Zaburzenia osobowości z grupy B
- osobowośd z pogranicza
dr n. med. Rafał Radzio
osobowośd z pogranicza (Gabbard,
2009)
" Psychiatryczny kosz na odpadki
" Stan pacjentów jest  stabilnie niestabilny ; zmieniające się jak w
kalejdoskopie stany ego
" Według Grinkera i in (1968) pacjenci posiadają wspólne cechy: 1 
złośd jako główny afekt; 2  patologię w związkach międzyludzkich;
3  brak spójnej tożsamości; 4  uporczywą depresyjnośd
" Kłopoty związane z rozpoznaniem ( . Pacjent, u którego diagnozuje
się jedno zaburzenie osobowości, może dodatkowo otrzymad
rozpoznanie od czterech do sześciu innych zaburzeo z tej samej osi
(Oldham i in. 1992). Problem ten dotyczy w szczególności zaburzeo z
grupy B, wielu pacjentów bowiem wykazuje cechy co najmniej
dwóch zaburzeo z tej kategorii. (Gabbard, 2009 str: 388)
Psychodynamic Diagnostic Manual
(2006 str: 24)
Osoby z organizacją osobowości na poziomie borderline wykazują:
" Stałe problemy relacyjne
" Niezdolnośd do emocjonalnej intymności
" Problemy z pracÄ…
" Okresy depresji i lęku
" Podatnośd na nadużywanie substancji psychoaktywnych i
angażowanie się w inne czynności uzależniające (granie, jedzenie,
kompulsywna seksualnośd)
" Istnieje ryzyko samouszkodzeo i angażowania się w czynności
samodestrukcyjne
" W kontakcie można zaobserwowad występowanie intensywnych
reakcji (np. ekstremalnego lęku, dezorganizującej regresji), brak
stałości self i obiektu, strach i potrzebę przynależności
Konceptualizacje poznawcze (Beck, 2005)
" rola przekonao kluczowych (np.:  ludzie sÄ… wrodzy i niegodni
zaufania, opuszczają albo karzą, zwłaszcza jeśli ktoś się do nich
zbliży ;  mój ból emocjonalny nigdy nie ustanie",  zawsze będę
sama" i  nikt siÄ™ o mnie nie zatroszczy".)
" Beck i in. (1990) wysunęli hipotezę, że w osobowości z pogranicza
uruchamia się wiele założeo typowych dla innych zaburzeo
osobowości.
" Zdaniem Pretzer a (1990) trzy najważniejsze założenia w tym
zaburzeniu to:  świat jest niebezpieczny i wrogi", ,jestem bezsilny i
podatny na zranienie" oraz  z natury jestem nie do przyjęcia".
" Zdaniem Young a (1996) dominują cztery style schematów: styl
dziecka opuszczonego; styl dziecka rozzłoszczonego/impulsywnego;
styl karzÄ…cego rodzica oraz styl braku obroocy. Poza tym istnieje styl
zdrowego dorosłego, charakteryzujący zdrowe aspekty osobowości
pacjenta
Rozpowszechnienie (Beck, 2005)
" Zaburzenie stosunkowo częste 1,1-2,5%
ogólnej populacji dorosłych
" Wiąże się z poważnymi konsekwencjami
porównywalnymi do schizofrenii
" Wysokie ryzyko samobójstwa (około 10%)
" W leczeniu ambulatoryjnym stanowią około
10% pacjentów, w leczeniu stacjonarnym okoo
50%
Cechy odróżniające osobowośd z pogranicza od innych zaburzeo
(Zanarini i in., 1990; za: Gabbrad, 2009)
" Ouasi-psychotyczne myśli
" Samookaleczanie
" Groz
by lub próby samobójcze mające charakter
manipulacji
" Obawy przed
porzuceniem/zagarnięciem/unicestwieniem
" Roszczeniowośd/poczucie uprzywilejowania
" Pogorszenie funkcjonowania w trakcie terapii
" Trudności związane z przeciwprzeniesieniem
Charakterystyka pacjentów w kategoriach psychoanalitycznych
(Kernberg, 1967, za Gabbard, 2009)
" osobowośd typu borderline odnosi się do grupy pacjentów z
charakterystycznymi wzorcami słabości ego, prymitywnych
operacji obronnych i problematycznych relacji z obiektem
" zróżnicowane objawy (np.:niekontrolowany lęk, objawy
obsesyjno-kompulsyjne, fobie, reakcje dysocjacyjne, obawy
hipochondryczne, objawy konwersyjne, tendencje do
paranoi, wiele form perwersyjnej seksualności,
nadużywanie substancji psychoaktywnych). Opisowy model
objawów nie wystarcza do postawienia jednoznacznego
rozpoznania.
