DEFINICJA WSTRZĄSU

Zagrażająca życiu niewydolność krążenia

przebiegająca z krytycznym zmniejszeniem ukrwienia

narządów i następowym hipoksyjno-metabolicznym

uszkodzeniem funkcji komórek

DEFINICJA WSTRZĄSU

Stan obniżonej perfuzji komórek i tkanek
spowodowanej:

•

spadkiem objętości krwi krążącej

•

spadkiem rzutu serca

•

wzrostem objętości łożyska naczyniowego

WSTRZĄS - OBJAWY



Oliguria aż do
anurii



Zimna, wilgotna i
blada skóra



Sinica obwodowa



Obniżenie
temperatury ciała



Wzrost temperatury
ciała we wstrząsie
septycznym



Zmiany

świadomości i

samopoczucia



Obniżenie ciśnienia

skurczowego



Tachykardia, tętno

szybkie i słabsze



Oddech szybki i

głęboki stopniowo

spłycający się

Patomechanizmy

1pocenia się :



pobudzenie układu współczulnego



nasilenie sekrecji gruczołów potowych

2 oliguria – anuria :



wzrost wydzielania ADH (oszczędzanie wody)



spadek przepływu przez nerki



martwica cewek w przypadku przedłużającego się niedokrwienia

3 szybki i słaby puls (nitkowaty):



pobudzenie baroreceptorów



niewielka siła skurczu niedotlenionego mięśnia

4 ciśnienie tętnicze: początkowo w normie:



pobudzenie układu współczulnego



skurcze naczyń



uwolnienie rezerw krwi ze śledziony i wątroby



aktywacja układu renina – angiotensyna – aldosteron

potem obniżenie ciśnienia:



przekroczenie możliwości kompesacyjnych



zanik kompensacji (kwasica znacznego stopnia)

Ogólne powikłania



wczesny, skompensowany - ogólniona odpowiedź układu

współczulnego wyrównująca straty płynów przez wzrost akcji

serca, rzutu serca; krew oszczędzana dla „życiowych” organów



pośredni, postępujący – postępujący spadek perfuzji tkanek,

mechanizmy kompensacyjne nie zapewniają prawidłowej

pojemności minutowej – zaburzenia funkcji komórek – metabolizm

beztlenowy – spadek ATP – kwasica – spadek CO – skurcz naczyń –

wzrost niedotlenienia komórek



niewydolność wielonarządowa – niewydolność serca, DIC, kwasica

metaboliczna/ oddechowa – praca serca coraz mniej skuteczna –

zgon



MSOF – niewydolność wielonarządowa spowodowana spadkiem

przepływu krwi i niedotlenieniem tkanek



ARDS – uszkodzenie bariery krew – powietrze przez przedłużającą

się hipoksję



DIC – spowodowany zaburzeniami w mikrokrążeniu oraz

substancjami uwalnianymi z uszkodzonych komórek

Czym mierzymy wstrząs??

OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE (OCŻ):



miara wolemii



na całkowity wynik wpływają: powrót żylny,

obkurczenie żył, wydolność prawej komory



pomiar – cewnik do żyły głównej

górnej/dolnej: norma 7-12 cm słupa H2O



prawidłowe położenie cewnika – w RTG



wartość świadczącą o przewodnieniu: >15

cm H2O



w czasie leczenia wstrząsu powinna się

utrzymywać w granicach 7 – 10 cm H2O

CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA W
TĘTNICY PŁUCNEJ:



podstawowe w różnicowaniu wstrząsu

kardiogennego



prawidłowe: 5 – 12 mm Hg



odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu

w lewej komorze



cewnik Swana – Ganza; może też służyć do

pomiaru ciśnienia w prawym przedsionku,

prawej komorze, tętnicy płucnej, oceny CO,

pobierania krwi



do jednego z odgałęzień tętnicy płucnej od

żyły podobojczykowej

Inne pomiary

gazometria



diureza godzinowa (wstrząs: < 30ml/h)



poziom kwasu mlekowego



pomiar RR



zapis EKG



ECHO



Morfologia krwi



Elektrolity, kreatynina, glukoza



Enzymy: CPK,LDH, AspAT, AlAT, troponina T



Parametry krzepnięcia

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY



utrata pełnej krwi lub utrata
innych płynów

Utrata krwi, osocza lub płynów w wyniku
oparzeń, wymiotów, biegunek, przetok,
zapalenia otrzewnej, zapalenia trzustki,
niedrożności przewodu pokarmowego.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY



Obraz kliniczny: zapadnięte żyły szyjne, blada,
zimna, wilgotna skóra, silne pragnienie, niepokój,
dreszcze, skąpomocz



OCŻ – niskie, poniżej 5 cm słupa wody, kontrola
płynoterapii; diureza godzinowa – kontrola przebiegu
wstrząsu, gazometria

OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne

WSTRZĄS KARDIOGENNY



obniżenie pojemności minutowej
serca poniżej poziomu
zapewniającego prawidłową
perfuzję tkanek.

