DIAGNOSTYKA
Metody oceny efektów
fizjoterapeutycznej terapii
przeciwobrzękowej w praktyce
W pracy omówiono sposoby oceny kompleksowego leczenia obrzęku i zaproponowano jego modelowy system,
możliwy do zastosowania w praktyce.
ompleksowa fizjoterapia (combined dochodzić do zmniejszania się rozmiarów powinno się zachowywać możliwie stałe
Kphysical therapy  CPT) jest znaną obrzęku, jest to jednak proces powolny ustawienie mierzonej kończyny, tak
od ponad stu lat i skuteczną metodą postę- i wymagający dużego zaangażowania aby każda kontrola była wykonywana
powania leczniczego z wyboru w obrzęku chorego. w jednolitych warunkach. Kończynę
chłonnym  limfatycznym kończyn. Do oceny skuteczności terapii można górną najlepiej jest mierzyć w pozycji
Leczenie tą metodą polega na stosowa- stosować różne metody, od najprostszych, siedzącej, przy stole, z wyprostowanym
niu ręcznego drenażu limfatycznego, możliwych do wykonania w warunkach stawem łokciowym i z przedramieniem
używaniu małoelastycznych bandaży, domowych, po skomplikowane wyma- w pronacji, przy czym tylko dłoń opiera
utrzymaniu higieny skóry, profilaktyce gające drogiej aparatury pomiarowej. się na blacie stołu. Ustawienie stawu
urazów oraz wykonywaniu odpowiednio W pracy omówiono poszczególne sposoby barkowego to zgięcie lub odwiedzenie
dobranych ćwiczeń fizycznych i oddecho- oceny kompleksowego leczenia obrzęku do kąta umożliwiającego swobodne
wych. Leczenie przynosi wymierny efekt, i zaproponowano jej modelowy system, umieszczenie miarki centymetrowej
polegający na zmniejszeniu się wielkości możliwy do zastosowania w praktyce. w okolicy pachy. Obwody kończyn
obrzęku, poprawie sprawności kończyny, dolnych mierzymy na leżąco z piętą
zmniejszeniu dolegliwości, tj. uczucia Metoda pomiarów opartą na klinie, lekko zgiętym stawem
rozpierania i ciężkości, a także poprawie obwodów kończyny kolanowym i swobodną pozycją stawu
spontanicznego odpływu chłonnego Jedną z metod stosowanych do oszaco- skokowego. Ważne jest ustawienie łydki
z kończyny zajętej obrzękiem. wania wielkości kończyny jest metoda i uda ponad powierzchnią leżanki. W mo-
Terapia obrzęku limfatycznego dzieli pomiarów obwodów kończyny. Mierzenie mencie pomiaru przez staw kolanowy
się na dwie fazy. Pierwszą  intensywną, obwodów jest sposobem praktycznym należy ustawić go w wyproście. Podczas
podczas której zabiegi wykonywane są co- i cechuje się dużą dokładnością i po- mierzenia obwodów mięśnie kończyn
dziennie, a ich częstotliwość przekłada się wtarzalnością  wystarczającą do oceny powinny być rozluz
nione. Pierwszym
na szybką redukcję rozmiarów obrzęku. klinicznej. Najczęściej wykonywane obwodem dla kończyny górnej jest po-
Trwa ona od dwóch do czterech tygodni. są pomiary co 10 cm lub co 4 cm, na sta- miar na wysokości głów kości śródręcza,
Drugą  podtrzymującą, która opiera się łych wysokościach, najczęściej w odnie- wykonywany przy złączonych palcach
głównie na pracy pacjenta w domu oraz sieniu do wyniosłości kostnych kończyn i płasko ułożonej na stole dłoni. Kolejne
okresowych kontrolach ambulatoryjnych.  wyrostek rylcowaty kości łokciowej dla obwody mierzymy co 4 cm, zaczynając
Trwa ona do końca życia chorego. W trak- kończyny górnej i kostka boczna goleni od wysokości wyrostka rylcowatego
cie przewlekłej fazy leczenia może nadal dla kończyny dolnej. Podczas pomiarów kości łokciowej. Dla kończyny dolnej
Streszczenie Abstract
Obrzęk limfatyczny jest kliniczną manifestacją zastoinowej nie- Lymphoedema is a clinical manifestation of congestive lymphatic
wydolności układu chłonnego. Polega na gromadzeniu się płynu system failure. It develops by the retention of the tissue liquid
tkankowego w obszarze spływu chłonki obwodowo do miejsca in the area of lymph draining peripherally to the place of damage.
