Postępowanie dla studentów

background image

Postępowanie w niewydolności oddechowej – postępy w intensywnej terapii 2013

04.06.2014
prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler

1

, prof. Roman Jaeschke MD MSc

2

, dr n. med. Miłosz Jankowski

3

1

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu,

2

Department of Medicine,

McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada,

3

II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Prof. Andrzeja Szczeklika,

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Rok 2013 obfitował w ważne publikacje dotyczące zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Od wielu lat
wiadomo było, że ułożenie na brzuchu chorych podczas wentylacji mechanicznej może poprawić natlenianie krwi,
zwłaszcza w opornej hipoksemii, ale nie udawało się wykazać innych istotnych klinicznie korzyści z tego postępowania.
W wieloośrodkowym badaniu klinicznym PROSEVA oceniano wpływ wentylacji mechanicznej w ułożeniu na brzuchu
przez co najmniej 16 godzin w ciągu doby na wynik leczenia ciężkich postaci ARDS. Do badania zakwalifikowano
prospektywnie 466 pacjentów z ilorazem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO

2

) i zawartości tlenu

w mieszaninie wdychanych gazów wyrażonej ułamkiem dziesiętnym (FiO

2

) wynoszącym <150 mm Hg. Wczesne

zastosowanie wentylacji w ułożeniu na brzuchu zmniejszało istotnie częstość zgonów w ciągu 28 dni (z 32,8% do
16,0%) i 90 dni (z 41,0% do 23,6%). Tak duża skuteczność metody leczenia jest bezprecedensowa w historii badań
klinicznych z randomizacją dotyczących ARDS. Prawidłowe stosowanie tej metody wymaga jednak zapoznania się
z protokołem badania, a zwłaszcza z filmem instruktażowym zamieszczonym na stronie internetowej

.

Uwagi krytyczne

wobec badania PROSEVA dotyczą sposobu prowadzenia wentylacji mechanicznej płuc, ponieważ dostosowując dodatnie
ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) do FiO

2

, kierowano się strategią niższego PEEP, podczas gdy obecnie u chorych

z umiarkowanym i ciężkim ARDS (PaO

2

/FiO2 ≤200 mm Hg) sugeruje się stosowanie strategii wyższego PEEP (obydwie

strategie przedstawił ARDSnet).

Wentylacja mechaniczna z dużą częstotliwością oscylacji (HFOV; wentylacja oscylacyjna) jest jedną z kilku technik
wentylacji z dużymi częstotliwościami stosowaną rzadko u dorosłych, choć od lat ma ugruntowaną pozycję w intensywnej
terapii dzieci, a zwłaszcza noworodków. CCCTG przeprowadziła u dorosłych chorych z umiarkowanym i ciężkim ARDS
(PaO

2

/FiO

2

≤200 mm Hg i FiO

2

>0,5), leczonych w 39 OIT z 4 państw, badanie z randomizacją o akronimie OSCILLATE,

w którym porównano HFOV z wentylacją konwencjonalną, ale prowadzoną z małymi objętościami oddechowymi (tzw.
wentylacja protekcyjna), zgodnie ze strategią wyższego PEEP (p. wyżej). Planowano randomizację 1200 pacjentów, lecz
rekrutację przerwano po ocenie wyników u 548 chorych, ponieważ stwierdzono znamienne zwiększenie częstości
zgonów u chorych wentylowanych oscylacyjnie
(47%) w porównaniu z grupą kontrolną (35%; p = 0,005). Ponadto

chorzy wentylowani oscylacyjnie otrzymywali większe dawki midazolamu, częściej stosowano u nich leki
blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA), a także częściej i dłużej podawano im leki wazoaktywne.

