Leczenie chirurgiczne chorób

przyzębia - wskazania do

zabiegów, rodzaje technik

operacyjnych. Leczenie

chirurgiczne przed

protezowaniem - zabiegi na

tkankach

miękkich i podłożu kostnym.

Chirurgiczne leczenie chorób
przyzębia:

1)

Periodontopatie zapalne przebiegające pierwotnie z
zapaleniem tkanek miękkich

2)

Periodontopatie dystroficzne, w których występują objawy
zaniku i zwyrodnień przyzębia

3)

Periodontopatie nowotworowe

4)

Postać mieszana obejmująca przypadki na pograniczu
postaci dystroficznej i zapalnej

Postaci przyzębicy obejmujące zanik lub resorpcję wyrostka

zębodołowego określane są jako periodontolizy: zapalna
głęboka, zanikowa i mieszana. Wszystkie te postaci
przyzębicy są wskazaniami do leczenia chirurgicznego

Zabiegi chirurgiczne w leczeniu chorób przyzębia
mogą być wskazane ze względów leczniczych i
profilaktycznych



Leczenie profilaktyczne, przyczynowe, polega na usunięciu
nieprawidłowości tkanek miękkich (nieprawidłowy przyczep
wędzidełek, mięśni policzkowych wąska strefa dziąsła). Będących
przyczyną zespołu pociągania tzw. pull syndrome oraz
nieprawidłowości w zakresie tkanek twardych ze wskazań
protetyczno- ortodontycznych.



Leczenie objawowe polega na usunięciu patologicznych kieszonek
dziąsłowych i kostnych, likwidacji recesji dziąsłowych, usunięciu
przerostów dziąsła, i nierówności kostnych, zębów nienadających
się do leczenia, nacięciu ropni przyzęnych. Zabiegi te wykonuje się
najczęściej w znieczuleniu nasiękowym i lub przewodowym.



Celem chirurgicznego leczenia jest :

odtworzenie fizjologicznego przebiegu
dziąsła, jego zarysu, głębokości kieszonek
dziąsłowych, usunięcie ziarniny i
tk.martwiczych oraz odtworzenie
prawidłowego przedsionka jamy ustnej, a
także prawidłowego wyrostka
zębodołowego.

Rodzaje zabiegów chirurgcznych

Kiretaż- łyżeczkowanie kieszonek przyzębnych.

Może być:
1) zamknięty czyli poddziąsłowy metodą Sachsa
2) zamknięty wg Kostlana i Skacha (ze ścięciem dziąsła)
3) z odchyleniem brzegu dziąsła
4) głębokich kieszonek wg Hoffera

Gingiwektomia



To najstarsza technika zabiegowa w periodontologii,
opisana w 1884 roku przez Robicseka. Po oznaczeniu
głębo- kości kieszonek na powierzchni dziąsła, pod
kątem 45 stopni do długiej osi zęba, przeprowadza się
cięcie w kierunku do- koronowym, osiągając dno
kieszonek, co prowadzi do całkowitego wycięcia
kieszonek nadzębodołowych w mo- mencie usunięcia
fragmentu dziąsła. Umożliwia to dokładne wyskrobanie
ziarniny, usunięcie pozostałych złogów nazębnych i
zmienionego patologicznie cementu. Wskazane jest
pokrycie rany cementem chirurgicznym na okres ty-
godnia. Obecnie zabieg gingiwektomii wykonywany jest
bardzo rzadko.

Gingiwoplastyka



Wykonywana zasadniczo w sytuacji nie- odwracalnych
przerostów dziąseł (głów- nie włóknistych, np.
polekowych – po hydantoinie, cyklosporynie A i blokerach
kanału wapniowego, i wrodzonych). Gin- giwoplastyka
polega na przywróceniu prawidłowego konturu dziąsła
poprzez wycięcie nadmiaru w części brodawko- wej lub
ukształtowaniu girlandy w części brzeżnej i brodawkowej.
W przypadku stanu po wrzodziejącym zapaleniu dziąsła
istnieje niekiedy konieczność obniżenia brzegów
uszkodzeń brodawek międzyzębowych (kraterów) dla
wytwo- rzenia wypukłości w przestrzeniach
międzyzębowych po wyziarninowaniu. Zaleca się
zastosowanie cementu chirur- gicznego na okres 5-7 dni

