GROMADZENIE DANYCH
O PACJENCIE

Metody gromadzenia danych o pacjencie to świadome, planowe i konsekwentne sposoby postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i jego środowiska, dzięki którym jest możliwe sformułowanie rozpoznania pielęgniarskiego – diagnozy pielęgniarskiej, a następnie planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania.

Metody gromadzenia informacji o pacjencie:
- obserwacja pielęgniarska
- wywiad pielęgniarski
- analiza dokumentacji
- pomiar

OBSERWACJA

Obserwacja to uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowieka i/lub przedmiotów i zjawisk.

W pielęgnowaniu obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, jego zachowania, funkcjonowania poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego, planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.

Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego rodzinie.

Istota obserwacji to obiektywne spostrzeganie takich objawów, zmian w zachowaniu u podmiotu opieki, których nie można uzyskać drogą wywiadu czy analizy dokumentacji, a nawet pomiaru.

Metody obserwacji:

1. Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:
- celową – obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia czy wyglądu
- swobodną – spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie, w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru

2. Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:

- bezprzyrządową – dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej,
- przyrządową – obserwowanie i zapisywane obserwacji, np. na taśmie video.

3. Ze względu na czas trwania obserwacji:

- fotograficzną – ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska
- próbki czasowe – obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres czasu, np. tydzień, miesiąc
- próbki zdarzeń – w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym objawie występującym u pacjenta, np. bólu, lęku, strachu

Zakres i charakter obserwacji:
- wygląd ogólny – budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór
- mowa ciała – w tym mimika twarzy
- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach – zmiany zabarwienia, patologiczne wytwory skóry
- zachowanie pacjenta i jego rodziny – cechy temperamentu
- emocje – ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia
- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy – intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy artykulacji słów
- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach
- aktywność życiowa pacjenta

Obserwację pielęgniarską cechują:

• celowość – dokładne określenie celu, zakresu i charakteru obserwacji

• systematyczność

• obiektywność

• selektywność – skupienie uwagi na obserwowaniu zjawisk i zachowań najbardziej istotnych w danej sytuacji.

Ogólne zasady postępowania podczas prowadzenia obserwacji:

• Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu.

• Określenie celu obserwacji.

• Obserwowanie pacjenta, jego rodziny w sposób obiektywny.

• Prowadzenie obserwacji w sposób dyskretny.

• Weryfikowanie niepewnych informacji za pomocą innych metod.

• Odnotowywanie uzyskanych informacji w dokumentacji pacjenta.

• Poszanowanie osoby pacjenta, jego godności i intymności podczas obserwacji.

• Przejawianie postawy życzliwości, cierpliwości oraz budowanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.

• Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych.

WYWIAD

Wywiad – to planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu.

Cele wywiadu:

- uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki
- nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co ma wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki

Rodzaje wywiadu:
- planowy (zamierzony)
- spontaniczny (niezamierzony)

Wywiad planowy jest ukierunkowaną rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.

Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem.

Podział metod wywiadu:
1. Ze względu na narzędzie wywiadu (kwestionariusz pytań do wywiadu)
– wywiad skategoryzowany – prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań, ułożonych wg określonych zasad i kolejności.
– wywiad nie skategoryzowany – polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez wcześniejszego przygotowania zestawu pytań

2. Ze względu na osobę, z którą ten wywiad jest prowadzony:

- bezpośredni - prowadzony przez pielęgniarkę z pacjentem
- pośredni – prowadzony przez pielęgniarkę z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego pacjenta w sytuacji, gdy wiek (małe dziecko) lub stan pacjenta (nieprzytomny) uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.

Zakres pytań w wywiadzie:

- o fakty – funkcjonowanie człowieka w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznym, czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe
- o opinie pacjenta lub jego rodziny na temat np. własnego stylu życia, stanu zdrowia, wydolności opiekuńczej rodziny

Treść pytań – pytania powinny być:

• trafne, dotyczyć konkretnej informacji, jaką zamierzamy uzyskać;

• dostosowane do poziomu wiedzy pacjenta;

• każde pytanie powinno dotyczyć tylko jednego zagadnienia

Sposób sformułowania pytań:

• powinny być proste i jasne, dostosowane do możliwości percepcyjnych pacjenta

• treść pytań tak sformułowana, aby możliwe było uzyskanie odpowiedzi pomocnych w ustaleniu rozpoznania pielęgniarskiego

