TEMAT

NUMERU

T

P

S

Chirurgiczne leczenie

chorób przyzębia

Periodontologia jako dział nauk stomatologicznych jest jedną
z najmłodszych specjalności. W ostatnim ćwierćwieczu należy jednak
odnotować jej wszechstronny rozwój. Lektura artykułu pozwoli poznać
zasięg zmian w chirurgicznym leczeniu chorób przyzębia.

Rozwój, jaki dokonał się w obrębie
periodontologii, dotyczy zarówno
ewolucji poglądów na etiopatogenezę
zapaleń przyzębia, jak i na leczenie.
Według obecnego stanu wiedzy do
zapalenia przyzębia dochodzi w wyni-
ku naruszenia równowagi pomiędzy
czynnikami miejscowymi (drobno-
ustroje w postaci tzw. biofilmu na
powierzchni cementu korzeniowego,
„zachyłki jatrogenne” w następstwie
nieprawidłowego leczenia stomato-
logicznego, uraz zgryzowy) a ogól-
nymi gospodarza (genet ycznymi,
immunologicznymi, hormonalnymi,
hematologicznymi, żywieniowy-
mi oraz polekowymi). Warunkiem
sukcesu terapii periodontopatii jest
eliminacja modyfikowalnych czyn-
ników etiopatologicznych, z których
najważniejszy to bakteryjna płytka
nazębna. Leczenie zapaleń przyzę-
bia to postępowanie kompleksowe,
składające się z trzech faz: wstępnej,
zwanej również higienizacyjną, ko-
rekcyjnej i podtrzymującej. Postę-
powanie chirurgiczne jest istotnym
elementem fazy korekcy jnej, nie
zawsze musi być jednak wdrażane,
ponieważ zdecydowana większość za-
paleń dziąseł ustępuje całkowicie po
wdrożeniu fazy higienizacyjnej, a dla
uzyskania trwałej remisji najczęstszej
periodontopatii, jaką jest przewlekłe
zapalenie przyzębia, często zupełnie
wystarczające jest tzw. niechirurgicz-
ne leczenie periodontologiczne.

1. Całkowicie eliminujące kieszonki:

• gingiwektomia (gingivectomia),
• gingiwoplastyka,
• dowierzchołkowe przesunięcie

płata.

2. Częściowo eliminujące (spłycające

kieszonki):
• kiretaż zamknięty,
• zabiegi płatowe,
• kiretaż otwarty,
• zmodyfikowana operacja płatowa

Widmana,

• zabiegi z całkowitą mobilizacją

płata śluzówko-okostnowego, czyli
plastyka dziąsła i wyrostka zębo-
dołowego (gingivoosteoplastica)
wg Cieszyńskiego, Widmana i Neu-
manna i jej modyfikacje,

• zabiegi płatowe z zastosowaniem

przeszczepów, wszczepów kost-
nych lub biomateriałów kościoza-
stępczych,

• zabiegi płatowe w połączeniu ze ste-

rowaną regeneracją tkanek (GTR)
lub innymi technikami regeneracji
tkanek przyzębia.

Drugą grupę zabiegów wykonywa-

nych w ramach chirurgii periodon-
tologicznej tworzą zabiegi chirurgii
śluzówkowo-dziąsłowej:
1. Poszerzanie strefy dziąsła właści-

wego.

2. Pokrywanie recesji dziąseł.
3. Zabiegi na wędzidełkach.

W przypadku średnio zaawansowa-

nych kieszonek przyzębnych (5-6 mm)
lub kieszonek dziąsłowych związanych

Z

ABIEGI

CHIRURGII

PERIODONTOLOGICZNEJ

Cele chirurgii periodontologicznej to:
uzyskanie dostępu do powierzchni
korzenia zębów, eliminacja stanu za-
palnego, umożliwienie kontroli płytki
nazębnej poprzez np. spłycenie głębo-
kości kieszonek lub korektę uwarunko-
wań anatomicznych, regeneracja tka-
nek aparatu zawieszeniowego zębów,
poprawa warunków topograficznych
w obszarze śluzówkowo-dziąsłowym
oraz poprawa estetyki. Szczególnego
znaczenia nabiera współcześnie cel
ostatni, dzięki czemu chirurgia perio-
dontologiczna staje się mikrochirurgią
estetyczną, a wiele podstawowych
dotąd technik zabiegowych traci na
znaczeniu.

Zabiegi w ramach chirurgii periodon-

tologicznej można podzielić na dwie
grupy. Pierwszą tworzą zabiegi wyko-
nywane ze względu na obecność kieszo-
nek przyzębnych lub dziąsłowych:

dr hab. n. med. Jan Wnukiewicz, prof. nadzw.

1

, dr hab. Tomasz Konopka, prof. nadzw.

2

, praca recenzowana

Cele chirurgii periodonto-

logicznej to m.in. uzyska-

nie dostępu do powierzch-

ni korzenia zębów, elimi-

nacja stanu zapalnego

oraz regeneracja tkanek

aparatu zawieszeniowego

zębów.

11

www.tps.elamed.pl

TEMAT

NUMERU

T

P

S

z przerostem dziąsła możliwa jest ich
całkowita eliminacja poprzez wycięcie
lub dowierzchołkowe przesunięcie płata.
Zaletami tych metod są: pewność uzy-
skanego efektu, stosunkowo krótki okres
gojenia i uzyskanie możliwości całkowi-
tej kontroli nad płytką nazębną. Wadami
– utrata przyczepu łącznotkankowego,
niekorzystne estetycznie odsłonięcie
korzeni zębów, zwiększona wrażliwość
szyjek zębowych oraz możliwość rozwi-
nięcia się próchnicy korzenia.