Następuje wskutek: zawału serca, zaburzeń rytmu,
zdekompensowania wady zastawkowej, zatoru
tętnicy płucnej, zapalenia mięśnia sercowego,
tamponady worka osierdziowego

WSTRZĄS KARDIOGENNY



Obraz kliniczny: pozycja siedząca - ortopnoe,
uczucie strachu, blady, z sinicą,
rzężęnia nad płucami, przepełnione żyły szyjne



OCŻ – wysokie
cewnik płucny – ciśnienia w prawym przedsionku,
prawej komorze, tętnicy płucnej
ciśnienie zaklinowania – odpowiada ciśnieniu
końcoworozkurczowemu w komorze lewej
diureza godzinowa, gazometria

Objawy dodatkowe



EKG – rozległy zawał lub zaburzenia

rytmu



Rtg klatki – ew. odma



ECHO serca – rozstrzeń lewej komory,

dysfunkcja zastawek



Niewydolność lewokomorowa – obrzęk

płuc



Niewydolność prawokomorowa –

objaw wątrobowo – żylny

WSTRZĄS WAZOGENNY

Stan, w którym objętość krwi krążącej

jest prawidłowa, ale występuje
patologicznie poszerzone łożysko
naczyniowe

ANAFILAKTYCZNY

SEPTYCZNY

NEUROGENNY

DEFINICJE



Anafilaktyczny



Jest następstwem reakcji nadwrażliwości typu I; po

wtórnym kontakcie z alergenem dochodzi do

uwolnienia dużych ilości substancji rozszerzających

naczynia.



Septyczny



Stan charakteryzujący się obecnością drobnoustrojów

w krwi i ich rozmnażaniem ( posocznica ); wydzielają

one lub uwalniają w trakcie rozpadu substancje

wywierające działanie ogólnoustrojowe między innymi

w znacznym stopniu poszerzają naczynia.



Neurogenny



Jest to stan, w którym dochodzi do anatomicznego lub

czynnościowego upośledzenia regulacji napięcia ścian

naczyń

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY



Obraz kliniczny:
objawy anfilaksji - niepokój, świąd, kichanie, pokrzywka
zawroty głowy, gorączka, dreszcze, nudności,
wymioty,zaburzenia oddychania ze skurczem oskrzeli,
obrzęk krtani
spadek ciśnienia, tachykardia
napady drgawek, utrata przytomności, zatrzymanie
krążenia



OCŻ – niskie
diureza godzinowa, gazometria

WSTRZĄS SEPTYCZNY



Obraz kliniczny: wysoka gorączka, hiperwentylacja
początkowo gorąca, przekrwiona, sucha skóra,
następnie zimna, zasiniona, wybroczyny skórne
świadomość ograniczona



OCŻ – początkowo prawidłowe, następnie zmienne
cewnik płucny – ciśnienia w prawym przedsionku,
prawej komorze, tętnicy płucnej
diureza godzinowa, gazometria, koagulogram

Stany predysponujące:



wcześniej istniejące ognisko
zakażenia, np. z dróg moczowych
(urosepsa)



immunosupresja



choroba nowotworowa

Mechanizm działania wstrząsu
septycznego



uszkodzenie mięśnia serca – wstrząs

kardiogenny



porażenie zwieraczy naczyń – wstrząs

wazogenny



uszkodzenie śródbłonka (wzrost

przepuszczalności) – wstrząs

hipowolemiczny



zaburzenia krzepnięcia (DIC) – utrata

krwi - wstrząs hipowolemiczny

Wstrząs neurogenny – anatomicznie lub
czynnościowo upośledzona regulacja
napięcia naczyń



obrażenia czaszki



obrażenia kręgosłupa



nadmierne emocje



uraz narządów „wstrząsorodnych”
(jądra, krtań)

Postępowanie we wstrząsie -
ogólnie



Zapewnienie dostępu do żyły (najlepiej centralnej)



Leki poprawiające pracę serca



Poszukiwanie przyczyny



Kontrola:

1.

OCŻ

2.

Diurezy godzinnej

3.

Gazometrii

4.

Ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej



Leki stosowane pomocniczo we wstrząsie:



Wodorowęglan sodu – korekta kwasicy



Adenozyna – usuwanie wolnych rodników



Morfina – zniesienie bólu



Heparyna – zapobieganie DIC

Podsumowując, postępowanie farmakologiczne we wstrząsie obejmuje:



optymalizację obciążenia wstępnego



Poprawę inotropizmu mięśnia sercowego



Likwidację zaburzeń metabolicznych



Zmniejszenie obciążenia następczego

Skoro wiemy już co to jest wstrząs,
to sprawdźmy jak leczyć?

1.

Usuwamy lub zwalczamy przyczynę
wywołującą,

2.

Przywracamy adekwatną (a nie „normalną”)
objętość krwi krążącej,

3.

Zwalczamy zaburzenia oddechowe,

4.

Zwalczamy kwasicę nieoddechową,

5.

Zapobiegamy powikłaniom wstrząsu, takim
jak: ostra niewydolność nerek, zespół ARDS,
DIC oraz powstawaniu „wątroby
wstrząsowej”.