„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Ewa Borowiak

Stosowanie

procedur

postępowania

ratowniczego

w nagłych stanach internistycznych 322[06].Z1.04

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1

Recenzenci:
dr hab. n. med. Waldemar Machała
mgr Ewa Łoś


Opracowanie redakcyjne:
mgr Ewa Borowiak



Konsultacja:
mgr Małgorzata Sienna

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[06].Z1.04.
„Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach internistycznych”,
zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu ratownik medyczny.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2

SPIS TREŚCI

3

1.

Wprowadzenie

2.

Wymagania wstępne

4

3.

Cele kształcenia

5

4.

Materiał nauczania

6

4.1.

Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego. Badania laboratoryjne.
Badania specjalistyczne w chorobach internistycznych

6

4.1.1.

Materiał nauczania

6

4.1.2. Pytania sprawdzające

8

4.1.3. Ćwiczenia

8

4.1.4. Sprawdzian postępów

9

4.2. Zasady wykonania elektrokardiogramu, interpretacja podstawowych
zapisów

10

4.2.1. Materiał nauczania

10

4.2.2. Pytania sprawdzające

11

4.2.3. Ćwiczenia

12

4.4.4. Sprawdzian postępów

13

4.3. Nagłe stany kardiologiczne

14

4.3.1. Materiał nauczania

14

4.3.2. Pytania sprawdzające

24

4.3.3. Ćwiczenia

25

4.3.4. Sprawdzian postępów

27

4.4. Ostre choroby układu oddechowego

28

4.4.1. Materiał nauczania

28

4.4.2. Pytania sprawdzające

32

4.4.3. Ćwiczenia

32

4.4.4. Sprawdzian postępów

34

4.5. Charakterystyka nagłych zaburzeń metabolicznych

35

4.5.1. Materiał nauczania

35

4.5.2. Pytania sprawdzające

37

4.5.3. Ćwiczenia

37

4.5.4. Sprawdzian postępów

38

4.6. Ostra niewydolność wątroby. Stany zapalne układu moczowego. Ostra

niewydolność nerek

39

4.6.1. Materiał nauczania

39

4.6.2. Pytania sprawdzające

42

4.6.3. Ćwiczenia

42

4.6.4. Sprawdzian postępów

44

4.7. Wybrane choroby zakaźne

45

4.7.1. Materiał nauczania

45

4.7.2. Pytania sprawdzające

47

4.7.3. Ćwiczenia

48

4.7.4. Sprawdzian postępów

49

5.

Sprawdzian osiągnięć

50

6. Literatura

56

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3

1. WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o podstawowych stanach nagłych

w internie, ich przyczynach, objawach oraz sposobie diagnostyki i postępowania
ratowniczego.

W poradniku znajdziesz:

−

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć już ukształtowane,
które warunkują poprawność korzystania z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,

−

zestaw pytań, umożliwiający Tobie sprawdzenie stopnia opanowania określonych treści,

−

ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian, umożliwiający analizę Twoich postępów w opanowaniu materiału,

−

sprawdzian

osiągnięć,

przykładowy

zestaw

zadań.

Zaliczenie

testu

będzie

potwierdzeniem opanowania przez Ciebie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

Schemat układu jednostek modułowych

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krążeniowo-oddechowej

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego

w stanach nagłych internistycznych

322[06].Z1.01

Podawanie leków różnymi drogami

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

posługiwać się wiedzą z zakresu anatomii, fizjologii i patofizjologii,

−

interpretować pojęcie zdrowia, choroby i śmierci,

−

określać czynniki chorobotwórcze,

−

klasyfikować choroby,

−

charakteryzować przebieg choroby,

−

wykonywać pomiar podstawowych funkcji życiowych,

−

analizować zmiany w funkcjonowaniu układów i narządów spowodowane schorzeniami,

−

dobierać środki ochrony indywidualnej do rodzaju wykonywanej pracy,

−

analizować łańcuch przeżycia,

−

rozpoznawać stan zagrożenia życia,

−

udzielać pierwszej pomocy osobie nieprzytomnej,

−

wykonywać podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłego,

−

wykonywać automatyczną defibrylację zewnętrzną,

−

udzielać pierwszej pomocy osobie z ciałem obcym w drogach oddechowych,

−

udzielać pierwszej pomocy poszkodowanemu w omdleniu, w przypadku zawału serca
i innych nagłych zachorowaniach,

–

stosować przyrządowe metody udrażniania dróg oddechowych,

–

odsysać drogi oddechowe,

–

stosować przyrządowe metody wentylacji pacjenta,

–

podawać tlen różnymi metodami,

−

określać działanie i zastosowanie leków w stanach zagrożenia zdrowia i życia,

−

obliczać dawkę leku,

−

przewidywać i rozpoznawać powikłania po podaniu środków farmakologicznych,

−

wdrażać procedury postępowania w sytuacji wystąpienia powikłań polekowych,

–

wspierać psychicznie pacjenta,

−

nawiązywać kontakt z osobą dorosłą, w podeszłym wieku i niepełnosprawną,

−

stosować metody promowania zachowań prozdrowotnych i zwiększających poziom
bezpieczeństwa ludzi,

−

podejmować współpracę w zespole,

−

oceniać skuteczność podjętych działań,

−

stosować zasady etyki w działalności zawodowej,

−

korzystać z różnych źródeł informacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

rozpoznać nagłe stany internistyczne,

−

scharakteryzować stany zagrożenia życia wynikające z zaburzeń funkcjonowania układu
krążenia i serca,

−

wykonać elektrokardiogram,

−

zinterpretować prawidłowy zapis elektrokardiograficzny,

−

rozpoznać w elektrokardiogramie podstawowe zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia
sercowego,

−

rozpoznać objawy wstrząsu,

−

zróżnicować rodzaje wstrząsu,

−

rozpoznać objawy ostrych nieurazowych chorób układu oddechowego,

−

scharakteryzować nagłe zaburzenia metaboliczne,

−

oznaczyć stężenie glukozy glukometrem,

−

scharakteryzować ostrą niewydolność wątroby,

−

ocenić stan chorego w nagłych zaburzeniach funkcji układu moczowego,

−

założyć cewnik do pęcherza moczowego,

−

określić zasady zapobiegania chorobom zakaźnym,

−

zastosować procedury postępowania w sytuacji chorób zakaźnych,

−

zanalizować informacje o stanie chorego uzyskane z badania podmiotowego
i przedmiotowego,

−

pobrać materiał do badań laboratoryjnych,

−

przygotować pacjenta do badań specjalistycznych,

−

podjąć medyczne czynności ratunkowe w nagłych zagrożeniach pochodzenia
wewnętrznego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego. Badania

laboratoryjne.

Badania

specjalistyczne

w

chorobach

internistycznych

4.1.1. Materiał nauczania

Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego

Badanie podmiotowe, czyli wywiad – jest to rozmowa ukierunkowana na ustalenie

podstawowego problemu pacjenta oraz jego wpływu na życie chorego. W ratownictwie
zbieranie danych w czasie wywiadu musi przebiegać bardzo sprawie. Należy na początku
wytworzyć atmosferę wzajemnego zaufania poprzez:
a)

przedstawienie się całym nazwiskiem, funkcją, wykształceniem,

b)

zwracanie się do pacjenta zawsze używając formy grzecznościowej: „Pan, Pani”,

c)

zapewnienie komfortu – zainteresowanie się czy chory czuje się komfortowo, może musi
iść do ubikacji, czy ma bóle?

d)

zapamiętanie pierwszego wrażenia (wiek, komfort, niedomagania).
Kolejnym etapem wywiadu jest zbieranie danych subiektywnych i obiektywnych poprzez:

−

zadawanie otwartych pytań, np.: Jak się Pani/Pan czuje? W czym mogę Pani/Panu
pomóc?,

−

ułatwianie rozmowy – pozycja ciała, kontakt wzrokowy, aktywne słuchanie,

−

okazanie empatii – umożliwia nam zrozumienie problemu pacjenta, np. wyobrażam
sobie, że może to być ciężkie dla Pani,

−

klaryfikację, np. ma Pani duszność jak idzie po schodach, czy to Pani chciała powiedzieć.

−

Konfrontację, np. wcześniej Pan powiedział, że nie pali, a teraz mówi o bólu, który
odczuwał jak wyszedł zapalić. Należy ustalić prawdę,

−

pytanie pacjenta wprost o występujące dolegliwości.
Po ustaleniu problemu np. ból w klatce piersiowej zadajemy pytania wg OLD CART:

O – „onset” – początek, kiedy się pojawił, przy jakich czynnościach wykonywanych, o jakiej

porze, co chory wtedy robił.

L – „location” – prosimy o lokalizację bólu za pomocą jednego palca.
D – „duration” – czas trwania (jak długo trwa dolegliwość).
C – „characteristics” – charakter bólu (ostry, piekący opasujący, przewlekły, ciągły,

przerywany), czy narasta od małego do dużego bólu, czy odwrotnie. Jak zanika to czy
nagle czy powoli?

A – „aggravating factors” – czynniki pogarszające (często pacjent nie może powiedzieć co

pogarsza sytuację). Należy dać mu kilka opcji np. czy jest gorszy rano czy wieczorem,
czy gdy zmienia się pozycja, ciepło zimno , uniesienie nogi.
R – „ relieving factors” czynniki łagodzące (zastosowanie leku, gorąca kąpiel).

T – „treatment” – leczenie – co pacjent zastosował w domu aby sobie pomóc, być może użył

leków bez recepty lub innych leków, ciepło zimno, ziół.

Kompleksowy wywiad nie powinien dotyczyć tylko teraźniejszości. Obejmuje on również

wywiad dotyczący przeszłości chorobowej pacjenta, jego rodziny i sytuacji psychospołecznej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

7

Wywiad dotyczący przeszłości badanego – zawiera:

−

choroby przebyte w dzieciństwie (np. różyczka. gorączka reumatyczna itd.),

−

leczone choroby psychiczne, układu krążenia, nowotworowe,

−

przebyte wypadki i urazy, zabiegi operacyjne, hospitalizacje,

−

przyjmowane leki, wykonywane transfuzje, szczepienia.

Wywiad rodzinny – obejmuje:

−

wiek, stan zdrowia, ewentualnie przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, dzieci,

−

występowanie w rodzinie: cukrzycy, chorób serca. hypercholesterolemii, nadciśnienia
tętniczego, udaru mózgu, chorób nerek, gruźlicy, nowotworu, zapalenia stawów, alergii,
choroby psychicznej, alkoholizmu oraz objawów podobnych jak u badanego.

Wywiad psychosocjalny zawiera informacje o:

−

wykształceniu i zawodzie,

−

sytuacji finansowej i domowej,

−

trybie życia i odpoczynku.

Badanie przedmiotowe polega na badaniu poszczególnych układów. Większość układów

badamy wg kolejności:
1)

oglądanie (inspekcja),

2)

palpacja (obmacywanie, badanie przez dotyk) wyczuwanie za pomocą rąk,

3)

opukiwanie – wywoływaniu dźwięków podczas opukiwania.

4)

osłuchiwanie – używamy stetoskopu.

Badania laboratoryjne

Morfologia krwi należy do podstawowych i najpowszechniej wykonywanych badań.

Pozwala określić stan zdrowia badanego, wykryć zapalenia, zatrucia i wiele innych procesów
chorobowych zachodzących w organizmie człowieka.

Dzięki badaniom biochemicznym krwi określa się, poziom enzymów, elektrolitów,

hormonów, białek i mikro – i makroelementów w organizmie człowieka. Wyniki dają obraz
funkcji większości narządów i układów. Wiele chorób nie mogłoby być prawidłowo
rozpoznanych i leczonych bez analizy tych substancji. Jest ona jednak bardzo
skomplikowana, dlatego też opracowano grupy badań, które przedstawiają stan
funkcjonowania danego narządu czy ukladu. W związku z tym powstały tzw. profile
oznaczeń: profil ogólny – sód, potas, chlorki, wapń, fosfor, kwas moczowy, kreatynina,
mocznik, bilirubina, transaminazy, fosfataza alkaliczna, albumina, białko całkowite; profil
nerkowy – sód, potas, kreatynina, mocznik; profil wątrobowy – bilirubina, transaminazy,
fosfataza alkaliczna, albumina; profil kostny – wapń, fosfor, białko całkowite, albumina,
fosfataza alkaliczna; profil sercowy – potas, transaminazy, kinaza kreatynowa, dehydrogenaza
mleczanowa; profil lipidowy – cholesterol, triglicerydy, cholesterol HDL; profil tarczycowy –
tyreotropina, tyroksyna.

Kolejnym badaniem jest badanie moczu, które może pomóc w rozpoznaniu chorób nerek

i dróg moczowych, ale również wątroby czy trzustki. Badanie moczu może pomóc przy
diagnostyce wielu schorzeń i w ocenie ogólnego stanu zdrowia danej osoby. Nerki usuwają
z moczem produkty przemiany materii, substancje organiczne, płyny i inne substancje
toksyczne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

8

Na wyniki niektórych badań mogą mieć wpływ takie czynniki jak: wiek, płeć, ciąża,

podwyższona temperatura ciała, alkohol, leki, środki silnie działające oraz pora dnia.
Badania specjalistyczne w chorobach internistycznych

Zdjęcie radiologiczne – jest to badanie, w którym do zobrazowania narządów

wewnętrznych wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie (np. angiografia, badanie rtg
żołądka, bronchografia, cholangiografia, koronarografia, mammografia, urografia itp.).

Tomografia komputerowa jest to badanie obrazowe wykorzystujące do oceny narządów

ciała ludzkiego promieniowanie rentgenowskie i komputer. Krążąca wokół lampa
rentgenowska aparatu TK emituje wiązki promieniowania X, które przechodzą przez pacjenta
pod różnymi kątami ulegając osłabianiu i następnie padają na detektory. Na podstawie
pomiarów gęstości osłabiania promieniowania komputer tworzy obrazy poprzecznych
przekrojów ciała pacjenta uwidaczniających z dużą dokładnością tkanki organizmu i strukturę
narządów. Poddane dalszej obróbce komputerowej przekroje poprzeczne mogą być źródłem
obrazów trójwymiarowych.

Ultrasonografia – jest to bezpieczne badanie obrazowe wykorzystujące do badań

narządów ciała ludzkiego fale ultradźwiękowe. Wykorzystanie zjawiska odbicia fali
ultradźwiękowej na granicy ośrodków o rożnych gęstościach pozwala na ocenę wielkości,
kształtu i struktury narządów wewnętrznych (np. nerki, piersi, wątroby). Badanie
dopplerowskie jest rodzajem badania ultrasonograficznego, pozwalającego oceniać przepływ
naczyniowy. Ocena ultrasonograficzna naczyń stała się możliwa dzięki wykorzystaniu efektu
Dopplera polegającego na zmianie częstotliwości fali ultradźwiękowej po odbiciu od ośrodka
będącego w ruchu. Aparat USG rejestruje zmiany częstotliwości fali ultradźwiękowej odbitej
od płynącej krwi i przedstawia je na monitorze. Płynąca krew widoczna jest wewnątrz naczyń
w różnych odcieniach koloru czerwonego i niebieskiego. Możliwy jest także dokładny pomiar
prędkości przepływu krwi i innych parametrów na specjalnym wykresie.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Co to jest badanie podmiotowe?

2.

Jakie są zasady przeprowadzania wywiadu?

3.

Jakie są metody badania przedmiotowego?

4.

Jakie badania zalicza się do laboratoryjnych?

5.

