Patofizjologia wstrząsu.

Wstrząs - jest to zespół objawów klinicznych o różnej etiologii. Wywołuje dysproporcje między przepływem tkankowym a zapotrzebowaniem metabolicznym ustroju. Prowadzi do postępującego upośledzenia przepływu przez ważne dla życia narządy: mózg, serce, nerki, wątrobę i płuca.

Fazy rozwoju wstrząsu:

1. Wstrząs wczesny - na tym etapie mechanizmy kompensacyjne są jeszcze wydolne. Objawy mogą być słabo wyrażone, pacjent wymaga szczególnie pilnej oceny wypełnienia łożyska naczyniowego.

2. Wstrząs pośredni, postępujący - mechanizmy kompensacji nie zapewniają prawidłowej perfuzji narządów, następuje upośledzenie funkcji niektórych tkanek, pojawiają się tachykardia, spadek RR, spadek ilości ATP może prowadzić do porażenia mięśniówki naczyń i patologicznego ich poszerzenia.

3. Wstrząs późny, nieodwracalny - zatrzymanie pompy sodowo - potasowej, krańcowa niewydolność krążenia, DIC, kwasica metaboliczno - oddechowa, spadek wydolności serca poniżej minimum życiowego - ZGON.

Postępujące upośledzenie przepływu tkankowego.

Adrenalina, noradrenalina, wazopresyna,

Układ Reniera - angiotensyna - aldosteron.

Spadek przepływu Niedokrwienie tkanek. Wzrost oporu

tkankowego. obwodowego.

Spadek pojemności Wzrost ciśnienia

minutowej serca. tętniczego.

Zmiany metaboliczne i narządowe w zaawansowanym wstrząsie.

Spadek przepływu tkankowego.

Wzrasta glikoliza beztlenowa, stężenie mleczanów, stężenie jonów wodorowych.

Kwasica metaboliczna.

Uszkodzenie komórek, uwalnianie enzymów trzustkowych i lizosomów.

Uszkodzenie bł. śluzowej Martwica kanałów Agregacja Toksyczne uszkodzenie

przewodu pokarmowego. nerkowych. płytek. naczyń płucnych.

Toksemia. Niewydolność Zespół wykrzepień Upośledzenie wymiany

nerek. wewnątrz gazowej.

naczyniowej (DIC).

Rozszerzenie łożyska Obrzęk płuc.

tętniczego.

Zapaść naczyniowa.

Mechanizmy wyrównania:

1. Hemodynamiczne:

• Skurcz naczyń tętniczo żylnych,

• Otwarcie połączeń tętniczo żylnych,

• Tachykardia,

• Tachypnoe (pompa oddechowa),

• Aktywność ruchowa (pompa mięśniowa),

• Powrót płynu śródmiękiszowego do kapilar.

Hormonalne:

• Wzrost wydzielania ADH,

• Wzrost wydzielania glikokordykolidów,

• Wzrost wydzielania erytropoetyny,

• Wzrost wydzielania RAA,

• Zwiększenie syntezy białek.

Objawy kliniczne wstrząsu:

1. Zimna i blada skóra,

2. Zaburzenia świadomości,

3. Obniżenie temperatury ciała,

4. Oddech szybki i głęboki, spłycający się,

5. Pocenie się,

6. Oliguria,

7. Puls szybki i słaby,

8. Obniżenie ciśnienia tętniczego.

Pomiary w diagnostyce monitorowaniu wstrząsu.

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR),

2. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (OCŻ) - pomiar dokonuje się za pomocą cewnika naczyniowego założonego do żyły głównej górnej,

3. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej - wykonywane jest za pomocą specjalnego cewnika naczyniowego, który zostaje wprowadzony poprzez żyłę główną górną,

4. Pozostałe pomiary - EKG, ECHO, morfologia krwi obwodowej, elektrolity, stężenie kreatyniny, stężenie glukozy, CPK, LDZ., AspAT, ALAT, Troponina T, parametry krzepnięcia krwi, gazometria, diureza godzinowa.

Następstwa wstrząsu:

1. SOF - zespół niewydolności wielonarządowej,

2. AIDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej,

3. DIC - zespół wykrzepienia wewnątrz naczyniowego.

Rodzaje wstrząsu.