G

INGIWEKTOMIA

To najstarsza technika zabiegowa
w periodontologii, opisana w 1884 roku
przez Robicseka. Po oznaczeniu głębo-
kości kieszonek na powierzchni dziąsła,
pod kątem 45 stopni do długiej osi zęba,
przeprowadza się cięcie w kierunku do-
koronowym, osiągając dno kieszonek,
co prowadzi do całkowitego wycięcia
kieszonek nadzębodołowych w mo-
mencie usunięcia fragmentu dziąsła.
Umożliwia to dokładne wyskrobanie
ziarniny, usunięcie pozostałych złogów
nazębnych i zmienionego patologicznie
cementu. Wskazane jest pokrycie rany
cementem chirurgicznym na okres ty-
godnia. Obecnie zabieg gingiwektomii
wykonywany jest bardzo rzadko.

G

INGIWOPLASTYKA

Wykonywana zasadniczo w sytuacji nie-
odwracalnych przerostów dziąseł (głów-
nie włóknistych, np. polekowych – po
hydantoinie, cyklosporynie A i blokerach
kanału wapniowego, i wrodzonych). Gin-
giwoplastyka polega na przywróceniu
prawidłowego konturu dziąsła poprzez
wycięcie nadmiaru w części brodawko-
wej lub ukształtowaniu girlandy w części
brzeżnej i brodawkowej. W przypadku
stanu po wrzodziejącym zapaleniu
dziąsła istnieje niekiedy konieczność
obniżenia brzegów uszkodzeń brodawek
międzyzębowych (kraterów) dla wytwo-
rzenia wypukłości w przestrzeniach
międzyzębowych po wyziarninowaniu.
Zaleca się zastosowanie cementu chirur-
gicznego na okres 5-7 dni.

D

OWIERZCHOŁKOWE

PRZESUNIĘCIE

PŁATA

Zabieg opisany przez Nabersa w 1954 roku
jako „repozycja dziąsła właściwego”, zmo-

dyfikowany przez Friedmana w 1962
roku. Cięcie horyzontalne prowadzi się
od brzegu dziąsła do szczytu wyrostka
w polu zabiegowym ograniczonym
dwoma cięciami pionowo-paramezjal-
nymi kończącymi się w błonie śluzowej
przedsionka. Po rozcięciu dziąsła usuwa
się jego część kontaktującą z powierzch-
nią zęba, a kompleks dziąsłowo-śluzów-
kowy oddziela się od okostnej i kości
zębodołu oraz reponuje w kierunku
wierzchołkowym, całkowicie eliminu-
jąc kieszonki z pozostawieniem strefy
dziąsła właściwego i stwarzając dogod-
ne warunki do wygładzenia cementu
korzeniowego, skalingu oraz usunięcia
ziarniny. Płat rozwarstwiony stabilizuje
się od strony przedsionka w miejscach
cięć pionowych oraz w przestrzeniach
międzyzębowych. W oryginalnej tech-
nice Nabersa przesuwano dokorono-
wo płat śluzówkowo-okostnowy, co
stwarzało możliwość usunięcia lub
wymodelowania brzegu kości. Zabieg
ten stosowany jest obecnie głównie
w celu wydłużenia klinicznej korony
zęba przed leczeniem protetycznym lub
zachowawczym.

W przypadku kieszonek głębszych

(przekraczających 7 mm) istnieje prze-
ważnie potrzeba wykonania zabiegu
płatowego. Zawsze jest on poprzedzony
kiretażem zamkniętym, który przez
wielu autorów zaliczany jest, wraz ze ska-
lingiem poddziąsłowym i wygładzeniem
cementu korzeniowego, do niechirurgicz-
nego leczenia periodontologicznego.

K

IRETAŻ

To zabieg usunięcia za pomocą ostrych
łyżeczek lub kiret wewnętrznej ścia-
ny kieszonki przyzębnej w postaci
zmienionego patologicznie nabłonka
oraz tkanki ziarninowej. Może być
połączony ze ścięciem brzegu dzią-
sła (modyfikacja Kostlana i Škacha).
Jeżeli podczas kiretażu okaże się, że
nie ma wystarczającej pewności co do
doszczętności usunięcia patologicznych
tkanek, wówczas można unieść raspato-
rem dziąsło od strony przedsionkowej
i zabieg ten będzie wówczas kiretażem
otwartym. Po oczyszczeniu kieszonki
istnieje wtedy potrzeba zszycia bro-
dawek dziąsłowych pojedynczymi
szwami międzyzębowymi. Obserwacje

kliniczne wskazują, że dla skuteczności
leczenia periodontologicznego większe
znaczenie od całkowitego usunięcia
ziarniny ma prawidłowe opracowanie
i wygładzenie cementu korzeniowego.

Z

MODYFIKOWANA

OPERACJA

PŁATOWA

W

IDMANA

W 1918 roku Widman opisał płat
śluzówkowo-okostnowy. Modyfikacje
Kirklanda oraz głównie Ramfjorda
i Nissle z 1974 roku miały na celu mi-
nimalizację ilości usuwanych tkanek
oraz zmniejszenie głębokości kieszonek
bez osteoplastyki i dowierzchołkowego
przesuwania tkanek. W zabiegu tym
dochodzi do wewnętrznej gingiwekto-
mii. Jest to możliwe dzięki wykonaniu
trzech cięć, przy braku bocznych cięć
odciążających. Początkowo skalpel zo-
rientowany jest równolegle do długiej
osi zęba, a pierwsze cięcie prowadzi się
1-3 mm od brzegu dziąsła w kierunku
wierzchołkowym do szczytu wyrostka.
Drugie cięcie wykonuje się bezpośred-
nio przy zębie (tzw. kieszonkowe) do
dna kieszonki. Z kolei w kierunku
wierzchołkowym preparuje się pier-
wotny płat śluzówkowo-okostnowy bez
przekroczenia granicy śluzówkowo-
-dziąsłowej na stronie przedsionkowej,
uwidaczniając powierzchnię kości.
Poziome cięcie trzecie prowadzone
wzdłuż szczytu wyrostka łączy pierwsze
dwa, co umożliwia usunięcie wewnętrz-
nej części dziąsła (tzw. płata wtórnego),
wypreparowanego przez cięcie pierw-
sze i drugie.