Kolejność pytań:

• pierwsze pytania – służące nawiązaniu kontaktu z pacjentem – powinny dotyczyć danych ogólnych

• przechodzimy od pytań ogólnych do szczegółowych

• każde pytanie powinno dotyczyć tylko jednego zagadnienia

• pytania kłopotliwe – np. dotyczące spraw osobistych, intymnych, zadajemy w końcowej części wywiadu

Technika prowadzenia wywiadu – to formułowanie i zadawanie pytań tak, aby uzyskać wartościowe odpowiedzi, istotne dla postawienia diagnozy pielęgniarskiej oraz zaplanowania działań.

Techniki pomocnicze:

• Techniki zadawania pytań

• Techniki nawiązywania i utrzymywania kontaktu

Techniki zadawania pytań, które może wykorzystać pielęgniarka:

• Uszczegóławianie zakresu pytań – przechodzenie od pytań ogólnych do szczegółowych np.. Czy może Pani/Pan powiedzieć coś więcej o swoich problemach ze zdrowiem? Jak się Pan/Pani czuje dzisiaj?

• Progresja pytań – rozpoczynanie od pytań nie związanych bezpośrednio z celem wywiadu i stopniowe przechodzenie do pytań, których treść wynika z założonego celu wywiadu np.. Czy to Pani/Pana pierwszy pobyt w szpitalu? Jak długo utrzymują się obecne dolegliwości?

• Zadawanie pytań w formie naprowadzającej – zadawanie pytań pomocniczych lub sugerujących rodzaj oczekiwanej odpowiedzi – ta technika przydaje się w prowadzeniu wywiadu z pacjentami, którzy ograniczają ilość i zakres przekazywanych informacji, np.. Czy ból o którym Pan/Pani mówi pojawia się w dzień czy w nocy ?

• Odraczanie pytań – zadawanie „kłopotliwych” pytań pod koniec wywiadu (dobrze jest krótko uzasadnić konieczność zadania takich pytań oraz uzyskać zgodę pacjenta na ich zadanie)

• Projekcyjny sposób formułowania pytań – zadawanie pytań pośrednio dotyczących danej kwestii, w sytuacjach gdy sformułowanie pytań wprost jest niemożliwe, np.. zamiast „Jak ocenia Pani/Pan pracę pielęgniarek na danym oddziale?” można spytać „Jaki jest Pani/Pana ideał pielęgniarki pracującej na danym oddziale?”

Zasady przeprowadzania wywiadu pielęgniarskiego

• Uzyskanie zgody na przeprowadzenie wywiadu

• Nawiązanie i utrzymanie kontaktu werbalnego i niewerbalnego z pacjentem

• Określenie celu wywiadu dla pacjenta i pielęgniarki

• Ocena stanu pacjenta w zakresie możliwości udzielenia odpowiedzi na pytania istotne dla pielęgnowania

• Rozpoczęcie wywiadu od pytań ogólnych niezwiązanych bezpośrednio z celem wywiadu, np.. dotyczących orientacji pacjenta co do czasu i miejsca pobytu

• Rozpoczynanie od tematów łatwych, emocjonalnie obojętnych

• Zdawanie pytań dotyczących problemów, o których nie można uzyskać informacji inną metodą gromadzenia danych

• Dostosowanie czasu trwania wywiadu do stanu pacjenta, celu wywiadu i okoliczności towarzyszących

• Unikanie słownictwa zawodowego, żargonu lub dokładne wyjaśnienie pojęć niezrozumiałych dla pacjenta

• Obserwowanie pacjenta, jego zachowania podczas wywiadu i odnotowanie spostrzeżeń w dokumentacji

• Udokumentowanie informacji uzyskanych podczas wywiadu

• Poszanowanie osoby pacjenta, jego godności i intymności

• Respektowanie prawa pacjenta do odmowy odpowiedzi na zadane pytania

• Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości,cierpliwości oraz budowanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia

• Przestrzegania prawa pacjenta do ochrony danych osobowych

Dodatkowe sposoby zachęcania pacjentów do opowiedzenia o swojej sytuacji:

• Ułatwianie - pozycja ciała, działania lub słowa, które wyrażają zainteresowanie, np.. pochylenie się do przodu, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, zachęcanie pacjenta do dalszej rozmowy (np. „Proszę kontynuować„)

