PATOFIZJOLOGIA

PATOFIZJOLOGIA

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

SU

SU

- rodzaje wstrząsu
- etiologia
wstrząsu
- patogeneza
wstrząsu -
objawy wstrząsu

DEFINICJA

DEFINICJA

Wstrząs jest to zespół objawów
klinicznych o różnej etiologii.
Wywołuje dysproporcje między
przepływem
tkankowym a zapotrzebowaniem
metabolicznym ustroju.
Prowadzi do postępującego
upośledzenia przepływu przez ważne dla
życia narządy:

• mózg

• serce

• płuca

• wątrobę

• nerki

FAZY ROZWOJU

FAZY ROZWOJU

WSTRZĄSU

WSTRZĄSU

1. Wstrząs wczesny, skompensowany
• na tym etapie mechanizmy kompensacyjne są jeszcze
wydolne -objawy mogą być słabo wyrażone; pacjent
wymaga szczególnie pilnej oceny wypełnienia łożyska
naczyniowego (RR, akcja serca, temperatura skóry)
2. Wstrząs pośredni, postępujący
• mechanizmy kompensacyjne nie zapewniają
prawidłowej perfuzji narządów; następuje upośledzenie
funkcji niektórych tkanek (np. nerwowej) pojawia się
tachykardia, tachypnoe, spadek RR. Spadek ilości ATP
może prowadzić do porażenia mięśniówki naczyń,
patologicznego ich poszerzenia, co spowoduje dalsze
pogorszenie ukrwienia i przejście wstrząsu w fazę trzecią
3. Wstrząs późny nieodwracalny
• zatrzymanie pomp sodowo potasowych, liżą licznych
komórek z uwolnieniem ich zawartości (enzymu
proteolityczne !), krańcowa niewydolność krążenia, DIC,
kwasica metaboliczne - oddechowa, spadek wydolności
serca poniżej minimum życiowego - ZGON

FAZY WSTRZĄSU

FAZY WSTRZĄSU

KLASYFIKACJA

KLASYFIKACJA

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

SU

SU

1. Wstrząs hipowolemiczny
• krwawienia
• urazy oparzenia
• zabiegi operacyjne
utraty wody i eletrolitów (wymioty, biegunki)
2. Wstrząs kardiogenny
• zawał
niewydolność serca arytmia
3. Wstrząs wazogenny
a) Wstrząs niskooporowy
neurogenny (omdlenie)
• anafilaksja
posocznica
b) Wstrząs zamykający (obstrukcyjny)
• odma (nadciśnienie)
• zatory płucne
• guzy i tamponada serca

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

WSTRZĄSU

WSTRZĄSU

1. Zimna i blada skóra - obkurczenie naczyń krwionośnych skóry, które
stanowią „rezerwuar" krwi w stanach jej niedoboru dla organów
najważniejszych dla życia (płuca, serce, mózg)
2. Zaburzenia świadomości - ograniczenie przepływu krwi przez naczynia
mózgowe powoduje spadek podaży tlenu i glukozy co skutkuje upośledzeniem
funkcji tkanki nerwowej
3. Obniżenie temperatury ciała - spadek aktywności metabolicznej
organizmu. Szczególnym przypadkiem jest wstrząs septyczny, w którym
dochodzi do wzrostu temperatury za co odpowiadają pirogeny własne
organizmu bądź substancje wytwarzane przez drobnoustroje. Wzrost
temperatury prowadzi do szybszego zużywania substratów
4. Oddech szybki i głęboki stopniowo spłycający się - spadek przepływu
krwi przez ośrodek oddechowy odbierany jest przezeń jako spadek stężenia
tlenu - odruchowe przyspieszenie oddychania - jednocześnie mięśnie
oddechowe są coraz gorzej zaopatrywane w substraty potrzebne do skurczu i
ich siła skurczu zaczyna maleć
5. Pocenie się - skurcz naczyń skóry jest wynikiem działania układu
wspólczulnego, jednocześnie należy pamiętać, że układ wspólczulny unerwia
gruczoły potowe i jego pobudzenie doprowadzi do wzrost wydzielania potu
6.Oliguria - ograniczenie przepływu przez nerki jest kolejnym
mechanizmem kompensacji objętości krwi krążącej
7. Puls szybki i słaby - zmniejszenie objętości krwi krążącej wymusza na
układzie krążenia
zwiększenie szybkości przepływu przy gorszym wypełnieniu naczyń
8. Obniżenie ciśnienia tętniczego - gorsze wypełnienie układu
naczyniowego powoduje
zmniejszenie ciśnienia otwarcia zastawek tętniczych