W zmodyfikowanej operacji płato-

wej Widmana możliwe jest dokładne
usunięcie ziarniny i wygładzenie po-
wierzchni cementu korzeniowego pod
kontrolą wzroku. Płat adaptuje się na
powierzchnię korzenia i zszywa się
w każdej przestrzeni międzyzębowej.

K

LASYCZNA

OPERACJA

PŁATOWA

Na przełomie drugiej i trzeciej dekady
ubiegłego wieku niezależnie Cieszyń-
ski, Widman i Neumann opisali zabieg
z całkowitą mobilizacją płata śluzów-
kowo-okostnowego w polu zabiego-
wym ograniczonym przez dwa boczne
cięcia odciążające, biegnące delikatnie
rozbieżnie w kierunku sklepienia
przedsionka. Umożliwiało to dokładne

TPS 7-8/2008

12

TEMAT

NUMERU

T

P

S

oczyszczenie kieszonek. W technice
oryginalnej wycinano kieszonki przy-
zębne i wyrównywano brzeg kości
(osteoktomia i osteoplastyka). Płaty sta-
bilizowano szwami międzyzębowymi
i w miejscu cięć bocznych zakładano
opatrunek z cementu chirurgicznego
na 10-14 dni.

Obecnie nie pozostawia się już od-

słoniętej kości wyrostka, nie wycina
kieszonek kostnych ani przyzębnych.
Ze względów estetycznych rezygnuje się
często z bocznych cięć, preferując tech-
nikę zmodyfikowanej operacji płatowej
Widmana w sytuacji, kiedy zabieg nie
jest połączony z wybraną metodą rege-
neracji tkanek przyzębia. Szczelne za-
mknięcie ubytku tkankowego uzyskuje
się przez podcięcie okostnej u podstawy
płata, co umożliwia jego wydłużenie.

Współcześnie dla wypreparowania

płata proponuje się zupełnie inne tech-
niki cięcia oszczędzające brodawki mię-
dzyzębowe. W przypadku szerokości
przestrzeni międzyzębowej powyżej
2 mm zaleca się zmodyfikowaną tech-
nikę oszczędzania brodawek (MPPT),
w przypadku poniżej 2 mm uproszczone
utworzenie płata z ochroną brodawek
(SPPF), zaproponowane w 1995 roku
i 1999 roku przez Cortellininiego, Pini-
niego, Prata i Tonettiniego, a dodatkowo
preferuje się używanie mikrochirurgicz-
nego instrumentarium, mikroskopu ope-
racyjnego i cienkich nici (7-0). Techniki
te umożliwiają szczelne zamknięcie
ubytku w przestrzeniach międzyzębo-
wych oraz zapewniają o wiele korzyst-
niejszy pozabiegowy efekt estetyczny
w porównaniu z tradycyjnymi sposoba-
mi formowania płata.

P

RZESZCZEPY

,

WSZCZEPY

KOSTNE

I

BIOMATERIAŁY

KOŚCIOZASTĘPCZE

Wskazaniem do zastosowania kości
autogennej, wszczepów allogennych
lub biomateriałów kościozastępczych
są głębokie i szerokie kieszonki kostne
(najlepiej trój- lub dwuścienne). Dodat-
kowe kryteria anatomiczne dla ich za-
stosowania to wystarczająca szerokość
dziąsła właściwego, niewystępowanie
lub minimalne przedzabiegowe recesje
dziąsła oraz brak rozległego ubytku tka-
nek w przestrzeniach międzyzębowych
(kraterów).

W celu aplikacji tych materiałów

przeprowadza się klasyczną operację
płatową lub MPPT (SPPF) i po staran-
nym oczyszczeniu kieszonki kostnej
wypełnia się ją w całości wszczepem
do wysokości zachowanych ścian. Jeżeli
otoczenie ubytku stanowi kość zbita,
należy ją sperforować dla zapewnienia
bezpośredniego kontaktu wszczepu
z kością gąbczastą, z której pochodzą
komórki kościotwórcze. Po szczel-
nym zaszyciu rany (szwy materacowe
w przestrzeniach międzyzębowych)
zaleca się zastosowanie opatrunku z ce-
mentu chirurgicznego przez 7-10 dni.

Przeszczep autogenny
Pozyskiwany jest z jamy ustnej (guzo-
watość szczęki, egzostozy, gojące się
zębodoły poekstrakcyjne i bezzębne
części wyrostka) w postaci kości gąbcza-
stej i/lub zbitej, koagulatu kostnego lub
mieszanki kostnej (bone blend). Poza
jamą ustną źródłem kości gąbczastej
i szpiku może być kość biodrowa. Prze-
szczep autogenny jako jedyny cechuje
zdolność osteoproliferacji, czyli wytwa-
rzania per se kości po umieszczeniu
w ubytku. Stopień wypełnienia ubytku
kością w obserwacjach odległych zależy
od warunków topograficznych i waha
się od 50% do 75%. Niekiedy po zasto-
sowaniu kości biodrowej obserwowano
resorpcję korzenia lub ankylozę. Świeża
kość autogenna jest najlepszym materia-
łem wszczepialnym (golden standard).

Wszczepy allogenne
Do wypełniania kieszonek kostnych
stosowane są: mrożona kość biodro-
wa (gąbczasta i szpik), kriomateriał
z głowy kości udowej, kość mrożona
i wysuszona (FDBA) oraz odwapniona

mrożona i wysuszona (DFDBA). Wsz-
czepy te działają osteoindukcyjnie, czyli
stymulują nowotworzenie kości przez
tkanki otaczające. Największy potencjał
w tym względzie ma DFDBA – po jego
zastosowaniu wypełnienie kieszonki
tkanką kostną wahało się od 36% do
77%. Tak duże wahania w zdolności
tych wszczepów do indukcji formowa-
nia nowej kości zależą prawdopodobnie
od zróżnicowanej procedury ich przy-
gotowywania w banku tkanek. W przy-
padku zastosowania tych materiałów
nie można całkowicie wykluczyć ich
immunogenności i możliwości przeno-
szenia zakażeń.