	Wstrząs krwotoczny	Wstrząs kardiogenny	Wstrząs farmatyczny	Wstrząs septyczny
Objawy	Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, tachykardia, zapaść	Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, bladość, zaburzenia rytmu, zapaść, oliguria	Tachykardia, zapaść, oliguria	Spadek temperatury ciała, skóra gorąca lub zimna, tatychardia, oliguria, zaburzenia świadomości, omdlenie
Badania laboratoryjne	Hemokryt, hemoglobina	Enzymy, EKG	Badanie ultradźwiękowe	Badanie bakteriologiczne,
Leczenie	Płyny krwiozastępcze,	Katecholiny, leki antyarytmiczne, streptokineza	Leczenie chirurgiczne, płyny krwiozastępcze, krew	Drenaż ropny, antybiotyki, płyny, katecholaminy

Wstrząs hipowolemiczny:

1. Objawy ogólne - zaburzenia świadomości, zimna i blada skóra, tachypnoe, tatychardia,

2. Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

3. W próbie ortostatycznej spadek RR> 10mmHg sugeruje utratę około 20% krwi krążącej (z tym, że podobny wynik może wystąpić u około 10-30% zdrowych ludzi),

4. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) < 5 cm H2O,

5. Ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej - obniżone,

6. Obniżenie hemokrytu lub/i poziomu hemoglobiny,

7. Wzrost hematokrytu i poziomu hemoglobiny, jeśli tracone jest dużo innych płynów.

Łańcuch zmian prowadzących do ostrej niewydolności oddechowej.

Uraz.


Uwolnienie dużej ilości katecholiny.






Skurcz naczyń dużego krążenia.


Przemieszczenie krwi z dużego do małego krążenia. Skurcz naczyń płucnych.

Wzrost ciśnienia żylnego w małym krążeniu.




Wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc.





Wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc.





Obrzęk płuc.

Łańcuch zmian prowadzących do ostrej niewydolności nerek.



Niedokrwienie nerek. Czynniki riedfrotoniczne.





Uszkodzenie nerek. Zmniejszenie filtracji kłębuszków.

Przedłużenie skurczu naczyń. Przenikanie przez kanaliki. Zaczopowanie światła kanałów.


Wstrząs kardiogenny.

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Objawy ogólne,

2. Podwyższone ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, Ciśnienie skurczowe <90 mmHg,

3. OCŻ podwyższone,

EKG - cechy:

• Rozległego zawału serca,

• Zaburzenie rytmu.

RTG klatki piersiowej - czy nie ma odmy,

ECHO serca - obraz

• Rozszerzenie lewej lub prawej komory,

• Dysfunkcja zastawek.

Wstrząs anafilaktyczny.

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Świszczący oddech, kaszel (skurcz oskrzeli),

2. Katar (obrzęk śluzówki),

3. Zaczerwienienie skóry,

4. Parestezja,

5. Świąd,

6. Pokrzywka,

7. Obrzęk naczynioruchowy.

Wstrząs septyczny.

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Napady dreszczy,

2. Nadmierne ocieplenie i zabarwienie skóry,

3. Szybki wzrost temperatury,

4. Wahanie ciśnienia tętniczego.

Edoksyna.




Uwolnienie mediatorów. Wpływ na naczynia i układ krążenia.


Początek fazy hyperdynamicznej. Patologiczne reakcje naczyniowe.






Aktywacja hormonalno - humoralna. Gromadzenie płynów w przestrzeni poza naczyniowej i naczyń DIC.







Wzrost Początek fazy hypordynamicznej.


Temperatury. Stymulacji serca. Wentylacji. Zła dystrybucja i przepływu.



Powrotu żylnego. Spadek powrotu żylnego.






Wysoki rzut serca. Depresja mięśnia sercowego.


Wyzdrowienie. Hipotencja.

Spadek perfazji tkankowej.




Pogorszenie funkcji narządów.





Uszkodzenie narządów.

Śmierć.


Korzyści lub brak wynikające z postępowania na miejscu wypadku.

Sytuacje, których można osiągnąć korzyści:

1. Brak drożności dróg oddechowych,

2. Złamanie kręgosłupa szyjnego piersiowego,

3. Znacznego stopnia ruchomość klatki piersiowej na skutek złamania żeber lub mostka,

4. Podejrzenie tamponady osierdzia.

Sytuacje, w których nie można odnieść korzyści:

1. Uszkodzenie serca,

2. Uszkodzenie aorty,

3. Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli,

4. Uszkodzenie przepony,

5. Ciężkie stłuczenie płuc,

6. Ciężkie stłuczenie serca,

7. Hemotoraks.

Postępowanie we wstrząsie:

1. Zapewnić dostęp do żył,

2. Leki odkurczające naczynia:

• Adrenalina,

• Dopomina.

3. Poszukiwanie przyczyn,

4. Podawanie płynów najlepiej pod kontrolą OCŻ:

• Dextron,

• HAES,

• Sól fizjologiczna.

Patofizjologia (Wykłady)

---