Zastoinowa niewydolność

krążenia. Wstrząs.

Niewydolność krążenia

= dysfunkcja serca jako pompy CO

niedostateczny tkankowy przepływ krwi

„the failure of the heart to pump blood at a rate commensurate with the

requirements of the metabolizing tissues” (European Society of Cardiology)

Kurczliwość
m.sercowego

Powrót żylny

(preload)

Opór obwodowy

(afterload)

Rzut serca (CO)

HR

Pojemność minutowa

Niewydolność krążenia – grupy

przyczyn

¾

Uszkodzenie mięśnia sercowego: niedokrwienie,

zapalenie, czynniki toksyczne, hemochromatoza

¾

Przeciążenie objętościowe: niedomykalność mitralna,

aortalna, przewodnienie ustroju

¾

Przeciążenie ciśnieniowe: nadciśnienie w krążeniu

systemowym lub płucnym, zwężenie zastawki aortalnej,

koarktacja aorty

¾

Zaburzenie napełniania: stenoza zastawki mitralnej lub

trójdzielnej, zaciskające zapalenie osierdzia

¾

Wzmożony metabolizm: nadczynność tarczycy,

choroba Pageta, niedokrwistość

Podziały niewydolności serca:

ƒ

ostra i przewlekła

ƒ

lewokomorowa i prawokomorowa

ƒ

skurczowa

– upośledzenie funkcji skurczowej,

frakcji wyrzutowej (EF)

ƒ

rozkurczowa (30-40%)

– gorsza relaksacja

i podatność komory, przy prawidłowej czynności
skurczowej; wzmożone ciśnienie napełniania
(późnorozkurczowe) lewej komory (LV);
częściej u

♀ i u

starszych

Przyczyny niewydolności

Lewokomorowej:

ƒ

Choroba wieńcowa

ƒ

Nadciśnienie tętnicze

ƒ

Zapalenie m. sercowego

ƒ

Wady zastawkowe serca
lewego

ƒ

Kardiomiopatie

ƒ

Choroby naciekowe, np.
amyloidoza

Prawokomorowej:

ƒ

Niewydolność lewokomorowa

ƒ

Patologie płucne + wzrost
ciśnienia w krążeniu płucnym

ƒ

Zaciskające zapalenie
osierdzia

ƒ

Wady zastawkowe serca
prawego

ƒ

Zator t. płucnej (ostra)

Klasy niewydolności krążenia

wg NYHA

I.

dolegliwości przy dużych wysiłkach; bez

ograniczenia aktywności fizycznej

II.

duszność/zmęczenie przy zwykłej

aktywności (marsz, schody); niewielkie

ograniczenie aktywności fizycznej

III.

duszność/zmęczenie przy codziennych

czynnościach; aktywność znacznie

ograniczona

IV.

duszność w spoczynku, narasta przy

każdej próbie aktywności fizycznej

Niewydolność lewokomorowa -

objawy

Duszność – wysiłkowa spoczynkowa
Ortopnoe – duszność w pozycji leżącej; kaszel,

napadowa duszność nocna (asthma cardiale)

Nykturia
Zmęczenie, osłabienie

(gorsze utlenowanie mm)

Bladość, sinica, chłodna, spocona skóra
Gorsze ukrwienie OUN: splątanie, zawroty

głowy, omdlenia, oddech Cheyne-Stokesa

±Zaburzenia rytmu serca, objawy ch. wieńcowej

Niewydolność lewokomorowa –

badanie przedmiotowe

Tętno szybkie, słabo wypełnione, czasem

naprzemienne
Powiększenie sylwetki : uderzenie

koniuszkowe w lewo i w dół
Rytm cwałowy: dodatkowy III lub IV ton
Nad polami płucnymi trzeszczenia, ew.

symetryczne rzężenia, od podstawy płuc
Wysięk do jamy opłucnej: stłumiony odgłos

opukowy, osłabiony szmer pęcherzykowy

Niewydolność lewokomorowa –

diagnostyka

Rtg klatki piersiowej:

Poszerzenie żył górno-

płatowych

Linie Kerleya B

Powiększenie sylwetki

serca: wskaźnik

sercowo-piersiowy

>0,55

Niewydolność lewokomorowa –

diagnostyka

Echokardiografia

(morfologia i funkcja)

przyczyny niewydolności, np. wady zastawek;
ocena ilościowa upośledzenia funkcji komory (EF)

EKG

cechy przerostu i przeciążenia lewej komory oraz
wskazówki co do przyczyny niewydolności, np.
przebyty zawał serca, ew. zaburzenia rytmu serca

Wentrykulografia radioizotopowa

Ocena stężeń peptydów natriuretycznych (BNP)

Niewydolność prawokomorowa -

objawy

Sinica, przepełnienie żył szyjnych, refluks

wątrobowo-szyjny

Obrzęki obwodowe: u leżącego w okolicy

krzyżowej, a u chodzącego na kończynach
dolnych (od kostek w górę), narastające w
ciągu dnia, a w nocy – nykturia

Przesięki do jam ciała: opłucnej, osierdzia,

wodobrzusze

Przekrwienie bierne wątroby (powiększona,

tkliwa) i jelit (jadłowstręt, zab. wchłaniania)

Niewydolność prawokomorowa -

diagnostyka

Podmiotowo: tachykardia, ciche tony serca,

czynnościowe szmery niedomykalności zastawek
serca prawego

Rtg klatki piersiowej: powiększenie RV (zdjęcie

boczne >1/3 długości zarysu mostka), centralne
poszerzenie naczyń płucnych, a obwodowo
zwężone (pola płucne jasne) = „amputacja wnęk”

EKG: cechy powiększenia i przeciążenia RV
Echokardiografia: przyczyny niewydolności, np.

wady zastawek oraz ocena upośledzenia funkcji
komory prawej

Leczenie niewydolności krążenia

Leczenie przyczynowe:

Chirurgiczna korekta wad zastawek
Rewaskularyzacja w chorobie wieńcowej
Terapia nadczynności tarczycy, niedokrwistości
Leczenie nadciśnienia tętniczego

Zalecenia ogólne:

Dieta niskosodowa (3-5g NaCl/dobę)
Ograniczenie podaży płynów ~1,5-2,0l/d
Zakaz palenia, ograniczenia alkoholu
Aktywność fizyczna (dostosowana do wydolności)
Kontrola masy ciała

Leczenie niewydolności krążenia

Farmakoterapia:

ƒ

Diuretyki: tiazydy, furosemid, indapamid,
diuretyki oszczędzające K

+

: amilorid,

spironolakton

ƒ

ACE-I

(inhibitory konwertazy angiotensyny)

ƒ

ARBs

(blokery receptorów 1 angiotensyny II)

ƒ

Glikozydy naparstnicy – digoxyna

ƒ

Beta-adrenolityki ISA(-): metoprolol,
bisoprolol, karwedilol (

α i β

)

ƒ

Inne:

azotany, dihydralazyna, Ca-antagoniści

(amlodypina, felodypina), leki przeciwzakrzepowe

Śmiertelność zmniejszają: spironolakton,
beta-adrenolityki, ACE-I (hamują przerost mięśnia
sercowego)

Digitalis purpurea LINN

W. Withering „An Account

of the Foxglove (1785)

Leczenie niewydolności krążenia

Krańcowa niewydolność krążenia (EF<20%):

rozważenie przeszczepu serca
Warunki: pacjent odpowiedzialny, bez uzależnień,

bez choroby nowotworowej, niewydolności nerek i

innych ciężkich chorób przewlekłych

Leczenie dysfunkcji rozkurczowej:

„empiryczne decyzje terapeutyczne”

Ca – antagoniści (werapamil, diltiazem)
Beta-adrenolityki
ACE-I
Diuretyki i azotany – łagodzą zastój w krążeniu

płucnym, ale ostrożnie, bo preload, grozi CO

Ostry obrzęk płuc - przyczyny

¾

Choroby serca: świeży zawał, dekompensacja
przewlekłej niewydolności (wysiłek fiz, infekcje,
emocje, infuzja płynów, nadczynność tarczycy)

¾

Spadek ciśnienia w pęcherzykach płuc:
gwałtowna ewakuacja płynu z j. opłucnej, duże
wysokości npm