Jakie badania zalicza się do specjalistycznych?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeprowadź z pacjentem wywiad środowiskowy.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

przedstawić się,

2)

zainteresować się samopoczuciem badanego,

3)

zapytać gdzie pacjent mieszka,

4)

zapytać z kim chory mieszka,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

9

5)

zapytać czy pacjent utrzymuje kontakt z bliskimi,

6)

zapytać jaka jest sytuacja finansowa pacjenta,

7)

zapytać gdzie pacjent pracuje/pracował,

8)

zapytać czy chory utrzymuje kontakt ze znajomymi z pracy,

9)

zapytać jak pacjent spędza czas wolny,

10)

podziękować za rozmowę,

11)

odnotować uzyskane informacje w dokumentacji pacjenta.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

dokumentacja pacjenta,

−

osoba symulująca pacjenta.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zdefiniować pojęcie badanie podmiotowe?

2)

omówić przebieg wywiadu?

3)

przeprowadzić wywiad?

4)

wymienić sposoby badania przedmiotowego?

5)

wymienić badania laboratoryjne?

6)

wymienić badania specjalistyczne?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

10

4.2. Zasady

wykonania

elektrokardiogramu,

interpretacja

podstawowych zapisów

4.2.1. Materiał nauczania

Zasady wykonania elektrokardiogramu

Elektrokardiografia jest to badanie polegające na rejestracji elektrycznej czynności

mięśnia sercowego z powierzchni klatki piersiowej. Krzywa elektrokardiograficzna jest
graficznym przedstawieniem różnicy potencjałów (napięć) w trakcie depolaryzacji
i repolaryzacji komórek mięśnia sercowego. Badania należy przeprowadzić w stanie
spoczynku fizycznego i psychicznego pacjenta. Osoba badana powinna być poinformowana
o celowości przeprowadzania badania i o jego przebiegu. W miejscu przeprowadzania zapisu
powinno wykluczyć się elementy mogące zakłócać przebieg badania (np. urządzenia
elektryczne). Pacjent powinien wygodnie leżeć (lub siedzieć w zależności od stanu
klinicznego) z odsłoniętą klatką piersiową i kończynami. Cztery elektrody kończynowe
mocowane są wg schematu: elektroda czarna (kończyna dolna prawa), czerwona (kończyna
górna prawa), żółta (kończyna górna lewa) i zielona (kończyna dolna lewa). Elektrody
przedsercowe powinna być umiejscowione następująco: V1 (kolor czerwony) w prawym
czwartym międzyżebrzu tuż przy brzegu mostka, V2 (kolor żółty) po lewej stronie
w czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka, V3 (kolor zielony) w połowie odległości
i wysokości między elektrodami V2 i V4, V4 (kolor brązowy) w piątym międzyżebrzu w linii
środkowo-obojczykowej lewej, V5 (kolor czarny) w piątym międzyżebrzu, w linii pachowej
przedniej lewej i V6 (kolor fioletowy) w piątym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej
lewej. W celu zwiększenia przewodzenia należy stosować żel do EKG w miejscu przyłożenia
elektrody.

Standardowe zapis EKG wykonuje się przy pomocy 12 odprowadzeń: 3 dwubiegunowe

kończynowe (I, II, III), 3 jednobiegunowe kończynowe (aVR, aVL, aVF) oraz
6 jednobiegunowych przedsercowych (V1, V2, V3, V4, V5, V6). Odprowadzenie I obrazuje
różnicę potencjałów pomiędzy elektrodami umocowanymi na kończynach górnych – lewej
i prawej. Odprowadzenie II przedstawia różnicę potencjałów powstałą między elektrodami
umocowanymi na kończynie dolnej lewej i górnej prawej. Odprowadzenie III ukazuje różnicę
potencjałów pomiędzy elektrodami umocowanymi na kończynach górnej i dolnej lewej.
Odprowadzenie jednobiegunowe aVR odbiera wahania potencjału umieszczonej na kończynie
górnej prawej, odprowadzenie aVL na kończynie górnej lewej, a odprowadzenie aVF na
kończynie dolnej lewej. Elektrody przedsercowe rejestrują wahania potencjału elektrycznego
z danego punktu klatki piersiowej.

Istnieją wskazania do stosowania odprowadzeń specjalnych. Elektroda V7 umocowana

jest w piątym międzyżebrzu w linii pachowej tylnej lewej, a V8 na tym samym poziomie, ale
w linii łopatkowej. Odprowadzenia przedsercowe „wysokie” polegają na umiejscowieniu
elektrod przedsercowych o jedno międzyżebrze wyżej.

Po umocowaniu elektrod należy ustawić właściwą szybkość przesuwu papier: 25 lub 50

mm/s (zalecana 25mm/s). Należy dokonać zapisu potencjału z odprowadzeń I, II, III, dalej
aVR, aVL, aVF oraz z odprowadzeń przedsercowych V1, V2, V3, V4, V5, V6. U pacjentów,
w pełnym kontakcie, należy dokonać zapisu na wdechu z odprowadzeń kończynowych I, II,
III. Wykonanie zapisu EKG kończy się wstępną jego interpretacją oraz uporządkowaniem
odzieży pacjenta i sprzętu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

11

Interpretacja podstawowych zapisów

Krzywa EKG składa się z wychyleń od linii izoelektrycznej (linii poziomej

zarejestrowanej w czasie, gdy w sercu nie stwierdza się żadnych pobudzeń), które nazywa się
załamkami P i T (dodatnie – wychylone w górę; ujemne – w dół) oraz z zawartych między
nimi odcinków (czas trwania linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami). Odstępy to część
krzywej obejmująca odcinek i sąsiadujący z nim załamek. Pracę przedsionków obrazuje
załamek P i odcinek PQ, komór zespół QRS, odcinek ST oraz załamek T. Fazę depolaryzacji
przedsionków ścian obrazuje załamek P (dodatni we wszystkich 11 odprowadzeniach, poza
aVR). Rytm zatokowy cechuje się obecnością dodatnich załamków P w odprowadzeniach I
i II oraz ujemnym w odprowadzeniu aVR. Odcinek PQ wyraża czas przewodzenia
depolaryzacji przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), z kolei odstęp PQ czas
przewodzenia depolaryzacji od węzła zatokowo-przedsionkowego do przedsionkowo-
-komorowego (jest mierzony od początku załamka P do początku zespołu QRS, norma
0,1–0,2 s). Zespół QRS jest wynikiem depolaryzacji ścian komór. Składa się z załamków
oznaczonych literami Q, R, S (w zależności od wysokości potencjału są to duże lub małe
litery). Punkt łączący J czyli miejsce, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek
ST. Prawidłowo jego przemieszczenie nie powinno przekraczać 1 mm w górę lub w dół od
linii izoelektrycznej. Odcinek ST jako okres depolaryzacji komór mierzony jest od końca
zespołu QRS do początku załamka T, który jest wyrazem końcowej fazy repolaryzacji ścian
komór. Odstęp QT jest mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T. W grupie
25% osób w zapisie EKG występuje załamek U, który znajduje się bezpośrednio za
załamkiem T. Jest on wyrazem repolaryzacji włókien Purkinjego lub potencjału powstałego w
czasie rozciągania mięśnia serca w rozkurczu, podczas napływu krwi do serca.

Do oceny rytmu serca należy pomiar częstotliwości jego skurczów. Gdy rytm jest

miarowy, na zapisie o przesuwie papieru 25 mm/s należy liczbę 1500 (lub 300) podzielić
przez długość odstępu RR w milimetrach (lub przez liczbę pięciomilimetrowych kwadratów
znajdujących się na długości tego odstępu). Analogicznie , przy zapisie o przesuwie papieru
50 mm/s należy liczbę 3000 (lub 600) podzielić przez długość odstępu RR w milimetrach (lub
prze liczbę pięciomilimetrowych kwadratów znajdujących się na długości tego odstępu).
Częstość rytmu serca u pacjentów z rytmem

niemiarowym uzyskamy po obliczeniu liczby

zespołów QRS występujących w ciągu 6 sekund (przy szybkości 25 mm/s = jest to 15 cm,
przy 50 mm/s = 30 cm) i po pomnożeniu jej przez 10.

Przy ocenie rytmu serca zmierz częstotliwość rytmu serca, oceń jego miarowość,

pochodzenie (zatokowe, pozazatokowe), oceń przewodzenie przedsionkowo-komorowe
(zmierz odstęp PQ, oceń załamki P), podaj analizie zespoły QRS i odcinki ST.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Co to jest elektrokardiogram?

2.

Jaki jest sposób umiejscowienia elektrod kończynowych i przedsercowych?

3.

Czym charakteryzuje się potencjał rejestrowany przez poszczególne elektrody?

2.

Jak przebiega rejestracja zapisu EKG?

3.

Jakie elementy składowe zawiera krzywa EKG?

4.

Czym charakteryzują się poszczególne załamki, odcinki i odstępy krzywej EKG?

5.

Co zawiera wstępna ocena zapisu EKG?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj zapis EKG u pacjenta uskarżającego się na ogólne osłabienie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

2)

nawiązać kontakt z pacjentem,

3)

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta,

4)

przygotować aparat z zestawem kończynowych i przedsercowych elektrod,

5)

zastosować u pacjenta pozycję leżącą, wyeliminować wysiłek fizyczny i ograniczyć stres,

6)

odsłonić kończyny i klatkę piersiową badanego (jednocześnie w miarę możliwości
zapewnić komfort cieplny pacjentowi),

7)

zwiększyć przewodzenie potencjału przez skórę pacjenta stosując żel do EKG miejscu
przyłożenia elektrod,

8)

umocować elektrody na ciele pacjenta we właściwych miejscach,

9)

wteliminować bieżące artefakty,

10)

dokonać zapisu krzywej EKG,

11)

obserwować stan kliniczny pacjenta w czasie badania,

12)

dokonać wstępnej interpretacji zapisu EKG,

13)

wdrożyć standard postępowania w zależności od wyników badań,

14)

odłączyć elektrody, uporządkować odzież pacjenta i sprzęt,

15)

odnotować wykonanie badania w dokumentacji pacjenta.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

leżanka do EKG,

−

elektrokardiograf,

−

zestaw elektrod kończynowych i przedsercowych,

−

papier ciepłoczuły do EKG,

−

żel do EKG,

−

fantom lub pozorant,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Dokonaj interpretacji zapisu EKG u pacjenta uskarżającego się na ogólne osłabienie.

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zmierzyć częstotliwość rytmu serca,

−

na zapisie o przesuwie papieru 25 mm/s podziel cyfrę 1500 przez długość odstępu
RR w milimetrów.

2)

ocenić jego miarowość,

3)

ocenić pochodzenie (zatokowy, komorowy)

−

rytm zatokowy cechuje się obecnością dodatnich załamków P w odprowadzeniach I
i II oraz ujemnym w odprowadzeniu aVR,

4)

ocenić przewodzenie przedsionkowo-komorowe (zmierz odstęp PQ: norma 0,1–0,2s,
oceń załamki P),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13

5)

analizować zespoły QRS i odcinki ST (szerokość i wielkość wychylenia),

6)

odnotować wynik analizy zapisu EKG w dokumentacji pacjenta.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

fizjologiczne i patologiczne elektrokardiogramy,

−

dokumentacja pacjenta.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zdefiniować pojęcie elektrokardiogram?

2)

omówić umiejscowienie elektrod?

3)

zdefiniować poszczególne odprowadzenia w EKG?

4)

wykonać zapis EKG?

5)

zdefiniować poszczególne elementy krzywej EKG?

6)

rozpoznać poszczególne elementy krzywej EKG?

7)

ocenić rytm serca?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14

4.3. Nagłe stany kardiologiczne

4.3.1. Materiał nauczania

Ból w klatce piersiowej

Jest to główny objaw dusznicy bolesnej lub zawału serca, ale również może występować

w chorobach układu oddechowego lub mięśniowo-szkieletowego.

Wyróżnia się następujące rodzaje bólu w klatce piersiowej:

1.

Ból trzewny – włókna trzewne przewodzą bodźce bólowe między innymi z serca,
osierdzia i płuc. Pacjent określa ból jako tępy, uciskający lub rozlany i wskazuje na
różnorodne źródła jego umiejscowienie.

2.

Ból somatyczny – włókna somatyczne przewodzą czucie z opłucnej ściennej, otrzewnej,
mięśni szkieletowych i skóry. Chory interpretuje ból jako ostry, oraz precyzyjnie go
umiejscawia.

3.

Odczuwanie bólu – bodźce bólowe pochodzenia trzewnego mogą być odbierane jako
somatyczne. Osoba odczuwa ból promieniujący w jakimś kierunku np. do ramion,
łopatki.

4.

Atypowe bóle w klatce piersiowej – to bodźce bólowe nie pasujące do żadnej z wyżej
wymienionych kategorii.

Obraz kliniczny obejmuje:

W wywiadzie należy ustalić: charakter bólu, co go nasila, łagodzi, czy były podobne

incydenty w przeszłości, czynniki zagrożenia (np. palenie papierosów, długotrwający stres),
rozpoznane schorzenia u pacjenta, ale również w jego rodzinie i ewentualny przebieg
leczenia.

Objawy:

1)

świadczące o stanie zagrożenia życia to: trudności w oddychaniu, zaburzenia
świadomości, słabo wyczuwalne, przyspieszone tętno, tachykardia lub bradykardia,
obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 100 mm Hg, zimny, lepki pot na
skórze,

2)

mogą towarzyszyć: nudności, wymioty, czkawka, uczucie kołatania serca, zawroty głowy
lub osłabienie.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje: chorobę niedokrwienną serca, zapalenie osierdzia,

zatorowość płucną, rozwarstwienie aorty, tamponadę serca,, odmę opłucnową, zapalenie płuc,
ostrą perforację przełyku, schorzenia w obrębie jamy brzusznej (choroba wrzodowa żołądka,
schorzenia pęcherzyka żółciowego, trzustki, śledziony, wątroby i nerek) oraz układu
mięśniowo-szkieletowego np. zwiększone napięcie mięśnia, stan zapalny w obrębie mostka
lub stawu barkowego.

Ocena zawiera: badanie podstawowych parametrów życiowych, monitorowanie zapisu

EKG, ciśnienia tętniczego krwi, saturacji, poziom glukozy we krwi i oznaczenie poziomu
markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi. Badania dodatkowe obejmuje: zdjęcie RTG
klatki piersiowej, gazometrię oraz inne badania laboratoryjne.

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu,

−

większość pacjentów wymaga zastosowania tlenoterapii,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie drogi żylnej,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

15

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zapis
EKG, ocena saturacji),

−

wdrożenie standardu postępowania w zależności od rozpoznanej przyczyny bólu w klatce
piersiowej, obrazu klinicznego pacjenta i wyników badań,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego.

Ostry zespół wieńcowy (OZW)

Jest to grupa schorzeń przebiegających ze znacznym ograniczeniem lub nawet ustaniem

przepływu krwi w tętnicach wieńcowych. OZW jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Najczęstszą przyczyną tych zaburzeń jest zakrzep powstający w miejscu pęknięcia blaszki
miażdżycowej. Do OZW zalicza się: niestabilną dusznicę bolesną, zawał serca bez uniesienia
odcinka ST oraz z uniesieniem odcinka ST.

W wywiadzie należy ustalić występujące objawy, co je nasila, łagodzi, czy były podobne

incydenty w przeszłości, czynniki ryzyka choroby wieńcowej (np. palenie papierosów,
długotrwający stres), rozpoznane schorzenia u pacjenta ale również w jego rodzinie
i ewentualny przebieg leczenia.