Dowierzchołkowe przesunięcie płata:



Zabieg opisany przez Nabersa w 1954 roku jako „repozycja dziąsła właściwego”,
zmodyfikowany przez Friedmana w 1962 roku. Cięcie horyzontalne prowadzi się od
brzegu dziąsła do szczytu wyrostka w polu zabiegowym ograniczonym dwoma
cięciami pionowo-paramezjalnymi kończącymi się w błonie śluzowej przedsionka.
Po rozcięciu dziąsła usuwa się jego część kontaktującą z powierzch- nią zęba, a
kompleks dziąsłowo-śluzówkowy oddziela się od okostnej i kości zębodołu oraz
reponuje w kierunku wierzchołkowym, całkowicie eliminując kieszonki z
pozostawieniem strefy dziąsła właściwego i stwarzając dogodne warunki do
wygładzenia cementu korzeniowego, skalingu oraz usunięcia ziarniny. Płat
rozwarstwiony stabilizuje się od strony przedsionka w miejscach cięć pionowych
oraz w przestrzeniach międzyzębowych. W oryginalnej technice Nabersa
przesuwano dokoronowo płat śluzówkowo-okostnowy, co stwarzało możliwość
usunięcia lub wymodelowania brzegu kości. Zabieg ten stosowany jest obecnie
głównie w celu wydłużenia klinicznej korony zęba przed leczeniem protetycznym
lub zachowawczym. W przypadku kieszonek głębszych (przekraczających 7 mm)
istnieje przeważnie potrzeba wykonania zabiegu płatowego. Zawsze jest on
poprzedzony kiretażem zamkniętym, który przez wielu autorów zaliczany jest,
wraz ze skalingiem poddziąsłowym i wygładzeniem cementu korzeniowego, do
niechirurgicznego leczenia periodontologicznego.

Zmodyfikowana operacja płatowa Widmana



W 1918 roku Widman opisał płat śluzówkowo-okostnowy. Modyfikacje Kirklanda
oraz głównie Ramfjorda i Nissle z 1974 roku miały na celu mi- nimalizację ilości
usuwanych tkanek oraz zmniejszenie głębokości kieszonek bez osteoplastyki i
dowierzchołkowego przesuwania tkanek. W zabiegu tym dochodzi do
wewnętrznej gingiwekto- mii . Jest to możliwe dzięki wykonaniu trzech cięć, przy
braku bocznych cięć odciążających. Początkowo skalpel zo- rientowany jest
równolegle do długiej osi zęba, a pierwsze cięcie prowadzi się 1-3 mm od brzegu
dziąsła w kierunku wierzchołkowym do szczytu wyrostka. Drugie cięcie wykonuje
się bezpośred- nio przy zębie (tzw. kieszonkowe) do dna kieszonki. Z kolei w
kierunku wierzchołkowym preparuje się pier- wotny płat śluzówkowo-okostnowy
bez przekroczenia granicy śluzówkowo- -dziąsłowej na stronie przedsionkowej,
uwidaczniając powierzchnię kości. Poziome cięcie trzecie prowadzone wzdłuż
szczytu wyrostka łączy pierwsze dwa, co umożliwia usunięcie wewnętrz- nej
części dziąsła (tzw. płata wtórnego), wypreparowanego przez cięcie pierw- sze i
drugie. W zmodyfikowanej operacji płato- wej Widmana możliwe jest dokładne
usunięcie ziarniny i wygładzenie po- wierzchni cementu korzeniowego pod
kontrolą wzroku. Płat adaptuje się na powierzchnię korzenia i zszywa się w każdej
przestrzeni międzyzębowej.