Alloplastyczne biomateriały
kościozastępcze
Dzielą się na resorbowalne (trójfosfo-
ran wapnia, siarczan i węglan wapnia,
hydroksyapatyty naturalne z korali lub
alg, bioszkła) o działaniu osteokonduk-
cyjnym, czyli umożliwiają proliferację
kości z otoczenia do ich wnętrza,
i nieresorbowalne (syntetyczne hydrok-
syapatyty lite i porowate, mieszanina
polimetylometakrylanu i polihydrok-
syetylometakrylanu – sztuczna kość)
wypełniające jedynie ubytek kostny.
Chociaż w ocenie klinicznej materiały
alloplastyczne nie ustępują innym ma-
teriałom wszczepowym, to jednak więk-
szość obserwacji wskazuje na naprawę
tkanek przyzębia po ich zastosowaniu,
a nie pożądaną regenerację.

S

TEROWANA

REGENERACJA

TKANEK

I

INNE

METODY

REGENERACJI

TKANEK

PRZYZĘBIA

Sterowana regeneracja tkanek (ang.
Guided Tissue Regeneration) to płatowy
zabieg na przyzębiu, którego celem jest
regeneracja wcześniej utraconych tka-
nek (ozębnej, cementu korzeniowego
i kości), a wyróżnikiem zdeponowa-
nie pomiędzy powierzchnią korzenia
a płatem śluzówkowo-okostnowym
błony dla zahamowania dowierzchoł-
kowego wzrostu nabłonka i tkanki
łącznej dziąsła. W ten sposób zostaje
stworzona przestrzeń dla selektywnego
zasiedlenia powierzchni korzenia przez
komórki ozębnej, które jako komórki
progenitorowe są zdolne do uformo-
wania cementu korzeniowego wraz

Chirurgia śluzówkowo-

-dziąsłowa obejmuje

korektę anatomicznych,

rozwojowych lub urazowych

nieprawidłowości

w obszarze dziąsła, błony

śluzowej przedsionka jamy

ustnej lub kości.

13

www.tps.elamed.pl

TEMAT

NUMERU

T

P

S

z włóknami ozębnej oraz przyczepu
łącznotkankowego.

Pierwszy przypadek kliniczny wyko-

rzystania techniki GTR u człowieka opi-
sali w 1986 roku Gottlow i wsp. Obecnie
stosowane błony dzieli się na nieresor-
bowalne (politetrafluoroetylen-PTFE,
PTFE z tytanem, acetat celulozy) oraz
resorbowalne – syntetyczne (polimer
kwasu mlekowego, koopolimer glikolo-
wo-mlekowy) i kolagenowe. Wskazania
do zastosowania GTR w periodontologii
obejmują trój- lub dwuścienne kie-
szonki kostne oraz odsłonięte okolice
międzykorzeniowe (furkacje) II stopnia
wg Hampa, głównie w żuchwie. Czyn-
niki związane z techniką zabiegową,
wpływające na zakres uzyskiwanej
regeneracji, to:
• cięcie oszczędzające brodawki (prefe-

rowanie techniki MPPT lub SPPF),

• sposób preparacji płata umożliwia-

jący szczelne zamknięcie błony
i zregenerowanych tkanek (od brzegu
dziąsła do granicy śluzówkowo-dzią-
słowej płat pełny, poniżej granicy ślu-
zówkowo-dziąsłowej płat częściowej
grubości),

• skrupulatne oczyszczenie ubytku

i jego przygotowanie do implantacji
błony, pozycja błony (im bardziej
dokoronowo udaje się ją utrzymać,
tym większa regeneracja tkanek),

• międzyzębowy szew materacowy.

Czynniki anatomiczne oddziałujące

na regenerację to: wyjściowa głębo-
kość kieszonki i utrata przyczepu
łącznotkankowego, liczba ścian kieszon-
ki kostnej, szerokość i grubość dziąsła
właściwego, szerokość ubytku kostnego
(w przypadku ubytków rozległych ko-
nieczne jest wypełnienie ich materiałem
wszczepowym dla podparcia błony),
występowanie recesji dziąsła, rozchwia-
nie zęba, obecność pozostającej ozębnej
jako źródła komórek progenitorowych.
Tak duża liczba czynników wpływająca
na zakres regeneracji (dochodzą rów-
nież uwarunkowania pacjenta, np. ni-
kotynizm) sprawia, że wynik kliniczny
GTR po klasycznym zabiegu płatowym
w konkretnym przypadku jest trudny
do przewidzenia.

W leczeniu międzyzębowych ubyt-

ków kostnych na ogół nie stwierdza się,
aby wyniki kliniczne po GTR istotnie

różniły się w odniesieniu do samych
zabiegów płatowych, nie ma również
znaczących różnic po zastosowaniu
błon nieresorbowalnych i resorbowal-
nych. Wypełnienie ubytku kostnego
po GTR w obserwacji wieloletniej za-
wiera się w przedziale od 20% do 60%.
Istotnie lepsze wyniki kliniczne GTR
w porównaniu z klasycznymi zabiega-
mi płatowymi uzyskuje się w leczeniu
odsłoniętych furkacji II stopnia w żu-
chwie, szczególnie po zastosowaniu
błon resorbowalnych.

