Wprowadzenie
Złożoną problematykę diagnostyki zaburzeń osobowości charakteryzują nie tylko spory definicyjne
i klasyfikacyjne, ale także coraz to nowe dylematy terminologiczne (por. Jakubik, 1996, 1997).
Psychiatria wykazuje bowiem wyjątkową skłonność do bezkrytycznego "mnożenia bytów",
szczególnie w formie coraz to nowych kategorii diagnostycznych, jakby chciała w ten sposób
zaznaczyć swoją, często kwestionowaną przez reprezentantów innych dziedzin nauki - naukowość.
Zapominając o znanej od dawna metodologicznej zasadzie ekonomii myślenia (tzw. brzytwa
Ockhama), postulującej odrzucenie wszelkich bytów, do których uznania nie zmusza nas
doświadczenie, wprowadza się na grunt psychopatologii klinicznej nieuprawnione, niejasne i
pozbawione wartości heurystycznych pojęcia, koncentrujące na sobie działalność badawczą wielu
osób, która - w końcowym rezultacie - okazuje się póz
niej niepotrzebna i bezowocna.
Tego rodzaju tendencje obserwuje się przede wszystkim u przedstawicieli teorii dynamicznych,
zwłaszcza o orientacji psychoanalitycznej. Oprócz pewnych bezspornych walorów, jakie posiada
ten kierunek teoretyczny, psychoanalizie zarzuca się spekulatywny charakter dociekań, małą
wartość opisową, wyjaśniającą i predykcyjną w odniesieniu do zachowania się człowieka, poważne
słabości metodologiczne, brak potwierdzenia większości hipotez, niezgodność często
fundamentalnych założeń z rzeczywistością, czyli sprzeczność z dobrze już znanymi, realnymi
faktami. Tymczasem, im bardziej gwałtowna i dogłębna staje się krytyka twierdzeń psychoanalizy,
tym częściej pojawiają się nowe koncepcje, przeważnie w formie hipotez ad hoc lub ex post. Do
nich bez wątpienia można zaliczyć, używając języka antypsychiatrii - mit osobowości pogranicznej
(Jakubik, 1996). Podobne kontrowersje diagnostyczne budzą co prawda także pojęcia aleksytymii
czy homilopatii (por. Jakubik, 1997), ale z punktu widzenia diagnostyki zaburzeń osobowości,
szczególnie istotne i praktycznie konieczne wydaje się krytyczne spojrzenie na problematykę
osobowości pogranicznej.
Rozwój pojęcia "osobowości pogranicznej"
W ostatnich kilkunastu latach niezwykłą karierę w psychiatrii i psychologii klinicznej zrobiło
pojęcie "pogranicza" (ang. borderland), a ściślej biorąc, "osobowości pogranicznej" (borderline
personality), nazywanej czasem - w niezbyt udanym tłumaczeniu na język polski - "osobowością z
pogranicza". Pierwszym autorem, który wprowadził do psychopatologii termin "pograniczny"
(borderline) był psychoanalityk Stern (1938), opisujący tzw. pograniczną grupę psychonerwic.
Szybko stał się on odpowiednikiem takich ówczesnych kategorii diagnostycznych, jak schizofrenia
ukryta (Rorschach, 1921), schizofrenia ambulatoryjna (Zilboorg, 1941) czy osobowość "jak gdyby"
(as-if personality), opisana przez Deutsch (1942) u osób wykazujących powierzchowne
przystosowanie społeczne, przy jednocześnie głęboko zaburzonych relacjach interpersonalnych.
Od tego czasu, jak słusznie zauważył Knight (1953), określenie to przypisywano chorym, u których
nie można było z całą pewnością rozpoznać psychozy (schizofrenii, choroby afektywnej) lub
nerwicy, mimo, iż obserwowano u nich różne objawy psychopatologiczne. W takich właśnie
przypadkach rozpoznawano osobowość pograniczną albo tzw. stan pograniczny, zespół
pograniczny lub zaburzenia pograniczne, a w publikowanych pracach na ten temat najczęściej
używano żargonowego wyrażenia "pacjenci z pogranicza" lub "pacjenci pograniczni" (Gunderson i
in., 1981). Póz
niej nadmiernie poszerzono zakres tego pojęcia, stosując go w miejsce takich np.
rozpoznań, jak schizofrenia ubogoobjawowa, schizofrenia subkliniczna, schizofrenia prodromalna,
charakter schizofreniczny, schizofrenia rzekomopsychopatyczna, charakter psychotyczny,
schizofrenia poronna lub schizofrenia szczątkowa. Raczej rzadko pisano o tzw. schizofrenii
pogranicznej.