Objawy:

−

ból (silny i promieniujący), dyskomfort w klatce piersiowej (uczucie ucisku) lub
nadbrzusza,

−

mogą towarzyszyć: hipotonia, osłabienie, nudności, wymioty, pocenie się, zawroty głowy
i uczucie kołatania serca
Rozpoznanie różnicowe – patrz część „Ból w klatce piersiowej”. Różnicowanie bólu

dławicowego opiera się na 3 punktach – jego charakterystyce, czynnikach wyzwalających
(wysiłek fizyczny lub psychiczny, niska temperatura powietrza) oraz czynnikach znoszących
ból (zaprzestanie wysiłku, zażycie azotanów). W przypadku OZW ból nie ustępuje pod
wpływem odpoczynku lub zażycia nitrogliceryny, a nawet często pojawia się podczas
spoczynku.

Ocena obejmuje dane z wywiadów, badanie przedmiotowe, obraz zmian

w 12-odprowadzeniowym zapisie elektrokardiograficznym: obecność nowych zmian odcinka
ST (≥0,05 mV) lub ujemne załamki T (≥0,2 mV)) oraz poziom biochemicznych markerów
uszkodzenia mięśnia sercowego: troponiny (cTn), CK-MB, białka wiążącego kwasy
tłuszczowe (h-FABP) z towarzyszącymi objawami podmiotowymi. Należy jednak pamiętać,
że nie każdy wzrost stężenia cTn wskazuje na ostry zespół wieńcowy.

Wzrost poziomu cTn

obserwuje się także w innych stanach chorobowych, np: w posocznicy, hipowolemii,
zastoinowej niewydolności serca, zatorowości płucnej czy w ciężkiej infekcji układu
oddechowego.

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie samopoczucia i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji półsiedzącej/leżącej, wyeliminowanie jakiegokolwiek
wysiłku fizycznego i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie drogi żylnej,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji),

−

wykonanie 12 odprowadzeniowego EKG,

−

określenie poziomu markerów uszkodzenia mięśnia sercowego: cTn, CK-MB, h-FABP,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

16

−

zastosowanie swoistego leczenia: należy jak najszybciej podać kwas acetylosalicylowy
w dawce (300 mg doustnie), klopidogrel (300mg doustnie = 4 tabletki) oraz
nitroglicerynę (0,5 mg podjęzykowo – maksymalnie 1,2 mg, pod warunkiem, że nie
współistnieją objawy hipotonii i nie podejrzewa się zawału prawej komory), a także:
morfinę (4–8 mg, następnie 2 mg w odstępach co 5 min) – zgodnie z zaleceniem
lekarskim,

−

zastosowanie zgodnie z zaleceniem lekarskim dodatkowego leczenia: heparyna
drobnocząsteczkowa (LMWH) lub niefrakcjonowana (UFH), leki β-adrenolityki
(zwalniają pracę serca, zmniejszają kurczliwość i ciśnienie), blokujące kanały wapniowe
(prowadzą do obniżenia ciśnienia i zwiększają przepływ wieńcowy).

−

zapewnienie wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego,

−

pacjenta z podejrzeniem OZW należy jak najszybciej przetransportować do szpitala
(w pozycji leżącej lub siedzącej, jeśli chory ma objawy obrzęku płuc).

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa serca

Jest to stan, w którym praca serca jest nieregularna, albo gdy bodźce wywołujące skurcz

włókien mięśnia sercowego powstają w nieprawidłowym miejscu. Zaburzenia rytmu serca
(arytmia, niemiarowość serca) stanowią najczęstszą anomalię spośród wszystkich chorób
serca.

Wyróżnia się nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu oraz zaburzenia

przewodnictwa:
I.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu powstają w obrębie lub powyżej węzła przedsionkowo-
-komorowego (AV).
1.

Niemiarowość zatokowa jest to fizjologiczne przyspieszenie pracy serca podczas
wdechu. Często występuje u dzieci i młodzieży.

2.

Tachykardia zatokowa (> 100/min) jest fizjologiczna u małych dzieci i powstaje jako
efekt wysiłku fizycznego lub psychicznego. Może towarzyszyć również wielu stanom
patologicznym, np: gorączce, nadciśnieniu tętniczemu krwi, krwawieniom,
niedokrwistości, niewydolności serca, w czasie stosowania środków pobudzających
i narkotyków.
Ocena: badanie EKG wykazuje częstość skurczów przedsionków powyżej 100/min
(nawet szybszą u niemowląt i dzieci) w stosunku 1:1 z czynnością komór.
Postępowanie ratownicze: polega na rozpoznaniu i leczeniu przyczyny wywołującej.

3. Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy na ogół występuje w przebiegu

przewlekłych chorób płuc. Wędrowanie rozrusznika spotyka się u bardzo młodych,
szczególne wysportowanych osób.
Ocena: w zapisie EKG wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy charakteryzuje
się częstością skurczów przedsionków wyższą od 100/min, a w wędrowaniu
rozrusznika jest wolniejsza niż l00/min.
Postępowanie ratownicze: polega na rozpoznaniu i leczeniu schorzenia płuc.

4. Trzepotanie przedsionków występuje w schorzeniach powodujących uszkodzenie

mięśnia serca, jego stan zapalny czy zatorowość płucną. Każdy napad trzepotania
przedsionków wymaga ustalenia jego przyczyny.
Ocena: w zapisie EKG objawia się zbyt szybką, ale miarową czynnością elektryczną
i skurczową przedsionków (kurczą się z częstością ok. 250–350/min). Często
stwierdza się częstość pracy komór wynoszącą 150/min z obecnym blokiem AV 2:1,
ale także 3:1 i 4:1. U niektórych pacjentów może stanowić poważne zagrożenie
wystąpienia migotania komór.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

17

Postępowanie ratownicze:

−

zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego i objawowego zgodnie z
zaleceniami lekarskimi: leki antyarytmiczne i poprawiające wydolność mięśnia
sercowego (leki blokujące kanał wapniowy np. Diltiazem, leki ß-adrenolityczne
np. Propranolol, glikozydy naparstnicy np. digoksyna,),

−

ewentualnie (zgodnie z zaleceniami lekarskimi) przygotowanie pacjenta do
zastosowania elektrokardiowersji czy ablacji przezskórnej.

5. Migotanie przedsionków. Jest to najczęstsze zaburzenie rytmu serca. Może być

pierwotne u osób zdrowych i wtórne u pacjentów np. z nadciśnieniem tętniczym
krwi, wadami zastawki mitralnej, niewydolnością serca, nadużywających alkoholu.
Objawy: uczucie kołatania serca, lęku, zmęczenie, zawroty głowy, uczucie
dyskomfortu w klatce piersiowej, duszność, wielomocz, zasłabnięcie bez utraty
przytomności, rzadziej omdlenie.
Ocena: uętno jest zupełnie niemiarowe. W zapisie EKG zauważana jest
niemiarowość zupełna komór z obecną falą migotania, najlepiej widoczną w
odprowadzeniach znad prawej komory. Czynność rytmu komór wynosi około
160/min.
Postępowanie ratownicze: jak przy trzepotaniu przedsionków.

6. Częstoskurcz

nadkomorowy

pochodzący

z

jednego

lub

wielu

ognisk

bodźcotwórczego oraz z blokiem AV. Częstoskurcz nadkomorowy może wystąpić
u osób zdrowych, ale często towarzyszy poważnych schorzeniom serca: zawałowi,
zapaleniu, wadą lub zespołowi preekscytacji.

Objawy: początek nagły, uczucie kołatania serca.
Ocena: w EKG częstość akcji serca 150–200/min. Zapis z wąskimi lub szerokimi
zespołami QRS. Uwaga! Ten ostatni rodzaj częstoskurczu nie może być w praktyce
odróżniony od częstoskurczu komorowego, toteż należy go leczyć tak jak
częstoskurcz komorowy.
Postępowanie ratownicze: jak przy trzepotaniu przedsionków. Dodatkowo wykonuje
się zabiegi stymulujące nerw błędny tj. zanurzenie twarzy w zimnej wodzie, próba
Valsalvy, masaż zatoki szyjnej – uciskanie zatoki szyjnej z jednakową siłą przez 10
sekund (zabieg należy wykonać po uprzednim sprawdzeniu, czy tętno jest
prawidłowo wypełnione po obu stronach i czy nie występują szmery nad tętnicami
szyjnymi).
Uwaga! Każdy częstoskurcz nadkomorowy z blokiem AV może być spowodowany
przedawkowaniem naparstnicy. Dlatego u tych pacjentów istnieje przeciwwskazanie
do rutynowego podawania jej preparatów.

7. Bradykardia zatokowa (< 60/min) jest to zjawisko fizjologiczne u sportowców. Może

być objawem stosowanych leków (np. glikozydów, leków blokujących kanał
wapniowy czy narkotyków), hipotermii. Towarzyszy chorobie niedokrwiennej
mięśnia sercowego czy niedoczynności tarczycy.
Ocena: tętno jest zwolnione. W zapisie EKG są zauważalne zespoły QRS
o prawidłowej szerokości poprzedzone załamkami P z częstością poniżej 60/min.
Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi np.: podawanie atropiny.
Ewentualnie przygotowanie pacjenta do wszczepienia sztucznego stymulatora serca.

8. Zaburzenia rytmu z węzła przedsionkowo-komorowego. Są spowodowane

przedawkowaniem digoksyny oraz schorzeniami mięśnia serca.
Przedwczesne pobudzenia węzłowe występują na ogół u chorych z niedokrwieniem
mięśnia serca lub zatruciem digoksyną.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

18

Ocena: w EKG widoczne są przedwczesne, prawidłowo ukształtowane zespoły
QRS, na ogół nie są poprzedzone załamkiem P.
Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

II. Komorowe zaburzenia rytmu powstają poniżej węzła AV.

1. Przedwczesne pobudzenia komorowe (PVCs) występują u osób zdrowych, często są

objawem wielu chorób serca.

Ocena: zapis EKG zawiera przedwczesne, szerokie, zniekształcone zespoły QRS
nie poprzedzone załamkiem P. Charakterystyczna jest obecność przerwy
wyrównawczej jako skutku po pobudzeniu dodatkowym.

Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi. U osób zdrowych (bez chorób
serca) nie stosuje się leków przeciwarytmicznych, ewentualnie zalecane są leki
uspakajające. U pacjentów ze schorzeniami organicznymi serca w leczeniu
objawowym zaleca się podawanie potasu, glikozydów naparstnicy oraz leczenie
antyarytmiczne.

2. Częstoskurcz komorowy (z szerokimi zespołami QRS) występuje u pacjentów

z poważnymi

schorzeniami

serca

(zawałem),

z

ciężkimi

zaburzeniami

elektrolitowymi i równowagi kwasowo-zasadowej oraz z przedawkowaniem leków
np. przeciwdepresyjnych czy digoksyny. Jest zaburzeniem rytmu zagrażającym życiu
pacjenta.

Objawy: uczucie kołatania serca, lęku, zmęczenie, duszność, aż do objawów
wstrząsu.

Rozpoznanie różnicowe: obejmuje częstoskurcz nadkomorowy z poszerzonymi
zespołami QRS.

Ocena: w EKG zauważa się szerokie, zdeformowane zespoły QRS (szersze niż
0,12 s lub 3 mm). Rytm jest na ogół miarowy, przyspieszony (100–200/min).
Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji półsiedzącej/leżącej, wyeliminowanie
jakiegokolwiek wysiłku fizycznego i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie drogi żylnej,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
zapis EKG, ocena saturacji),

−

określenie stężenia potasu w surowicy krwi,

−

zastosowanie swoistego leczenia: należy podać zgodnie z zaleceniami lekarskimi
np. lidokainę, prokainamid lub bretylium,

−

ewentualnie (zgodnie z zaleceniami lekarskimi) przygotowanie pacjenta do
zastosowania elektrokardiowersji,

−

zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego i objawowego zgodnie
z zaleceniami lekarskimi,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19

3. Migotanie komór jest następstwem chaotycznej, bezładnej czynności elektrycznej

serca.
Objawy: nagłe zatrzymanie krążenia
Ocena: w EKG widoczne są nieregularne załamki o zmiennej amplitudzie. Brak
prawidłowego oddechu i oznak krążenia krwi.
Postępowanie ratownicze: wdrożenie standardu resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

III. Zaburzenia przewodnictwa powstające w obrębie węzła AV

1. Blok AV pierwszego stopnia jest wydłużeniem przewodzenia z węzła AV do mięśnia

przedsionków. Występuje u pacjentów z niedokrwieniem, zapaleniem mięśnia serca,
gorączką reumatyczną lub w następstwie przedawkowania leków np. digoksyny.

Ocena: w badaniu EKG obserwuje się wydłużony odstęp PR (powyżej 0,20 s).

Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

2. Blok AV drugiego stopnia (naprzemienny). Charakteryzuję się przewodzeniem tylko

niektórych załamków P. Bloki AV drugiego stopnia są dzielone na typ I i typ II.

Blok AV zwany Mobitza typu I (Wenckebacha).
Ocena: w zapisie EKG odstępy PR ulegają stopniowemu wydłużaniu się aż do
całkowitego zablokowania załamka P.
Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi np.: podawanie atropiny.
Ewentualnie przygotowanie pacjenta do wszczepienia sztucznego stymulatora serca.

Blok AV – Mobitza typu II.
Ocena: w EKG występują przerwy, które są podwojeniem lub zwielokrotnieniem
odstępu PP. Część załamków P nie ulega przewodzeniu, bez uprzedniego
stopniowego wydłużania odstępu PR. Obserwuje się zależność załamków P
i zespołów ORS, cechuje ją regularność 2:1 lub 3:1 (co drugie lub trzecie pobudzenie
przedsionkowe jest przewiedzione).
Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Często istnieje konieczność
przygotowania pacjenta do wszczepienie sztucznego stymulatora serca.

3. Blok AV trzeciego stopnia (całkowite przerwanie przewodzenia bodźca, całkowity

blok serca).
Objawy: zawroty głowy, omdlenia, objawy niewydolności krążenia lub zespołu MAS.
Rozpoznanie różnicowe: obejmuje częstoskurcz komorowy, trzepotanie, migotanie
komór oraz inne przyczyny omdlenia.
Ocena: w zapisie EKG stwierdza się rozkojarzenie AV bez występowania
jakichkolwiek uchwytnych zależności pomiędzy załamkami P i zespołami QRS.
Częstość rytmu komór i szerokość zespołów QRS zależy od położenia rozrusznika
stymulującego komory.
Postępowanie ratownicze: jak w bloku AV – Mobitza typu II łącznie z wdrożeniem
schematu reanimacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20

4. Bloki wiązek i odnóg pęczka Hisa. Przyczynami są choroba wieńcowa, zawał lub

zwyrodnienie mięśnia serca.

W zależności od umiejscowienia bloku w przewodzeniu bodźca zespoły QRS mogą
być prawidłowe ale z odchyleniem osi QRS w lewo lub w prawo. Mogą być
poszerzone (tj. powyżej 0,12 s) oraz trójfazowe.

Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

5. Zespoły preekscytacji są skutkiem istnienia dodatkowej drogi przewodzącej.

Najczęstszym tego typu zaburzeniem jest Zespól Wolffa-Parkinsona-White'a
(WPW).
Ocena: w

badaniu

EKG

obserwuje

się

występowanie

częstoskurczów

nadkomorowych czy migotania przedsionków.
Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

Obrzęk płuc

Jest to stan, w którym dochodzi do gromadzenia się płynu przesiękowego

w pęcherzykach płucnych zamiast powietrza. W konsekwencji występuje pogorszenie
wymiany gazowej w płucach. Najczęstszą przyczyną jest niewydolność serca lewokomorowa.
Obrzęk płuc doprowadza do ciężkiej niewydolności oddechowo-krążeniowej, a często w jej
wyniku do zejścia śmiertelnego.