Białka matrycy szkliwa
Inną formą regeneracji tkanek przyzę-
bia jest wykorzystanie białek matrycy
szkliwa (z frakcji amelogenin), które
pierwszy raz zastosował u człowieka
Heijl w 1997 roku. Jest to powielenie
fragmentu odontogenezy dla odbudo-
wy pełnowartościowych histologicz-
nie tkanek przyzębia. Aplikowane na
powierzchnię zębiny białka matrycy
szkliwa indukują otaczające komórki
mezenchymalne do produkcji cementu
bezkomórkowego, co z kolei inicjuje
serię interakcji międzykomórkowych,
doprowadzając do regeneracji więza-
deł kolagenowych ozębnej i na końcu
formowania kości wyrostka. Wskazania
dla tej formy terapii to pionowe ubytki
kostne w przyzębiu oraz utrata tkanek
w przestrzeniach międzykorzeniowych
zębów II klasy wg Hampa. Wykonuje
się klasyczny zabieg płatowy z mobili-
zacją płata śluzówkowo-okostnowego
na szerokości większej o jeden ząb po
stronie bliższej i dalszej operowanych
miejsc, dokładnie oczyszcza się ubytek
oraz przeprowadza skaling i wygładze-
nie korzenia. Następnie kondycjonuje
się powierzchnię korzenia poprzez
2-minutowe wytrawienie 24% EDTA
o obojętnym pH. Po przepłukaniu pola
zabiegowego solą fizjologiczną podaje
się ze strzykawki białka matrycy szkli-
wa w taki sposób, aby pokryć nimi całą
powierzchnię korzenia. Natychmia-
stowo reponuje się płat śluzówkowo-
-okostnowy i szczelnie zszywa z wyko-
rzystaniem techniki poziomego szwu
materacowego.

W okresie czterech tygodni po zabie-

gu należy unikać jakiegokolwiek urazu
pola zabiegowego (w tym szczotkowa-

nia zębów), dlatego przez cały ten czas
pacjenci powinni płukać jamę ustną
dwa razy dziennie 0,12% roztworem
chlorheksydyny. Badania histologiczne
wskazują, że po aplikacji białek matrycy
szkliwa dochodzi do powstawania ce-
mentu bezkomórkowego z wtopionymi
w niego włóknami ozębnej, odbudowy
przyczepu łącznotkankowego oraz
nowotworzenia kości wyrostka zębo-
dołowego.

Polipeptydowe czynniki wzrostu
Są to mediatory biologiczne, które
cechuje zdolność regulacji proliferacji
komórek, chemotaksji i różnicowania.
Wiele z nich ma potencjalne możliwości
regeneracji tkanek przyzębia. W chirur-
gicznym leczeniu periodontologicznym
wykorzystuje się zaproponowaną przez
Whitmana w 1997 roku metodę aplika-
cji do ubytku autogennej zagęszczonej
masy płytkowej krwi (PRP). Odpowied-
ni system zagęszczania płytek (do 338%)
powoduje wzrost stężenia płytkopo-
chodnego czynnika wzrostu (PDGF)
(w badaniach in vivo, m.in. stymulował
syntezę macierzy pozakomórkowej
i cementu), transformującego czynni-
ka wzrostu ß (TGF-ß) (m.in. hamuje
reepitalizację, stymuluje produkcję
kolagenu, wpływa ma chemotaksję i mi-
togenezę prekursorów osteoblastów),
integryn i innych molekuł adhezyjnych
zawieszonych w naturalnym nośniku,
jakim jest fibryna. Obecnie najczęściej
łączy się żel PRP z przeszczepem kości
autogennej, a w przyszłości należy ocze-
kiwać wykorzystania w celu regeneracji
przyzębia rekombinowanych białek
morfogenetycznych kości.

Chirurgia śluzówkowo-dziąsłowa

obejmuje zabiegi wykonywane dla ko-
rekty anatomicznych, rozwojowych lub
urazowych nieprawidłowości w obsza-
rze dziąsła, błony śluzowej przedsionka
jamy ustnej lub kości. Sugeruje się
także, aby zabiegi poprawy morfologii,
położenia i/lub ilości dziąsła wokół
zębów nazywać plastyczną chirurgią
periodontologiczną.

P

OSZERZANIE

STREFY

DZIĄSŁA

WŁAŚCIWEGO

Przez wiele lat poszerzanie strefy
dziąsła właściwego (zrogowaciałego)

TPS 7-8/2008

14

TEMAT

NUMERU

T

P

S

do wymiaru ponad 2 mm poprzez do-
wierzchołkowe przemieszczenie płata
lub westibuloplastyki było celem sa-
mym w sobie. Obecnie dzięki badaniom
doświadczalnym i kontrolowanym
obserwacjom klinicznym wiadomo,
że obecność wąskiej strefy dziąsła
sama w sobie nie jest wystarczającym
wskazaniem do podjęcia interwencji
chirurgicznej. Zabieg taki powinien być
rozważany, jeżeli:
• występuje dodatni test pociągania,
• utrzymuje się stan zapalny tej okolicy,

pomimo uzyskania optymalnej higie-
ny jamy ustnej,

• u pacjenta występuje dyskomfort

czynnościowy podczas szczotkowa-
nia lub żucia,

• mamy do czynienia z defektem este-

tycznym.
Zabieg poszerzania strefy dziąsła

właściwego należy rozważyć również
przed planowanym leczeniem ortodon-
tycznym lub protetycznym.

W podejmowaniu decyzji co do

wyboru techniki zabiegowej, poza
szerokością dziąsła, należy uwzględ-
nić: współwystępowanie zapalenia
przyzębia (położenie kieszonek przy-
zębnych), obecność dehiscencji kości,
grubość dziąsła, pozycję zęba w łuku
oraz wymagania estetyczne pacjenta.
Na znaczeniu straciły metody z pozo-
stawieniem odsłoniętej kości (Clarka,
Corna, Nabersa).

Opisane już dowierzchołkowe prze-

sunięcie płata częściowego wg Fried-
mana przeprowadza się, jeżeli występu-
je grube dziąsło (>1 mm), głębokie dno
przedsionka, kieszonki przyzębne na
powierzchni przedsionkowej przekra-
czające połączenie śluzówkowo-dzią-
słowe. Odległe obserwacje kliniczne
wskazują na nieprzewidywalność co do
zakresu i brak stabilności poszerzenia
dziąsła po tym zabiegu.