uszkodzenia. Jest schorzeniem przewlekłym, wymagającym sys- It is a chronic disturbance, which requires the systematic control
tematycznej kontroli i leczenia do końca życia chorego. Integralną and long life management. Important part of any therapeutic
częścią postępowania terapeutycznego u chorych w obrzękach intervention should be an evaluation of the efficacy of applied
chłonnych powinna być ocena skuteczności leczenia. Znane i stoso- procedure. Existence of several known and practically used evalu-
wane są różne metody oceny postępów terapii, stwarza to trudności ation techniques create however reasonable difficulties in compa-
porównawcze, np. pomiędzy różnymi ośrodkami rehabilitacyjny- rison of their accuracy and medication efficacy between different
mi. Podstawowym i najpraktyczniejszym sposobem oceny sku- rehabilitation centers. Basic and most practical way of efficacy
teczności leczenia jest porównanie objętości kończyn lub obrzęku evaluation is a comparison of limb or edema volume as a differen-
(rozumianego jako różnica pomiędzy kończyną chorą i zdrową) ce between affected and unaffected limb, calculated on the basis
obliczonych w oparciu o zmierzone obwody, przed i po leczeniu of circumferences measured before and after physiotherapeutic
fizjoterapeutycznym. Istotna jest także ocena konsystencji obrzęku treatment. Another important factor to asses is also the edema
świadczącego o stopniu zaawansowania choroby. consistency which tells about the advance of disease.
Słowa kluczowe: obrzęk chłonny, kompleksowa terapia obrzęku, Key words: lymphoedema, combined physical therapy, lympho-
limfoscyntygrafia, objętość kończyny. scintigraphy, limb volume.
12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009
DIAGNOSTYKA
pierwszym pomiarem jest obwód
na wysokości głów kości śródstopia,
V = ź Ą (c1c2 + c2c3 + c3c4 + & + cn-1cn)
przy swobodnie ustawionej stopie. Jeżeli
V  objętość kończyny (w cmł)
występuje haluks, pomiar go obejmuje.
c  obwody mierzone co 4 cm
Kolejne obwody mierzymy co 4 cm,
n  liczba pomiarów
rozpoczynając od wysokości na środku
kostki bocznej goleni.
Równanie 1. Uproszczony wzór na objętość ściętego stożka
Do wykonania pomiaru potrzebna jest
miarka centymetrowa i długopis, którym
zaznaczamy na skórze punkty, najlepiej
co 4 cm. Mierząc, nie dociskamy miarki,
Vo
Vwzgl = Vch - Vzd
100% = Vzd 100%
ma ona obejmować kończynę dokładnie
Vzd
przylegając, ale nie  wrzynać się w ciało.
Vwzgl  względna wielkość obrzęku w %
Warto przygotować sobie arkusz do zapi-
Vch  objętość kończyny chorej
sywania pomiarów, żeby móc na bieżąco
Vzd  objętość kończyny zdrowej
porównywać wartości na poszczególnych
Vo  objętość obrzęku
wysokościach. Jak wskazuje doświadcze-
nie, istotnym jest, aby u danego chorego
Równanie 2. Obliczenie względnej wielkości obrzęku
pomiary wykonywał ten sam terapeuta,
przynajmniej w czasie intensywnej fazy
leczenia.