Nawet jedyna podówczas poważna "konkurentka terminologiczna", jaką stała się wprowadzona
przez Hocha i Polatina (1949) diagnoza schizofrenii rzekomonerwicowej, została wyparta przez
zdobywające coraz większe uznanie pojęcie pogranicza. Do osobowości pogranicznej zaliczono
stopniowo schizofrenię utajoną, prepsychotyczną, zwiastunową, atypową, niepsychotyczną oraz,
począwszy od klasyfikacji DSM-III (1980) aż do ICD-10 (1994) - osobowość schizotypową,
chociaż niektórzy badacze próbowali rozdzielić pograniczne zaburzenia osobowości od
schizotypowych zaburzeń osobowości (Spitzer i in., 1979), znacznie silniej, ich zdaniem,
związanych ze schizofrenią (Kendler i in., 1981). Także Smulewicz (1977), rozważając wzajemne
związki psychoz endogennych i stanów pogranicznych, uznał analizowaną przez siebie
"schizofrenię wolno postępującą za mieszczącą się w zakresach definicyjnych zarówno osobowości
pogranicznej, jak i stanu pogranicznego, przy czym jedynie ten drugi termin uważa za adekwatny i
użyteczny w praktyce klinicznej.
Diagnostyka zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży też od samego początku została
"wzbogacona" tym niejasnym i wieloznacznym określeniem (por. Namysłowska i Witkowska-
Ulatowska, 1992). Rozpoznaniem osobowości pogranicznej objęto również zespoły
psychopatologiczne z dominującą, najczęściej wtórną symptomatologią depresyjną (por. Akiskal,
1981; Cary, 1972; Chessick, 1972; Gruenewald, 1970; Soloff, 1994). Kernberg (1967), wskazując
na depresyjno-masochistyczne cechy charakteru u tego rodzaju chorych, sądził, że dopiero
depersosonalizacja ego jest istotnym wskaz
nikiem osobowości pogranicznej. Jedynie klasyfikacja
DSM-III (1980) włącza nasilony komponent afektywny do kryteriów diagnostycznych osobowości
pogranicznej.
Kontrowersje
Popularności określenia "pograniczny" towarzyszy brak powszechnej zgody odnośnie do jego
zastosowania w diagnostyce zaburzeń psychicznych. Właściwie nie wiadomo, czy odnosi się ono
do stanu klinicznego, osobowości, struktury charakteru, wzorców zachowania się, schizofrenii,
depresji endogennej (inaczej: depresji nawracającej) lub też innych zespołów
psychopatologicznych. Gwałtowny wzrost liczby pacjentów z rozpoznaniem stanu pogranicza albo
osobowości pogranicznej, co m. in. znajduje także swój wyraz w bogatej literaturze przedmiotu,
budzi niepokój wśród psychiatrów i psychologów w wielu krajach, tym bardziej, że u ok. 25-50%
chorych po pewnym czasie występują ostre objawy psychotyczne o obrazie klinicznym schizofrenii
bądz
depresji endogennej (por. Gunderson i Singer, 1975; Hoch i Cattell, 1962; Kernberg, 1968;
Pfeiffer, 1974). Nie zdały egzaminu także poszukiwania uwarunkowań genetycznych
pogranicznych zaburzeń osobowości (por. Gunderson i in., 1980; Kendler i in., 1981; Kety, 1971;
Siever i Gunderson, 1979; Torgersen, 1984), podjętych z powodu poważnych trudności czysto
symptomatologicznego oddzielenia osobowości pogranicznej od psychoz endogennych
(McGlashan, 1983a, 1983b), a nawet innych postaci zaburzeń osobowości (Pope i in., 1983).
Całkowitym nieporozumieniem jest natomiast wiązanie osobowości pogranicznej z osobowością
nieprawidłową (Walentynowicz, 1990), mnogą (Clary i in., 1984) czy ekscentryczną (Weeks,
1990).
Istotą sporu są problemy definicyjne i kryteria diagnostyczne (por. Barrash i in., 1983;
Czernikiewicz, 1986; Dahl, 1985; Dąbkowski, 1981; Gunderson i Singer, 1975; Grinker i in., 1968;
Hartocollis, 1977; Kroll i in., 1981; Mack, 1975; Millon, 1981; Nelson i in., 1985; Perry i
Klerman,1978; Sandell, 1989; Stone, 1980; Tyrer, 1988; Walentynowicz, 1990), których arbitralnie
i dość dowolnie poszukuje się w opisach różnych zespołów psychopatologicznych, zaburzeniach
zachowania się, wynikach testów psychologicznych i koncepcjach psychoanalitycznych. Nie
rozwiązały także tej kwestii próby opracowania narzędzi pomiarowych - np. Skali Samoopisu
Relacji z Obiektem (BORSS) M. Bella (1981), Kwestionariusza Zespołu Pogranicznego (BSI) H.
