DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA IMPREZE ZAMKNIETĄ

Imię i nazwisko

Telefony kontaktowe i e-mail

Adres zamieszkania, Seria i numer dowodu , Pesel

Adres miejsca pracy/nauki

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż przyjmuję na siebie odpowiedzialność za zorganizowanie imprezy zamkniętej w lokalu, uczelni, szkole od momentu otrzymania puszek do całkowitego rozliczenia w dniu
XXI Finału W.O.Ś.P. lub w terminie ustalonym z Regionalnym Sztabem. Zgadzam sie z postanowieniami Regulaminu Regionalnego Sztabu Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy mieszczącego się
przy ul. Niedźwiedzia 5 w Bydgoszczy.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883) . Stwierdzam zgodność wyżej

podanych danych osobowych swoich ze stanem faktycznym (składanie fałszywych danych grozi konsekwencjami wynikającymi z art. 233 Kodeksu Karnego).

Miejsce Imprezy Zamkniętej

Data

Miejscowość

Opis imprezy zamkniętej :

Data odbiór zezwolenia

Liczba puszek

Podpis

Zobowiązuję się rozliczyć z Imprezy Zamkniętej do dnia:

Rozliczenie nastąpi w:

Ilość podziękowań dla wolontariuszy , opiekunów , szkoły itp.

Odbiór osobisty

Listownie