Wskazania, technikę i gojenie po prze-

szczepie błony śluzowej opisali w 1968
roku Sullivan i Atkins. Wskazaniem jest
konieczność poszerzenia strefy dziąsła
przy wielu zębach i przy jednoczesnym
płytkim przedsionku, nieprawidłowych
przyczepach wędzidełek i mięśni, rece-
sjach dziąsła oraz braku szczególnych
wymagań co do pozabiegowej estetyki
tej okolicy. Pierwszy etap tego zabiegu

to przygotowanie miejsca biorczego.
Prowadzi się poziome cięcie na granicy
śluzówkowo-dziąsłowej – bez przeci-
nania okostnej, o szerokości większej
o jeden ząb po obu stronach operowane-
go obszaru. Bocznie i 6-8 mm dowierz-
chołkowo preparuje się płat częściowy,
z jednoczesnym wycięciem przyczepów
wędzidełka i/lub włókien mięśniowych.
Płat śluzówkowy wszywany jest wierz-
chołkowo do okostnej.

W drugim etapie pozyskuje się prze-

szczep błony śluzowej z miejsca dawcze-
go, którym najczęściej jest podniebienie
twarde. Wielkość i kształt przeszczepu
ustala się za pomocą szablonu z folii,
którą przenosi się na podniebienie. Po
nacięciu błony śluzowej wokół szablo-
nu przystępuje się do wypreparowania
skalpelem lub mukotomem przeszczepu
o grubości około 1-1,5 mm (składa się
z nabłonka i warstwy tkanki łącznej).
Miejsce dawcze zaopatruje się płytką
termoplastyczną, przeszczep poza jamą
ustną wyrównuje się i usuwa tkankę
tłuszczową oraz drobne gruczoły.

Ostatni etap zabiegu to stabiliza-

cja przeszczepu w łożu biorczym
za pomocą wszycia do otaczającego
dziąsła i wierzchołkowo do okostnej
poprzecznym szwem materacowym.
Nici powinny obejmować szyjkę zęba
i być ściągnięte językowo. Ważny jest
ucisk przeszczepu po zszyciu przez
około pięć minut dla usunięcia pustych
przestrzeni, skrzepów i krwi, które
utrudniają unaczynienie. Wymagane
jest założenie cementu chirurgicznego
na okres 7-10 dni.

Westibuloplastyka – wskazania
Wskazaniem do westibuloplastyki me-
todą Kazanijana jest płytki przedsionek

i nieprawidłowy przyczep wędzidełka
wargi dolnej (objaw pociągania do-
datni), zwłaszcza u dzieci. Na błonie
śluzowej przedsionka prowadzi się
półksiężycowate cięcie, które w linii
pośrodkowej winno być oddalone
o 5-7 mm od granicy śluzówkowo-
-dziąsłowej. Następnie preparuje się
płat śluzówkowy, odwarstwiając go od
podłoża w kierunku dziąsła. Na całej
długości pola zabiegowego dochodzi
się do okostnej, zsuwając i wycinając
przyczep wędzidełka i włókna mięśnia
bródkowego. Odsłoniętą okostną pokry-
wa się zreponowanym wcześniej płatem
śluzówkowym, który wszywa się bocz-
nie i w pogłębione dno przedsionka.

Westibuloplastyka z wykorzystaniem

płatów uszypułowanych wg Edlana
i Mejchara stosowana jest w celu po-
szerzenia strefy dziąsła właściwego
i pogłębienia przedsionka w okolicy
zębów przednich żuchwy u dorosłych.
Na błonie śluzowej przedsionka pro-
wadzi się półksiężycowate cięcie, które
w najwyższym punkcie powinno znaj-
dować się w odległości około 8 mm od
granicy śluzówkowo-dziąsłowej. W kie-
runku dziąsła preparuje się częściowy
płat śluzówkowy. Z okostnej usuwa
się przyczepy włókien mięśniowych,
a następnie samą okostną oddziela się
od kości na tyle głęboko, aby kość cał-
kowicie móc pokryć wypreparowanym
wcześniej płatem śluzówkowym, który
przyciska się do podłoża, a następnie
wszywa w okostną w pogłębionym dnie
przedsionka. Z kolei uniesiona okostna
jest wywijana na pozbawioną błony
śluzowej wargę i tam wszywana. Zaleca
się stosowanie nici resorbowalnych oraz
pokrycie pola zabiegowego opatrun-
kiem chirurgicznym na okres 7 dni.

Pokrywanie recesji dziąseł
Podział recesji dziąseł wg Millera
oddaje jednocześnie rokowanie co
do możliwości całkowitego pokrycia
obnażonych powierzchni korzeni.
W klasie I i II (brak współistniejącego
zapalenia przyzębia) można całkowicie
pokryć recesję, w klasie III związanej
z nieprawidłowym ustawieniem zębów
należy leczenie chirurgiczne poprze-
dzić ortodontycznym, a w przypadku
miernie nasilonego zapalenia przyzębia

Wymagania pacjentów

sprawiają,

że współczesna chirurgia

periodontologiczna staje się

mikrochirurgią estetyczną,

a wiele podstawowych

dotąd technik zabiegowych

traci na znaczeniu.

15

www.tps.elamed.pl

TEMAT

NUMERU

T

P

S

spodziewać się można jedynie pokrycia
częściowego. W klasie IV recesji lecze-
nie chirurgiczne nie jest wskazane.

Przed leczeniem należy wyelimino-

wać modyfikowalne czynniki etiopa-
tologiczne recesji (niewłaściwy sposób
czyszczenia zębów, niewłaściwe przy-
czepy wędzidełek, uwarunkowania ja-
trogenne i węzły urazowe). W wyborze
chirurgicznej metody ich pokrywania
trzeba uwzględnić: wiek pacjenta,
liczbę zębów z recesjami, wysokość
i szerokość recesji, grubość i szerokość
dziąsła właściwego, planowane leczenie
stomatologiczne, odniesienie położenia
recesji do linii uśmiechu oraz oczeki-
wania pacjenta co do pozabiegowej
estetyki dziąsła.