Nie potwierdzono więc korzyści ze stosowania HFOV u dorosłych, jakie wykazywał wcześniej opublikowany przegląd
systematyczny, który objął łącznie mniejszą liczbę pacjentów i uwzględniał 8 badań. Wyniki tych badań przedstawiono
w latach 2004–2011, a zatem część z nich prowadzono jeszcze przed rozpowszechnieniem się strategii „oszczędzającej
płuca” konwencjonalnej wentylacji mechanicznej (wentylacja protekcyjna – małe objętości oddechowe 4–6 ml/kg mc.,
ciśnienie plateau [czyli podczas pauzy końcowowdechowej] <30 cm H

2

O). W świetle wyników badania OSCILLATE można

rozważyć zastosowanie HFOV u dorosłych z ciężką hipoksemią, której nie udaje się skorygować za pomocą
konwencjonalnej wentylacji mechanicznej. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na korzyści z takiego postępowania,
dlatego niektóre ośrodki zaprzestały stosowania HFOV bądź preferują w takich sytuacjach szybkie rozpoczęcie
oksygenacji pozaustrojowej (ECMO).

Techniki pozaustrojowej wymiany gazowej, takie jak ECMO, znajdują coraz częstsze zastosowanie u chorych ze skrajnie
nasiloną niewydolnością oddechową, u których wentylacja mechaniczna nie jest skuteczna (i są zagrożeni w krótkim
czasie zgonem). U takich pacjentów koniecznie jest prowadzenie krążenia pozaustrojowego z dużym przepływem krwi
(bliskim wartości rzutu serca) przez oksygenator w celu jej skutecznego natlenienia. Z rosnącym zainteresowaniem
spotyka się również koncepcja zastosowania krążenia pozaustrojowego z mniejszym przepływem krwi (1–2 l/min),
zapewniającym eliminację CO

2

, do wspomagania wentylacji mechanicznej płuc, ponieważ przyjęcie strategii

„oszczędzającej płuca” (małe objętości oddechowe) prowadzi nierzadko do nasilenia hiperkapni. Międzynarodowa grupa
Xtravent-study opublikowała wyniki badania z randomizacją porównującego skuteczność wentylacji „superprotekcyjnej”
z bardzo małymi objętościami oddechowymi (ok. 3 ml/kg) w połączeniu z pozaustrojową eliminacją CO

2

ze standardową

metodą wentylacji protekcyjnej (objętość oddechowa ok. 6 ml/kg). Badanie przeprowadzone na 10 OIT w Niemczech i w
Austrii objęło 79 pacjentów. Oceniono wpływ nowej metody postępowania na liczbę dni wolnych od wentylacji
mechanicznej w ciągu 28 i 60 dni leczenia. Nie wykazano różnic w częstości zgonów ani objawów niepożądanych. Liczba
dni wolnych od wentylacji mechanicznej nie różniła się istotnie między grupami, ale analiza post hoc wykazała, że
w podgrupie z ciężką postacią ARDS (PaO

2

/ F

1

O

2

<150) była znamiennie większa u chorych, u których prowadzono

wentylację „superprotekcyjną” (41%) w porównaniu z wentylowanymi standardowo (28%; p <0,03).

W opinii autorów wentylacja z bardzo małymi objętościami oddechowymi i pozaustrojową eliminacją CO

2

jest

metodą bezpieczną i łatwą do prowadzenia oraz może ograniczyć uszkodzenie płuc przez wentylację mechaniczną

i poprawić wyniki leczenia ARDS. Potrzebne są dalsze badania nad wpływem tej metody na śmiertelność w ciężkim
ARDS, a na rutynowe stosowanie tych technik nie ma wystarczających dowodów. Stosowanie blokady przewodnictwa

background image

nerwowo-mięśniowego podczas wentylacji mechanicznej na OIT już od dawna przestało być postępowaniem rutynowym,
m.in. z uwagi na ryzyko miopatii. Międzynarodowa grupa badaczy dokonała systematycznego przeglądu z metaanalizą
badań nad wykorzystaniem NMBA w leczeniu ARDS. Do analizy włączono 3 badania (tej samej grupy badawczej)
obejmujące 431 pacjentów z PaO

2

/FiO

2

<200 mm Hg (u znacznej większości chorych <150 mm Hg) leczonych w 20

ośrodkach we Francji. Krótkotrwały wlew cis-atrakurium (przez 48 h) wiązał się z istotnie mniejszą częstością
zgonów podczas leczenia na OIT w ciągu 28 dni i w trakcie całej hospitalizacji
(NNT odpowiednio 8, 7 i 9). Blokada
nerwowo-mięśniowa zmniejszała ryzyko uszkodzenia ciśnieniowego płuc (barotrauma) u chorych z ARDS. Nie

wykazano zwiększenia ryzyka nabytego na OIT zespołu osłabienia mięśni w związku z krótkotrwałym (do 48 h)
zastosowaniem NMBA.
Autorzy sugerują przeprowadzenie dalszych międzynarodowych badań w celu potwierdzenia
uzyskanych dotąd wyników.

