2015-01-14

1

Nowotwory

Nowotwory - zachorowania

Mężczyźni

1) płuco
2) stercz
3) jelito grube
4) pęcherz moczowy
5) skóra

Kobiety

1) sutek
2) jelito grube
3) płuco
4) skóra
5) trzon macicy

Nowotwory - zgony

Mężczyźni

1) płuco
2) jelito grube
3) stercz
4) żołądek
5) nieokreślone

Kobiety

1) płuco
2) pierś
3) jelito grube
4) jajnik
5) nieokreślone

Nowotwory – dobre rokowanie

Mężczyźni

1) jądro
2) tarczyca
3) chłoniak Hodgkina
4) stercz
5) czerniak

Kobiety

1) tarczyca
2) chłoniak Hodgkina
3) trzon macicy
4) pierś
5) czerniak

Nowotwory – złe rokowanie

Mężczyźni

1) przełyk
2) wątroba
3) pęcherzyk żółciowy
4) płuco
5) żołądek

Kobiety

1) pęcherzyk
żółciowy
2) wątroba
3) płuco
4) żołądek
5) białaczka szpikowa

Rak przełyku

Częściej u mężczyzn
6. i 7. dekada życia

2015-01-14

2

Rak przełyku

Rak płaskonabłonkowy

Częstszy (?)

Najczęściej w części środkowej

przełyku

M:K = 3:1

Rak GRUCZOŁOWY

Rzadszy (?)

Głownie w części dolnej (90%)

M:K = 13:1

Prawie zawsze na tle przełyku

Barretta

Jeśli występuje przełyk Barretta,

ryzyko powstania nowotworu
wynosi 5-10%

Rak przełyku

Rak płaskonabłonkowy

Palenie tytoniu 5-6x
Spożywanie alkoholi

wysokoprocentowych

Nitrozaminy
Wysoka temperatura pokarmów
Zwężenia pooparzeniowe
Zanikowe zapalenie błon śluzowych

(niedobór Fe)

Achalazja

16 x

Tylosis

RAK gruczołowy

GERD
Otyłośd
Zakażenie H. pylori
Palenie tytoniu

Rak przełyku

Objawy:

- dysfagia
- zmniejszenie masy ciała
- ból (odynofagia)
- regurgitacje
- chrypka, kaszel

Rak przełyku

Badania

- Endoskopia (w przełyku Baretta co 3 lata)
- RTG kontrastowe
- PET (dla M)
- badanie kontrastowe
- TK (dla T i N 50%), EUS (dla T i N 80%), MRI

Rak przełyku

Resekcja radyklana (T1b-T4a)

poprzedzona CRTH (płaskonabłonkowy) lub CTH (gruczołowy)
odtworzenie: żołądek, okrężnica, jelito cienkie

Operacje paliatywne

- zapobieganie i leczenie powikłao
- poszerzenia (+ stent)
- niszczenie tkanki guza (udrażnianie – laser,

metody iniekcyjne)

- inny dostęp do przewodu pokarmowego (gastrostomia, jejunostomia
odżywcza)

Rak żołądka

Najczęściej gruczolakorak (95%)
Częściej u mężczyzn

Zmniejszająca się liczba zachorowao

Osoby z grup krwi A bardziej narażone

Przerzuty głównie do węzłów chłonnych

2015-01-14

3

Rak żołądka

Etiologia

Zakażenie H. pylori

5-6x

Niski poziom higieny
Nitrozaminy w pożywieniu
Dieta ubogobiałkowa
Palenie tytoniu (?)

Rak żołądka

Stany przedrakowe

Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej

żołądka z metaplazją jelitową
Dysplazja błony śluzowej żołądka
Niezłośliwy rozrost nabłonkowy (polipy

hiperplastyczne, z gruczołów trawieocowych,
gruczolakowe, głównie kosmkowe)

Stan po resekcji żołądka
Choroba Menetriera (gastropatia przerostowa)
Wrzód trawienny

Rak żołądka

Wczesny – nie przekracza błony podśluzowej

Zaawansowany – przekracza utkanie podśluzowe

Rak żołądka

Klasyfikacja Bormana (morfologiczna)

I

- egzofityczny

II

- dobrze odgraniczone owrzodzenie

III

- owrzodzenie słabo odgraniczone

IV- linitis plastica

Rak żołądka

Klasyfikacja Laurena (histologiczna)

Typ jelitowy (epidemiczny, tworzy cewy gruczołowe, lepsze rokowanie)

- z tow. zanikowym zapaleniem błony śluzowej
- na podłożu zmian przednowotworowych
- warunki środowiskowe
- obwodowo

Typ rozlany (endemiczny, rozlany typ wzrostu)