POMIARY W DIAGNOSTYCE l

POMIARY W DIAGNOSTYCE l

MONITOROWANIU WSTRZ

MONITOROWANIU WSTRZ

Ą

Ą

SU

SU

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR)
2. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (OCŻ)
pomiaru dokonujemy za pomocą cewnika
naczyniowego założonego do żyły głównej górnej w
ten sposób by jego koniec znajdował się na wysokości
prawego przedsionka (zakres referencyjny: 7 -12 cm
słupa H2O)
3. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej
wykonywany jest za pomocą specjalnego cewnika
naczyniowego (Swana-Ganza), który zostaje
wprowadzony poprzez żyłę główną górną, prawy
przedsionek i prawą komorę do tętnicy płucnej (zakres
referencyjny: 5-12 mmHg)
4. Pozostałe pomiary
diureza godzinowa, gazometria, EKG, ECHO,
morfologia krwi obwodowej, elektrolity, stężenie
kreatyniny, stężenie glukozy, CPK, LDH, AspAT, ALAT,

Troponina T, parametry krzepnięcia

NAST

NAST

Ę

Ę

PSTWA

PSTWA

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

SU

SU

1. MSOF [Multi System Organ
Failure] {Zespół niewydolność
wielonarządowej}
2. ARDS [Acute Respiratory
Distress Syndrome] {Zespół
ostrej niewydolności
oddechowej}
3. DIC [Disseminated
lntravascular Coagulatiori]
{Zespół wykrzepiania wewnątrz
naczyniowego}

RODZAJE WSTRZĄSU

RODZAJE WSTRZĄSU

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S

S

HIPOWOLEMICZNY

HIPOWOLEMICZNY

Ważne dla rozpoznania
1. Objawy ogólne (zaburzenia
świadomości, zimna i blada skóra,
tachypnoe, tachykardia)
2. Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg
3. W próbie ortostatycznej spadek RR
>10 mmHg sugeruje utratę około 20% krwi
krążącej ( z tym, że podobny wynik może
wystąpić u około 10-30 % zdrowych ludzi)
Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) < 5 cm
H2O Ciśnienie zaklinowania w tętnicy
płucnej - obniżone Obniżenie hematokrytu
lub/i poziomu hemoglobiny Wzrost
hematokrytu i poziomu hemoglobiny jeśli
tracone są inne płyny np. osocze

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S

S

KARDIOGENNY

KARDIOGENNY

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Objawy ogólne
2. Podwyższenie ciśnienia zaklinowania w
tętnicy płucnej • Ciśnienie skurczowe <
90mmHg
1. OCŻ podwyższony
2. EKG-cechy
• rozległego zawału serca
• zaburzeń rytmu
3. RTG klatki piersiowej - czy nie ma
odmy?
4. ECHO serca - obraz
• rozstrzeni lewej lub prawej komory
• dysfunkcja zastawek

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S

S

KARDIOGENNY

KARDIOGENNY

Leczenie

• Ułożenie z uniesionym tułowiem, nogi nisko.

• Podawanie tlenu 4-6l /min.

• Środki sedatywne, np. diazepam 5-10 mg, przy bólach np.

fentanyl 0,05-0,1 mg.

• Nitrogliceryna - początkowo 2 dawki podjęzykowo, następnie

w pompie: 50 mg/ 50 ml NaCI, dawkowanie 1-6 ml/h, możliwie

monitorowanie z użyciem cewnika w t. płucnej. Uwaga: RR

skurczowe nie może spadać < 100 mmHg!

• W hipotonii:

- dopamina 250 mg w 50 ml NaCI w pompie infuzyjnej -~ 2-6-12-

(18) ml/h,

- dobutamina 250 mg w 50 ml NaCI w pompie infuzyjnej ~ 2,5-

5-10 ml/h. Kojarzenie z dopamina bezsensowne!

• Furosemid i.v. 20-80 mg, ew. cewnikowanie pęcherza

moczowego do prowadzenia bilansu płynów.

• Ostrożna podaż płynów pod kontrolą cewnika płucnego (o-

2.3.2).

• Przy całkowitej tachyarytmii digoksyna (np. Novodigal<ś>)

0,4 mg i.v., po godzinie możliwe powtórzenie dawki

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S

S

KARDIOGENNY

KARDIOGENNY

Terapia uzupełniająca w:

• Zawale serca: leczenie
fibrynolityczne
• Pęknięciu przegrody
międzykomorowej, pęknięciu mięśnia
brodawkowatego: zabieg operacyjny.
• Zaburzeniach rytmu serca: leki
antyarytmiczne, defibrylacja
• Zatorze t. płucnej: fibrynoliza,
embolektomia.
• Tamponadzie worka osierdziowego:
punkcja przeprowadzona przez
doświadczonego lekarza.