Trudnym problemem intensywnej terapii jest wycofywanie się z wentylacji mechanicznej płuc. Grupa kanadyjska
przedstawiła wyniki przeglądu systematycznego z metaanalizą porównującego zastosowanie w tym celu nieinwazyjnej
wentylacji mechanicznej (NIV), czyli ekstubację i niezwłoczne rozpoczynanie NIV po usunięciu rurki dotchawiczej
u chorych zakwalifikowanych do wycofywania się z respiratoroterapii („odzwyczajania od respiratora”), z klasycznym
podejściem (inwazyjne mechaniczne wspomagania wentylacji i próby oddechu spontanicznego z utrzymaną rurką
dotchawiczą u takich pacjentów). Metaanaliza objęła 16 badań i łącznie 994 pacjentów, wśród których przeważali chorzy
na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Wykazano duże korzyści ze stosowania NIV: znamienne
zmniejszenie ryzyka zgonu
(najwyraźniejsze w badaniach dotyczących chorych na POChP: RR 0,36; 95% CI: 0,24–0,56),
zmniejszenie prawdopodobieństwa niepowodzenia wycofywania się z wentylacji mechanicznej i wystąpienia VAP

oraz częstości wykonywania tracheostomii i ponownych intubacji, a także skrócenie wentylacji mechanicznej
płuc, pobytu na OIT i leczenia szpitalnego.

Ostra niewydolność oddechowa
Definicja i etiopatogeneza
Ostra niewydolność oddechowa rozwija się nagle i jest potencjalnie odwracalna.
Zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS) – kryteria (wg definicji berlińskiej
2012):

1) czas wystąpienia – w ciągu tygodnia od zachorowania bądź pojawienia się lub nasilenia wcześniej obecnych objawów
podmiotowych ze strony układu oddechowego

2) nieprawidłowości w badaniach obrazowych płuc (RTG lub TK) – obustronne zacienienia, których nie można w pełni
wyjaśnić obecnością płynu w jamach opłucnej, niedodmą lub występowaniem zmian guzowatych

3) przyczyna obrzęku płuc – niewydolność oddechowa nie jest w pełni wyjaśniona niewydolnością serca ani
przewodnieniem, jeśli nie występują czynniki ryzyka ARDS → niżej, konieczna jest obiektywna ocena (np.
echokardiograficzna), aby wykluczyć obrzęk hydrostatyczny

4) utlenowanie krwi tętniczej oceniane na podstawie ilorazu PaO2 i zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej
przedstawionej w postaci ułamka dziesiętnego (FiO2) (u osoby zdrowej oddychającej powietrzem atmosferycznym: PaO2
= 97 mm Hg; FiO2 = 0,21; PaO2/FiO2 = 470 mm Hg; na wysokości >1000 m nad poziomem morza posłuż się wzorem
PaO2/FiO2 × ciśnienie atmosferyczne w mm Hg/760) podczas wentylacji mechanicznej płuc. Na tej podstawie wyróżnia
się ARDS:

a) łagodny – 200 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤300 mm Hg przy dodatnim ciśnieniu końcowowydechowym (positive end
expiratory pressure
– PEEP) lub stale dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych (continous positive airway pressure
CPAP) ≥5 cm H2O (wentylacja mechaniczna płuc w łagodnym ARDS może być nieinwazyjna)
b) umiarkowany – 100 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg przy PEEP ≥5 cm H2O
c) ciężki – PaO2/FiO2 ≤100 mm Hg przy PEEP ≥5 cm H2O.

