Patofizjologia wstrząsu
Wstrząs
– zespół kliniczny wywołany
obniżoną perfuzją komórek i tkanek
spowodowany:
Zmniejszeniem objętości krwi krążącej
Zmniejszeniem rzutu serca
Redystrybucją krwi skutkującą spadkiem
perfuzji tkanek obwodowych
Wstrząs najczęściej
obserwujemy w takich
stanach jak:
Masywne krwawienia
Poważny uraz lub oparzenie
Rozległy zawał serca
Zatorowość płucna
Posocznica
Bez względu na charakter
uszkodzenia, we wstrząsie
występuje ogólnoustrojowa
hipotonia spowodowana przez:
Spadek pojemności wyrzutowej
serca
Zmniejszenie
objętości
krwi
krążącej
Rozszerzenie
łożyska
naczyniowego
Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem wolemii w okresie zadziałania
czynnika wywołującego)
Pierwotnie hipowolemiczny (utrata
krwi, osocza, elektrolitów).
Pierwotnie normowolemiczny -
kardiogenny, naczyniopochodny
(neurogenny, anafilaktyczny,
septyczny, przełom hormonalny,
zatrucie CO).
Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem rzutu serca w okresie działania
czynnika wywołującego wstrząs)
Hyperdynamiczne:
septyczny w I fazie (ciepłej), przełom
tarczycowy nadczynny, zatrucie CO,
Hypodynamiczne:
Utrata płynów krążących, kardiogenny,
septyczny w II fazie (zimnej),
anafilaktyczny, neurogenny
Objawy ogólne wstrząsu
1.
Zimna i blada skóra – efekt skurczu naczyń
obwodowych i centralizacji krążenia
2.
Zaburzenia świadomości – rezultat spadku
ilości tlenu i glukozy dostarczanych do mózgu
3.
Spadek
temperatury
ciała
–
procesy
metaboliczne ulegają ograniczeniu z powodu
zmniejszenia podaży tlenu i glukozy
Wzrost temperatury ciała we wstrząsie
septycznym – endotoksyny bakteryjne
Objawy ogólne wstrząsu
c.d.
4.
Oddech szybki i głęboki, stopniowo
spłycający się.
Spadek perfuzji oznacza również nasilenie
glikolizy
beztlenowej
w
tkankach.
Narastająca kwasica pobudza ośrodek
oddechowy a jednocześnie osłabia siłę
skurczu mięśni oddechowych
Fazy wstrząsu
1.
Wczesny
skompensowany
–
uogólniona
odpowiedź
układu
współczulnego wyrównująca spadek
ciśnienia przez przyspieszenie akcji
serca i rzutu serca, krew jest
oszczędzana dla organów istotnych dla
podtrzymania życia
Fazy wstrząsu c.d.
2.
Pośrednia
Postępujący spadek perfuzji tkanek
Mechanizmy
kompensujące
nie
zapewniają prawidłowego poziomu O
2
,
co
skutkuje
zaburzeniem
funkcji
komórek,
nasileniem
metabolizmu
beztlenowego
Fazy wstrząsu c.d.
3.
Późna, nieodwracalna
Zatrzymanie pompy Na
+
/ K
+
Krańcowa niewydolność krążenia
Niewydolność wielonarządowa
Kwasica metaboliczna i oddechowa
Niewydolność serca, DIC, MOFS, ARDS
- ZGON
Wstrząs hipowolemiczny
Skutek utraty krwi lub innych
płynów
do
środowiska
lub
sekwestracji do jam ciała.
Przyczyny wstrząsu
hipowolemicznego
Krwotok
Pęknięcie żylaków przełyku
Perforacja wrzodów
Ostre zapalenie trzustki
Uszkodzenie dużych obszarów skóry (np.
ostra martwica naskórka)
Nie przyjmowanie płynów – osoby długo
nieprzytomne, zespoły otępienne
Śpiączka cukrzycowa
Poliuria
Hipowolemia
Spadek ciśnienia tętniczego
Przyspieszenie akcji serca, uwolnienie adrenaliny i noradrenaliny
Skurcz zwieraczy przed – i zawłośniczkowych w mięśniach, skórze, jelitach,
wątrobie
Niedotlenienie tkanek
Kwasica metaboliczna
Porażenie zwieraczy
przedwłośniczkowych
Przesunięcie krwi do włośniczek
Zastój krwi w obszarze
włośniczkowym
Pogłębienie niedotlenienia tkanek i
kwasicy
Uszkodzenie śródbłonków, obrzęki
(hipowolemia), skazy krwotoczne
Centralizacja krążenia, spadek
perfuzji pęcherzyków płucnych
Niedotlenienie
Dalszy spadek ciśnienia
Zmniejszenie powrotu żylnego,
spadek pojemności minutowej
serca
Wykrzepianie śródnaczyniowe
Koagulopatie ze zużycia, zmiany
martwicze tkanek
Schemat
rozwoju
wstrząsu
hipowolemi
cznego
Wstrząs hipowolemiczny -
rozpoznanie
Zaburzenia świadomości
Zimna blada lub marmurkowata skóra
Tachypnoe, tachykardia
Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg
Próba ortostatyczna: spadek RR o 10 mmHg
sugeruje utratę 20% krwi krążącej
Podobny wynik będzie u 10 – 30% zdrowych
Wstrząs hipowolemiczny –
rozpoznanie c.d.