W wywiadzie należy ustalić: charakter dolegliwości, co je nasila, łagodzi, czy były

podobne incydenty w przeszłości, rozpoznane schorzenia u pacjenta i ewentualny przebieg
leczenia. Uwaga! Chory może mieć problem z mówieniem. Odpowiada krótkim zdaniami,
chwytając w przerwach oddech.

Objawy: narastają bardzo szybko:

−

duszność (wysiłkowa, spoczynkowa – nasilająca się w pozycji leżącej), przyspieszony
oddech (w bardzo zawansowanym stadium może ulec zwolnieniu),

−

kaszel nasilający się w nocy odkrztuszaniem pienistej, różowawo zabarwionej
wydzieliny,

−

sinica skóry i błon śluzowych,

−

przyspieszona akcja serca (w bardzo zaawansowanym stadium może ulec zwolnieniu),

−

konieczność oddawania moczu w porze nocnej (nykturia),

−

uczucie lęku, dyskomfortu w klatce piersiowej,

−

osłabienie,

−

zaburzenia świadomości,

−

tętnicze ciśnienie skurczowe ulega obniżeniu wraz z narastaniem objawów wstrząsu
kardiogennego.
Rozpoznanie różnicowe: obejmuje przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zawał prawej

komory serca, tamponadę serca, zator tętnicy płucnej oraz zapalenie płuc.

Ocena: Uwaga! Leczenia nie należy opóźniać ze względu na szczegółową diagnostykę.

W zapisie EKG można stwierdzić cechy zawału serca, jego niedokrwienia czy też
występujące zaburzenia rytmu serca. Podczas osłuchiwania są słyszalne rzężenia
drobnobańkowe u podstaw płuc. Może pojawić się trzeci ton serca. Pomocne jest również
zdjęcie RTG klatki piersiowej ukazujące poszerzenie śródpiersia oraz śródmiąższowe
nagromadzenie płynu aż do rozlanych nacieków pęcherzykowych. Badania laboratoryjne
wykonywane są w celu ustalenia poziomu biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

21

sercowego (cTn, CK-MB, h-FABP), istnienia stanu zapalnego (morfologia), zaburzeń
elektrolitowych i niewydolności nerek (stężenie elektrolitów i kreatyniny). Pacjent
z obrzękiem płuc jest określany jako osoba posiadająca IV klasę niewydolności serca skali
niewydolności serca wg Nowojorskiego Stowarzyszenia Serca (New York Heart Associacion,
NYHA).

Jest to klasyfikacja (1964 r.) opierającą się na ocenie aktywności fizycznej pacjenta,

w tym jego możliwości w zakresie wykonywania codziennych czynności.

−

Klasa I – brak ograniczeń aktywności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie
powoduje zmęczenia, kołatania serca czy duszności.

−

Klasa II – pacjent z niewielkim ograniczeniem aktywności. Dobre samopoczucie w czasie
odpoczynku. Podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, kołatanie serca czy
duszność.

−

Klasa III – pacjent ze znacznym ograniczeniem aktywności. Dobre samopoczucie
w czasie odpoczynku. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje
zmęczenie, kołatanie serca czy duszność.

−

Klasa IV – pacjent nie może wykonywać jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Objawy
niewydolności serca występują w spoczynku i przy niewielkiej aktywności fizycznej.
Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji półsiedzącej/leżącej, wyeliminowanie jakiegokolwiek
wysiłku fizycznego i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe, lub
intubacja w zależność od stanu pacjenta i wyników badań,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie dostępu do żyły,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zapis
EKG, ocena saturacji),

−

zastosowanie leczenia przyczynowego (np. zawału serca, tamponady, zaburzeń rytmu
serca) oraz objawowego: należy jak najszybciej zmniejszyć obciążenie serca poprzez
podanie nitrogliceryny (rozszerza żyły i w mniejszym stopniu tętniczki), furosemidu
(zmniejszenie zastoju w płucach), leków: ß-blokerów, ß-adrenolitycznych (leki z grupy
blokujacych receptory ß-adrenergiczne), glikozydów nasercowych (zwiększenie
kurczliwości, pobudliwości serca, zwolnienie przewodzenia i akcji serca). Zaleca się
także podawanie leków uspokajających, morfiny,

−

zastosowanie leczenia przeciwwstrząsowego (Levonor, Dopamina, Dobutamina)
w zależności od wartości ciśnienia oraz narastania objawów wstrząsu kardiogennego,

−

zapewnienie drożności dróg oddechowych (odsysanie),

−

zapewnienie pacjentowi wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego,

−

pacjenta z obrzękiem płuc należy jak najszybciej przetransportować do szpitala do
Oddziału Intensywnej Terapii (OIT) (w pozycji siedzącej).

Nadciśnienie tętnicze

Jest to stan, w którym wartość ciśnienia tętniczego krwi jest wyższa niż 140 mm Hg dla

ciśnienia skurczowego lub 90 mm Hg dla rozkurczowego. Może przebiegać jako nadciśnienie
pierwotne (samoistne – bez ustalonej przyczyny) lub wtórne (jest konsekwencją już toczącego
się procesu chorobowe np. nerek). Lęk, ból, przedawkowanie leków mogą być przyczyną
nadciśnienie przemijającego. U większości chorych nadciśnienie jest schorzeniem
przewlekłym i wymagającym długotrwałego leczenia. Izolowane podwyższenie ciśnienia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

22

rozkurczowego nie przekraczające 115 mm Hg bez objawów ostrego uszkodzenia narządów
docelowych nie wymaga nagłej pomocy medycznej.

Objawy:

−

bez objawów,

−

chwiejność emocjonalna, trudności koncentracji, bezsenność,

−

przyśpieszona czynność serca,

−

uczucie gorąca,

−

bóle, zawroty głowy.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje przełom nadciśnieniowy.
Ocena: pomiar ciśnienia tętniczego krwi w stanie spoczynku fizycznego i psychicznego.
Postępowanie ratownicze obejmuje wyjaśnienie pacjentowi i jego rodzinie: istoty

choroby, zasad leczenia dietetycznego, konieczności systematycznego badania i leczenia
u lekarza pierwszego kontaktu, ograniczenia alkoholu, zaprzestania palenia papierosów,
normowania masy ciała, zwiększenia aktywności ruchowej (minimum 3–4 razy w tygodniu
przez 30–40 min).

Stany nagłe i naglące w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Są to stany, charakteryzujące się podwyższeniem tętniczego ciśnienia rozkurczowego

powyżej 115 mm Hg. Może przebiegać bez wystąpienia objawów uszkodzenia narządów lub
z przerostem lewej komory oraz z występowaniem zaawansowanych zmian narządowych.

W wywiadzie należy ustalić charakter objawów, rozpoznane dotychczas choroby oraz

systematyczność w ich leczeniu.

Objawy – często nie są charakterystyczne:

−

ból głowy,

−

neurologiczne objawy ogniskowe,

−

zaburzeń widzenia,

−

ból w klatce piersiowej lub duszność.
Ocena: podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Podczas badania fizykalnego stwierdza się

obecność tonu czwartego lub unoszącego uderzenia koniuszkowego (albo obydwu tych
objawów).

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: nadciśnienie tętnicze przemijające i rzekome (błąd

w pomiarze).

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji najbardziej komfortowej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie dostępu do żyły,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zapis
EKG, ocena saturacji),

−

pobranie materiału do badań laboratoryjnych (oznaczenie stężenia elektrolitów,
kreatyniny, mocznika, badanie ogólne moczu),

−

zastosowanie leczenia przyczynowego (np. schorzenia nerek) oraz objawowego. Celem
leczenia jest takie obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, aby średnie ciśnienie
tętnicze (tj. wartość ciśnienia rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniżyło
się o 20–25%. W tym celu podawane są leki tj: nitrogliceryna (szczególnie u pacjentów
z OZW i obrzękiem płuc), alfa-blokery (np. Ebrantil dożylnie 12,5–50 mg) i beta-

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

23

blokery, lek blokujący kanał wapniowy (np. Cordafen), inhibitor konwertazy
(np. Kaptopril 12,5 mg), leki moczopędne,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale celem obserwacji i dalszego leczenia.

Wstrząs. Rodzaje wstrząsu. Rozpoznawanie wstrząsu

Wstrząs czyli ciężkie hemodynamiczne zaburzenie doprowadzające do niedokrwienia,

niedotlenienia tkanek ważnych dla życia narządów (mózgu, serca, nerek).

Wyróżnia się: wstrząs hipowolemiczny (spowodowany względnym lub bezwzględnym

obniżeniem objętości krwi krążącej), kardiogenny (w którym serce nie spełnia roli pompy
ssąco-tłoczącej – zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej przy zachowanej prawidłowej
objętości krwi krążącej) oraz wstrząs spowodowany niedomogą regulacji krążenia
obwodowego, jego odmianą jest wstrząs anafilaktyczny (spowodowany rozszerzeniem
łożyska naczyniowego) i septyczny (uwarunkowany wieloczynnikowo). Inne rodzaje wstrząsu
(hemolityczny, toksyczny, endokrynologiczny)

mają mniejsze znaczenie kliniczne.

Wstrząs hipowolemiczny najczęściej spowodowany jest krwotokiem (np. w wyniku

urazu) lub utratą płynu pozakomórkowego (np. w biegunkach, nadmiernym drenażu
pooperacyjnym, oparzeniu).

Objawy: zależą od objętości krwi utraconej, szybkości tej utraty i wydolność danego

organizmu:

−

okres wyrównania – utrata do 15% objętości krwi krążącej: nieznacznie przyspieszona
praca serca, uczucie zimna, wzmożone pragnienie,

−

wstrząs niezbyt ciężki – utrata 15–30% krwi krążącej (około 800–1500 ml): tachykardia,
tachypnoe, niepokój, pobudzenie, wydłużony czas wypełniania kapilarnego, diureza
godzinowa wynosi 20–30 ml, skóra blada, chłodna,

−

wstrząs średnio-ciężki – utrata 30–40% krwi krążącej (około 2000 ml): wyraźna
tachykardia i tachypnoe, czas nawrotu kapilarnego przekraczający 2s, niepokój,
pobudzenie, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych, obniżenie tętniczego ciśnienia
skurczowego krwi < 100 mmHg, żyły szyjne zapadnięte (w pozycji leżącej),

−

wstrząs ciężki – utrata powyżej 40% krwi krążącej: znaczna tachykardia, tętno prawie
niewyczuwalne, zaburzenia rytmu serca, objawy niedokrwienia serca w zapisie EKG,
wyraźne obniżenie tętniczego ciśnienia skurczowego krwi < 60 mmHg, brak diurezy,
zimna lepka skóra, obniżony poziom świadomości, utrata świadomości, szerokie prawie
niereagujące źrenice, zatrzymanie krążenia.
Wstrząs kardiogenny jest spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, zawałem

czy zaburzeniami rytmu serca.

Objawy:

−

duszność, tachypnoe, tachykardia, obniżenie tętniczego ciśnienia skurczowego
< 80 mmHg,

−

obrzęk płuc.

Wstrząs anafilaktyczny wywołany jest reakcją alergiczną
Objawy:

−

ograniczenie miejscowej reakcji skórnej bez znaczenia klinicznego,

−

zawroty, bóle głowy, niepokój oraz miejscowe reakcje skórne (pokrzywka, świąd),

−

tachypnoe, tachykardia, obniżenie tętniczego ciśnienia skurczowego < 80 mmHg,
nudności i wymioty,

−

objawy napadu dychawicy oskrzelowej, zatrzymanie krążenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

24

Wstrząs septyczny spowodowany jest uszkodzeniem przez cytokininy prozapalne wielu

narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.

Objawy:

−

temperatura ciał > 38°C, lub < 36°C, niepokój, pobudzenie,

−

częstoskurcz powyżej 90/min, tachypnoe,

−

zmiany skórne, samoistne krwawienia.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje: wstrząs hipowolemiczny i kardiogenny (wypełnienie

żył szyjnych).

Ocena: analiza wywiadu, wartości tętna, ciśnienia tętniczego krwi, ośrodkowego cisnienia

żylnego, diurezy, obrazu klinicznego oraz wyników badań.

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie

u

pacjenta

pozycji

leżącej,

we

wstrząsie

kardiogennym

–

półsiedzącej/leżącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie dostępu do żyły,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
ośrodkowego ciśnienia żylnego, diurezy, zapis EKG, ocena saturacji),

−

pobranie materiału do badań laboratoryjnych (oznaczenie morfologii krwi, hematokrytu,
stężeń hemoglobiny, elektrolitów, kreatyniny, mocznika, wskaźników krzepnięcia).

−

analizowanie wyników gazometrii,

−

założenie cewnika do pęcherza moczowego i analizowanie wielkości diurezy godzinowej,

−

zastosowanie leczenia przyczynowego oraz objawowego. Celem leczenia jest przede
wszystkim wypełnienie łożyska naczyniowego (z wyjątkiem wstrząsu kardiogennego).
W tym celu podawane są środki koloidowe o ciśnieniu onkotycznym większym niż
osocze (dekstran, hydroksyetylowana skrobia – HES i roztwory żelatyny), izotoniczne
krystaliczne roztwory soli (np. płyn Ringera), stężone roztwory NaCl, oraz koncentraty
krwinek czerwonych. We wstrząsie hipowolemicznym należy wdrożyć jednocześnie
leczenie kwasicy nieoddechowej (metabolicznej) buforem wodorowęglanowym oraz
zapobieganie rozwinięciu się przednerkowej niewydolności nerek oraz ostrego zespołu
oddychania – ARDS. W leczeniu wstrząsu kardiogennego oprócz leczenia
przyczynowego

np. niewydolności krążenia, zawału ważne jest podawanie

dopaminy/dobutaminy. We wstrząsie anafilaktycznym podstawowymi elementami terapii
są: eliminacja alergenu oraz podawanie adrenaliny, leków przeciwhistaminowych
i rozszerzających drogi oddechowe. W leczeniu wstrząsu septycznego istotne znaczenie
ma antybiotykoterapia, wyrównanie kwasicy oraz leczenie powikłań.

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT).

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Czym charakteryzuje się ból w klatce piersiowej?

3.

Jaki jest obraz kliniczny w ostrym zespole wieńcowym?

4.

Które zaburzenia rytmu serca świadczą o stanie zagrożenia życia?

5.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego z obrzękiem płuc?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

25

6.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta z nadciśnieniem tętniczym?

