GROMADZENIE DANYCH O PACJENCIE

Metody gromadzenia danych o pacjencie to świadome, planowe i konsekwentne sposoby
postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego
zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i jego środowisku, dzięki którym jest
możliwe sformułowanie rozpoznania pielęgniarskiego – diagnozy pielęgniarskiej, a następnie
planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania.
W pielęgniarstwie wykorzystywane są następujące metody gromadzenia informacji o
pacjencie:
- obserwacja pielęgniarska
- wywiad pielęgniarski
- analiza dokumentacji
- pomiar


OBSERWACJA
Uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowieka i/lub
przedmiotów i zjawisk
W pielęgnowania obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, jego
zachowania, funkcjonowania poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i
choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego,
planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.
Podmiotem obserwacji pielęgniarskiej jest pacjent, a także rodzina i osoby bliskie pacjentowi.
Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego rodzinie.
Istota obserwacji to obiektywne spostrzeganie takich objawów, zmian w zachowaniu u
podmiotu opieki, których nie można uzyskać drogą wywiadu czy analizy dokumentacji, a
nawet pomiaru.
Różne metody obserwacji:
1. Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:
- celową – obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia czy wyglądu
- swobodną – spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie,
w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru u pacjenta
2. Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:
- bezprzyrządową – dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej
- przyrządową – obserwowanie i zapisywane obserwacji, np. na taśmie video
3. Ze względu na czas trwania obserwacji:
- fotograficzną – ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska
- próbki czasowe – obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres czasu, np.
tydzień, miesiąc
- próbki zdarzeń – w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym
objawie występującym u pacjenta, np. bólu, lęku, strachu

Zakres i charakter obserwacji:
- wygląd ogólny – budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór
- mowa ciała – w tym mimika twarzy
- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach – zmiany zabarwienia, patologiczne
wytwory skóry
- zachowanie pacjenta i jego rodziny – cechy temperamentu
- emocje – ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia
- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy – intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy

artykulacji słów
- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach
- aktywność życiowa pacjenta

WYWIAD
To planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu
Cele wywiadu:
- uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku,
niezbędnych do sprawowania nad nim opieki
- nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co
ma niewątpliwy wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki
Rodzaje wywiadu:
- planowy (zamierzony)
- spontaniczny (niezamierzony)

Wywiad planowy jest ukierunkowaną rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.
Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg
cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem.

Metody wywiadu:
1. Ze względu na narzędzie wywiadu (kwestionariusz pytań do wywiadu)
– wywiad skategoryzowany – prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań,
ułożonych wg określonych zasad i kolejności.
– Wywiad nie skategoryzowany – polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez
wcześniejszego przygotowania zestawu pytań
2. Ze względu na osobę, z którą ten wywiad jest prowadzony:
- bezpośredni - prowadzony przez pielęgniarkę z pacjentem
- pośredni – prowadzony przez pielęgniarkę z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego
pacjenta w sytuacji, gdy wiek (np. małe dziecko) lub stan pacjenta (np. nieprzytomny)
uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.

Zakres pytań w wywiadzie:
- o fakty – funkcjonowanie człowieka w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznych,
czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe
- o opinie pacjenta lub jego rodziny na temat np. własnego stylu życia, stanu zdrowia,
wydolności opiekuńczej rodziny

ANALIZA DOKUMENTÓW
To metoda gromadzenia danych, polegająca na ilościowej i jakościowej analizie
poszczególnych dokumentów składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest
uzyskanie jak największego zakresu informacji o pacjencie i jego rodzinie

1. Dokumentacja pacjenta obejmuje historię choroby, która składa się z: karty obserwacji,
karty gorączkowej, wyników badań diagnostycznych, karty zleceń lekarskich oraz wyników
konsultacji
2. Znaczenie dokumentacji dla pielęgniarki:
- jest źródłem informacji o pacjencie i jego rodzinie
- źródłem informacji o metodach i środkach terapeutycznych
- narzędziem do przekazywania informacji o pacjencie i jego rodzinie wśród członków
zespołu opiekuńczego