Obniżony Hct i/ lub Hb, ale w nagłym
krwotoku morfologia może być
prawidłowa do kilku godzin po krwotoku
Przy utracie płynów innych niż krew
pełna Hct i Hb podwyższone
(odwodnienie)
Wstrząs kardiogenny
Przyczyną
jest
zmniejszenie
pojemności minutowej serca (o 30-
40%
normy)
skutkujące
upośledzeniem perfuzji tkanek.
Wstrząs kardiogenny -
przyczyny
Zawał serca
Zaburzenia
rytmu
serca
(bradykardia, migotanie)
Utrudniony przepływ krwi, np.
tamponada
serca,
odma
opłucnowa, zator tętnicy płucnej,
tętniak aorty)
Wstrząs kardiogenny -
rozpoznanie
Rozpoznanie
Ogólne zaburzenia świadomości
Zimna i blada skóra
Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg
Zmiany w EKG – zaburzenia rytmu
serca, zawał
RTG płuc – czy nie ma odmy
USG serca – dysfunkcje zastawek,
Wstrząs
naczyniopochodny
Rozwija
się
na
skutek
patologicznego
rozszerzenia
łożyska
naczyniowego
przy
zachowanej
objętości
krwi
krążącej.
WSTRZĄS NACZYNIOPOCHODNY
Anafilaktyczny
- uwolnienie
mediatorów
rozszerzających
naczynia
- działanie toksyn i
leków
Septyczny
- endotoksyny
bakteryjne
Neurogenny
- anatomiczne lub
czynnościowe
upośledzenie
regulacji nerwowej
napięcia naczyń
Wstrząs anafilaktyczny
Reakcja nadwrażliwości typu I, uwolnienie
dużych
ilości
substancji
rozszerzających
naczynia, głównie histaminy
Objawy szczegółowe:
Świszczący oddech, kaszel
Katar
Zaczerwienienie skóry, pokrzywka
Świąd
Obrzęk naczynioruchowy
Wstrząs septyczny
Jest
najczęściej
skutkiem
posocznicy (czyli obecnością w
krążeniu bakterii i ich toksyn)
wywołanej bakteriami G(-), rzadziej
G(+)
Mediatory wstrząsu: TNF-, Il-1, Il-
6, PG, LT, PAF
Przyczyny sepsy
1.
Usunięcie
naturalnych
barier
obronnych
organizmu
Intubacja
dotchawicza,
tracheotomia,
długotrwałe cewnikowanie, zakażone operacje na
drogach rodnych lub jelitach.
2.
Osłabienie odporności
Długotrwałe leżenie i brak aktywności fizycznej,
niedożywienie,
choroba
nowotworowa,
zaburzenia immunologiczne
Leki immunosupresyjne, antybiotyki
3.
Czynniki zewnętrzne: zakażony sprzęt medyczny,
personel, zakażenie własną florą bakteryjną
Objawy hemodynamiczne we
wstrząsie septycznym
W początkowym okresie:
Prawidłowa objętość krwi krążącej,
prawidłowa lub nawet zwiększona pojemność
minutowa serca,
niski opór naczyń obwodowych (wstrząs
hiperdynamiczny);
w następstwie otwarcia połączeń tętniczo –
żylnych krew przedostaje się do żył częściowo
pomijając naczynia włosowate, zwiększa się
powrót żylny, skóra ciepła, różowa.
Objawy hemodynamiczne we
wstrząsie septycznym c.d.
W późniejszym okresie:
Pojemność minutowa serca maleje wskutek
znacznego osłabienia kurczliwości mięśnia
sercowego (niedotlenienie mięśnia sercowego) i
zmniejszonego dopływu krwi żylnej z obwodu
Wzrasta całkowity obwodowy opór naczyniowy
Zmniejsza się przepływ tkankowy, skóra zimna,
spocona, blada lub marmurkowa,
Nasila się niedotlenienie komórek i kwasica
metaboliczna
Objawy szczegółowe
wstrząsu septycznego
Napady dreszczy
Nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie
skóry
Szybki wzrost temp. ciała
Wahania ciśnienia tętniczego
Wstrząs neurogenny
Anatomiczny lub czynnościowy odczyn
upośledzenia regulacji naczyń, odruchowe
rozszerzenie naczyń pojemnościowych
i zmniejszenie powrotu żylnego
Przyczyny
Obrażenia czaszki
Obrażenia kręgosłupa
Silne bodźce bólowe, urazy narządów tzw.
wstrząsorodnych: jądra, krtań
Następstwa wstrząsu
MODS
(
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
)
–
niewydolność wielonarządowa
spowodowana
zmniejszeniem
perfuzji
tkanek
i
ich
niedotlenieniem.
ARDS
(
Adult Respiratory Distress Syndrome
) –
uszkodzenie
bariery
krew
–
powietrze
spowodowane przez długotrwałą hipoksję i
sekwestrację pobudzonych neutrofilów w
łożu płucnym.
DIC
(
Disseminated Intravascular Coagulation
)
–
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
spowodowane przez uszkodzenie EC, kwasicę,
zagęszczenie krwi oraz czynniki tkankowe
uwalniane z uszkodzonych komórek.