Przyczyny ostrej hipoksemii:

1) zmiany rozsiane w płucach:

a) obrzęk płuc – spowodowany:

– podwyższeniem ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płucnych (niewydolność lewokomorowa serca,
przewodnienie)

– zwiększeniem przepuszczalności bariery pęcherzykowo-włośniczkowej (ARDS, przytopienie, po reperfuzji płuca
[po przeszczepieniu płuca lub usunięciu zatoru tętniczego])

background image

– o niejasnym lub złożonym mechanizmie (rozprężeniowy [po odbarczeniu odmy], poobturacyjny [po usunięciu przyczyny
niedodmy], neurogenny, po udarze mózgu, po leczeniu tokolitycznym)

b) krwawienie do pęcherzyków płucnych – zapalenia naczyń i choroby tkanki łącznej, skaza krwotoczna (zwłaszcza DIC)

2) zmiany ogniskowe w płucach – ciężkie zapalenie płuc, niedodma (m.in. w następstwie zatkania dróg oddechowych
przez ciało obce, guz lub wydzielinę), urazy płuca

3) choroby opłucnej – odma opłucnowa (zwłaszcza prężna lub duża), duża ilość płynu w jamie opłucnej

4) zmniejszenie przepływu krwi przez płuca – zatorowość płucna, wstrząs.

Przyczyny ostrej hipowentylacji →wyżej.

Przyczyny ARDS, tożsame z ich czynnikami ryzyka:

1) płucne – aspiracja treści żołądkowej, zapalenie płuc, uraz klatki piersiowej i stłuczenie płuca, inhalacja dymu lub toksyn,
napromienianie klatki piersiowej, uszkodzenie wskutek wentylacji mechanicznej, przytopienie, zapalenie naczyń płucnych

2) pozapłucne – sepsa, wstrząs, ostre zapalenie trzustki, uraz wielonarządowy, liczne złamania (zator tłuszczowy),
rozległe oparzenia, uraz głowy i nadciśnienie śródczaszkowe, masywne przetoczenia preparatów krwi (ostre
poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc – TRALI), powikłania ciąży (rzucawka, zator wodami płodowymi), zespół rozpadu
nowotworu, stan po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego, reakcje polekowe i zatrucia lekami.

Patogeneza ARDS: niekontrolowany proces zapalny → uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej (śródbłonka
naczyń i pneumocytów) → przesiąkanie bogatobiałkowego płynu i krwinek z naczyń do pęcherzyków płucnych
(powstawanie błon hialinowych) → zniszczenie i spadek produkcji surfaktantu → zapadanie się i obrzęk pęcherzyków
płucnych (faza wysiękowa), zniszczenie przegród pęcherzykowych przez naciek zapalny → zaburzenia wymiany gazowej
i zmniejszenie podatności płuc → niewydolność oddechowa (dominuje hipoksemia) i nadciśnienie płucne (ostre). W 2. lub
3. tygodniu powstawanie tkanki ziarninowej (faza proliferacyjna), w dalszych etapach możliwa regeneracja zniszczonych
komórek lub produkcja kolagenu przez fibroblasty (faza włóknienia).

Obraz kliniczny i przebieg naturalny

Objawy podmiotowe: duszność; w zależności od przyczyny mogą też występować: kaszel, gorączka, ból w klatce
piersiowej, krwioplucie i inne objawy. Objawy przedmiotowe: objawy niedotlenienia (sinica, tachykardia, tachypnoë)
i objawy choroby podstawowej (niedrożność górnych dróg oddechowych, obturacja oskrzeli, obrzęk płuc, naciek zapalny,
niedodma, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej itd.); niekiedy widać nasiloną pracę dodatkowych mięśni
oddechowych i paradoksalne ruchy oddechowe ścian klatki piersiowej i brzucha. Nieleczona ostra niewydolność
oddechowa prowadzi do zgonu.

Rozpoznanie

1. Wyklucz inne niż niewydolność oddechowa przyczyny duszności

2. Ustal przyczynę ostrej niewydolności oddechowej (→wyżej); w pierwszej kolejności:

1) oceń układ oddechowy – poszukuj objawów niedrożności górnych i ciężkiej obturacji dolnych dróg oddechowych,
niedodmy, zapalenia płuc, odmy opłucnowej, płynu w jamach opłucnej

2) oceń układ krążenia – ustal, czy występuje kardiogenny obrzęk płuc → lub zatorowość płucna

3) wyklucz lub rozpoznaj sepsę; jeśli występuje, ustal jej przyczynę.