7.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta w poszczególnych rodzajach
wstrząsu?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Ustal schemat postępowania wobec pacjenta uskarżającego się na „ciężar” uciskający

mostek, z jednoczesnym uczuciem bólu promieniującego do lewej ręki i łopatki.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

2)

zastosować u pacjenta pozycję siedzącą, wyeliminować wysiłek fizyczny i ograniczyć
stres,

3)

zastosować tlenoterapię o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

4)

zbadać tętno,

5)

zabezpieczyć dostęp do żyły,

6)

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

7)

zbadać pozostałe parametry życiowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

8)

podłączyć elektrody EKG,

9)

ocenić zapis EKG,

10)

oznaczyć poziom stężenia glukozy oraz markerów uszkodzenia mięśnia sercowego:
cTn, CK-MB, h-FABP we krwi,

11)

podłączyć pulsoksymetr,

12)

ocenić saturację,

13)

okazać wsparcie psychiczne choremu,

14)

zapewnić komfort cieplny pacjentowi,

15)

wdrożyć standard postępowania w zależności od wyników badań,

16)

ocenić wyniki swoich działań,

17)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

glukometr,

−

kardiotesty,

−

zestaw do tlenoterapii,

−

zestaw do założenia obwodowej drogi żylnej,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

26

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjenta uskarżającego się na niepokój, uczucie

zimna, ból rozpierający w klatce piersiowej, trudności z oddychaniem,. Pacjent jest blady i ma
krople potu na czole.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

2)

zastosować u pacjenta pozycję półsiedzącą/leżącą, wyeliminować wysiłek fizyczny
i ograniczyć stres,

3)

zastosować tlenoterapię o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

4)

zbadać tętno,

5)

zabezpieczyć dostęp do żyły,

6)

zbadać pozostałe parametry życiowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

7)

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

8)

podłączyć elektrody EKG,

9)

ocenić zapis EKG,

10)

oznaczyć poziom stężenia glukozy oraz markerów uszkodzenia mięśnia sercowego: cTn,
CK-MB, h-FABP we krwi,

11)

podłączyć pulsoksymetr,

12)

ocenić saturację,

13)

założyć cewnik do pęcherza moczowego i analizować wielkość diurezy godzinowej,

14)

zapewnić komfort cieplny pacjentowi,

15)

wdrożyć standard postępowania we wstrząsie kardiogennym,

16)

zapewnić drożność dróg oddechowych i właściwą wentylację,

17)

ocenić nasilanie się objawów wstrząsu oraz efekt podjętych działań,

18)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

kardiotesty,

−

zestaw do tlenoterapii,

−

zestaw do założenia obwodowej drogi żylnej,

−

zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,

−

zestaw leków przeciwwstrząsowych,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

27

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z bólem w klatce
piersiowej?

2)

zdefiniować pojęcie: ostry zespół wieńcowy?

3)

rozpoznać ostry zespół wieńcowy (OZW)?

4)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z OZW?

5)

rozpoznać zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu chorego?

6)

zaplanować postępowanie ratownicze w zaburzeniach rytmu serca?

7)

zdefiniować pojęcie obrzęku płuc?

8)

rozpoznać obrzęk płuc u chorego?

9)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z obrzękiem płuc?

10)

zdefiniować pojęcie: nadciśnienie tętnicze?

11)

rozpoznać stany nagłe w nadciśnieniu tętniczym?

12)

zaplanować postępowanie ratownicze z osobą z nadciśnieniem
tętniczym?

13)

rozpoznać objawy wstrząsu?

14)

zaplanować postępowanie ratownicze z pacjentem we wstrząsie
hipowolemicznym?

15)

zaplanować postępowanie ratownicze z pacjentem we wstrząsie
kardiogennym?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

28

4.4. Ostre choroby układu oddechowego

4.4.1. Materiał nauczania

Niewydolność oddechowa

Jest to stan przebiegający z zaburzeniem czynności układu oddechowego doprowadzający

do upośledzenia wymiany gazowej w płucach i do spadku stężenia parcjalnego tlenu.
Terminem ostrej niewydolności oddechowej określamy stan, w którym prężność tlenu we
krwi tętniczej (pO

2

) wynosi mniej niż 60 mm Hg (8,0 kPa) – hipoksemia, lub prężność

dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej 50 mm Hg (6,7 kPa) – hiperkapnia. Tym zaburzeniom

gazometrycznym towarzyszy obniżenie pH krwi do wartości mniejszej niż 7,35. U niektórych
chorych np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (p.o.ch.p) niewydolność oddechową
rozpoznaje się gdy prężność C0

2

wzrasta powyżej wartości wyjściowych i jednocześnie

następuje obniżenie pH surowicy krwi. Istnieje wiele przyczyn niewydolności oddechowej:
np. choroby serca, wstrząs, schorzenia układu nerwowego, opłucnej, płuc, ciało obce
w drogach oddechowych, urazy klatki piersiowej, czy działanie leków, alkoholu.

Objawy: duszność, tachypnoe, sinica, tachykardia, dezorientacja, splątanie, niepokój, lęk,

łagodne nadciśnienie tętnicze, obkurczenie obwodowych naczyń krwionośnych. Później:
bradykardia, hipotensja, sinica, utrata przytomności i zatrzymanie krążenia.

Ocena: analiza wywiadu, wartości gazometrii krwi tętniczej (częściowa niewydolność –

spadek p0

2

, całkowita – spadek p0

2

i wzrost pC0

2

) oraz obrazu klinicznego. Pomocne jest

w diagnostyce zdjęcie RTG klatki piersiowej, EKG i inne badania.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii w takiej ilości, aby uzyskać saturację co najmniej 90%,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

systematyczne analizowanie wartości gazometrii,

−

zastosowanie leczenia ukierunkowanego przede wszystkim na przyczynę niewydolności
oraz leczenia objawowego,

−

zapewnienie drożności dróg oddechowych,

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

2

jest

poniżej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niższe niż 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT).

Niedrożność dróg oddechowych

Schemat postępowania został omówiony w module resuscytacja krążeniowo-

-oddechowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

29

Stan astmatyczny

Jest to lekooporny, przedłużający się i zagrażający życiu napad duszności astmatycznej.

Astma oskrzelowa to zespół chorobowy wywołany odwracalnym, napadowym zwężeniem
dróg oddechowych, które spowodowane jest skurczem nadwrażliwych oskrzeli, obrzękiem
błony śluzowej i nadprodukcją wydzieliny przez gruczoły śluzowe.

Objawy:

−

silna duszność wydechowa utrudniająca mówienie,

−

orthopnoe

(

typ duszności pojawiający się w pozycji leżącej, a ustępujący w pozycji

siedzącej, kiedy to w czasie podparcia aktywacji ulegają pomocnicze mięśnie
oddechowe),

−

tachypnoe > 25/min z towarzyszącym świstem,

−

tachykardia > 120/min, później bradykardia,

−

tętno paradoksalne (przy amplitudzie ciśnień > 10 mmHg),

−

sinica,

−

zaburzenia świadomości.
Ocena: osłuchowo wyciszone szmery oddechowe, gazometria krwi.
Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i zbadanie oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

wlew ciągły (PWE, NaCl 0,9%),

−

zastosowanie leków z grupy glikokortykoidów (np. Solu-Medrol), β

2

-mimetyków

(np. Salbutamol), metyloksantynów (aminophilina). U chorych z zaburzeniami
świadomości zaleca się podawanie adrenaliny podskórnie,

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

2

jest

poniżej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niższe niż 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT).

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Jest to zespół chorobowy charakteryzujący się postępującą, przewlekłą dusznością

i utrudnieniem przepływu powietrza wydechowego, spowodowanym przez wzrost oporu lub
zmniejszenie się przekroju oskrzelików i małych oskrzeli. Zmiany te nie ustępują pod
wpływem leków broncholitycznych i glikokortysteroidów. Może przebiegać pod postacią
rozedmy płuc lub przewlekłego zapalenia oskrzeli. Najważniejszym czynnikiem ryzyka
p.o.ch.p. jest palenie papierosów.

Objawy: świsty, duszność wysiłkowa, orthopnoe, oddychanie przez niedomknięte usta,

kaszel, osłabienie, później objawy przewlekłej niewydolności prawo-komorowej (serce płucne
– rozszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe i powiększenie wątroby) i niewydolności
oddechowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

30

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: niewydolność krążenia, obecność ciała obcego,

zatorowość płucną, reakcję anafilaktyczną, zapalenie płuc, astmę oskrzelową, gruźlicę, rak
oskrzela i odmę opłucnową.

Ocena: gazometria krwi, RTG klatki piersiowej, badania laboratoryjne.
Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe.
Uwaga! Należy podawać jak najmniejszą ilość tlenu konieczną do utrzymania wysycenia
krwi tlenem na poziomie 90%,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leków z grupy antybiotyków (konieczność leczenia istniejącego stanu
zapalnego) glikokortykoidów (np. Solu-Medrol), β

2

-mimetyków (np. Salbutamol) lub

antycholinergicznych, metyloksantynów (aminophilina),

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

2

jest

poniżej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niższe niż 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta w zakresie zaprzestania palenia papierosów,

−

umieszczenie w szpitalu pacjenta w szczególności z zapaleniem płuc, przewlekłą
niewydolnością krążenia lub z innymi współistniejącymi schorzeniami.

Zator tętnicy płucnej

Zator tętniczy płucnej to stan, w którym zakrzep żylny (a niekiedy inna substancja) jest

materiałem zatorowym powodującym zamknięcie tętnicy płucnej. Do najczęstszych
czynników ryzyka tej choroby należą choroby serca (np. zawał serca), zakrzepica żył
głębokich, ciąża, zastój żylny, długotrwałe unieruchomienie czy uraz.

Objawy: zależą od wielkości zajętego naczynia, są bardzo różnorodne, co stanowi

trudność diagnostyczną. Najczęściej występuje: ból w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym, duszność i krwioplucie. Dodatkowo może pojawić się: tachykardia, tachypnoe,
kaszel, niepokój, poty, omdlenie, objawy prawokomorowej niewydolności krążenia lub
zatrzymanie krążenia.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: zawał serca, rozwarstwiający tętniak aorty, zapalenie

chrząstek żebrowych, p.o.ch.p., złamanie żeber, perforację przełyku, zapalenie płuc, astmę
oskrzelową i odmę opłucnową.

Ocena: osłuchowo rzężenia i wzmożony drugi ton serca, w zapisie EKG występuje

tachykardia zatokowa i nieswoiste zaburzenia odcinka ST-T, jednak najbardziej swoistym
elektrokardiograficznym objawem zatorowości płucnej jest klasyczny objaw głębokiego
załamka S w odprowadzeniu I z załamkiem Q i odwróconym załamkiem T w odprowadzeniu
III, gazometria krwi, RTG klatki piersiowej (zwykle prawidłowy), badania laboratoryjne.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

31

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie podawania leków podwyższających ciśnienie tętnicze krwi (dopamina) oraz
przeciwzakrzepowych (heparyna) i tromblolitycznych (np. streptokinaza),

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

2

jest

poniżej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niższe niż 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

Krwawienie z dróg oddechowych

Objaw: krwioplucie, czyli wykrztuszanie krwi, której źródło znajduje się poniżej krtani.

Może występować jako odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią lub jako krwotok
(masywne krwioplucie – ponad 100 ml krwi na godzinę lub ponad 300–500 ml w ciągu doby).
Każdy przypadek krwioplucia u pacjenta musi być bardzo dokładnie poddany diagnostyce.

Przyczyną odkrztuszania plwociny podbarwionej krwią najczęściej jest przewlekłe

zapalenie oskrzeli. Krwioplucie może występować w przebiegu: zapalenia, ropnia, gruźlicy
płuc, rozstrzenia, raka oskrzeli, zawału płuca czy urazu płuca. Nasilenie objawów zależy od
rodzaju schorzenia prowadzącego do krwioplucia oraz od objętości wykrztuszanej krwi.
Najczęściej zgłaszany w czasie wywiadu jest kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: krwawienie z nosa, gardła, krtani i z górnego odcinka

przewodu pokarmowego.

Ocena obejmuje wywiad i obraz kliniczny. Wykonuje się zdjęcie RTG klatki piersiowej,

bronchoskopię oraz badania laboratoryjne (morfologia krwi, gazometria, czas krwawienia
i krzepnięcia, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, grupa krwi).

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i zbadanie oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie witaminy K (przy minimalnym krwiopluciu), leków uspokajających (bardzo
ostrożnie – nie doprowadzając do zahamowania odruchu kaszlowego) oraz uzupełnienie
płynów,

−

zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz właściwego oddychania i krążenia,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

Zapalenie płuc

Jest to ostry lub przewlekły stan zapalny, obejmujący przestrzeń pęcherzykową lub

tkankę miąższową. Podział zapalenia płuc uwzględnia zmiany anatomiczne (np. płatowe,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

32

śródmiąższowe), etiologię (np. bakteryjne, zachłystowe) oraz kryteria kliniczne (pierwotne,
wtórne, ostre, przewlekłe).

Objawy: nagły początek z gorączką, dreszczami, kaszlem i narastającą dusznością, której

towarzyszy

poruszanie

skrzydełkami

nosa.

Później

występuje

odkrztuszanie

czerwonobrunatnej wydzieliny i ból w klatce nasilający się przy oddechu.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: gruźlicę, grzybicę płuc, raka oskrzeli i ciało obce

w drogach oddechowych.

Ocena, obejmuje wywiad i obraz kliniczny. Osłuchowo stwierdza się szmer oddechowy

oskrzelowy, rzężenia dźwięczne oraz wyraźne przewodzenie głosowe. Wykonuje się zdjęcie
RTG klatki piersiowej (w którym są widoczne zacienienia wielkoplamiste) oraz badania
laboratoryjne (OB., leukocytoza).

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leczenia przede wszystkim antybiotykoterapię oraz leczenie objawowe,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Czym charakteryzuje się ostra niewydolność oddechowa?

2.

Jaki jest obraz kliniczny w stanie astmatycznym?

3.

Jaki jest obraz kliniczny w p.o.ch.p?

4.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego z zatorem tętnicy płucnej?

5.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta z krwiopluciem?

6.

Jaki jest obraz kliniczny w zapaleniu płuc?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pobierz krew włośniczkową w celu wykonania badania gazometrycznego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

2)

przygotować zestaw,

3)

nawiązać kontakt z pacjentem,

4)

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta,

5)

założyć rękawiczki,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

33

6)

przygotować nożyk, wacik lub gazik,

7)

ucisnąć opuszkę palca w celu wykonania przekrwienia skóry,

8)

zdezynfekować miejsce nakłucia,

9)

odczekać aż środek dezynfekujący wyparuje,

10)

nakłuć energicznie przygotowane miejsce nożykiem,

11)

pobrać krople krwi do mikropipety,

12)

zabezpieczyć miejsce nakłucia gazikiem,

13)

uporządkować zestaw,

14)

oznaczyć próbkę krwi i przekazać do laboratorium,

15)

odnotować wykonanie badania w dokumentacji pacjenta.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

zestaw do pobierania krwi włośniczkowej,

−

kapilary,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle (okulary ochronne),

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjenta l. 68 uskarżającego się na duszność oraz

kaszel, który nasilił się nocą, kilka godzin temu. W wywiadzie podaje długotrwałe leczenie
astmy oskrzelowej – od 10 lat. W badaniu fizykalnym: tachypnoe, tachykardia, świsty, szmer
oskrzelowy. Gazometria: prężność tlenu pO

2

= 69 mmHg; prężność dwutlenku węgla

pCO

2

= 39 mmHg.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

2)

zastosować u pacjenta pozycję siedzącą, wyeliminować wysiłek fizyczny i ograniczyć
stres,

3)

zastosować tlenoterapię o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

4)

wdrożyć leczenie drogą wziewną (o ile nie było jeszcze stosowane),

5)

zbadać tętno,

6)

zabezpieczyć dostęp do żyły,

7)

zbadać pozostałe parametry życiowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena saturacji),

8)

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

9)

wdrożyć leczenie drogą dożylną,

10)

zapewnić komfort cieplny pacjentowi,

11)

ocenić wyniki swoich działań,

12)

wdrożyć standard postępowania w zależności od obrazu klinicznego i dalszych wyników
badań,

13)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

pulsoksymetr,

−

zestaw do tlenoterapii,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

34

−

zestaw do założenia obwodowej drogi żylnej,

−

zestaw leków,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zaplanować

postępowanie

ratownicze

u

pacjenta

z

ostrą

niewydolnością oddechową?

2)

zdefiniować pojęcie: stan astmatyczny?

3)

rozpoznać objawy p.o.ch.p?

4)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z zatorem tętnicy
płucnej?

5)

rozpoznać krwioplucie?