Na przełomie drugiej i trzeciej dekady ubiegłego wieku niezależnie Cieszyński, Widman i
Neumann opisali zabieg z całkowitą mobilizacją płata śluzówkowo-okostnowego w polu
zabiegowym ograniczonym przez dwa boczne cięcia odciążające, biegnące delikatnie
rozbieżnie w kierunku sklepienia przedsionka. Umożliwiało to dokładne oczyszczenie
kieszonek. W technice oryginalnej wycinano kieszonki przy- zębne i wyrównywano brzeg kości
(osteoktomia i osteoplastyka). Płaty stabilizowano szwami międzyzębowymi i w miejscu cięć
bocznych zakładano opatrunek z cementu chirurgicznego na 10-14 dni. Obecnie nie
pozostawia się już od- słoniętej kości wyrostka, nie wycina kieszonek kostnych ani
przyzębnych. Ze względów estetycznych rezygnuje się często z bocznych cięć, preferując
technikę zmodyfikowanej operacji płatowej Widmana w sytuacji, kiedy zabieg nie jest
połączony z wybraną metodą regeneracji tkanek przyzębia. Szczelne zamknięcie ubytku
tkankowego uzyskuje się przez podcięcie okostnej u podstawy płata, co umożliwia jego
wydłużenie. Współcześnie dla wypreparowania płata proponuje się zupełnie inne techniki
cięcia oszczędzające brodawki międzyzębowe. W przypadku szerokości przestrzeni
międzyzębowej powyżej 2 mm zaleca się zmodyfikowaną technikę oszczędzania brodawek
(MPPT), w przypadku poniżej 2 mm uproszczone utworzenie płata z ochroną brodawek (SPPF),
zaproponowane w 1995 roku i 1999 roku przez Cortellininiego, Pininiego, Prata i Tonettiniego,
a dodatkowo preferuje się używanie mikrochirurgicznego instrumentarium, mikroskopu
operacyjnego i cienkich nici (7-0). Techniki te umożliwiają szczelne zamknięcie ubytku w
przestrzeniach międzyzębo- wych oraz zapewniają o wiele korzystniejszy pozabiegowy efekt
estetyczny w porównaniu z tradycyjnymi sposobami formowania płata



Westibuloplastyka- polega na zmianie przyczepu i

kształtu wędzidełek oraz na pogłębieniu
przedsionka. Wzależności od stanu miejscowego
stosuje się wycięcie wędzidełka (frenulectomia),
przecięcia wędzidełka (frenulotomia), plastyka V-Y
(met. Diffenbacha) lub plastyka (Schuschardta)

Celem chirurgicznego przygotowania jamy

ustnej do protezowania jest maksymalne
poszerzenie pola protetycznego i poprawa
jego stabilności z uzupełnieniem braków
zębowych.

Chirurgia
przedprotetyczna



Obejmuje procedury chirurgiczne dotyczące
bezzębnych lub częściowo uzębionych szczęk



Jest wskazana w przypadkach wymagających
dodatkowych zabiegów chirurgicznych pozwalających
na uzyskanie lepszej retencji i stabilizacji protetycznej
w czasie ruchu szczęk



Wymaga interdyscyplinarnych konsultacji chirurga
stomatologa, protetyka , periodontologa, radiologa i
niejednokrotnie lekarza internisty, kardiologa z uwagi
na wiek pacjenta i choroby ogólne



Pozwala pacjentowi na odzyskanie dobrego
samopoczucia , komfortu życia



Pozwala na odtworzenie funkcji, estetyki

zębów i właściwych rysów twarzy
(uwypuklenie zapadnietyh policzków, warg)



Eliminacja bólu i niestabilności źle

dopasowanych protez



Uzyskanie właściwego kształtu wyrostka dla

bazy protezy, która powinna mieć
wystarczający wymiar pionowy i poziomy, oraz
na uzyskanie linijnego kształtu błony śluzowej

Klasyfikacja bezzębnych szczęk
(Cawood i Howell)

1.

Szczęki uzębione

2.

Szczęki tuż po ekstrakcji

3.

Eliptyczny kształt przekroju o wystarczającej wysokości i
szerokości wyrostka/części zębodołowej

4.

Ostry kształt wyrostka/części zębodołowej, prawidłowy w
wysokości, nieprawidłowy w szerokości

5.

Płaski kształt wyrostka, niewystarczający w wysokości i
szerokości

6.