¾

Uszkodzenie bariery pęcherzykowo-
włośniczkowej: toksyczne, alergiczne

¾

Nerki: onn, pnn – spadek GFR, retencja płynów

¾

Choroby OUN z zaburzoną regulacją łożyska
naczyniowego

Ostry obrzęk płuc - objawy

ƒ

Nagła, silna duszność spoczynkowa (często w
nocy), ortopnoe, tachypnoe, uruchamianie
dodatkowych mm. oddechowych

ƒ

Kaszel, obfita pienista, różowa wydzielina

ƒ

Pacjent blady, siny, spocony, niespokojny

ƒ

Tachykardia, rytm cwałowy - III ton serca

ƒ

Rozlane rzężenia nad całym obszarem płuc
(nawet bez stetoskopu)

Ostry obrzęk płuc - leczenie

Etap przedszpitalny:
tlenoterapia
pozycja siedząca - nogi spuszczone!
dostęp i.v.

Æ

leki zmniejszające powrót żylny: furosemid,

nitrogliceryna, morfina

Æ

leki działające inotropowo (+): dobutamina,

dopamina

Szpital: leczenie przyczynowe choroby podstawowej,

kontrola parametrów życiowych

Wstrząs

= zespół objawów zaburzonej równowagi między:

•

objętością krwi krążącej

•

rzutem serca

•

pojemnością łożyska naczyń

Objawy

:

Tachykardia, tętno nitkowate niewyczuwalne

RR nieoznaczalne

Tachypnoe
Skóra blada, sina, zimna, spocona
Splątanie, dezorientacja, lęk, zaburzenia świadomości utrata

przytomności
Spadek diurezy ostra przednerkowa niewydolność nerek

Niedostosowanie
dostawy O

2

do potrzeb tkanek

Rodzaje wstrząsu

1.

Hypowolemiczny -

objętości krwi krążącej

Krwotok zewnętrzny / wewnętrzny
Utrata płynów: oparzenie, wymioty, biegunka, rozlane
zapalenie otrzewnej (III przestrzeń)

2.

Kardiogenny –

dysfunkcja serca jako pompy

Zawał m.sercowego: obejmujący >40% lewej
komory, pęknięcie m.brodawkowatego - ostra
niedomykalność zastawki mitralnej, pęknięcie ściany
komory lub przegrody międzykomorowej
Arytmie

Rodzaje wstrząsu c.d.

3.

Obturacyjny -

powrót żylny

Tamponada serca, odma prężna, zator t. płucnej

4.

Dystrybucyjny -

pojemności łożyska naczyń

•

Anafilaktyczny –

reakcja na alergen, nadwrażliwość typu I,

skóra zaczerwieniona, obrzęk, pokrzywka,

skurcz krtani, oskrzeli – duszność, nawet zgon

•

Septyczny –

efekt endotoxyny bakteryjnej i mediatorów

(TNF, dopełniacz, metabolity kwasu arachidonowego, kininy)

uszkodzenie wielonarządowe (płuca, jelita, nerki)

•

Neurogenny –

w uszkodzeniach rdzenia kręgowego

Leczenie wstrząsu

Płyny i.v.: krystaloidy (0,9%NaCl, PWE, płyn Ringera)

koloidy (dextran, HAES, osocze)

Przetaczanie krwi i jej preparatów
Korygowanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-

zasadowych

Tlenoterapia, intubacja dotchawicza, wentylacja

mechaniczna

Środki inotropowo (+): katecholaminy: dopamina,

dobutamina, adrenalina

Przywracanie napięcia łożyska naczyniowego: NA
Wstrząs anafilaktyczny: adrenalina, hydrokortyzon

Leczenie wstrząsu – c.d.

Przyczynowe: przywracanie rytmu

zatokowego, zabiegi kardiochirurgiczne,
rewaskularyzacja w zawale serca,antybiotyki,
odstawienie alergenu, opanowanie krwotoku

Kontrpulsacja wewnątrzaortalna

w oczekiwaniu na pilny zabieg (poprawa

ukrwienia OUN i przepływu wieńcowego)

Ciągłe monitorowanie stanu pacjenta:

parametry życiowe, badania laboratoryjne