Tabela 2.19-5. Wstępne różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

Cechy kliniczne

Obrzęk płuc
kardiogenny

niekardiogenny

skóra

zimna

zwykle ciepła

rytm cwałowy

obecny

zwykle nieobecny

EKG

cechy niedokrwienia lub zawału

zwykle prawidłowy

background image

serca

RTG klatki piersiowej

zmiany w okolicy wnęk

początkowo zmiany zlokalizowane
obwodowo

stężenie troponin sercowych
we krwi

może być zwiększone

zwykle prawidłowe

Badania pomocnicze

1. Pulsoksymetria: zmniejszenie SaO2.

2. Badania laboratoryjne:

1) gazometria krwi – hipoksemia, w części przypadków hiperkapnia i kwasica

2) morfologia krwi obwodowej i badania biochemiczne – nieprawidłowości zależne od etiologii.

3. Badania mikrobiologiczne: ponieważ częstą przyczyną są zakażenia, dąż do wykrycia czynnika etiologicznego (zleć
badanie materiału z układu oddechowego [np. pobranego podczas bronchofiberoskopii], posiewy krwi).

4. Badania obrazowe: RTG klatki piersiowej – zmiany zależne od etiologii (nacieki zapalne w płucach, niedodma, odma
opłucnowa, płyn w jamie opłucnej; w ARDS nieswoisty obraz obrzęku płuc – rozlane zacienienia i zagęszczenia
pęcherzykowe z negatywnym bronchogramem, postępujące zwykle od obwodu płuc ku wnękom). TK klatki piersiowej –
za typową (choć nieswoistą) cechę ARDS w TKWR uważa się objaw kostki brukowej.

5. EKG: mogą występować cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i nadciśnienia płucnego

Kryteria rozpoznania → definicje niewydolności oddechowej i ARDS.

Leczenie

1. Udrożnienie dróg oddechowych (najczęściej konieczne u nieprzytomnych): w zależności od sytuacji bezprzyrządowe →
intubacja →, wprowadzenie rurki ustno-gardłowej →lub innego przyrządu, konikotomia →, tracheotomia (postępowanie
z wyboru w masywnym obrzęku krtani i przedłużającej się wentylacji mechanicznej). Postępowanie w zachłyśnięciu.

2. Tlenoterapia w celu zwalczania hipoksemii , doraźnie z dużą zawartością tlenu w mieszaninie oddechowej (w razie
potrzeby 100%).

Prowadź sztuczną wentylację płuc – workiem samorozprężalnym (z zastawką), najlepiej połączonym z workiem
rezerwuarowym i źródłem tlenu, umożliwiającym uzyskanie dużego przepływu tlenu (>10–15 l/min), aby osiągnąć jak
największe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (bliskie 100%). Przed intubacją (również jeśli stosuje się rurkę
ustno-gardłową lub nosowo-gardłową) – przez maskę twarzową, 2 oddechy ratownicze po każdych 30 uciśnięciach klatki
piersiowej. Po intubacji – przez rurkę dotchawiczą, z częstotliwością ~10 min, bez konieczności synchronizacji
z uciskaniem klatki piersiowej (resuscytacji asynchronicznej możesz też spróbować po zabezpieczeniu dróg oddechowych
przyrządami nagłośniowymi). Objętość i czas wdechu – 6–7 ml/kg (500–600 ml) przez 1 s. Jeśli masz dostęp
do kapnografii (pomiaru ciśnienia parcjalnego CO2 w powietrzu końcowo-wydechowym), posłuż się nią jako dodatkową
metodą do potwierdzania intubacji tchawicy, skuteczności wentylacji i powrotu samoistnego krążenia, a także oceny
jakości wykonywanych uciśnięć klatki piersiowej.

3. Wentylacja mechaniczna płuc: inwazyjna lub nieinwazyjna; jeśli nieskuteczna → rozważ pozaustrojowe wspomaganie
czynności płuc (ECLA, ECMO).