Płaski kształt wyrostka, nadmierna utrata podstawy kostnej
uniemożliwiająca zarówno rehabilitacje protetyczną jak i
niejednokrotnie implantologiczną

Klasyfikacja jednak nie zawiera informacji na temat jakości kości z

tych powodów może być użyteczna dla podstawowych zabiegów
chirurgiczno-protetycznych(bez leczenia implantologiczznego)

Kryteria właściwego podłoża
protetycznego



Wysoki i szeroki wyrostek/część zębodołowa



Widoczne połączenie między dziąsłem luźnym

i pokrywającym kość przez okostną



Właściwe usytuowane wędzidełka policzkowe ,

wargowe i językowe niewchodzące w pole
protetyczne

Powyższe kryteria są najważniejsze i wymagane

w celu uzyskania dobrej stabilizacji protez
całkowitych. Większość pacjentów akceptuje
stopniowopowiększane protezy po
ekstrakcjach . W przeciwieństwie do tego
mnogie ekstrakcje prowadzą do masywnej
utraty masy tkanki kostnej, powstania
atroficznego, ostrego podłoża kostnego i
niesatysfakcjonującą dla lekarza i
niekomfortowa dla pacjenta rehabilitację ,
zwłaszcza że modyfikacje protez w tych
przypadkach jest niemożliwa

Zakres chirurgii przedprotetycznej



Sanacja jamy ustnej



Usunięcie zębów ze wskazań protetycznych



Usunięcie zniekształceń i zmian chorobowych

tkanek miękkich(dziąsła, błony śluzowej
przedsionków, policzków, warg, podniebienia i
wędzidełek



Wyrównanie zniekształceń i poszerzenie pola

protetycznego w podłożu kostnym
(pogłębienie przedsionków z
przemieszczeniem przyczepów mięśni,
podwyższenie wyrostków zębodołowych za
pomocą przeszczepów lub wszczepów

Zakres chirurgii przedprotetycznej



Chirurgiczne wszczepienie do kości filarów

protetycznych z metali lub materiałów
ceramicznych

1.Usunięcie nadmiaru
dziąsła



Przerosty włókniste błony śluzowej i dziąsła
zwane ziarniniakiem szczelinowatym
(granuloma fissuratum) powstają w wyniku
długotrwałego użytkowania źle dopasowanej
protezy (najczęściej natychmiastowej)



Zwykle umiejscowione są na grzbiecie
wyrostka lub w przesionknu jamy ustnej w
odcinku wargowym i policzkowym



Wymagają wycięcie i zawsze oceny
histologicznej

1. Usunięcie nadmiaru
dziąsła



Przy niewielkich przerostach zabieg polega

na klinowym wycięciu zmiany (bez
uszkodzenia okostnej) i prostym zszyciu rany



Po wycięciu zmian większych konieczne jest

odtworzenie ubytku płatem śluzówkowym z
sąsiedztwa albo wolnym przeszczepem
śluzówki lu skóry



Niekiedy zanikły wyrostek zębodołowy

stwarza pozorny nadmiar pokrywającego
dziąsła, które staje się ruchome tzw. Wiotki
wyrostek („grzebień koguci”) i utrudnia
protezowanie . Z cięcia dziąsła na grzbiecie
wyrostka klinowo wycina się jego nadmiar. Po
zszyciu rany i jej zagojeniu tworzy się twarda
blizna poprawiająca stabilność. Wycięte tkanki
wysyła się do badania histologicznego

2. Przesunięcie przyczepów
mięśniowych



Przy odciąganiu policzka uwidacznia się

przyczep mięśnia policzkowego



W celu zlikwidowania nieprawidłowego

przyczepu mięśnia powodującego wyważanie
protezy ruchomej przyczep odcina się
łukowatym cięciem błony śluzowej, nie
uszkadzając okostnej i przyszywa poniżej.
Rana , w której dnie znajduje się okostna goi
się przez ziarninowanie.

2. Przesunięcie przyczepów
mięśniowych



Przy znacznie zanikłym wyrostku zębodołowym żuchwy przeszkodę w
utrzymaniu protezy może stanowić wysoko znajdujący się przyczep
mięśnia żuchwowo-gnykowego lub bródkowo-językowego. Cięcie
śluzówki prowadzi się u podstawy wyrostka zębodołowego od strony
dna jamy ustnej od 8 do 8. po odłuszczeniu śluzówki w kierunku
języka odsłania się górną powierzchnię mięśnia żuchwowo-
gnykowego i odcina jego przyczep od żuchwy, odsuwając leżącą pod
nim luźną tkankę łączną. Na brzeg śluzówki zakłada się szwy
materacowe wyprowadzone na skórę okolicy podżuchwowej, gdzie
wiąże się je na wałeczku z gazy pod niezbyt dużym napięciem ab nie
spowodować przecięcia skóry. Można też przyszyć brzeg śluzówki do
okostnej wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy bliżej dolnej jej
krawędzi. Ranną powierzchnię pokrywa się wolnym przeszczepem
skóry pośredniej grubości. Dno jamy ustnej obniża się . W celu
utrzymania wytworzonych warunków konieczne jest założenie protezy
natychmiastowej bezpośrednio po zabiegu