Contego (1980), Skalowanego Wywiadu dla Osób z Pogranicza (SIB) M. Barona (1981) - nawet
tych wystandaryzowanych i w miarę rzetelnych, do których zalicza się przede wszystkim
ustrukturalizowany Wywiad Diagnostyczny dla Pacjentów Pogranicznych (DIB) J. G. Gundersona i
in. (1981) oraz Skalę Osobowości Pogranicznej (BPD-Scale) J. Perry'ego (1982), opartą zresztą w
pełni na klasyfikacji DSM-III.
Kryteria diagnostyczne
Według najnowszej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, opracowanej przez Światową Organizację
Zdrowia (ICD-10, 1994), osobowość pograniczna stanowi jeden z dwóch typów (obok tzw. typu
impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie - kategorii wprowadzonej w miejsce
osobowości eksplozywnej, opisywanej poprzednio w DSM-II i ICD-9 - która charakteryzuje się
tendencją do działań gwałtownych bez przewidywania ich konsekwencji, zmiennością nastroju,
niezdolnościa do kontrolowania zachowań emocjonalnych i impulsywnych, łatwym popadaniem w
konflikty z otoczeniem. W typie pogranicznym dodatkowo wystepuje "zaburzenie obrazu samego
siebie, swoich celów i preferencji, stałe uczucie pustki wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w
intensywne i nietrwałe związki z innymi oraz do działań samouszkadzających, w tym do gróz
b prób
samobójczych" (ICD-10, 1994, s. 50).
Zgodnie z propozycją autorów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w ramach DSM-
IV (1993) pograniczne zaburzenia osobowości obejmują głównie niestabilność w zakresie relacji
interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu i kontroli zachowa� impulsywnych. Do
rozpoznania tej postaci zaburzeń osobowości konieczne jest stwierdzenie co najmniej 5 z 9
następujących kryteriów:
" zapamiętałe wysiłki uniknięcia realnego lub wyobrażonego zagrożenia samobójstwem;
" silne, ale nietrwałe i biegunowo przeciwstawne (od nadmiernej idealizacji do całkowitej
dewaluacji) związki z innymi ludz
mi;
" zaburzenia tożsamości, wyrażające sie przede wszystkim zniekształceniem i niestabilnością
obrazu samego siebie lub poczucia własnego "ja";
" impulsywne zachowania autodestrukcyjne przejawiające sie przynajmniej w dwóch różnych
formach (np. trwonienia pieniędzy, wyczerpującego życia seksualnego, drobnych kradzieży,
nieostrożnej jazdy samochodem, nadużywania substancji odurzających, obżarstwa);
" powtarzające się samouszkodzenia lub groz
by i próby samobójcze;
" niezrównoważenie emocjonalne, np. zmiany nastroju, epizody dysforii, irytacji lub lęku,
zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko utrzymujące się dłużej;
" stałe poczucie pustki wewnętrznej;
" nieadekwatne, nie kontrolowane wybuchy gniewu;
" przejściowe, związane ze stresem objawy dysocjacyjne lub nastawienia urojeniowe.
Bardzo poważne zastrzeżenia merytoryczne i metodologiczne dotyczące obu klasyfikacji zaburzeń
psychicznych (por. Jakubik, 1995, 1996, 1997) stanowią jednocześnie podstawowy element
zakwestionowania naukowej prawomocności istnienia pojęcia pogranicznych zaburzeń osobowości.
Spitzer i in. (1979) pograniczne zaburzenia osobowości określa jako tzw. osobowość niestabilną,
dla której cechami charakterystycznymi są zaburzenia tożsamości, niestabilne związki
interpersonalne, impulsywność, zbyt intensywny styl życia (hazard, seks, rozrzutność, obżarstwo,
nadużywanie alkoholu lub narkotyków), samouszkodzenia, agresja, szeroko rozumiana
autodestrukcja, biegunowa zmienność nastrojów, uczucie pustki lub nudy, unikanie za wszelką cenę
samotności i izolacji.