Do oceny skuteczności terapii obrzęku
A = Vch2 - Vch1 100%
porównuje się zarówno poszczególne
Vch1
obwody kończyny, jak też ich sumę przed
A  zmiana objętości chorej kończyny w %
i po leczeniu. Stosując uproszczony wzór
Vch2  objętość chorej kończyny po CPT
na objętość ściętego stożka oraz w oparciu
Vch1  objętość chorej kończyny przed CPT
o zmierzone co 4 cm obwody kończyny,
można w przybliżeniu wyliczyć jej obję-
Równanie 3. Obliczenie skuteczności terapii z wykorzystaniem objętości chorej kończyny
tość (równanie 1).
Obliczywszy objętość chorej i zdrowej
kończyny, można określić wielkość obrzę-
ku rozumianego jako różnica pomiędzy
( ) ( )
Vch - Vzd2 - Vch1 - Vzd1 100% = Vo2 - Vo1 100%
kończynami (równanie 2). Odniesienie B =
Vch1 - Vzd1 Vo1
wielkości obrzęku do wielkości zdro-
B  zmiana wielkości OL w %
wej kończyny pozwala na porównanie
Vch2  objętość kończyny chorej po CPT
zaawansowania wielkości obrzęku lim-
Vzd2  objętość kończyny zdrowej po CPT
fatycznego u różnych chorych.
Vch1  objętość kończyny chorej przed CPT
Istnieją trzy sposoby oceny skuteczności
Vzd1  objętość kończyny zdrowej przed CPT
terapii w oparciu o objętość kończyny.
Vo2  objętość OL po CPT
W pierwszym wykorzystuje się jedynie
Vo1  objętość OL przed CPT
pomiar chorej kończyny, w dwóch po-
zostałych  różnice pomiędzy kończyną
Równanie 4. Obliczenie skuteczności terapii na podstawie objętości obrzęku
chorą i zdrową.
Pierwszy sposób polega na obliczeniu
różnicy pomiędzy objętością chorej koń-
czyny przed i po leczeniu. Otrzymany
Vo2
wynik można przedstawić w punktach - Vo1
procentowych, gdzie 100% to objętość
C = Vzd2 Vzd1 100%
Vo1
chorej kończyny przed CPT (równanie 3).
Vzd1
W ten sposób można obliczyć, o jaki
odsetek zmieniła się kończyna zajęta
C  zmiana względnej wielkości OL
obrzękiem w wyniku leczenia CPT.
W drugim sposobie wyodrębniona
Równanie 5. Obliczenie skuteczności terapii na podstawie objętości obrzęku względem objętości zdrowej kończyny
została różnica pomiędzy kończyną
chorą i zdrową jako wielkość obrzęku.
Uzyskany wynik przedstawiany jest w %, Problem względności obrzęku wobec Badanie konsystencji obrzęku
przyjmując za 100% objętość obrzęku osobniczych różnic wielkości kończyn Określenie konsystencji obrzęku chłon-
przed leczeniem (równanie 4). rozwiązano, stosując równanie, w którym nego pozwoli terapeucie ocenić stopień
Obliczony wynik wskazuje na procento- odniesiono wielkość obrzęku do wielkości zaawansowania choroby oraz możliwości
wą zmianę wielkości obrzęku w stosunku kończyny zdrowej, odpowiednio przed zmniejszenia objętości kończyny w trak-
do objętości obrzęku sprzed CPT. Obrazuje i po leczeniu (równanie 5). cie CPT. Wyróżniamy obrzęk plastyczny
więc zmianę samego obrzęku. Sposób ten Sposób ten pozwala na porównanie (ciastowaty), w którym po uciśnięciu
nie uwzględnia jednak osobniczych różnic zaawansowania wielkości obrzęku chłon- palcem skóry kończyny wytwarza się
wielkości kończyn. Natomiast w badaniu nego u różnych chorych, niezależnie dołek utrzymujący się przez jakiś czas.