6)

zaplanować postępowanie ratownicze w zapaleniu płuc?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

35

4.5. Charakterystyka nagłych zaburzeń metabolicznych

4.5.1. Materiał nauczania

Charakterystyka nagłych zaburzeń metabolicznych: cukrzyca

Cukrzyca jest to często dziedzicznie uwarunkowane, przewlekłe zaburzenie materii,

spowodowane niedoborem insuliny w organizmie. Istnieje podział na cukrzycę typu I, II
(najczęstsza postać), swoistą (np. w zapaleniu trzustki) i ciężarnych. Przebieg może być
utajony (bez charakterystycznych objawów) lub jawny.

Objawy: cukrzycy jawnej to osłabienie, wzmożone pragnienie (we wczesnym okresie

cukrzycy typu II również łaknienie), zwiększona diureza, pocenie się, uczucie świądu,
bakteryjne zapalenie skóry, utrata masy ciała, zaburzenia widzenia i nocne kurcze łydek.
Do powikłań cukrzycy zalicza się makro- i mikroangiopatie (np. chorobę wieńcową,
neuropatię, retinopatię, nefropatię).

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz oznaczenie stężenia glukozy w surowicy

krwi, wydalania glukozy z moczem, ciał ketonowych, test doustnego obciążenia glukozą.

Postępowanie ratownicze:

−

wdrażanie leczenia farmakologicznego (leki doustne przeciwcukrzycowe – pochodne
sulfonylomocznika i/lub insulina),

−

edukowanie pacjenta w zakresie konieczności wizyty u lekarza pierwszego kontaktu.

Hipoglikemia

Jest to stan spowodowany obniżeniem stężenia glukozy w surowicy poniżej 50 mg/dl.

Przyczyn hipoglikemii jest wiele (np. niewydolność wątroby, nadnerczy, nadużycie alkoholu
czy interakcja z innymi lekami). Jednak najczęstszą przyczyną jest przedawkowanie insuliny
lub pochodnych sulfonylomocznika, znaczny wysiłek, brak lub nieodpowiedni posiłek.

Objawy: drżenie ciała, pocenie, uczucie kołatanie serca, tachykardia, tachypnoe, bóle

głowy, senność, zaburzenia świadomości (Uwaga! Objawy szybko narastają).

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: padaczkę, udar mózgu, zatrucie alkoholem,

zaburzenia psychiczne.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz oznaczenie stężenia glukozy w surowicy

krwi.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leżącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (określenie poziomu stężenia glukozy
w surowicy krwi, pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leczenia przyczynowego i objawowego. Przy zachowanej świadomości
i niewielkiej hipoglikemii, podanie 5–20 g glukozy (np. cukierki, bułka słodka, sok).
W ciężkiej hipoglikemii przetoczenie 25–100 ml 40% roztworu glukozy. Po 20 minutach
rozważenie podania kolejnej dawki lub podłączenie we wlewie ciągłym 5% roztworu
glukozy do czasu uzyskania stężenia glukozy w surowicy krwi około 200 mg/dl.
W przypadku braku dostępu żylnego podanie domięśniowe 1g glukagonu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

36

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta, jego rodziny w zakresie diety cukrzycowej, znaczenia aktywności
ruchowej, samokontroli (pomiar stężenia glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego krwi),
konieczności systematycznego leczenia się,

−

rozważenie umieszczenie chorego w szpitalu (stan pacjenta ulega szybkiej poprawie).

Hiperglikemia

Jest to stan spowodowany względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny (wzrost

stężenia glukozy w surowicy powyżej 300 mg/dl). W cukrzycy typu I hiperglikemia
charakteryzuje się występowaniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (hiperglikemia,
ketonemia i kwasica), a w typie II – śpiączki hiperosmolarnej (hiperglikemia,
hiperosmolarność i odwodnienie). Przyczyny: brak dotychczasowego leczenia lub zbyt małe
dawki leków, zbyt obfite posiłki, infekcje, uraz, stres, nadczynność tarczycy, zawał serca, leki
moczopędne i przeciwdepresyjne.

Objawy: osłabienie, brak łaknienia, pragnienie, nudności, wymioty, odwodnienie

(suchość skóry, błon śluzowych), skąpomocz lub bezmocz, bóle brzucha (śpiączka ketonowa),
tachypnoe, oddech Kussmaula, w oddechu wyczuwalny zapach acetonu (śpiączka ketonowa).
Odwodnienie objawia się niedociśnieniem tętniczym krwi, odruchową tachykardią, suchą
skórą, suchymi śluzówkami.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: hipoglikemię, śpiączkę wątrobową, mocznicową,

zapaść, wstrząs, choroby OUN (krwiak, uraz, padaczkę), zatrucie alkoholem czy zaburzenia
psychiczne.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz oznaczenie stężenia glukozy w surowicy

krwi.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leżącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (określenie poziomu stężenia glukozy
w surowicy krwi, pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

założenie cewnika do pęcherza moczowego w celu określenia wielkości diurezy,

−

uwzględnienie w leczeniu odwodnienia i hiperomolarności płynów ustrojowych (roztwór
0,9% Na Cl – 1 l/h przez pierwsze 2–3 h), niedobór insuliny, kwasicę ketonową (insulina
krótkodziałająca, np. 5–10 j./h do czasu ustąpienia ketozy i kwasicy – we wlewie lub
domięśniowo) i niedobór elektrolitów (np. potas 10–20 mEq/l dodany do wlewu
dożylnego, fosforanów 50 mmol/24h). Uwaga! Obniżanie stężenia glukozy nie powinno
przekraczać 100 mg/dl na godzinę,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta, jego rodziny w zakresie diety cukrzycowej, znaczenia aktywności
ruchowej, samokontroli (pomiar stężenia glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego krwi),
konieczności systematycznego leczenia się,

−

umieszczenie chorego na OIT.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

37

Badanie glikemii

Do oznaczenia stężenia glukozy w surowicy krwi stosuje się urządzenie zwane

glukometrem. W obecnej chwili dostępne są glukometry wielu firm. Określają one poziom
glukozy najczęściej w 5 sekund. Do każdego glukometru muszą być dopasowane paski
testowe. Pamiętaj, aby po otwarciu nowego opakowania pasków koniecznie wyjąć stary klucz
kodujący z aparatu i zastąpić go nowym. Jest on załączony do nowego opakowania pasków.
Glukometr po włożeniu paska wskaże numer kodu, musi on być zgodny z numerem paska. Na
zaznaczone miejsce na pasku nałóż kroplę krwi (włośniczkowej, żylnej lub tętniczej).
Glekometr po kilku sekundach wskaże wartość glukozy. Podczas dokonywania pomiaru
stężenia glukozy we krwi zawsze należy przestrzegać zaleceń zawartych w instrukcji obsługi
danego aparatu pomiarowego. Pobrania krwi włośniczkowej dokonuje się tak jak do badania
gazometrycznego.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Czym charakteryzuje się cukrzyca?

2.

Jakie są przyczyny hipoglikemii?

3.

Jaki jest obraz kliniczny w hipoglikemii?

4

Jakie są przyczyny hiperglikemii?

4.

Jaki jest obraz kliniczny w hipreglikemii?

5.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego w hipoglikemii?

6.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta w hiperglikemii?

7.

Jak dokonuje się oceny glikemii?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pobierz krew włośniczkową w celu oznaczenia glikemii.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

2)

przygotować zestaw,

3)

nawiązać kontakt z pacjentem,

4)

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta,

5)

założyć rękawiczki,

6)

przygotować nożyk/nakłuwacz, wacik lub gazik,

7)

włożyć pasek do glukometru,

8)

sprawdzić zgodność kodu wyświetlonego na ekranie z umieszczonym na opakowaniu
paska,

9)

ucisnąć opuszkę palca w celu wykonania przekrwienia skóry,

10)

nakłuć energicznie przygotowane miejsce nożykiem,

11)

nałożyć kroplę krwi na pasek,

12)

zabezpieczyć miejsce nakłucia gazikiem,

13)

odczytać wskazanie glukometru,

14)

uporządkować zestaw,

15)

odnotować wynik badania w dokumentacji pacjenta.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

38

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

zestaw do pobierania krwi włośniczkowej,

−

mikropipety, glukometr,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjentki l. 52 uskarżającej się na nagłe pogorszenie

się stanu zdrowia. Objawia się ono wzmożonym uczuciem głodu, drżeniami mięśniowymi,
przyspieszonym i płytkim oddechem. W wywiadzie podaje leczenie choroby niedokrwiennej
serca od 3 lat oraz cukrzycy od 5 lat. W badaniu fizykalnym: tętno szybkie, dobrze
wyczuwalne, nieznacznie podwyższone ciśnienie krwi, pot na ciele.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

zastosować u pacjenta pozycję siedzącą lub leżącą, okazać wsparcie psychiczne choremu,

2)

zbadać poziom glukozy w surowicy krwi,

3)

ocenić wartość poziomu glukozy,

4)

wdrożyć leczenie hipoglikemii (podać doustnie coś słodkiego),

5)

kontrolować poziom glikemii i obraz kliniczny pacjentki,

6)

ocenić efekty podjętych działań,

7)

wdrożyć

edukację

pacjentki

w

zakresie

sposobu

leczenia

dietetycznego,

farmakologicznego i konieczności samokontroli,

8)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

glukometr, zestaw do pobierania krwi włośniczkowej,

−

paski testujące, rękawiczki,

−

zestaw leków – roztwory glukozy,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zdefiniować pojęcia hipoglikemii i hiperglikemii?

2)

rozpoznać objawy hipoglikemii?

3)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z hipoglikemią?

4)

rozpoznać objawy hiperglikemii?

5)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z hiperglikemią?

6)

wykonać pomiar glikemii?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

39

4.6. Ostra

niewydolność

wątroby.

Stany

zapalne

układu

moczowego. Ostra niewydolność nerek

4.6.1. Materiał nauczania

Ostra niewydolność wątroby, śpiączka wątrobowa

Jest to stan przebiegający z upośledzeniem wszystkich czynność wątroby. Jego

najczęstszą przyczyną jest wirusowe zapalenie wątroby, w drugiej kolejność zatrucie
związkami toksycznymi (np. zatrucie paracetamolem).

Objawy: żółtaczka, zaburzenia krzepnięcia i świadomości (od senności do śpiączki),

często towarzyszy niedociśnienie, tachypnoe. Mogą wystąpić powikłania: krwawienie
z przewodu pokarmowego, hipoglikemia, obrzęk mózgu, ostra niewydolność nerek.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny i wyniki badań: stężenie bilirubiny

(zwiększone), aktywność aminotransferaz (prawidłowe lub zwiększone), amoniaku
(zwiększone), zasadowica początkowo nieoddechowa (metaboliczna), opukowo można
stwierdzić zmniejszenie wymiarów wątroby.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leżącej (przy objawach obrzęku mózgu pozycja
z uniesieniem tułowia o 45°),

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

określenie poziomu elektrolitów w surowicy krwi i ich uzupełnianie,

−

założenie cewnika do pęcherza moczowego w celu określenia wielkości diurezy,

−

uwzględnienie w leczenia ograniczenia podaży białka, podanie leków blokujących
receptor H

2

, ewentualnie swoistych odtrutek (adekwatnie do zażytego związku

toksycznego),

−

zapewnienie możliwości dializoterapii (przy niewydolności nerek),

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w OIT.

Stany zapalne układu moczowego

Kłębuszkowe zapalenie nerek. Jest to stan wynikający z patologii kłębuszków nerkowych

bez objawów ogólnoustrojowych lub jako powikłanie różnorodnych schorzeń. Częstą
przyczyną jest autoagresja wywołana infekcją paciorkowcową.

Objawy: może przebiegać bezobjawowo lub występuje: krwiomocz i białkomocz. Mogą

występować również: obrzęki (szczególnie w obrębie twarzy), nadciśnienie tętnicze, bóle
głowy, okolicy lędźwiowej, senność oraz brak apetytu,

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny i wyniki badań: obecność krwinek

czerwonych, wałeczków czerwonokrwinkowych i białka w moczu.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leżącej,

−

zbadanie tętna,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

40

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leczenia przyczynowego i objawowego,

−

edukowanie pacjenta, jego rodziny w zakresie diety, znaczenia aktywności ruchowej,
samokontroli (ciśnienia tętniczego krwi), konieczności systematycznego leczenia się,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

Ostra niewydolność nerek (o.n.n)

Jest to stan występujący nagle, przebiegający z szybko postępującym upośledzeniem

(z reguły odwracalnym) czynności zewnątrzwydzielniczych nerek z jednoczesną kumulacją
w ustroju toksycznych produktów przemiany materii. Wyróżnia się ostrą niewydolność nerek
przednerkową (np. we wstrząsie), nerkową (np. w kłębuszkowym zapaleniu nerek)
i pozanerkową (np. w kamicy moczowej).

Obraz kliniczny obejmuje 4 fazy. Faza 1 okres uszkodzenia (objawy różnorodne, zależne

od przyczyny), faza 2 skąpomoczu lub bezmoczu (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, objawy
niewydolności krążenia, brak apetytu, bóle brzucha, nudności, wymioty, senność, zaburzenia
orientacji, niekiedy drgawki), faza 3 wielomoczu (objawy odwodnienia, zaburzenia rytmu
serca) i faza 4 zdrowienia (cofanie się objawów, poprawa samopoczucia chorego).

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: czynnościowy skąpomocz, przewlekłą niewydolność

nerek.

Ocena obejmuje wywiad: obraz kliniczny objętość wydalanego moczu w ciągu doby

i wyniki badań (postępujący wzrost stężenia kreatyniny, mocznika i potasu w surowicy,
kwasica metaboliczna, hiperfosfatemię, hipokalcemię, hiperurykemię).

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leżącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
ośrodkowego ciśnienia żylnego, monitorowanie zapisu EKG),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

założenie cewnika do pęcherza moczowego i analizowanie wielkości diurezy godzinowej,

−

pobranie materiału do badań laboratoryjnych (oznaczenie morfologii krwi, hematokrytu,
stężeń hemoglobiny, elektrolitów, kreatyniny, mocznika, wskaźników krzepnięcia),

−

analizowanie wyników gazometrii,

−

zastosowanie leczenia przyczynowego (bardzo istotne!) oraz objawowego. Podawanie
leków moczopędnych (np.furosemidu) oraz likwidujących kwasicę nieoddechową
(wodorowęglan sodu). W okresie wielomoczu należy uwzględnić uzupełnianie płynów
i potasu,

−

prowadzenie bilansu gospodarki wodno-elektrolitowej,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) w celu wdrożenia
dializoterapii.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

41

Dializoterapia (hemodializa, hemofiltracja).

Jest to leczenie nerkozastępcze. Rozróżniamy dializoterapię pozaustrojową (hemodializę

– to przepuszczanie krwi pacjenta przez aparat dializacyjny, w którym odbywa się oddzielenie
toksycznych produktów przemiany materii od krwi) i otrzewnową (polegającą na
wpuszczeniu do jamy otrzewnej płynu dializacyjnego, który przez błonę otrzewnową
pozyskuje toksyczne produkty przemiany materii). W stanach naglących zastosowanie ma
tylko hemodializa.

Podczas hemodializy oczyszczanie krwi odbywa się poza organizmem pacjenta i jest

przeprowadzane za pomocą specjalnego aparatu, zwanego sztuczną nerką. Od ponad
pięćdziesięciu lat doskonalone są metody dializacyjne, produkowane są coraz
nowocześniejsze i bezpieczniejsze urządzenia, a przede wszystkim wytwarzane są coraz lepiej
tolerowane przez organizm błony dializacyjne, podstawowy element filtrów zwanych
dializatorami.