Podwyższenie wyrostka zębodołowego można

uzyskać poprzez wydłużenie strefy dziąsła w
wyniku pogłębienia przedsionka jamy ustnej,
albo stosując przeszczep kostny lub chrzęstny

3. Pogłębienie przedsionka jamy
ustnej



Zabiegiem tym osiąga się wydłużenie strefy dziąsła lub
wargi



Cięcie wykonuje się w przedsionku jamy ustnej na
granicy ruchomej i nieruchomej błony śluzowej.
odwarstwia się płat śluzówkowy, nie uszkadzając
okostnej z wycięciem części tkanki podśluzowej. Płat
śluzówkowy zostaje przesunięty na pożądaną wysokość.
W nowym położeniu może być utrzymywany za pomocą
drenu gumowego przyszytego szwem materacowym
wyprowadzonym przez skórę wargi lub może być
przyszyty do okostnej wyrostka pojedynczymi szwami
węzełkowymi lub szwem ciągłym.

Ranę na okres 10 dni osłania się opatrunkiem (cementem

chirurgicznym lub opatrunkiem z masy plastycznej).
Powierzchnia ranna goi się wówczas przez ziarninowanie,
ale lepszy wynik uzyskuje się pokrywając ją wolnym
przeszczepem skóry lub śluzówki. Ubytek pokryty wolnym
przeszczepem skóry, ma skłonność do obkurczania się i
wytwarzania twardej blizny, co może spowodować wtórne
spłycenie przedsionka w okresie pooperacyjnym,
natomiast bardziej elastyczne stąd korzystniejsze są
wolne przeszczepy śluzówki. Przeszczep ustala się za
pomocą protezy natychmiastowej z odpowiednio
podwyższonym brzegiem , którą można w razie potrzeby
umocować do podłoża szwami okolnymi lub śrubami

4. Podwyższenie zanikłego wyrostka
zębodołowego żuchwy

1.

Przeszczepy kostne i chrzestne



Aktualnie stosuje się chrząstkę świeżą autogenną lub liofilizowaną



Fragment chrząstki przed przeszczepem modeluje się łukowato ,
nadając kształt zbliżony do grzebienia wyrostka zębodołowego
żuchwy ( na górnej powierzchni wytworzona jest wypukłość , dolna
powierzchnia jest wklęsła) . Przygotowana w postaci dwóch
listewek chrząstka służy do odbudowy całego podłoża łuku
zębowego. Na przyśrodkowych końcach wykonane są odpowiednie
nacięcia w celu dobrego połączenia obu fragmentów. Po
przygotowaniu prezszczepu nacina się błonę śluzową grzbietu
wyrostka wraz z okostna cięciem poprzecznym położonym nieco w
prawo lub w lewo od linii pośrodkowej żuchwy. Następnie małym
raspatorem odłuszcza się okostną od kości tworząc tunel(kieszeń)
do wprowadzenia chrząstki . Ranę zszywa się . Leczenie
protetyczne można rozpocząć po 4-6 tygodniach

2.

Przeszczep kanapkowy



Zabieg polega na przecięciu poziomym żuchwy , uniesieniu
odciętego fragmentu kości na górze i wprowadzeniu w
powstałą przestrzeń autogennego przeszczepu chrząstki.



Modyfikacją tej operacji jest zabieg polegający na przecięciu
poziomym wyrostka w odcinku przednim , przyśrodkowo od
otworów bródkowych i wprowadzeniu- w sposób opisany
wyżej autogennego przeszczepu chrząstki lub kości. W
odcinku bocznym wykonuje się tunel podokostnowo do
okolicy zatrzonowcowej (obustronnie) o wystarczającej
szerokości umożliwiającej wprowadzenie strzykawki o
średnicy 6mm którą wprowadza się mieszaninę
hydroksyapatytu i wiór z kości gąbczastej w proporcji 1:1.