4. Leczenie choroby podstawowej: farmakologiczne i inwazyjne – np. odbarczenie odmy opłucnowej →, usunięcie płynu
z jamy opłucnej

5. Fizjoterapia oddechowa: w tym drenaż ułożeniowy.

6. Odżywianie: dieta zapobiegająca niedożywieniu, ze zmniejszoną zawartością węglowodanów, aby zmniejszyć
wytwarzanie CO2.

Powikłania

background image

Następstwa hipoksemii → i hiperkapni → krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – z owrzodzeń
stresowych lub wskutek krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka (zapobiegaj →), żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

Leczenie tlenem

Wskazania

Ostra i przewlekła niewydolność oddechowa. Wskazaniem w stanach ostrych jest SaO2 <94% (wyjątek: rozpoznana lub
podejrzewana hiperkapniczna niewydolność oddechowa →niżej). Domowe leczenie tlenem stosuje się w zaawansowanej
przewlekłej niewydolności oddechowej (spowodowanej najczęściej POChP, rzadziej rozstrzeniami oskrzeli, samoistnym
włóknieniem płuc lub mukowiscydozą); niekiedy też u chorych z przewlekłą niewydolnością serca lub zaawansowaną
chorobą nowotworową.

Przeciwwskazania

Narastająca retencja CO2 u chorego z przewlekłą niewydolnością oddechową (najczęściej wskutek POChP) nie jest
przeciwwskazaniem do tlenoterapii, jeśli występuje hipoksemia, ale powinna skłonić do zmniejszenia zawartości tlenu
w mieszaninie oddechowej albo do zastosowania wentylacji mechanicznej płuc.

Powikłania

1. Działania niepożądane tlenu (dotyczy wysokich stężeń

ryzyko tym większe, im większe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej i dłuższy czas stosowania tlenoterapii):

1) zapalenie tchawicy i oskrzeli – z suchością błony śluzowej i upośledzeniem oczyszczania śluzowo-rzęskowego

2) niedodma absorpcyjna – podczas oddychania 100% tlenem dochodzi do wypłukiwania azotu, który zapobiega
m.in. zapadaniu się pęcherzyków płucnych, a tlen zastępujący azot ulega szybkiej absorpcji

3) ostre uszkodzenie płuc.

2. Następstwa oddychania suchą i zimną mieszaniną gazów (zwłaszcza długotrwałego): wysychanie i owrzodzenia błon
śluzowych, upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego, zaleganie wydzieliny i zwiększenie jej gęstości (prowadzące
do powstania ognisk niedodmy), skurcz oskrzeli, zakażenia.

Sprzęt

1. Źródła tlenu

1) szpitalne (źródła czystego tlenu) – tlen ciekły lub gazowy (sprężony w butlach o różnej pojemności), dostarczany
do pacjenta przez centralną instalację tlenową lub z przenośnej butli

2) pozaszpitalne (w tlenoterapii domowej): koncentratory – zagęszczają tlen pobierany z otaczającego powietrza
(do stężenia 85–95%) i dostarczają go w sposób ciągły choremu; rzadziej stosuje się (w tlenoterapii domowej) tlen
gazowy sprężony w butlach lub tlen ciekły w butlach.

2. Przepływomierz z możliwością regulacji – podłączony do gniazda centralnej instalacji tlenowej, butli lub koncentratora,
pozwala uzyskać pożądaną zawartość tlenu w mieszanie wdychanych gazów.

3. Maski i cewniki tlenowe

1) cewnik umieszczony w obydwu nozdrzach przednich (tzw. wąsy tlenowe →) – najczęściej używany; przepływ tlenu
1 l/min zapewnia stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 24%, a zwiększenie przepływu o każdy następny 1 l/min
(w przedziale 2–8 l/min) zwiększa to stężenie o kolejne 4%; niekiedy (głównie podczas bronchoskopii) używa się cewnika
wprowadzanego do jednego otworu nosowego

background image

Rycina 24.20-1. Wąsy tlenowe

2) maski proste (zwykłe) – zapewniają stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 40–60% przy przepływie 5–8 l/min (5–
6 l/min – 40%, 6–7 l/min – 50%, 7–8 l/min – 60%). Nie stosuj przepływu <5 l/min ze względu na ryzyko powtórnego
wdychania wydychanego CO2 i narastającego oporu podczas wdechu.