Uszypułowane przesuwalne płaty
Technikę uszypułowanych przesu-
walnych płatów wprowadzili Grupe
i Warren w 1956 roku. Początkowo
były to płaty obrotowe pełnej grubości
przemieszczane bocznie w celu po-
krycia pojedynczych recesji. Później
były to płaty złożone przemieszczane
dokoronowo. Pojedyncze i płytkie
recesje można pokryć płatem półksię-
życowatym przemieszczonym dokoro-
nowo. Zabieg polega na wytworzeniu
w odległości przynajmniej 3 mm od
brzegu dziąsła półksiężycowatego płata
częściowej grubości i zreponowaniu
go dokoronowo. Dla pokrycia recesji
mnogich wykorzystywano dokoronowe
przesunięcie obustronnie uszypułowa-
nego płata mostkowego. W zabiegu tym
pierwsze cięcie w kształcie łagodnego
łuku prowadzi się w odległości równej
podwojonej wysokości recesji z dodat-
kiem 2-3 mm dla wytworzenia płata
śluzówkowego od strony wierzchołko-
wej. W odległości wysokości recesji plus
2 mm przecina się okostną i od strony
koronowej preparuje pełny płat, który
powinien sięgać do pierwszego zęba
bocznie od recesji. W efekcie uzyskuje
się bocznie uszypułowany, mobilny płat
złożony, częściowej grubości w części
wierzchołkowej, a pełnej grubości od
strony koronowej. Płat ten reponuje
się dokoronowo i przyszywa między-
brodawkowo. Wadami tych metod jest
możliwość pokrycia jedynie małych
recesji (wąskich lub płytkich) oraz nie-

stabilny efekt pokrycia w obserwacjach
wieloletnich.

W pokrywaniu recesji dziąseł szcze-

gólne znaczenie mają przeszczepy
błony śluzowej. Początkowo były to
przeszczepy płata dziąsłowego z pod-
niebienia o 2 mm grubości. Miejsce
biorcze preparowano, prowadząc cię-
cie poziome na wysokości połączenia
szkliwno-cementowego po obu stronach
recesji do linii środkowo-brodawkowej
oraz dwa pionowe cięcia boczne bie-
gnące 5 mm dowierzchołkowo poniżej
brzegu dziąsła. Od wnętrza kieszonki
preparuje się płat śluzówkowy dla wy-
tworzenia łoża dla przeszczepu. Dalsze
postępowanie już opisano.

Dla wszycia przeszczepu zalecana jest

technika Holbrooka i Ochsenbeina, po-
legająca na zastosowaniu poprzecznych
szwów materacowych przechodzących
przez płat, okostną i błonę śluzową po
obu stronach recesji i podłużnego – tzw.
owijającego, leżącego na płacie, nie-
przecinającego go, łączącego brodawki
dziąsłowe z dolną granicą łoża.

Opisano także jednoczasową metodę

dokoronowego przesunięcia obustron-
nie uszypułowanego płata mostkowego
i przeszczepu płata dziąsłowego w łoże
powstałe po zreponowaniu płata.

Uniwersalny sposób na recesję dziąsła
Najbardziej uniwersalną metodą pokry-
wania recesji dziąsła jest przeszczep
podnabłonkowej tkanki łącznej. Zale-
tami tej metody są: możliwość pokrycia
wysokich i szerokich recesji mnogich,
dobre unaczynienie przeszczepu dzięki
krążeniu bilaminarnemu, możliwość
pogrubienia i poszerzenia strefy dzią-
sła właściwego, minimalizacja rany
na podniebieniu i dobry pozabiegowy
wynik estetyczny. Z wielu modyfikacji
tego zabiegu godna polecenia jest me-
toda Bruno z 1994 roku. Pierwszy etap
to wytworzenie łoża dla przeszczepu
poprzez wypreparowanie nadokost-
nowego płata kopertowego. W tym
celu wykonuje się cięcie poziome na
wysokości połączenia szkliwno-cemen-
towego zębów z recesją i preparuje się
płat śluzówkowy w kierunku przednio-
-tylnym, o jeden ząb bocznie od recesji,
oraz w kierunku wierzchołkowym,
poza granicę śluzówkowo-dziąsłową.

Przygotowanie powierzchni korzenia
obejmuje opracowanie mechaniczne
oraz biomodyfikację chemiczną za
pomocą roztworu tetracykliny.

W drugim etapie następuje pobranie

przeszczepu tkanki łącznej z podniebie-
nia twardego. W tym celu wykonuje się
dwa cięcia – pierwsze prostopadłe do
długiej osi zębów w odległości 2-3 mm
od brzegu dziąsła do kontaktu z kością,
drugie w odległości 1-2 mm od pierw-
szego, równolegle do łuku zębowego.
Odległość między cięciami wyznacza
grubość przeszczepu, a wysokość
drugiego cięcia (zależna od wyskle-
pienia podniebienia) odpowiada jego
długości. Pełny okostnowy przeszczep
tkanki łącznej odwarstwia się na tępo
i przenosi w miejsce biorcze, a ranę
na podniebieniu zszywa. W ostatnim
etapie zabiegu następuje nieznaczna
repozycja dokoronowa płata przedsion-
kowego i jego stabilizacja za pomocą
szwów międzybrodawkowych, przecho-
dzących zarówno przez przeszczep, jak
i płat. Wieloletnie obserwacje wskazują,
że średnie pokrycie recesji waha się od
71% do 98%, o odsetek pokryć ideal-
nych od 48% do 88% leczonych recesji
w I lub II klasie Millera.