- w bliższej części żołądka
-bez wyraźnych granic
- grupa krwi A

Rak żołądka

Objawy

Bóle w nadbrzuszu

Wczesne uczucie sytości

Zmniejszenie łaknienia

Osłabienie

Niestrawnośd

Dysfagia

Wymioty

Anemizacja

Spadek masy ciała

Wyczuwalny guz

Węzeł Virchowa

Wodobrzusze nowotworowe

2015-01-14

4

Rak żołądka

Leczenie

Gasterektomia z limfadenektomią D2

Marginesy

- linitis plastica -

10 cm

- rozlany (I, II) -

7 cm

- jelitowy -

5 cm

Paliatywne

- resekcje paliatywne
- zespolenie żołądkowo-jelitowe (omijające)
- gastrostomia/jejunostomia
- protezowanie

Chłoniak żołądka

3-6% guzów żołądka
Częściej u mężczyzn

Rozwój wiązany z zakażeniem H. pylori

Leczenie

- zmiany zawansowane – operacyjne +

radioterapia

- Eradykacja

Rak jelita cienkiego

Czynniki ryzyka

- choroba Leśniowskiego-Crohna
- polipy sporadyczne
- FAP
- zespół Lyncha
- zespół Peutz-Jeghersa
- celiaklia
- AIDS
- stan po cholecystektomii
- palenie tytoniu
- spożywanie alkoholu

Rak jelita cienkiego

Histologicznie

- rak gruczołowy (50%, dwusnatnica i jelito czcze)
- rakowiak (20-50%, jelito kręte)
- chłoniak
- mięsaki
- GIST

Rak jelita cienkiego

Badania

- endoskopia
- tomografia komputerowa

Leczenie

- operacyjne

Nowotwory wątroby

Najczęstszy nowotwór wątroby stanowią

przerzuty
- okrężnicy i odbytnicy (najlepsze rokowanie

po leczeniu chirurgicznym przerzutów)

- sutek
- tarczyca
- płuco
- czerniak
- trzustka

2015-01-14

5

Rak trzustki

Najczęściej gruczolakorak przewodowy
Najczęściej w głowie i wyrostku haczykowatym (66%)

Bardzo złe rokowanie (5-letnie przeżycie po leczeniu

radykalnym zaledwie 5-10%).

Rak trzustki

Czynniki ryzyka

Palenie tytoniu
Dieta bogatoenergetyczna
Otyłośd, brak ruchu
Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
Przewlekłe zapalenie trzustki
Długotrwała cukrzyca insulinoniezależna
Obciążenie rodzinne

Rak trzustki

Objawy

Żółtaczka mechaniczna
Bóle brzucha
Objawy wysokiej niedrożności przewodu

pokarmowego

Utrata masy ciała
Brak łaknienia
Cukrzyca
Objaw Courvoisiera (powiększony, niebolesny

pęcherzyk żółciowy z towarzyszącą żołtaczką)

Wyczuwalny palpacyjnie guz
Wodobrzusze

Rak trzustki

Diagnostyka

Spiralna TK „złoty standard”
USG
ECPW
PET, EUS

Ca 19-9

Rak trzustki

Leczenie

Radykalne (próba u 20-30%)

Pankreatoduodenektomia (głowa)
Resekcja obwodowa (trzon i ogon)

Paliatywne (80% pacjentów)

Łagodzące objawy (np. drenaż dróg

żółciowych)

Zespolenia omijające
Neuroliza splotu trzewnego (łagodzi ból)

Rak dróg żółciowych

Objawy: żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych,

hemobilia

Złe rokowanie (późno wykryty)

Leczenie radyklane: operacyjne

Leczenie paliatywne: drenaż, protezowanie dróg

żółciowych, zespolenia omijające

2015-01-14

6

Rak pęcherzyka żółciowego

Złe rokowanie (90% pacjentów umiera w ciągu roku od rozpoznania)

Rozpoznanie przedoperacyjne u 10% chorych

Objawy

- ból

Czynniki ryzyka

- kamica (w 90% rak współistnieje z kamicą)
- polipy (>10 mm)
- pęcehrzyk porcelanowy
- przetoka pęcherzykowo-jelitowa
- colitis ulcerosa

Leczenie

- wycięcie loży (miąższu wątroby)
- limfadenektomia więzadła wątrobowo-dwunastniczego
- wycięcie miejsc wprowadzenia troakarów.