Rycina 24.20-2. Maska prosta

3) maski z zastawkami Venturiego () – podawanie czystego (100%) tlenu z odpowiednią szybkością przepływu (wg
instrukcji producentów) pozwalają uzyskać dokładnie określone stężenie tego gazu (24%, 25%, 28%, 35%, 40%, 50%
i 60%) w mieszaninie oddechowej – zalecane u chorych na POChP i innych pacjentów zagrożonych hiperkapnią →niżej.
Jeśli częstotliwość oddechów >30/min, zwiększ przepływ tlenu o 50% powyżej ustalonego w instrukcji producenta.

background image

Rycina 24.20-3. Maska z zastawką Venturiego – wymienną (A) i regulowaną (B)

4) maski częściowo zwrotne (z workiem rezerwuarowym bez zastawki uniemożliwiającej mieszanie się powietrza
z czystym tlenem) – duże stężenie tlenu (7 l/min – 70%, 8 l/min – 80%, 9–15 l/min – 90–95%)

5) maski bezzwrotne – z workiem rezerwuarowym i zastawką uniemożliwiającą mieszanie się powietrza z czystym
tlenem; pozwalają uzyskać duże stężenie tlenu (jak maski częściowo zwrotne)

background image

Rycina 24.20-4. Maska bezzwrotna

6) worki samorozprężalne z maską twarzową – służą zwykle do ręcznego wspomagania wentylacji i wentylacji zastępczej,
mogą być wyposażone w zastawkę i worek rezerwuarowy, zapewniają duże stężenie tlenu (jak maski częściowo zwrotne)
przy dużym przepływie tlenu (i wypełnieniu worka samorozprężalnego [oraz rezerwuarowego, jeśli wchodzi w skład
zestawu]).

4. Dreny łączące – w przypadku stacjonarnych koncentratorów w domu dopuszcza się długość do 12 m.

5. Urządzenia do nawilżania i ogrzewania gazów oddechowych – korzystne przy oddychaniu mieszaniną o dużej
zawartości tlenu przez maskę; najwydajniejsze są aktywne układy nawilżania. Brak należytej higieny podczas nawilżania
bywa przyczyną zakażeń układu oddechowego. Nie stosuj urządzeń, w których tlen jest nawilżany poprzez przejście przez
warstwę płynu z kaniuli umieszczonej na dnie zbiornika z cieczą (nieudowodniona skuteczność, ryzyko zakażenia).

Technika

Nie stosuj tlenu przy otwartym źródle ognia.

1. Ostra niewydolność oddechowa

1) dąż do uzyskania SaO2 94–98% u wszystkich chorych, z wyjątkiem osób z rozpoznaną lub podejrzewaną
hiperkapniczną niewydolnością oddechową (najczęściej chorzy na POChP, rzadziej na mukowiscydozę, rozstrzenie
oskrzeli, kifoskoliozę lub choroby nerkowo-mięśniowe albo ze znaczną otyłością), u których docelowa SaO2 wynosi 88–
92%

2) monitoruj efekty tlenoterapii – pulsoksymetria →, niekiedy kapnometria, gazometria krwi

background image

Często konieczne jest podawanie tlenu w dużym stężeniu (>50% = FiO2 >0,50). Ze względu na toksyczność tlenu w dużym
stężeniu stosuje się je zazwyczaj krótko (od kilku godzin do kilku dni), a niewystąpienie poprawy stanu klinicznego często
jest wskazaniem do mechanicznej wentylacji płuc.

Tabela 19.2-1. Parametry gazometrii krwi tętniczej

Symbol i wyjaśnienie

Norma

pH

ujemny logarytm dziesiętny ze stężenia jonów wodorowych

7,35–7,45

PaCO2

ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej

32–45 mm Hg (4,27–6,00 kPa)

HCO3– akt

aktualne stężenie wodorowęglanów w osoczu

21–27 mmol/l

HCO3– std

standardowe stężenie wodorowęglanów

24 (21–25) mmol/l

BE

nadmiar zasad we krwi

od –2,3 do +2,3 mEq/l

PaO2

ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

75–100 mm Hgb (10,00–13,33 kPa)

ctCO2

całkowita zawartość dwutlenku węgla w osoczu

22–28 mmol/l

47–60,5% obj.