Wskazania do dializy to:

−

stężenie mocznika w surowicy > 16—25 mmol/1 (> 100—150 mg/dl), stężenie krea-
tyniny > 700—900 umol/1 (> 8—10 mg/dl); diureza dobowa < 300 ml/24 h,

−

dobowe zwiększanie stężenia mocznika czyli > 60 mg/dl),

−

hiperkaliemia i kwasica nieoddechowa niepodatna na leczenie zachowawcze,

−

przewodnienie grożące wystąpieniem obrzęku płuc i mózgu,

−

mocznicowe zapalenie osierdzia.
Dializoterapia jest jedyną szansą na przeżycie chorych z ostrą i przewlekłą

niewydolnością nerek.

Zasady i techniki cewnikowania pęcherza moczowego

Cewnikowanie pęcherza moczowego, czyli wprowadzenie cewnika do pęcherza

moczowego. Celem tego zabiegu jest: opróżnienie pęcherza moczowego, pobranie moczu do
badania, czy założenie cewnika na stałe (co umożliwia analizę objętości godzinowej diurezy).
Zasady obowiązujące przy zabiegu to: przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjenta, sprawne
wykonywanie czynności zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki, poszanowanie intymności
pacjenta oraz jego ochrona przed oziębieniem.

Technika wykonania (wykonuje dwóch uczniów):

1)

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

2)

przygotować zestaw,

3)

zapewnić intymność pacjentowi,

4)

nawiązać kontakt z pacjentem,

5)

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta (pozycja grzbietowa, płaska, z nogami
ugiętymi w kolanach i odwiedzionymi udami; u mężczyzny nogi mogą być
wyprostowane),

6)

założyć rękawiczki jednorazowe, gogle,

7)

ustawić sprzęt w okolicy stóp pacjenta,,

8)

zabezpieczyć podkładami łóżko,

9)

otworzyć jałowy pakiet,

10)

nasączyć waciki/gaziki środkiem dezynfekcyjnym,

11)

wyjąć cewnik z opakowania zgodnie z zasadami aseptyki,

12)

założyć jałowe rękawiczki,

13)

u kobiety – rozchylić wargi sromowe, chwycić narzędzie z wacikiem i środkiem
dezynfekcyjnym, zdezynfekować wargi sromowe większe, mniejsze i ujście cewki
moczowej (co najmniej pięć gazików), gaziki podaje osoba asystująca, odłożyć narzędzie,
chwycić cewnik podawany przez osobę asystującą, po nałożeniu na koniec cewnika 2%

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

42

lidokainy przez osobę asystującą wprowadzić cewnik ruchem półobrotowym na
głębokość 5–6 cm, odprowadzić mocz do miski nerkowatej i usunąć cewnik/lub wypełnić
balon cewnika, podłączyć worek na mocz (po usunięciu cewnika ujście cewki
zdezynfekować wacikiem/gazikiem nasączonym środkiem dezynfekcyjnym),

14)

u mężczyzny – cofnąć napletek, chwycić narzędzie z wacikiem i środkiem
dezynfekcyjnym, zdezynfekować ujście cewki moczowej (co najmniej trzy gaziki), gaziki
podaje osoba asystująca, odłożyć narzędzie, chwycić cewnik podawany przez osobę
asystującą, po nałożeniu na koniec cewnika 2% lidokainy przez osobę asystującą
skierować członek prostopadle do podłoża i wprowadzić cewnik na głębokość ok. 10 cm,
obniżyć członek, a następnie pociągnąć lekko do przodu i wsuwać dalej cewnik, aż do
pojawienia się moczu, odprowadzić mocz do miski nerkowatej i usunąć cewnik/lub
wypełnić balon cewnika, podłączyć worek na mocz (po usunięciu cewnika ujście cewki
zdezynfekować wacikiem/gazikiem nasączonym środkiem dezynfekcyjnym, a następnie
nasunąć napletek),

15)

uporządkować odzież pacjenta, zestaw,

16)

odnotować wykonanie zabiegu w dokumentacji pacjenta.

4.6.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Czym charakteryzuje się śpiączka wątrobowa?

2.

Jaki jest obraz kliniczny śpiączki wątrobowej?

3.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego w śpiączce wątrobowej?

4

Jaki jest obraz kliniczny kłębuszkowego zapalenia nerek?

4.

Jakie są przyczyny ostrej niewydolności nerek?

5.

Jaki jest obraz kliniczny ostrej niewydolności nerek?

8.

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego w o.n.n.?

9.

Jak dokonuje się cewnikowania pęcherza moczowego?

4.6.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pobierz drogą cewnikowania mocz u kobiety w celu oznaczenia jego składu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

poprosić koleżankę o pomoc,

2)

przydzielić rolę osoby asystującej i wykonującej cewnikowanie pęcherza moczowego,

3)

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

4)

przygotować zestaw,

5)

zapewnić intymność pacjentce,

6)

nawiązać kontakt z

pacjentką,

7)

przygotować psychicznie i fizycznie pacjentkę (pozycja grzbietowa, płaska, z nogami
ugiętymi w kolanach i odwiedzionymi udami),

8)

założyć rękawiczki jednorazowe, gogle,

9)

ustawić sprzęt w okolicy stóp pacjentki,

10)

zabezpieczyć podkładami łóżko,

11)

otworzyć jałowy pakiet,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

43

12)

nasączyć waciki/gaziki środkiem dezynfekcyjnym,

13)

wyjąć cewnik z opakowania zgodnie z zasadami aseptyki,

14)

założyć jałowe rękawiczki,

15)

rozchylić wargi sromowe, chwycić narzędzie z wacikiem i środkiem dezynfekcyjnym,
zdezynfekować wargi sromowe większe, mniejsze i ujście cewki moczowej (co najmniej
pięć gazików), gaziki podaje osoba asystująca, odłożyć narzędzie, chwycić cewnik
podawany przez osobę asystującą, po nałożeniu na koniec cewnika 2% lidokainy przez
osobę asystującą wprowadzić cewnik ruchem półobrotowym na głębokość 5–6 cm,
odprowadzić mocz do miski nerkowatej i usunąć cewnik/lub wypełnić balon cewnika,
podłączyć worek na mocz,

16)

uporządkować odzież pacjentki, zestaw,

17)

oznaczyć próbki moczu i oddać do analizy,

18)

odnotować wykonanie zabiegu w dokumentacji pacjentki.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

mała poduszka, pościel,

−

zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,

−

cewniki,

−

probówki,

−

rękawiczki jednorazowe i sterylne, gogle,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjentki l. 46 uskarżającej się na nasilające się

obrzęki twarzy i kończyn dolnych, podwyższone wartości ciśnienia tętniczego oraz
wzmożone pragnienie. Pacjentka zgłaszała także: osłabienie, złe samopoczucie, bezsenność,
ból głowy, oraz świąd skóry. Pacjentka jest płaczliwa i rozdrażniona, martwi się
o rozpoznanie i dalsze życie z chorobą. Ciśnienie tętnicze – 170/95 mm Hg, oddech – 18/min,
tętno 90/ min. Diureza wynosi – 18 ml/godzinę.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

2)

zastosować u pacjenta pozycję leżącą,

3)

zastosować tlenoterapię o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

4)

zbadać tętno,

5)

zapewnić obwodowy dostęp donaczyniowy,

6)

zbadać pozostałe parametry życiowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, monitorowanie
zapisu EKG, analizowanie wartości gazometrii),

7)

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

8)

prowadzić bilans płynów,

9)

ocenić efekty podjętych działań,

10)

zapewnić komfort cieplny,

11)

przetransportować pacjentkę do szpitala,

12)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

44

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

zestaw do tlenoterapii,

−

zestaw do założenia obwodowej drogi żylnej,

−

zestaw leków,

−

miareczkowane naczynie do oznaczania ilości wydalanego moczu,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.6.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zdefiniować pojęcie śpiączki wątrobowej?

2)

rozpoznać objawy śpiączki wątrobowej?

3)

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta ze śpiączką
wątrobową?

4)

rozpoznać ostrą niewydolność nerek?

5)

zaplanować

postępowanie

ratownicze

u

pacjenta

z

ostrą

niewydolność nerek?

6)

wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

45

4.7. Wybrane choroby zakaźne

4.7.1. Materiał nauczania

Przyczyny i objawy chorób zakaźnych

Chorobą zakaźną nazywamy proces zachodzący w organizmie ludzkim lub zwierzęcym

w następstwie działania czynnika chorobotwórczego czynnika biologicznego, którym mogą
być: grzyby, bakterie, krętki, riketsje i wirusy. Cechami charakterystycznym chorób
zakaźnych są: zakażenie, okres wylegania, początek choroby, okres objawowy i zdrowienia.
Przebieg kliniczny chorób zakaźnych jest różny, zależy od czynnika zakażenia, drogi
zakażenia, wieku pacjenta i wydolności danego organizmu. Do typowych objawów chorób
zakaźnych należą: gorączka i zmiany na skórze. Przebieg może być ostry, podostry
i przewlekły.

Grypa

Jest to ostra choroba zakaźna układu oddechowego spowodowana wirusem grypy. Droga

zakażenia: kropelkowa (np. podczas kichania). Nasilenie jej występowania ma miejsce wiosną
i jesienią.

Objawy gwałtownie narastają. Występuje: wysoka gorączka, dreszcze, bóle głowy,

mięśni, gardła, kaszel, brak apetytu, osłabienie.

Postępowanie:

−

analizowanie obrazu klinicznego,

−

zastosowanie leczenia objawowego: podawanie leków przeciwgorączkowych,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

ograniczenie aktywności fizycznej i psychicznej pacjenta,

−

umieszczenie w szpitalu małych dzieci, osób starszych lub osób z grup wysokiego ryzyka
wystąpienia powikłań (np. chorzy wyniszczeni, z nowotworami, zakażeni wirusem HIV).

Gruźlica

Jest to ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana prątkiem gruźlicy, zwana

również tuberkulozą. Droga zakażenia: kropelkowa. Wyróżnia się także gruźlicę układową,
która rozwija się między innymi w węzłach chłonnych, skórze, kościach oraz w innych
narządach. Ta postać choroby rozprzestrzenia się drogą pokarmową (np. po spożyciu mleka
krów). Zachorowaniu sprzyja: obniżona odporność, niedożywienie, występowanie cukrzycy
czy pylicy.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny i wyniki badań: rentgenowskiego klatki

piersiowej, tomografii komputerowej, bronchoskopii oraz bakteriologicznego plwociny.

Objawy: początkowo choroba przebiega bezobjawowo, stopniowo pojawiają się: brak

apetytu, utrata masy ciała, kaszel, odkrztuszanie plwociny, poty, stany gorączkowe
i osłabienie. Wraz z zaawansowaniem choroby pojawia się ból w klatce piersiowej, duszność,
krwioplucie.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena stanu ogólnego pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

46

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, analiza wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

ograniczenie u pacjenta aktywności fizycznej i psychicznej,

−

odizolowanie w szpitalu osób z podejrzeniem o czynne prątkowanie oraz umieszczenie
w szpitalu osób z grup wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań,

−

zastosowanie

leczenia

przyczynowego

(antybiotykoterapii)

i

objawowego

(np. tlenoterapia),

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta w zakresie higienicznego trybu życia, konieczności leczenie
przyczyn i objawów oraz możliwości pomoc społecznej.

Wirusowe zapalenie wątroby

Jest to zapalenie wątroby najczęściej spowodowane infekcją wirusową. Wyróżnia się

kilka typów wirusowego zapalenia wątroby (WZW). WZW typu A (HAV) jest wynikiem
infekcji wirusem RNA na drodze pokarmowej w wyniku bezpośredniego lub pośredniego
kontaktu z wydalinami chorego. Okres inkubacji trwa około 6 tygodni. Zakażenie przebiega
bezżółtaczkowo u większości chorych. Nie ma postaci przewlekłej ani stanu nosicielstwa.
WZW typu B (HBV) jest spowodowane wirusem DNA, który szerzy się drogą pozajelitową.
Okres inkubacji wynosi do 6 miesięcy. Część pacjentów ma postać przewlekłą i pozostaje
nosicielami. WZW typu C (HCV) jest spowodowane wirusem DNA. Okres inkubacji HCV
wynosi do 6 miesięcy. Choroba przebiega łagodniej niż przy infekcji HBV. WZW typu D
(HDV, czynnik delta) jest spowodowane uszkodzonym wirusem, który może ulegać replikacji
jedynie w czasie ostrego lub przewlekłego zakażenia HBV. HDV powoduje poważne
zapalenie wątroby u chorych z trwającym przewlekłym zakażeniem HBV.

WZW typu E jest spowodowane wirusem RNA pochodzenia wodnego, występującym

endemicznie w Meksyku, Azji i Afryce. Powoduje on piorunujące zapalenie wątroby
u ciężarnych.

Objawy WZW: występuje faza prodromalna: brak apetytu, podwyższona temperatura

ciała, osłabienie i złe ogólne samopoczucie. Faza żółtaczkowa charakteryzuje się zażółceniem
powłok ciała, ciemnym moczem i odbarwionymi stolcami. U osób zakażonych wirusem HBV
często występują objawy pozawątrobowe np. bóle stawów.

Ocena: wątroba w badaniu palpacyjnym zazwyczaj jest powiększona i tkliwa. Może

występować zwiększona aktywność AIAT i AspAT, podwyższone stężenie białka, albumin
i glukozy w surowicy krwi i wydłużony czas protrombinowy.

Postępowanie:

−

ocena stanu ogólnego pacjenta,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

pobieranie materiałów do badań,

−

zastosowanie ewentualnie leczenia: uzupełniającego płyny, przeciwwymiotnego,
podawanie witaminy K.

−

edukowanie pacjenta w zakresie przyczyn WZW i jego metod leczenia dietetycznego
i farmakologicznego,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego oraz komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

47

Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)

AIDS jest późną postacią zakażenia HIV (Human Immunodeficiency Virus). Wirus wnika

do krwi i niszczy komórki układu odpornościowego człowieka, może w niej przebywać jakiś
czas w stanie bardzo małej aktywności przez kilka lat, dochodzi do namnażania się wirusa co
prowadzi do upośledzenia odporności i pojawienia się objawów chorobowych

Objawy: gorączka, utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych, biegunka,

osłabienie, trudności w koncentracji uwagi. W miarę dalszego zmniejszenia odporności
dochodzi do zakażeń oportunistycznych. Do najczęstszych zakażeń zalicza się:
pneumocystozowe zapalenie płuc, nowotwory skóry i gruźlicę. Często występują zmiany
skórne: mięsak Kaposiego, suchość skóry, świąd, liszajec pęcherzowy, maceracje skóry,
opryszczka pospolita, półpasiec, kiła oraz świerzb.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz wykonanie testów serologicznych.
Postępowanie ratownicze:

−

ocena stanu ogólnego pacjenta,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów życiowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

okazanie wsparcia psychicznego,

−

pobieranie materiałów do badań,

−

zastosowanie ewentualnie leczenia przeciwwirusowego w warunkach szpitalnych,

−

edukowanie pacjenta w zakresie higienicznego trybu życia, konieczności leczenie
objawów, powikłań oraz możliwości pomoc psychologiczną,

−

umieszczeni pacjenta w szpitalu.