Nowotwory wątroby

Rak wątrobowokomórkowy (HCC)

-80-90% nowotworów pierwotnych

czynniki etiologicznego

zakażenie WZW B i C
substancje chemiczne (DA !)
palenie tytoniu
marskośd
hemochromatoza (300-krotnie)

Nowotwory wątroby

Rak wątrobowokomórkowy (HCC)

Przerzuty do

- płuc
- kości
- węzły chłonne
- otrzewna

Nowotwory wątroby

Diagnostyka

- USG co 6 miesięcy
- AFP (tylko w przypadku wątpliwości)

Nowotwory wątroby

Leczenie radykalne

- doszczętna resekcja guza (A i niektórzy z B)

- FLR/TLV =

20%(bez marskości)

40% (z marskością)

- przeszczep wątroby(kryteria mediolaoskie)

Nowotwory wątroby - wtórne

20-krotnie częstsze niż pierwotne

2015-01-14

7

Rak jelita grubego

Ryzyko zachorowania 5-6%

Drugi co do częstości rejestrowany nowotwór

Druga co do częstości przyczyna zgonów u

mężczyzn i trzecia u kobiet z powodu chorób
nowotworowych

Rak jelita grubego

Lokalizacja

odbytnica

30 – 50 %

esica

15 – 20%

wstępnica

15%

poprzecznica 10 %
zstępnica

5%

Rak jelita grubego

Gruczolakorak

Najczęściej na podłożu gruczolaka

uszypułowanego (96%)

Guzy synchroniczne (ok. 4%)

Rak jelita grubego

Polipy hamartomatyczne

Tkanki prawidłowe, ale układ komórek
nieprawidłowy

Polipy hiperplastyczne

Najczęstsze (90%)
Rzadka przyczyna gruczolaków

Rak jelita grubego

Polipy gruczolakowe

Zmiana niezłośliwa -> dysplazaja -> rak

Częstośd

Ryzyko przemiany
złośliwej

Gruczolak
kosmkowy

10%

40%

Gruczolak
cewkowo-
kosmkowy

15%

20%

Gruczolak cewkowy 75%

5%

Rak jelita grubego

Objawy polipów

Krwawienie, śluz w stolcu
Niedokrwistośd
Parcie na stolec

Leczenie

Wycięcie (endoskopwe lub operacyjne)

Najważniejsze badanie histopatologiczne

2015-01-14

8

Rak jelita grubego

Jeśli stwierdzono rak w polipie, a jego wycięcie

było niedoszczętne, należy zakwalifikowad
pacjenta do wycięcia odpowiedniego
segmentu jelita

Rak jelita grubego

Czynniki ryzyka

Wiek >75 rż

Nadwaga, niska aktywnośd fizyczna

Rasa biała

Rodzinne występowanie raka (10-30%)

Zespoły genetyczne (5%)

– Zespół Lyncha (HNPCC) (4%)

– Rodzinna polipowatośd gruczolakowa (FAP) (0,5% RJG)

– Zespół Gardenera

– Poronna rodzinna polipowatośd gruczolakowa (AFAP)

– Zespół Turcota (BTP)

Nieswoiste choroby zapalne jelit (ChC, WZJG)

Dieta bogatotłuszczowa, alkohol

Stan po radioterapii

Stan po ureterosigmoidostomii (500 x większe ryzyko RJG)

Zespół Lyncha – dziedziczny rak jelita grubego

bez polipowatości HNPCC

Geny MMR
Częste raki synchroniczne i metachroniczne
Nowotwory pozaokrężnicze: rak trzonu

macicy, rak żołądka, rak dróg żółciowych

Od 20-25 r.ż. kolonoskopia co 1-3 lata przez całe

życie,

USG przezpochwowe, gastroskopia, oznaczanie

Ca-125 – corocznie

U osób z wykrytym rakiem – całkowite wycięcie

jelita grubego

Rodzinna polipowatośd gruczolakowa FAP

Gen APC
Liczne (>100) polipy, często w lewej połowie

okrężnicy

Nowotwory pozaokrężnicze
Ryzyko rozwoju raka 100%
Od 10-12 r.ż kolonoskopia co 6 m-cy
Profilaktyczne wycięcie całego jelita grubego

Rak jelita grugo

Prawa częśd okrężnicy

Krwawienie utajone

76%

Niedokrwistośd

74%

Bóle brzucha

60%

Utrata masy ciała

42%

Zmiana rytmu wypróżnieo 37%
Wyczuwalny guz

32%

Brak łaknienia
Wzdęcie brzucha
Krwawienie jawne
Gorączka
Niedrożnośd

5%

Lewa częśd okrężnicy

Krwawienie utajone

76%

Krwawienie jawne

66%

Bóle brzucha

57%

Zmiana rytmu wypróżnieo 60%
Utrata masy ciała

35%

Niedokrwistośd

25%

Wzdęcie brzucha
Gorączka
Wyczuwalny guz
Brak łaknienia
Niedrożnośd

7%

Rak jelita grubego

Rak kątnicy

- ból w podbrzuszu prawym
- guz nad prawym talerzem kości biodrowej
- niedokrwistośd