klinicznym obrzęk chłonny w kończynach od osobniczych rozmiarów kończyn. Po- Stan taki świadczy o dużej zawartości
konstytucjonalnie chudszych wydaje się zwala także na porównanie skuteczności wody w tkance podskórnej i możliwości
być bardziej zaawansowany. terapii w różnych ośrodkach. szybkiej redukcji rozmiarów obrzęku.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009 13
DIAGNOSTYKA
Obrzęk elastyczny charakteryzuje się Prace porównujące różne metody oceny
 luz
ną i miękką konsystencją, bez wskazują na wysoką zbieżność wyników
tworzenia się charakterystycznych  do- otrzymanych z pomiarów optoelektro-
łeczków . Świadczy o dłuższym trwaniu nicznych i wyliczeń ze wzorów w oparciu
procesu chorobowego i postępującym o pomiary obwodów (piśmiennictwo
włóknieniu w tkance podskórnej. Nie u autorki).
należy oczekiwać w takim przypadku
dużej poprawy w zmniejszaniu rozmia- Podsumowanie
rów kończyny. Trzecim rodzajem jest Obrzęk limfatyczny jest schorzeniem
twarda konsystencja obrzęku. Przema- przewlekłym, proces leczenia trwa zatem
wia ona za zaawansowanym procesem do końca życia chorego. Nie leczony lub
chorobowym, daje jednak spore szanse z
le prowadzony powoduje m.in. stałe
Fot. 1. Pomiar obwodu śródręcza kończyny górnej zajętej
na redukcję rozmiarów kończyny. Świad- obrzękiem limfatycznym narastanie rozmiarów kończyny, włók-
czy ponadto o dużej zawartości płynu nienie tkanek, zmiany troficzne skóry
w tkance podskórnej, efekty pojawiają i szybka. Doniesienia naukowe wska- oraz zaburzenia sprawności kończyny.
się jednak po dłuższym, niż w przypadku zują ją jako najskuteczniejszą w ocenie Integralną częścią leczenia obrzęków
plastycznego obrzęku, leczeniu. Począt- objętości kończyny zajętej obrzękiem chłonnych powinna być systematyczna
kowo sukcesem jest osiągnięcie  rozluz
- chłonnym. Wymaga jednak użycia dro- i dokładna ocena efektów postępowania
nienia tkanek i zmiękczenia obrzęku, giej aparatury, jest rzadko stosowana terapeutycznego. Tak przy pierwszej,
dopiero po trzech, czterech tygodniach ze względu na koszty. jak i każdej kolejnej wizycie kontrolnej
dochodzi do znacznych redukcji objętości należy dokonać pomiaru objętości chorej
kończyny. Limfoscyntygrafia kończyny i obrzęku. Pomiary powinny być
Do oceny przepływu limfatycznego stosuje zawsze wykonywane w możliwie jedna-
Metoda wypartej cieczy się badanie limfoscyntygraficzne. Jest kowych warunkach. Podczas pierwszej
Do oszacowania wielkości kończyny to badanie małoinwazyjne, polegające fazy leczenia  intensywnej, rozmiary
wykorzystuje się także metodę wypartej na podskórnym podaniu znacznika izoto- i konsystencja obrzęku zmieniają się
wody. W specjalnym naczyniu z wodą powego i obserwacji jego rozkładu i tempa niemal codziennie, dlatego oceny doko-
zanurzana jest kończyna zajęta obrzękiem przemieszczania się w płynie tkankowym nuje się częściej. Najlepiej każdego dnia,
przed i po leczeniu. Naczynie oznaczone w obrębie kończyny. Wyróżnia się bada- po ręcznym drenażu limfatycznym. Jeżeli
jest podziałką lub zaopatrzone w odpływ nie dynamiczne pokazujące dynamikę w kolejnych pomiarach nie obserwuje się
do innego mniejszego naczynia pomiaro- aktywności w pierwszych minutach po po- już dalszych zmian objętości, przechodzi
wego. Różnica objętości wypartej cieczy daniu znacznika oraz badanie statyczne się do drugiego etapu leczenia  podtrzy-
świadczy o różnicy objętości kończyny ilustrujące rozmieszczenie znacznika mującego, prowadzonego przez chorego
przed i po CPT. w stabilnej fazie dystrybucji po kilku w domu. W tym okresie niezbędne
