KALCEMIĘ
PTH
PGE
1
T
3
,
T
4
kalcitriol
st
ęż
enia witaminy A
kwasica
- 82 -
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, Prywatne(1)
5 ZABURZENIA GOSPODARKI WODNO ELEKTROLITOWEJ
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej, Patofizjologia, Ćwiczenia 1-2 (zapalenie, wstrząs, RKZ)
5 Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej 3
I Leki regulujące zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej i równowagi kwasowo zasadowej
Zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej, MEDYCYNA, Biochemia
Wyk. 08 Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, Lekarski, Propedeutyka pediatrii, Wykłady
07 Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowejid 6782 ppt
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej, studia, II rok, badanie fizykalne
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej, kwasowo zasadowe
Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej
więcej podobnych podstron