2015-01-14

9

Rak jelita grubego

Rak esicy

- wąskie stolce
- naprzemiennie biegunki i zaparcia
- obecnośd krwi w stolcu

Rak jelita grubego

Diagnostyka

Endoksopia (+ wycinki)
Badanie na krew utajoną

TK, USG – zaawansowanie kliniczne
MRI, EUS – zaawanowanie miejscowe
RTG klatki piersiowej – przerzuty

CEA

Rak jelita grubego

Badania przesiewowe

U osób po 50 r.ż

Badanie kału na krew utajonąco rok
Sigmoidoskopia

co 5 lat

Kolonoskopia

co 10 lat

Wcześniejsze rozpoczęcie badao przesiewowych:

– Obciążenie rodzinne (40 r.ż)
– Zespoły genetyczne (FAP, HNPCC)
– Choroba Crohna, Colitis ulcerosa

Rak jelita grubego

Zaawansowanie kliniczne

TNM
Klasyfikacja Astlera-Collera
Klasyfikacja Dukesa

Rak jelita grubego

Leczenie

Prawa częśd okrężnicy

Hemikolektomia prawostronna z
zespoleniem jelitowo-poprzeczniczym

Lewa częśd okrężnicy i czasami esica

Hemikolektomia lewostronna z
wyłonieniem szcztucznego odbytu lub
zespoleniem

Rak jelita grubego

Guz środkowej części poprzecznicy

Wycięcie poprzecznicy

2015-01-14

10

Rak jelita grubego

Leczenie radyklane

Esica – wycięcie esicy

Odbytnica

– przednia resekcja odbytnicy
– brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy
– radio-/chemioterapia neoadjuwantowa

– chemioterapia adjuwantowa

Rak odbytu

Najczęściej płaskonabłonkowy
Starszy wiek
Częściej u kobiet

Leczenie

radioterapia
radioterapia z chemioterapią

Nowotwory podścieliskowe (GIST)

Wywodzą się z tkanki mezenchymalnej przewodu

pokarmowego

Mutacje genów KIT lub PDGRFα
Ekspresja antygenu CD117
Najczęstsza lokalizacja: żołądek (65%)
Objawy: krwawienie z przewodu pokarmowego,

niedokrwistośd, wyczuwalny guz

Badanie endoskopowe, EUS, TK
Leczenie chirurgiczne + chemioterapia (Imatynib –

inhibitor kinazy tyrozynowej)

Guzy neuroendokrynne

Wywodzą się z komórek APUD (wychwytujących

i metabolizujących prekursory amin
biogennych)

Mają zdolnośd wydzielania hormonów
Objawy zależą od wydzielanych hormonów
W około 50% są nowotworami złośliwymi
Leczenie operacyjne + chemioterapa, leczenie

objawowe

Guzy neuroendokrynne

Insulinoma

Triada Whipple’a

(1)hipoglikemia, (2)występująca w trakcie

głodzenia i (3)ustępująca po podaniu

węglowodanów

Gastrinoma

Zespół Zollingera-Ellisona

Serotoninoma (rakowiak)

Zaczerwienie skóry twarzy, uczucie gorąca, bóle

głowy, wodniste biegunki

Guzy neuroendorkrynne

Rakowiak żołądka

< 1 cm – wycięcie miejscowe
> 2 cm – radykalna resekcja żołądka+D2

Rakowiak wyrostka robaczkowego

< 1 cm, na koocu wyrostka – appendektomia
> 1 cm węzły chłonne – hemikolektomia
prawostronna

2015-01-14

11

Rak piersi

Czynniki ryzyka

wiek > 50 lat

rak drugiego sutka

zmiany niezłośliwe

pierwsza miesiączka < 11 rż

pierwszy poród >35 rż

obciążenia rodzinne

menopauza > 50 rż

antykoncepcja hormonalna

HTŻ > 10 lat

Rak piersi - leczenie

Doszczętne odjęcie sutka

guz > 3-4 cm
podejrzane węzły pachowe
wieloogniskowy charakter
podeszły wiek

mały sutek
brak zgody na leczenie oszczędzające
obciążenia zmniejszające tolerancję radioterapii

Rak piersi - leczenie

Operacje oszczędzająceodjęcie sutka

guz < 3-4 cm
niepodejrzane węzły pachowe
zmiana pojedyncza
młody wiek
przewidywany dobry efekt estetyczny
zgodna na radioterapię

Rak piersi - mężczyźni

1% wszystkich raków piersi
65 rok życia

Leczenie

operacje doszczętne (sposobem Halsteda)

Rokowanie gorsze niż u kobiet