Metoda ta jest niepraktyczna m.in. godzinach. Ocenie poddawana jest dyna- są okresowe kontrole ambulatoryjne,
z powodu trudności w częstej dezynfekcji mika narastania aktywności w wybranych sprawdzające stan obrzęku i motywujące
naczynia pomiarowego oraz konieczności rejonach kończyn, tj. węzły chłonne, chorego do przestrzegania zaleceń tera-
ciągłej wymiany wody. skórna kolateralizacja odpływu, cała peutycznych. Pierwszą wizytę kontrolną
kończyna. Powtarzając limfoscyntygrafię wyznacza się po okresie jednego miesiąca
Wykorzystanie kolorowego przed i po leczeniu, można porównywać od zakończenia intensywnej fazy leczenia,
dopplera w obrzęku zwłaszcza obrazy statyczne, które zwykle kolejne w zależności od tego, czy efekt
limfatycznym kończyn wskazują na zmniejszanie się zalegania terapeutyczny został poprawiony, utrzy-
W europejskich ośrodkach zajmujących znacznika w tkance śródmiąższowej many czy też pogorszył się. W pierwszych
się leczeniem obrzęków chłonnych (m.in. (zmniejszanie rozmiaru kolateralizacji dwóch przypadkach odstępy do kolejnych
Włochy) do monitorowania postępów skórnej). Badanie takie jest niewątpliwie kontroli wydłużamy do kilku miesięcy, nie
terapii wykorzystuje się badanie USG złotym standardem do oceny przepływu dłużej jednak niż pół roku. W przypadku
dopplera. Kolorowy doppler jest pomocny limfatycznego, jest jednak kosztowne pogorszenia się obrzęku rozważamy
przy stawianiu rozpoznania, może też i zaledwie kilka ośrodków w Polsce ponowne wdrożenie intensywnego le-
stanowić dobry sposób na jakościową posiada aparaturę odpowiednią do jego czenia oraz częstsze pomiary kontrolne.
i ilościową ocenę właściwości tkanek przeprowadzenia. Konieczność wykonywania częstych po-
nad- i podpowięziowych oraz struktur miarów u każdego chorego z obrzękiem
chłonnych. Przegląd literatury chłonnym każe poszukiwać sposobów
Cavezzi, stosując tę metodę, oceniał Doniesienia naukowe wskazują, że najczę- łatwych do wykonania, wiarygodnych
składniki przestrzeni śródmiąższowej, ściej stosowaną metodą służącą do oceny i tanich. Wszystkie te cechy łączy metoda
tj. płyn, stopień zwłóknienia, puste prze- efektów leczenia fizjoterapeutycznego pomiarów obwodów kończyn i wyliczeń
strzenie po leczeniu. W badaniach uwi- obrzęków chłonnych jest metoda po- ze wzorów. Posługując się prostym pro-
daczniano także rozstrzeniowe naczynia miarów obwodów kończyn i wyliczeń gramem komputerowym, można szybko
chłonne oraz relacje pomiędzy układem ze wzorów. W ośrodkach włoskich obliczać objętości kończyn i obrzęków.
żylnym i limfatycznym. Metoda ta wy- dodatkowo stosuje się badanie USG dop- Metoda ta wymaga użycia jedynie miarki
maga jednak specjalistycznej aparatury plera. Badania prowadzone w klinikach centymetrowej i może być zastosowana
i odpowiednio przeszkolonego personelu, w Stanach Zjednoczonych przedstawiają w każdych warunkach m.in. w domu czy
w Polsce jest rzadko stosowana do oceny wyniki głównie w oparciu o pomiary przy łóżku szpitalnym.
obrzęku chłonnego. optoelektroniczne oraz pomiary obwodów.
Ośrodki niemieckie do monitorowania IWONA DZIURA
Metoda optoelektroniczna przebiegu terapii przeciwobrzękowej Poradnia Obrzęku Limfatycznego
Jest to metoda z użyciem promieni la- stosują metodę pomiarów obwodów jako Towarzystwo Przyjaciół Chorych Hospicjum
serowych. Jest precyzyjna, niezawodna najpraktyczniejszą i wysoce wiarygodną. im. św. A
azarza w Krakowie
14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009
fot. Archiwum autorki