3.

Ekspandery



Są coraz częściej stosowane w celu
uzyskania odpowiedniej ilości materiału
tkankowego do pokrycia przeszczepu lub
wszczepu przy podwyższaniu zanikłego
wyrostka. Najczęściej stosuje się ekspandery
w kształcie podkowy wszczepiane
poddziąsłowo lub podśluzówkowo

5.Plastyka wędzidełka warg i języka



Zbyt krótkie i przerosłe wędzidełko wargi górnej
przechodzące czasem na stronę podniebienia powoduje
tworzenie się rozstępu między siekaczami górnymi
centralnymi oraz ogranicza ruchomość wargi sprawiając
wrażenie skróconej i spłyca przedsionek jamy ustnej

1.

FRENULOTOMIA



Czyli przecięcie wędzidełka



Wskazaniem do zastosowania tej metody jest krótkie i
słabo rozwinięte wędzidełko języka lub wargi , które
utrudnia swobodne ich ruchy i utrzymanie protezy.



Zabieg polega na poprzeczym przecięciu wędzidełka i
zszyciu rany podłużnie , uzyskując jego wydłużenie

2.

FRENULECTOMIA



Zabieg polega na wycięciu wędzidełka w kształcie elipsy. Ranę
śluzówki zszywa się szwami węzełkowymi . Wadą tej metody jest
blizna, która podobnie jak wędzidełko może wyważać protezę

3.

FRENULOPLASTICA



Zabiegi te maja na celu wydłużenie wędzidełka poprze V-Y i Z-
plastykę



V-Y plastyka polega na wykonaniu cięcia śluzówki wraz z okostną w
kształcie litery V szczytem zwróconego do grzbietu wyrostka,
odpreparowania wędzidełka dowargowo i zszyciu rany w kształcie
litery Y



Z-plastyka polega na wykonaniu cięcia w kształcie litery Z. dwa
trójkątne płaty boczne po uruchomieniu przestawia się(lewy górny
w dól , a prawy dolny w góre) i wszywa, uzyskując wydłużenie
wędzidełka.

6. Plastyka wyrostka
(alweloplastyka)



W znieczuleniu przewodowym lub miejscowym nacina się
dziąsło na grzbiecie wyrostka następnie odłuszcza się płat
dziąsłowo-okostnowy od strony przedsionka i podniebienia
albo języka. W miejscu wyrośli kostnych(exostosis) płat z
tudnością oddziela się od podłoża z powodu włóknistych
zrostów. Kleszczami luera wyrównuje się ostre, nierówne
brzegi kostne w miejscu zębodołów, ścina wyrośle kostne,
wyłyżeczkowuje zębodoły , a następnie frezem wygładza
kość wyrostka. Krwawienie z kości tamuje się za pomocą
wosku chirurgicznego lub przez zmiażdżenie większych
naczyń. Następnie wycina się nadmiar dziąsła i zszywa
ranę. Zabieg ten najkorzystniej jest wykonać bezpośrednio
po mnogich ekstrakcjach.

7.Modelowanie guza szczęki oraz
przerosłego wału podniebiennego



Guz szczęki przerasta najczęściej u osób bezzębnych nie leczonych
protetycznie. Zwykle przerost dotyczy części kostnej guza.



Zdarza się jednak , że nadmierna wielkość i kolbowaty kształt są
spowodowane przerostem tkanki łącznej włóknistej.



Usunięcie nadmiaru kostnego guza po uprzednim obnażeniu dokonuje
się dłutem oraz dużym wiertłem(frezem) i ranę zszywa



Natomiast gdy doszło do znacznego zaniku guza zabieg polega na
odłamaniu wyrostka skrzydłowego od guza , pozwala to uzyskać w
tym miejscu głęboki rowek. Rowek ten można pokryć przeszczepem
skórno- naskórkowym lub wgłobić w niego tkanki miękkie.



Zabieg usunięcia przerosłego wału podniebiennego polega na
wycięciu w kształcie wrzeciona błony śluzowej wraz z okostna na
szczycie jego przerostu. Po modelacji nadmiaru i wyrównaniu kości
frezem ranę zszywa się