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S

S

ANAFILAKTYCZNY

ANAFILAKTYCZNY

Objawy ważne dla
rozpoznania:
1.

Świszczący oddech, kaszel

(skurcz oskrzeli)
2.

Katar (obrzęk śluzówek)

3.

Zaczerwienienie skóry

4.

Parestezje

5.

Świąt

6.

Pokrzywka

7.

Obrzęk naczynioruchowy

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S

S

ANAFILAKTYCZNY

ANAFILAKTYCZNY

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

• Przerwanie kontaktu z alergenem!
• Dostęp żylny o szerokim świetle, kranik trójdrożny.
• Adrenalina 0,25-1 mg, rozcieńczona w 10 ml 0,9%
NaCI powoli i.v., ew. powtórzyć po 10 min.
• Szybka dostawa płynów, np. Ringer 1-21 w infuzji
pod
ciśnieniem, koloidalne płyny osoczozastępcze (np.
albuminy 5%).
• Glukokortykoidy: np. metyloprednizolon 100-500
mg i.v.
• W skurczu oskrzeli teofilina (np. E.uphyllin®) 480
mg powoli i.v.
• W obrzęku krtani intubacja lub konikotomia.
• Leki przeciwhistaminowe: np. klemastyna
(Tavegyl) 2-4 mg i.v.,10% glukonian wapnia 10 ml i.v.
• Obniżanie ciepłoty ciała jeśli przekracza 39°C (np.
okłady)

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S SEPTYCZNY

S SEPTYCZNY

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Napady dreszczy
2. Nadmierne ocieplenie i
zaczerwienienie skóry
3. Szybki wzrost temperatury
4. Wahania ciśnienia tętniczego

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

S SEPTYCZNY

S SEPTYCZNY

Leczenie

• Ogólna terapia wstrząsu
• Przy OCŻ  uzupełnianie objętościowe

roztworami krystalicznymi i koloidalnymi.
• Przy OCŻ  dopamina/dobutamina w

pompie infuzyjnej
• Korekta kwasicy zgodnie z gazometrią.
• Skojarzona antybiotykoterapia, np.
cefalosporynami i aminoglikozydami.
• Przy podejrzeniu posocznicy wywołanej
bakteriami Gram-ujemnymi podanie
przeciwciał monoklonalnych przeciw
endotoksynie.
• Profilaktyka DIC

POST

POST

Ę

Ę

POWANIE WE

POWANIE WE

WSTRZ

WSTRZ

Ą

Ą

SIE

SIE

zapewnienie dostępu do żył

VIP

leki obkurczające naczynia
- Adrenalina
-Ventilation
- Dobutamina
-Iniection - Dopamina
- p

ump

poszukiwanie przyczyny
podawanie płynów najlepiej pod
kontrolą OCŻ
- Dextran, HAES
Sól fizjologiczna

ZASADY TERAPII WSZYSTKICH

ZASADY TERAPII WSZYSTKICH

FORM WSTRZ

FORM WSTRZ

Ą

Ą

SU

SU

Szybkie leczenie ma decydujące znaczenie dla rokowania!
• Ułożenie: położyć chorego, unieść nogi (wyjątek: wybitna
niewydolność krążenia i krwawienia w obrębie głowy, płuc i
górnego odcinka przewodu pokarmowego: w tym przypadku tułów
ułożyć wyżej).
• Zabezpieczenie oddychania (intubacja, sztuczna wentylacja),
dostawa O2 (4-61/mm).
• Założenie 2-3 dostępów żylnych o dużej średnicy, OCŻ.
• Masywna dostawa płynów w hipowolemii (pod kontrolą OCŻ,
nie we wstrząsie kardiogennym!).
• Korekta zaburzeń elektrolitowych i kwasicy metabolicznej
• Zwalczanie bólu, środki uspokajające w stanach niepokoju
(np. diazepam 2-10 mg).
• W hipotermii (ciepłota ciała mniejsza niż 35°C): okrycie
ciepłymi kocami
-po utracie do 30% objętości krwi 500-1500 ml koloidalnego płynu
osoczozastępczego
- roztwory krystaliczne podawać gdy utracie krwi towarzyszy
odwodnienie lub zaburzenia gospodarki elektrolitowej
- przy utracie krwi powyżej 30% objętości podać dodatkowo krew