Podsumowując przegląd obszernej literatury przedmiotu, Gunderson i Singer (1975) dochodzą do
wniosku, że najczęściej opisywanymi cechami osobowości pogranicznej są zaburzenia afektu
(gwałtowne wybuchy gniewu lub depresja), zachowania impulsywne najczęściej o
autodestrukcyjnym charakterze, pozornie dobre przystosowanie społeczne, krótkie i przemijające
okresy objawów psychotycznych oraz powierzchowne, zależnościowe związki z otoczeniem,
nierzadko nacechowane zachowaniami manipulacyjnymi i deprecjonowaniem wartości innych
ludzi. W testach psychologicznych osoby te uzyskują wyniki wskazujące na myślenie dziwaczne,
dereistyczne i nielogiczne. Badania przeprowadzone na populacjach amerykańskich i angielskich
pacjentów wskazują, że osobowość pograniczna występuje cztery razy częściej u kobiet niż u
mężczyzn, a wiek chorych nie przekracza 40 lat (por. Castaneda i Franco, 1985; Kroll i in., 1982;
Sheehy i in., 1980; Spitzer i in., 1979).
Masiak (1992) w charakterystyce osobowości pogranicznej zwraca uwagę na znaczny stopień
ogólnej dysharmonii psychicznej, przejawiający się głównie trudnymi do przewidzenia
zaburzeniami zachowania. Osoby takie reagują łatwo gniewem i wrogością, mają "pretensje do
całego świata" o wszystkie swoje kłopoty i trudności, dominuje u nich poczucie niezadowolenia,
znudzenia, pustki i osamotnienia. W ich biografii często odnotowuje się zachowania agresywne na
przemian z zależnościowymi, próby samobójcze, samouszkodzenia, ekscesy seksualne, odurzanie
się, kradzieże. Ponadto obserwuje się czasem występowanie krótkich epizodów psychotycznych o
różnym nasileniu.
Wprowadzenie przez psychoanalizę do psychiatrii klinicznej pojęcia osobowości pogranicznej stało
się jedną z zasadniczych przyczyn jego niezwykłej popularności w gronie przedstawicieli orientacji
psychoanalitycznej (por. Burbiel i in., 1994a, 1994b; Rochde-Dachser, 1979; Kernberg, 1967, 1968;
Masterson, 1976; Urban, 1995; Volkan, 1976; Wolberg, 1982). Ich poglądy opierają się przede
wszystkim na koncepcji narcyzmu patologicznego Kernberga (1975, 1984), który zakładając
istnienie dynamicznego kontinuum zdrowie-zaburzenia psychiczne, umieścił osobowość
pograniczną między strukturami nerwicową a psychotyczną. Natomiast w szczegółowym,
pięciostopniowym podziale narcyzmu patologicznego, osobowość pograniczna zajmuje miejsce
pośrednie (poziom czwarty) pomiędzy osobowością narcystyczną (opisaną w trzech stadiach
rozwojowych) a osobowością psychotyczną. Autor stosuje więc strukturalne, a nie objawowe
kryterium diagnostyczne. Jego zdaniem, rysem charakterystycznym osobowości pogranicznej jest
stabilny, utrwalony poziom patologicznej organizacji jej struktury, nie oscylujący między nerwicą a
psychozą. Zakres pojęcia "pograniczna" jest szeroki i obejmuje bardzo różne typy osobowości, np.
typ schizoidalny lub bierny.
W procesie organizacji ego w pierwszych fazach rozwojowych relacji z obiektem przeważa
mechanizm obronny rozszczepienia, w którego miejsce pojawiają się póz
niej mechanizmy obronne
w formie stłumienia, zaprzeczenia, projekcyjnej identyfikacji i omnipotencji. Osobowość
pograniczna jest wynikiem zaburzeń przebiegu fazy separacji-indywiduacji. Klinicznie stwierdza
się typowy zespół objawowy, swoiste mechanizmy obronne ego, niski albo zmienny poziom
internalizacji związków z obiektem, patologiczny narcyzm i brak kontroli sfery popędowej (por.
Battegay, 1992). W opinii wielu psychoanalityków, terapia osobowości pogranicznej wymaga
odrębnego podejścia i swoistych technik, a wówczas jej efektywność jest bardzo wysoka (por.
Burbiel i in., 1994a; Gunderson, 1987; Kretsch i in., 1984; Urban, 1995). Szczególnie istotna jest
równorzędność relacji chory-terapeuta (Miller, 1994). O osiągnięciu pozytywnych rezultatów
dialektycznej terapii behawioralnej" informują Linehan i in. (1994).