POMIAR
To stosowanie określonych sposobów i metod, z wykorzystaniem skal, tablic i przyrządów,
mających na celu określenie cech badanych przedmiotów poprzez przyporządkowanie im
określonej wartości liczbowej
1. Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana przez pielęgniarkę w celu
ilościowego opisy cechy lub wartości występującej u podmiotu opieki. Następnie uzyskany
wynik jest porównywany z przyjętą normą ustaloną dla danej populacji lub grupy ludzi z
uwzględnieniem ich wieku.
2. Metody pomiaru:
- bezpośrednia
- pośrednia
Metoda bezpośrednia polega na przyrządowym lub bezprzyrządowym mierzeniu danej cechy,
odczytaniu wartości liczbowej i jednoczesnej ocenie tego wyniku.
Pomiary dokonywane metoda bezpośrednią to:
- pomiar tętna /częstość, rytm, napięcie/
- pomiar oddechu /częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania/
- pomiar temperatury ciała
- p. ciężaru ciała i wzrostu
- p. obwodów ciała
- p. dobowego wydalania moczu

Metoda pośrednia polega na tym, iż uzyskany wskutek pomiaru wynik wymaga przeniesienia
na odpowiedni wzorzec, na podstawie którego można dopiero odczytać wynik i dokonać
oceny tego wyniku.
Pomiary dokonywane metoda pośrednią to:
- oceny ryzyka rozwoju odleżyn /np. Norton, Douglas/
- wydolności samoobsługowej /np. skala Barthela/
- bilansu wodnego
- stanu świadomości pacjenta /np. skala Glasgow/
- poziomu aktywności człowieka
- wydolności pacjenta i jego rodziny
- poziomu wiedzy pacjenta /np. testy wiadomości/

SKALA DOUGLAS

Czynnik ryzyka

4

3

2

1

0

Stan odżywienia

Dieta

pełnowartościowa

Dieta niewłaściwa

Przyjmowane są tylko

płyny

Żywienie

pozajelitowe

Aktywność

Samodzielnie

chodzi

Chodzi z

trudnościami

Porusza się tylko przy

użyciu wózka
inwalidzkiego

Stale pozostaje w

łóżku

Czynność zwieraczy

odbytu i cewki

moczowej

Pełna sprawność

Sporadyczne
moczenie się

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie

moczu i stolca

Ból

Brak Bólu

Ślad bólu

Ból okresowy

Ból związany z

ruchem

Stały ból lub

dyskomfort

Stan skóry

Bez zmian

skóra sucha,

cienka,

zaczerwieniona

Powierzchowne

uszkodzenia skóry

Uszkodzenie

tkanki głębokiej

lub jamy

stan świadomości

Pełna przytomność

Apatia

Stupor

Brak współpracy

Śpiaczka

Ryzyko powstania odleżyn, gdy pacjent otrzyma 18 i mniej punktów.

Opis przypadku
Sześćdziesięcioośmioletnia pacjentka została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych w
trybie planowym do diagnostyki dolegliwości ze strony układu pokarmowego (bóle brzucha,
zaparcia na przemian z biegunkami) z towarzyszącą anemią (Hb 9,8 g/dl). Pacjentka leczona
Methylprednisolonemi Ketoprofenonem w poradni reumatologicznej z powodu
reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Oprócz dolegliwości gastrycznych podawała
ogólne osłabienie, utratę apetytu oraz bóle stawów. W badaniu przedmiotowym
stwierdzono zniekształcenia stawów międzypaliczkowych kończyn górnych z upośledzeniem
ruchomości i bólem oraz poranną sztywnością stawów dłoni utrudniającą wykonywanie
precyzyjnych ruchów. Sztywność utrzymywała się około 1,5 godziny po przebudzeniu. W tym
czasie pacjentka wykonywała ćwiczenia, po czym następowała toaleta poranna i śniadanie.
Postępowanie diagnostyczne uwidoczniło uchyłki jelita grubego oraz stan zapalny błony
śluzowej żołądka. Włączono leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego (Pantoprazol)
oraz żelazo w formie wstrzyknięć domięśniowych. W ocenie pielęgniarskiej chora apatyczna
o obniżonym nastroju. Wyedukowana w zakresie rehabilitacji i działania przyjmowanych
leków. Pacjentka była wdową mieszkała samotnie w dwupokojowym mieszkaniu,utrzymując
przyjazne kontakty z sąsiadami. Syn z rodziną przebywał czasowo za granicą, kontaktował się
z matką telefonicznie. Chora mimo zniekształceń i bólów stawowych nie wymagała pomocy
przy czynnościach higieniczno-pielęgnacyjnych. Skóra pacjentki czysta,blada, wysuszona bez
zmian patologicznych. Masa ciała 78 kg przy wzroście 168 cm wskazywała na nadwagę(BMI
[body mass index] = 27,6). Pacjentka nie gorączkowała, akcja serca w normie, miarowa,
ciśnienie tętnicze średnio 135/80 mm Hg