• Refleksja - powtórzenie słowa lub zdania, którego pacjent użył

• Wyjaśnianie - zapytanie pacjenta, co miał na myśli

• Odpowiedzi wyrażające empatię - okazywanie przez działania lub słowa zrozumienia uczuć pacjenta, jak np. przez zaoferowanie chusteczki lub powiedzenie „Rozumiem" lub „To musiało być straszne„

• Pytanie o odczucia pacjenta względem objawów, zdarzeń lub innych spraw;

• Konfrontacja - stwierdzenie czegoś na temat zachowania się bądź uczuć pacjenta nie wyrażonych słownie lub niezgodnych z tym co opowiada

• Interpretacja - ujęcie w słowa tego, co wnioskujemy na temat uczuć lub znaczenia jakie mają dla pacjenta objawy, zdarzenia lub inne sprawy.

Schemat badania podmiotowego Calgary - Cambridge

• Rozpoczęcie wywiadu

• Nawiązanie kontaktu

• Określenie aktualnego problemu / problemów

• Zbieranie informacji

• Omówienie problemu / problemów

• Zrozumienie punktu widzenia chorego

• Usystematyzowanie informacji

• Budowanie zaufania

• Uzyskanie informacji zwrotnej

• Aktywizowanie pacjenta

• Wyjaśnienia i planowanie

• Dostarczanie informacji odpowiedniej pod względem jakości i ilości

• Pomoc we właściwym zrozumieniu i zapamiętaniu

• Uzyskanie wzajemnego zrozumienia przez poznanie punktu widzenia pacjenta

• Planowanie dalszego postępowania przez podejmowanie decyzji wspólnie z pacjentem

• Zakończenie wywiadu

Za: MA Allan, J Marsh: Wywiad i badanie przedmiotowe.

ANALIZA DOKUMENTÓW

Analiza dokumentów – to metoda gromadzenia danych, polegająca na ilościowej i jakościowej analizie poszczególnych dokumentów składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest uzyskanie jak największego zakresu informacji o pacjencie i jego rodzinie.

• Dokumentacja pacjenta obejmuje historię choroby, która składa się z: karty obserwacji, karty gorączkowej, wyników badań diagnostycznych, karty zleceń lekarskich oraz wyników konsultacji.

• Znaczenie dokumentacji dla pielęgniarki:
  - źródło informacji o pacjencie i jego rodzinie
  - źródło informacji o metodach i środkach terapeutycznych
  - narzędzie do przekazywania informacji o pacjencie i jego rodzinie wśród członków zespołu pielęgniarskiego / terapeutycznego.

POMIAR

Pomiar – to stosowanie określonych sposobów i metod, z wykorzystaniem skal, tablic i przyrządów, mających na celu określenie cech badanych przedmiotów poprzez przyporządkowanie im określonej wartości liczbowej.

Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana przez pielęgniarkę w celu ilościowego opisu cechy lub wartości występującej u podmiotu opieki.

Uzyskany wynik jest porównywany z przyjętą normą ustaloną dla danej populacji lub grupy ludzi z uwzględnieniem ich wieku.

Metody pomiaru:

- bezpośrednia

- pośrednia

Metoda bezpośrednia – przyrządowe lub bezprzyrządowe mierzenie danej cechy, odczytanie wartości liczbowej i ocena wyniku.

Pomiary dokonywane metoda bezpośrednią to:
- pomiar tętna (częstość, rytm, napięcie)
- pomiar oddechu (częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania)
- pomiar temperatury ciała
- pomiar ciężaru ciała i wzrostu
- pomiar obwodów ciała
- pomiar dobowego wydalania moczu.

Metoda pośrednia – uzyskany wskutek pomiaru wynik wymaga przeniesienia na odpowiedni wzorzec, na podstawie którego można odczytać wynik i dokonać jego oceny.

Pomiary dokonywane metoda pośrednią to:
- oceny ryzyka rozwoju odleżyn (np. Norton Douglas)

- wydolności samoobsługowej (np. skala Barthela)
- bilansu wodnego
- stanu świadomości pacjenta (np. skala Glasgow)
- poziomu aktywności człowieka
- wydolności pacjenta i jego rodziny
- poziomu wiedzy pacjenta (np. test wiadomości).