" podstawowa organizacja osobowości typu borderline
charakteryzuje pacjentów z rozpoznaniem osobowości
narcystycznej, antyspołecznej, schizoidalnej, paranoicznej,
niedojrzałej, cyklotymicznej
Kryteria organizacji osobowości typu borderline wedtug
Kernberga (Gabbrad, 2009 str: 386)
I. Niespecyficzne przejawy słabości ego
A. niezdolnośd do tolerowania lęku
B. brak kontroli impulsów
C. brak rozwiniętych sposobów sublimacji
II. Regresja w kierunku pierwotnych procesów myślowych
III. Specyficzne manewry obronne
A. rozszczepienie
B. prymitywna idealizacja
C. wczesne formy projekcji, zwłaszcza identyfikacja projekcyjna
D. zaprzeczenie
E. omnipotencja i dewaluacja
IV. Patologia uwewnętrznionych relacji z obiektem
Kryteria diagnostyczne osobowości z
pogranicza zawarte w DSM-IV-TR
Utrwalony wzorzec niestabilności relacji interpersonalnych, obrazu Ja i emocji oraz znacznej
impulsywności, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co
wskazuje co najmniej pięd poniższych kryteriów:
1. gorączkowe próby uniknięcia opuszczenia rzeczywistego lub wyimaginowanego. Uwaga: Nie
uwzględniad zachowao samobójczych i samookaleczeo, o których mowa w kryterium 5;
2. wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji interpersonalnych, który cechuje na przemian
skrajne
idealizowanie i dewaluowanie innych;
3. zaburzenia tożsamości: znaczący i trwały brak stabilności obrazu lub poczucia Ja;
4. impulsywnośd w co najmniej dwóch potencjalnie szkodliwych dla jednostki obszarach aktywności
(na przykład wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieostrożna
jazda samochodem, napady obżarstwa). Uwaga: Nie uwzględniad zachowao samobójczych i
samookaleczeo, o których mowa w kryterium 5;
5. powtarzajÄ…ce siÄ™ zachowania, gesty lub groz
by samobójcze bądz
samookaleczenia;
6. niestabilnośd emocjonalna spowodowana silną reaktywnością nastroju (na przykład silne stany
dysforyczne, drażliwośd lub lęk, trwające zwykle kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni);
7. utrzymujÄ…ce siÄ™ poczucie pustki;
8. nieadekwatna, silna złośd lub trudności z jej opanowaniem (na przykład częste wybuchy złości,
stałe odczuwanie złości, wielokrotne bójki);
9. przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne jako reakcja na stres.
Demografia i przebieg (Gabbard, 2009)
" częstośd występowania osobowości z pogranicza w
ogólnej po­pulacji wynosi 0,7-1,8%, natomiast w
populacji klinicznej - 15-25%
" Częściej występuje u kobiet - stanowią one od 71% do
73% większości badanych prób
" w dłuższej perspektywie leczenie osobowości z
pogranicza daje podstawy do optymizmu -od dwóch
trzecich do trzech czwartych pacjentów dobrze radzi
sobie w życiu, mieszka samodzielnie i nie spełnia już
kryteriów diagnostycznych osobowości z pogranicza
" klinicyści nie powinni lekceważyd prób samobójczych
(3-10%)
PSYCHODYNAMICZNE ROZUMIENIE I ETIOLOGIA ZABURZENIA
(Gabbard, 2009)
" Kernberg uważa, że pacjenci z osobowością z pogranicza ciągle na nowo
przeżywają kryzys, którego doświadczyli we wczesnym dzieciostwie (lęk,
że próby oddzielenia się od matki spowodują jej zniknięcie i zostaną
opuszczeni; w życiu dorosłym nie potrafią byd sami i bezustannie boją się,
że inni ludzie od nich odejdą), a także charakteryzują się brakiem stałości
obiektów, który powoduje, że pacjent ma problemy z integracją złych i
dobrych aspektów siebie oraz innych ludzi.
" Zdaniem Masterson a i Rinsley a matki pacjentów z osobowością z
pogranicza wysyłały jednoznaczny sygnał, że jeśli dziecko się oddzieli, to
one odbiorą mu miłośd, co wywołuje u dziecka depresję z motywem
porzucenia (abandonment depression).