W chirurgicznym pokrywaniu po-

jedynczych recesji wykorzystuje się
również sterowaną regenerację tkanek.
Jej zalety to: możliwość pokrycia wy-
sokich i szerokich recesji, regeneracja
przyczepu łącznotkankowego, jedno
pole zabiegowe oraz dobra estetyka
pozabiegowa. Zaleca się stosowanie
błon resorbowalnych ze względu na
brak konieczności wykonania reopera-
cji. W zabiegu tym pierwsze poziome
cięcie rozpoczyna się na wysokości
połączenia szkliwno-cementowego
i biegnie ono poprzez kieszonkę do li-
nii środkowo-brodawkowej. Delikatnie
rozbieżne dwa cięcia pionowe po obu
stronach recesji prowadzi się poza gra-
nicę śluzówkowo-dziąsłową. Następnie
odwarstwia się płat pełnej grubości do
wysokości 8-10 mm tak, aby odkryć
powierzchnię kości wokół dehiscencji
na przynajmniej 3 mm. Od tego miejsca
po przecięciu okostnej preparuje się płat
śluzówkowy w celu jego przesuwania
dokoronowego. Usuwa się nabłonek
u podstawy brodawek dziąsłowych.

TPS 7-8/2008

16

TEMAT

NUMERU

T

P

S

Na zęby zakłada się ligaturę i następnie
cement chirurgiczny na okres 7-10 dni.
Szczególnie grube i sięgające brodawki
przysiecznej wędzidełka eliminuje się
poprzez metody plastyczne – Diffenba-
cha (cięcie w kształcie litery V i przy-
szycie w kształcie litery Y), Schuchardta
(cięcie w kształcie litery Z, dzięki
mobilizacji i zamianie dwóch trójkąt-
nych płatów następuje rozciągnięcie
wędzidełka).

Ze względów logopedycznych (an-

kyloglossia) i protetycznych występuje
konieczność przecięcia (frenulotomia)
lub wycięcia wędzidełka języka.

‰

1

Katedra i Klinika Chirurgii

Szczękowo-Twarzowej Akademii

Medycznej we Wrocławiu

kierownik: dr hab. n. med.

Jan Wnukiewicz, prof. nadzw.

tel. [phone]

2

Katedra Periodontologii AM

we Wrocławiu

kierownik Zakładu Patologii

Jamy Ustnej

tel. [phone]

r e k l a m a

Przygotowuje się mechanicznie po-
wierzchnię korzenia, niekiedy istnieje
konieczność zmniejszenia wypukłości
korzenia za pomocą wierteł diamento-
wych na niskich obrotach. Wprowadza
się błonę, umieszczając ją w taki spo-
sób, aby sięgała granicy szkliwno-ce-
mentowej, a w części wierzchołkowej
pokrywała w całości obnażoną kość.
Błonę stabilizuje się szwem obejmują-
cym szyjkę zęba lub biodegradującymi
się pinami wprowadzanymi do kości
zbitej. Zabieg kończy dokoronowe
przemieszczenie płata, pozwalające na
całkowite pokrycie błony, i jego stabili-
zacja szwami poprzecznymi i między-
brodawkowymi.

Odległe oceny kliniczne wskazują, że

średnie pokrycie recesji po GTR wahało
się od 60% do 86%, natomiast odsetek
pokryć idealnych od 8% do 72% leczo-
nych recesji w I lub II klasie Millera.

Z

ABIEGI

NA

WĘDZIDEŁKACH

Usuwanie nieprawidłowych przycze-
pów wędzidełek warg i wędzidełek
policzkowych odbywa się ze wskazań

periodontologicznych (dodatni objaw
pociągania w przyczepie brodawkowym
penetrującym, brodawkowym; niekiedy
profilaktycznie w przyczepie dziąsło-
wym), ortodontycznych (obecność
diastemy prawdziwej przy całkowicie
wyrzniętych wszystkich siekaczach
stałych) i protetycznych (brak stabili-
zacji uzupełnień płytowych na skutek
wysokich przyczepów wędzidełek lub
przed planowanym leczeniem).

Wykonuje się je na ostro skalpelem,

za pomocą diatermii chirurgicznej lub
techniką laserową. Techniki zabiegowe
dzielą się na wycięcie wędzidełka (fre-
nulectomia) i jego plastykę (frenulopla-
stica). Najczęściej stosowane wycięcie
nadokostnowe polega na odcięciu
wędzidełka u podstawy od wyrostka
zębodołowego i ukośnym ścięciu jego
szczytu nożyczkami. Raspatorem od-
suwa się odsłoniętą błonę śluzową od
okostnej w kierunku sklepienia przed-
sionka. Po odciągnięciu wargi powstaje
w przedsionku ubytek w kształcie rom-
bu, który w miejscu największego odda-
lenia ściąga się pojedynczym szwem.

&&"
'
/
&&
  
()/,
+#
(/&)*&,)"


*#





-


,,,&&"&$'#

$ #
%&&&"&$'#


!+6
&
'&%

#*
!)*
!%.$
/
01,%.

&)*,1,
(5", 
$./%.
%
(.%"
&#)" 

(/
/
(&/,&!$
%&,.
*%&#& 
,'(&,/$.

%
(.%"
&(/
#')/
'(&+"*.
*"
.
/',% 4

+6.*"&,% "&,
'(5
,
!"
%!#')/.
,(+%"

5$.
&
/'&/%% 
) 5
/
'0%3
&(*3
%)/.

(5", 
$./%.

)"&(/.)*% 
/
%)/&
)"#'+

%*(%*&,&
,,,&&"&$'#)"#'&&"

//1#% 
'&#$.

 

(5", 
#*")&,
#""&

'+(&,%
"($&,

#""&
*")*+(&,%
&

% 6&%
/,(*&24
'(&* %

 

(5", 
% *(.#&,
/

'+(&,
!)%&%  )" 

*")*+(&,%
'&#%

+/+#&%.$
%
#*")


 

(5", 
#*")&,
/

'+(&,
!)%&%  )" 

*")*+(&,%
&
/'+

&,&&,!
+$.
&
6+ 

17

www.tps.elamed.pl