Profilaktyka chorób zakaźnych

Profilaktyka chorób zakaźnych obejmuje edukację całego społeczeństwa w zakresie

promocji zdrowia, samokontroli oraz obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych.
Ważnym elementem jest również przestrzeganie obowiązujących wytycznych higieniczno-
sanitarnych (przestrzeganie zasad higieny osobistej: higieniczne mycie i dezynfekcja rąk,
sterylny sprzęt medyczny i jednocześnie ograniczający możliwość kontaktu z materiałem
biologicznym, segregowanie i bezpieczne przechowywanie odpadów medycznych
i komunalnych, przeprowadzanie dezynfekcji narzędzi, sprzętu i pomieszczeń). Profilaktyka
chorób zakaźnych obejmuje również zasady bezpiecznej pracy w warunkach zapobiegających
przenoszeniu zakażeń (stosowanie środków ochrony własnej: rękawiczki chirurgiczne, maski,
fartuchy ochronne, okulary) oraz przeprowadzanie badań okresowych. Jednocześnie wymusza
konieczność pogłębiania wiedzy na temat chorób zakaźnych.

4.7.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.

Jaki jest obraz kliniczny grypy?

2.

Jaki jest obraz kliniczny gruźlicy?

3.

Jakie jest postępowanie wobec chorego z gruźlicą?

4.

Jaki jest obraz kliniczny wirusowego zapalenia wątroby?

5.

Jakie są przyczyny AIDS?

6.

Jaki jest obraz kliniczny w AIDS?

7.

Jakie jest postępowanie wobec chorego z AIDS?

8.

Jakie elementy obejmuje profilaktyka chorób zakaźnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

48

4.7.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Zabezpiecz materiał (np. gaziki) skażony krwią pacjenta z WZW typu B.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

umyć ręce przed i po wykonaniu czynności,

2)

założyć rękawiczki,

3)

odłożyć skażony materiał do pojemnika o nieprzekłuwalnych ścianach przeznaczonego
do utylizacji jako odpad medyczny,

4)

zdezynfekować powierzchnię, na której znajdował się materiał skażony,

5)

odczekać zalecany czas do wyparowania związku dezynfekującego,

6)

oddać do utylizacji pojemnik z materiałem skażonym oraz rękawiczkami.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

gaziki,

−

taca,

−

środki do dezynfekcji,

−

pojemniki na materiał skażony,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjentki l. 66 uskarżającej się na wysoką gorączkę –

38°C, dreszcze, bóle głowy, mięśni i gardła oraz osłabienie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)

umyć ręce przed i po wykonaniu czynności,

2)

założyć rękawiczki jednorazowe, gogle,

3)

zbadać temperaturę pacjentki,

4)

zbadać podstawowe parametry życiowe,

5)

podawać leki przeciwgorączkowe,

6)

zapewnić wsparcie psychiczne i komfort cieplny,

7)

zalecić pozostanie w łóżku i ograniczenie aktywności fizycznej i psychicznej,

8)

ocenić stan odżywienia, wydolność organizmu pod względem konieczności umieszenia
pacjentki w szpitalu,

9)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

termometr,

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

zestaw do założenia obwodowej drogi żylnej,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

49

−

zestaw leków,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.7.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1)

zdefiniować pojęcie: choroby zakaźne?

2)

rozpoznać objawy grypy?

3)

zaplanować postępowanie w przypadku u pacjenta z grypą?

4)

rozpoznać objawy gruźlicy?

5)

zaplanować postępowanie w przypadku u pacjenta z gruźlicą?

6)

zróżnicować typy wirusowego zapalenia wątroby?

7)

rozpoznać objawy śpiączki wirusowego zapalenia wątroby?

8)

zaplanować postępowanie w przypadku pacjenta z wirusowym
zapaleniem wątroby?

9)

rozpoznać objawy AIDS?

10)

zaplanować postępowanie w przypadku pacjenta z AIDS?

11)

realizować profilaktykę chorób zakaźnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

50

5.

SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

1.

Przeczytaj uważnie instrukcję.

2.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

3.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

4.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi.

5.

Pamiętaj tylko jedna odpowiedź jest prawdziwa.

6.

Czytaj podane odpowiedzi do końca. Wybierz tą, która Twoim zdaniem jest pełną
odpowiedzią na zadane zadanie.

7.

Za jedną prawidłową odpowiedź otrzymasz 1 punkt.

8.

Test będzie zaliczony po uzyskaniu co najmniej 14 punktów.

9.

Masz 40 minut na zaznaczenie odpowiedzi na karcie odpowiedzi.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1.

Prawidłowa kolejność badania przedmiotowego m.in. układu oddechowego to
a)

oglądanie, palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie.

b)

oglądanie, opukiwanie, palpacja, osłuchiwanie.

c)

oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja.

d)

oglądanie, osłuchiwanie, palpacja, opukiwanie.

2.

W celu dokonania zapisu EKG, elektrodę kończynową o kolorze zielonym zakładamy na
kończynę
a)

dolną lewą.

b)

dolną prawą.

c)

górną lewą.

d)

górną prawą.

3.

Odprowadzenie V

4

przy zapisie EKG jest umiejscowione

a)

w 2 międzyżebrzu jak najbliżej mostka po lewej stronie.

b)

w 4 międzyżebrzu jak najbliżej mostka po lewej stronie.

c)

w 5 międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej po lewej stronie.

d)

w 5 międzyżebrzu w linii przednio-pachowej po lewej stronie.

4.

W zapisie EKG, część krzywej określonej literą T oznacza
a)

załamek.

b)

odcinek.

c)

odstęp.

d)

punkt.

5.

Rytm zatokowy występuje gdy w zapisie EKG
a)

załamek P w odprowadzeniu I, III jest dodatni a w aVR ujemny.

b)

załamek P w odprowadzeniu I, II jest dodatni a w aVR ujemny.

c)

załamek P w odprowadzeniu I, III jest ujemny a w aVR dodatni.

d)

załamek P w odprowadzeniu I, II jest ujemny a w aVR dodatni.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

51

6.

Obserwujesz chorego z podejrzeniem o ostry zespół wieńcowy. Który, z podanych niżej
objawów potwierdza rozpoznanie?
a)

ból za mostkiem ustępujący po podaniu Walidolu.

b)

tachykardia.

c)

lęk.

d)

ból za mostkiem niewrażliwy na podanie Nitrogliceryny.

7.

Zapis EKG w zawale charakteryzuje się
a)

uniesieniem odcinka ST – fala Pardiee’go.

b)

brakiem uniesienia odcinka ST.

c)

wyraźnym uniesieniem załamka P.

d)

odpowiedź a) i b) jest prawidłowa.

8.

Rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego opiera się na
a)

obrazie klinicznym.

b)

zapisie EKG.

c)

poziomie biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

d)

wszystkie wyżej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

9.

Pacjent uskarża się na uczucie kołatania serca, lęk, zmęczenie i duszność. W EKG
stwierdzasz: szerokie, zdeformowane zespoły QRS (szersze niż 0,12 s lub 3 mm), rytm
miarowy, przyspieszony (100–200/min). Jakie będzie Twoje dalsze postępowanie:
a)

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: należy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. nitroglicerynę i adrenalinę.

b)

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: należy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. nitroglicerynę i dopaminę.

c)

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: należy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. lidokainę, prokainamid lub bretylium.

d)

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: należy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. lidokainę i dopaminę.

10.

Migotanie komór charakteryzuje się
a)

nagłym zatrzymaniem krążenia.

b)

nieregularnymi załamkami o zmiennej amplitudzie w zapisie EKG.

c)

chaotyczną, bezładną czynnością elektryczną serca.

d)

wszystkie wyżej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

11.

Blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia charakteryzuje się
a)

przewodzeniem tylko niektórych załamków P.

b)

odstępami PR ulegającymi stopniowemu wydłużaniu się aż do całkowitego
zablokowania załamka P.

c)

całkowitym przerwaniem przewodzenia bodźca – całkowity blok serca.

d)

żadna ww. odpowiedź nie jest poprawna.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

52

12.

Do której kategorii niewydolności krążenia zaliczysz pacjenta, który nie może
wykonywać żadnej aktywności fizycznej. Objawy niewydolności serca występują u niego
w spoczynku i przy niewielkiej aktywności fizycznej
a)

I.

b)

II.

c)

III.

d)

IV.

13.

Wg WHO nadciśnienie wymagające leczenia jest to wartość ciśnienia skurczowego
przekraczająca
a)

160 mm Hg.

b)

150 mm Hg.

c)

140 mm Hg.

d)

130 mm Hg.

14.

Choremu z przełomem nadciśnieniowym ratownik powinien
a)

zakazać wstawania, monitorować parametry życiowe, podać tlen.

b)

podać nitroglicerynę, alfa-blokery i beta-blokery, nitroprusydek sodowy.

c)

podać leki: blokujące kanał wapniowy, inhibitory konwertazy, moczopędne.

d)

wszystkie wyżej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

15.

U pacjenta z obrzękiem płuc cewnikowanie pęcherza wykonasz w celu
a)

oceny ilości wydalanego moczu.

b)

oceny składu moczu.

c)

odbarczenia pęcherza moczowego z zalegającego moczu.

d)

zapewnienia higieny krocza.

16.

We wstrząsie hipowolemicznego nie występuje
a)

przyspieszone tętno.

b)

suchość skóry.

c)

przyspieszony oddech.

d)

skapomocz.

17.

W postępowaniu ratowniczym wobec pacjenta z objawami wstrząsu kardiogennego
należy uwzględnić
a)

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie adrenaliny.

b)

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie dopaminy.

c)

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie płynu Ringera.

d)

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie dekstray.

18.

Środki koloidowe podawane we wstrząsie hipowolemicznym to
a)

dekstran.

b)

5% roztwór glukozy.

c)

0,9% roztwór NaCl.

d)

10% roztwór NaCl.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

53

19.

W profilaktyce zachorowalności na grypę należy uwzględnić
a)

przestrzeganie zasad higieny osobistej.

b)

unikanie kontaktu z osobami chorującymi.

c)

wykonywanie szczepień ochronnych.

d)

wszystkie wyżej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

20.

Do oceny wartości gazometrii u pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
pobierzesz krew
a)

tętniczą.

b)

żylną.

c)

włośniczkową.

d)

wszystkie wyżej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

21.

Podczas napadu duszności u pacjenta z astmą należy zastosować
a)

gimnastykę oddechową.

b)

tlenoterapię.

c)

drenaż ułożeniowy.

d)

ww. odpowiedź są prawidłowe.

22.

Ostra niewydolność oddechowa to stan, gdy we krwi tętniczej ciśnienie parcjalne
a)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 60 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

50 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,35.

b)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 65 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

55 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,45.

c)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 70 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

55 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,35.

d)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 70 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

60 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,4.

23.

Wskazaniem do intubacji jest wynik gazometrii, gdy we krwi tętniczej ciśnienie parcjalne
a)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 60 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

50 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,35.

b)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 60 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

50 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,3.

c)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 65 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

55 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,3.

d)

O

2

(pO

2

) wynosi mniej niż 70 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

2

) powyżej

55 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,35.

24.

Pacjent chorujący na cukrzycę traci przytomność, co zrobisz?
a)

podam coś słodkiego do picia.

b)

podam coś słonego do picia.

c)

wykonam badanie gazometryczne krwi.

d)

zbadam poziom cukru za pomocą glukometru.

25.

Zapach acetonu z ust pacjenta z cukrzycą świadczy o
a)

stanie hiperglikemii.

b)

stanie hipoglikemii.

c)

nie ma to związku z cukrzycą.

d)

odpowiedź a) i b) jest prawidłowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

54

26.

Zawroty głowy, drżenia, poty, wilczy głód u cukrzyka wskazują na występującą
a)

hipoglikemię.

b)

hiperglikemię.

c)

śpiączkę cukrzycową.

d)

odpowiedź b) i c) jest prawidłowa.

27.

Skąpomocz jest to wydalanie moczu na dobę poniżej
a)

700 ml.

b)

500 ml.

c)

300 ml.

d)

150 ml.

28.

Występowanie obrzęków jest charakterystyczne dla ostrej niewydolności nerek w fazie
a)

uszkodzenia.

b)

skąpomoczu.

c)

wielomoczu.

d)

mocznicy.

29.

śółtaczka jest objawem
a)

ostrej niewydolności wątroby.

b)

wirusowego zapalenia wątroby typu B.

c)

wirusowego zapalenia wątroby typu C.

d)

wszystkie wyżej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

30.

Ochrona przed zakażeniami oportunistycznymi jest szczególnie istotna dla pacjentów z
a)

chorobą wrzodową żołądka.

b)

zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

c)

gruźlicą.

d)

chorobą AIDS/zakażonych HIV.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

55

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko..........................................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
internistycznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

Nr

zadania

Odpowiedź

Punkty

1.

a

b

c

d

2.

a

b

c

d

3.

a

b

c

d

4.

a

b

c

d

5.

a

b

c

d

6.

a

b

c

d

7.

a

b

c

d

8.

a

b

c

d

9.

a

b

c

d

10.

a

b

c

d

11.

a

b

c

d

12.

a

b

c

d

13.

a

b

c

d

14.

a

b

c

d

15.

a

b

c

d

16.

a

b

c

d

17.

a

b

c

d

18.

a

b

c

d

19.

a

b

c

d

20.

a

b

c

d

21.

a

b

c

d

22.

a

b

c

d

23.

a

b

c

d

24.

a

b

c

d

25.

a

b

c

d

26.

a

b

c

d

27.

a

b

c

d

28.

a

b

c

d

29.

a

b

c

d

30.

a

b

c

d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

56

6.

LITERATURA

1.

Advanced Life Support Group (red. wyd. pol. Juliusz Jakubaszko). Medycyna ratunkowa.
Nagłe zagrożenia pochodzenia wewnętrznego. Górnicki Wydawnictwo Medyczne,
Wrocław 2003

2.

Allan M. A., Marsh J.: Wywiad I badanie przedmiotowe. Crash Course. Wydawnictwo
Medyczne Urban& Partner, Wrocław 2005

3.

Camm J.: EKG – kieszonkowy przewodnik. Viqa Medica, Gdańsk 2004

4.

Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo Ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszaw 2006

5.

Cline D. M., Ma O. J., Tintinalli J. E, Kelen G. D., Stapczynski J. S.: Medycyna
ratunkowa. Urban & Partner, Wrocław 2003

6.

Dudek D., Filipiak K. J., Stępińska J.: Ostry zespół wieńcowy. Jak leczyć skuteczniej
i szybciej? Doustne leki przeciwpłytkowe. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2006

7.

Herold G. (red.). Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny
i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005

8.

Hough R., Haq I. U.: Choroby wewnętrzne. Crash Course Wydawnictwo Medyczne
Uraban& Partner, Wrocław 2005

9.

Jones Sh. A.: EKG Kompendium. Interpretacja i sposób postępowania. Via Medica,
Gdańsk 2007

10.

Kokot F. (red.): Choroby wewnętrzne. Podręcznik akademicki. PZWL, Warszawa 2004

11.

Plantz S. H., Adler J.N. Medycyna ratunkowa. Wydawnictwo Medyczne Urban& Partner,
Wrocław 2003

12.

Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna. Tom I–IV. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2006

13.

Rozpoznawanie i leczenie przewlekłej niewydolności serca Aktualizacja 2005
wytycznych European Society of Cardiology oraz wytycznych American College
of Cardiology i American Heart Association – skrótowe opracowanie. Medycyna
praktyczna 2005/09

14.

Starczewska M.E., Pierścińska M. M.: Repetytorium z EKG dla zaawansowanych. Via
Medica, Gdańsk 2006

15.

Tomasik T., Windak A., Sklaska A., Kulczycka-śyczkowska J., Kocemba J.:
Elektrokardiografia dla lekarza praktyka. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”, Kraków 1998

16.

Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. PZWL, Warszawa 2006