" Adler opiera rozumienie tego zaburzenia na modelu deficytów . Gdy matka
w dzieciostwie jest niestała, niegodna zaufania, brakuje wtedy
podtrzymująco-kojącego obiektu wewnętrznego. Pacjent z osobowością z
pogranicza szuka zaspokojenia potrzeb selfobiektu u figur zewnętrznych,
ponieważ nie dysponuje opiekuoczymi introjektami (nie jest w stanie
przywoład uspokajający obraz figury rodzicielskiej).
Rezultaty badań empirycznych (za: Gabbard, 2009
str:391-393)
Ogólne wnioski z uzyskanych danych empirycznych:
lð ZÅ‚e traktowanie, zaniedbanie, wczesne doÅ›wiadczenia rozÅ‚Ä…ki, straty mogÄ…
się okazać bardziej istotnymi czynnikami etiologicznymi od przesadnego
zaangażowania
lð DoÅ›wiadczenie przemocy w dzieciÅ„stwie jest jednym z najważniejszych
czynników w etiologii tego zaburzenia (molestowanie seksualne w
dzieciństwie u około 60%; 25% padło w przeszłości ofiarą relacji
kazirodczych)
lð Pacjenci z rozpoznaniem osobowoÅ›ci z pogranicza zwykle postrzegajÄ…
swoją relację z matką jako nacechowaną dystansem, dużymi konfliktami
bÄ…dz
brakiem zaangażowania;
lð Aspektem rodziny pochodzenia, który wiąże siÄ™ z rozpoznaniem
osobowości z pogranicza bardziej jednoznacznie niż relacja z matką, jest
nieobecność ojca;
lð W kontekÅ›cie osobowoÅ›ci z pogranicza bardziej patogenne i typowe
bywają zaburzone relacje z obojgiem rodziców niż z jednym z nich
(chaotyczna lub niespójna sytuacja rodzinna)
PrzywiÄ…zanie i mentalizacja
(Bateman i Fonagy, 2004 za Gabbrard, 2009 str 393)
" Ufna więz
powiązana jest ze zdolnością do mentalizacji,
czyli np. zdolności do automatycznego odczytywania
wyrazu twarzy innej osoby i domyślania się, co ona czuje,
bez wkładania świadomego wysiłku w analizę jej mimiki.
"  Mentalizacja jest funkcją pamięci ukrytej, proceduralnej
& ..Ufnie przywiązany opiekun przekazuje dziecku ufną więz

i zdolnośd mentalizacji, natomiast brak ufnej więzi
powoduje, że dziecko ma problem z rozpoznawaniem
stanów psychicznych, zarówno własnych przeżyd, jak i
doznao innych osób.
" Przejście z trybu równoważności psychicznej (equivalence
mode) do trybu udawania (pretend mode)
Neurobiologia i etiologia (Gabbard, 2009 str:400)
" nadmierna czujnośd - bezustanne obserwowanie otoczenie w poszukiwaniu osób
wrogich; (nadmierna reaktywnośd w wydzielaniu hormonu
andrenokortykotropowego; nadmierna reaktywnośd osi podwzgórze-przysadka-
nadnercza; zwiększona aktywacja ciała migdałowatego po obu stronach mózgu;
mniejsza objętośd hipokampa i ciał migdałowatych; zmniejszona objętośd płata
czołowego i kory oczodołowej-czołowej; brak integracji półkul mózgowych )
" istnieje związek między stanem lęku i nadmiernej czujności a postrzeganiem innej
osoby jako prześladowcy i siebie jako ofiary
" na etiologię osobowości z pogranicza wpływa wiele czynników. Zanarini i
Frankenburg (1997) wyodrębniły trzy główne czynniki (1. traumatyczne i
chaotyczne środowisko domowe, w którym dziecko przeżywa długie okresy
wczesnej rozłąki, jest zaniedbywane oraz narażone na emocjonalne tarcia między
członkami rodziny, brak wrażliwości na specyficzne uczucia i potrzeby dziecka, a
także traumy o różnym nasileniu. 2. uwarunkowany biologicznie, podatny
temperament. 3 zdarzenia wyzwalajÄ…ce objawy)
"  każdy pacjent z osobowością z pogranicza pokonuje indywidualną drogę
etiologiczną, w której poszczególne czynniki oddziałują w różnych stopniach w
danym przypadku choroby
Farmakoterapia
Zanarini (2004)
inne
3+
30%
40%
5+
10%
4+
20%
Cele farmakoterapii
1. Złośd/impulsywnośd (Stabilizatory nastroju: lit,
karbamazepina, kwas walproinowy, topiramat,
lamotrygina; SSRI i IMAO; Atypowe neuroleptyki)
2. Zaburzenia nastroju (SSRI SSRI IMAO,
Venlafaxyna, Stabilizator nastroju, Aripiprazol)
3. Zaburzenia myślenia i spostrzegania (wymagają
podania neuroleptyków, skuteczne i typowe i
atypowe)
4. Lęk ( somatyczny i  psychiczny )
(benzodiazepiny o długim czasie działania np.