Narzędziem pomiarowym opartym częściowo na modelu Kernbergowskim jest Test Struktury Ego
(ISTA) G. Ammona (por. Burbiel i in., 1994b; Urban, 1995). W przeciwieństwie jednak do
Kernberga, Ammon (1976, 1979b) nie rozpatruje osobowości pogranicznej na płaszczyz
nie
psychologii ego i teorii związków z obiektem. Dla niego istotą osobowości pogranicznej są
zaburzenia tożsamości, które powoduje "destrukcyjno-ubytkowa" dynamika wczesnodziecięcego
okresu rozwoju jednostki. Rezultatem tego patologicznego procesu są głównie nieszczelność granic
"ja" (niemożność wyodrębnienia "ja" od "nie-ja", "ja" od "innego-ja"), narcyzm, agresja, wzmożony
popęd seksualny, lęk i nieprawidłowe relacje międzyosobowe.
Wnioski
Do dnia dzisiejszego, niestety, nadal nie mamy sprecyzowanej definicji terminu "pograniczny", nie
wiemy, czy osobowość pograniczną należy rozumieć jako kliniczny zespół objawowy, patologię
osobowości, coś pośredniego między nerwicą a psychozą, czy też - jak sugeruje Millon (1981) -
stopień głębokości zaburzeń psychicznych. Określenia "osobowość pograniczna" lub "pograniczne
zaburzenia osobowości" mają zbyt wiele znaczeń, a poza tym niektóre jej kryteria diagnostyczne
występują w innych postaciach zaburzeń osobowości, np. osobowości nieprawidłowej
(dyssocjalnej, tj. dawnej klasycznej psychopatii), eksplozywnej, histerycznej, chwiejnej
emocjonalnie, niedojrzałej, nieadekwatnej, schizoidalnej itp. Z tych powodów rozpoznanie to nie
przyjęło się wśród psychiatrów europejskich, poza Wielką Brytanią i nielicznymi ośrodkami
psychoanalitycznymi w Niemczech, natomiast jest szeroko rozpowszechnione w Stanach
Zjednoczonych, co znajduje swoje odzwierciedlenie m. in. w kolejnych wersjach klasyfikacji DSM.
Ocenia się, że odsetek jednostek z osobowością pograniczną w ogólnej populacji amerykańskiej
wynosi ok. 6,4%, w tym mężczyzn jest czterokrotnie więcej, zaś w brytyjskiej - 14,9% (por.
Casey,1988).
W obu krajach bardzo dużo pisze się o psychoterapii osobowości pogranicznej, ale niezbyt
optymistycznie ocenia się jej efekty, może z wyjątkiem tak zwanej terapii "prokaletycznej" Taylora
(1969), czyli po polsku - "zadaniowej" (gr. prokaletic = wyzwanie, zadanie). Podobny brak
skuteczności leczniczej charakteryzuje psychofarmakoterapię (por. Ayd, 1990; Walentynowicz,
1990; Zanarini i in., 1988).
Wydaje się, że w świetle współczesnej wiedzy psychopatologicznej pojęcie osobowości
pogranicznej nie ma racji bytu na polu psychiatrii i psychologii klinicznej, a jedynie wnosi
dodatkowe komplikacje do i tak już złożonej problematyki diagnostyki zaburzeń osobowości.
Raczej uzasadnione byłoby, np. w przypadkach psychoz o nietypowym przebiegu i obrazie
klinicznym, używanie takich terminów, jak np. schizofrenia pograniczna, depresja pograniczna lub
bardziej ogólnie - stan pograniczny bądz
zespół pograniczny. "Jeżeli rzeczywiście - piszą Ferguson
i Tyrer (1988, s. 25) - osobowość pograniczna jest mieszaniną osobowości i nieprawidłowego stanu
psychicznego, to bardziej właściwe powinno być ich opisywanie jako klinicznego zespołu objawów
niż jako zaburzeń osobowości". Natomiast Millon (1981, s. 332) zdecydowanie stwierdza, że
pojęcie osobowości pogranicznej "nie ma w ogóle żadnego znaczenia klinicznego ani opisowego",
a Reiser i Levenson (1984) ostrzegają przed powszechnym "nadużywaniem" tej kategorii diagno
stycznej. Pograniczne zaburzenia osobowości stanowią więc jeszcze jeden z licznych mitów
klasyfikacji zaburzeń psychicznych (por. Jakubik, 1996).
Na marginesie rozważań o osobowości pogranicznej nasuwa się nieodparcie nieco luz
na refleksja,
że może nie bez przyczyny angielskie słowo borderland, oprócz "pogranicza", oznacza (nomen est
omen!) także "teren sporny".