SaO2

wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej

95–98%b

a pobranej bez kontaktu z powietrzem

b Interpretując PaO2 i SaO2, należy zawsze odnotować zawartość tlenu w mieszanie oddechowej (FiO2). Podano normy
podczas oddychania powietrzem atmosferycznym na poziomie morza (stężenie tlenu 20,9%, co odpowiada FiO2 = 0,209).
Podczas oddychania 100% tlenem (FiO2 = 1,0) u zdrowego człowieka PaO2 może sięgać ~600 mm Hg, a SaO2
wyniesie 100%.

2. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej

1) ze względu na możliwości hipoksemicznego napędu oddechowego w następstwie hiperkapni (zwłaszcza u chorych
na POChP, rozstrzenie oskrzeli i [rzadziej] mukowiscydozę; inne rzadsze przyczyny →wyżej), nie stosuj tlenu w dużym
stężeniu w mieszaninie oddechowej u pacjenta z dusznością, zanim (szybko) nie uzyskasz informacji o występującej
u niego chorobie płuc

2) przed rozpoczęciem leczenia tlenem wykonaj gazometrię krwi tętniczej (ew. arterializowanej)

3) u chorych zagrożonych hiperkapnią dąż (zwykle) do SaO2 88–92%. W przypadku izolowanej hipoksemii przepływ
tlenu przez cewnik donosowy zazwyczaj wynosi 2 l/min (w razie znacznej hipoksemii – większy przepływ tlenu,
a najlepiej użyj maski Venturiego). W razie hiperkapni stosuj mniejsze przepływy tlenu (0,5–1 l/min) przez cewnik
donosowy lub użyj maski Venturiego, zapewniającej najmniejsze możliwe stężeniu tlenu (24% lub 25%) w mieszaninie
oddechowej. Możesz tolerować niewielką hipoksemię (PaO2 50–60 mm Hg), ale nie dopuszczaj do PaO2 <40 mm Hg.
W razie utrzymywania się tak niskiego PaO2 lub nasilenia hiperkapni rozważ nieinwazyjną lub inwazyjną wentylację
mechaniczną.

4) monitoruj uważnie efekty tlenoterapii, uwzględniając nie tylko SaO2 (pulsoksymetria), lecz także PaCO2 i pH
(gazometria krwi tętniczej → 3. Domowe leczenie tlenem

1) dąż do uzyskania PaO2 >60 mm Hg

2) zaleć przyjmowanie tlenu ≥15 h/d, najlepiej przez całą dobę

3) przepływ tlenu ustal indywidualnie, na podstawie wyników badania gazometrycznego, zwykle na ~2 l/min (0,5–
3 l/min)

4) w czasie snu i podczas wysiłku fizycznego zaleć zwiększenie przepływu tlenu o 1 l/min.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zagadnienia egzaminacyjne z zakresu postępowania sądowoadministracyjnego dla studentów WSPiA w Przem
Postęp w biotechnologii, Chemia Przydatne dla studentów
Postęp w biotechnologii2, Chemia Przydatne dla studentów
USTAWA POSTĘPOWANIE ADMINISTRACYJNE, Dla studenta, Postępowanie Administracyjne
postepowanie administracyjne, Dla studenta, Postępowanie Administracyjne
Dodatkowe informacje dotyczące egzaminu z postępowania karnego dla studentów SNP(1)
gruźlica dla studentów2
Prezentacja 2 analiza akcji zadania dla studentow
Kosci, kregoslup 28[1][1][1] 10 06 dla studentow
higiena dla studentów 2011 dr I Kosinska
Wyklad FP II dla studenta
Materiały dla studentów ENDOKRYNOLOGIA
JP Seminarium 9 wersja dla studentów
wyklad 1,2,3,4,5 dla studentow
Przebieg porodu dla studentów

więcej podobnych podstron