Clonazepam, gabapentyna, BZD krótkodziałające)
Psychoterapia (Gabbard, 2009 str:405)
" Wytyczne American Psychiatrie Association wskazujÄ… dwa rodzaje
psychoterapii o empirycznie potwierdzonej skuteczności: terapię
psychoanalitycznÄ…/psychodynamicznÄ… i dialektycznÄ… terapiÄ™ behawioralnÄ…
"  Każda z metod bywa przydatna w pracy z niektórymi pacjentami i w
niektórych momentach leczenia (Gabbard i in. 1994; Horwitz i in. 1996)
" Znaczenie relacji -  Na poczÄ…tku terapii pacjenci z rozpoznaniem
osobowości z pogranicza często atakują terapeutów, co należy
potraktowad jako gest świadczący o nadziei - o rozpaczliwym pragnieniu
nowej szansy, pragnieniu, aby terapeuta poradził sobie z nieznośnymi
aspektami self, które pacjentowi wydają się nieposkromione. Relacje są
niezbędne do ustabilizowania struktury self przez uzewnętrznienie obcego
self i ulokowanie go w terapeucie. Właśnie dlatego Bateman i Fonagy
stwierdzili, że  w przypadku pacjentów z rozpoznaniem osobowości z
pogranicza relacje są raczej koniecznością niż przyjemnością 
" Koszt terapii a koszt innej opieki  psychoterapia jest opłacalna
" Wybór rodzaju psychoterapii  hospitalizacja, terapia indywidualna,
terapia grupowa
Wskazówki Gabbarda
" Zachowad elastycznośd
" Ustalid warunki, które umożliwią prowadzenie psychoterapii 
znaczenie kontraktu
" Zezwolid na transformację w zły obiekt (Pacjenci poszukują
 wystarczająco złego obiektu" )
" Zachęcad do mentalizacji.
" W razie potrzeby postawid granicÄ™.
" Utworzyd i podtrzymywad przymierze terapeutyczne.
" Zapanowad nad problemem oddzielania psychoterapii od
farmakoterapii.
" Pomóc pacjentowi w ponownym przyjęciu aspektów self, które
zostały odrzucone bądz
wyprojektowane na innych
" Åšledzid uczucia wynikajÄ…ce z przeciwprzeniesienia
Hierarchia tematów (Kernberg, 2007)
1. Groz
ba samobójstwa lub zabójstwa
2. Jawne zagrożenie dla kontynuacji leczenia (np. problemy finansowe, plany
opuszczenia miasta, chęd zmniejszenia częstotliwości sesji)
3. Nieuczciwośd lub rozmyślne blokowanie aktywności w trakcie sesji (np.
okÅ‚amywanie tera­peuty, odmowa omawiania niektórych spraw, milczenie
obejmujące większośd czasu sesji)
4. A
amanie kontraktu (np. nieprzyjście na spotkanie z pomocniczym terapeutą, mimo
wcześniejszego uzgodnienia, niezażywanie przepisanych leków)
5. Acting out w trakcie sesji (np. niszczenie wyposażenia gabinetu, odmowa wyjścia po
zakooczeniu sesji, wykrzykiwanie)
6. Acting out pomiędzy sesjami
7. Tematy pozbawione Å‚adunku emocjonalnego lub trywialne
8. Przejawy przeniesienia:
a) werbalne odniesienia do terapeuty
b) acting in (np. przyjmowanie jawnie uwodzącej pozycji ciała)
c) jako wnioski wyciągane przez terapeutę (np. powoływanie się na innych lekarzy)
9. Naładowany emocjonalnie materiał pozaprzeniesieniowy