FARMAKOTERAPIA WE WSTRZĄSIE

Wstrząs – zagrażające życiu zaburzenia krążenia wynikające ze zmniejszonej perfuzji obwodowej i utlenowania tkanek.

Fazy wstrząsu:

hemodynamiczna → niedostateczne ukrwienie narządów

metaboliczno-humoralna → zjawiska metaboliczne w wyniku niedotlenienia, ciśnienie krwi już zwykle nieoznaczalne

↓ RR – stała cecha hemodynamiczna wstrząsu

P = R x F

P – ciśnienie krwi

R – opór obwodowy

F – przepływ

Objawy ogólne wstrząsu:

zimna, blada, wilgotna skóra = centralizacja krążenia (oprócz wstrząsu septycznego)

ciśnienie krwi

na początku może być w normie (odruchowe pobudzenie układu współczulnego, RAA)

↓ RR – brak możliwości kompensacji lub jej zanik (np. w kwasicy metabolicznej); zwykle SBP < 90 mmHg, spadek MAP o ponad 40 mmHg

oddech szybki, głęboki, stopniowo spłycający się (↑ CO₂ → glikoliza beztlenowa → osłabienie siły skurczu mięśni)

tętno szybkie, słabe

zmiany temperatury ciała

↓ – zahamowanie metabolizmu tlenowego

↑ – wstrząs septyczny, endotoksyny stymulują uwalnianie pirogenów lub same są pirogenami

oliguria/anuria

kwasica metaboliczna

zaburzenia świadomości → ↓ O₂ i glukozy w OUN

Przyczyny

zmiana objętości i dystrybucji krwi → wstrząs hipowolemiczny

upośledzenie czynności serca jako pompy → wstrząs kardiogenny

zaburzenia regulacji naczyń obwodowych → wstrząs dystrybucyjny

Wstrząs hipowolemiczny

przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit, uraz, odwodnienie

patogeneza: ↓ objętości krwi krążącej (pełnej/osocza)

objawy: ↓ OCŻ, ↑ oporu obwodowego, ↑ HR, CI < 2,2 (wskaźnik sercowy), ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych < 18 mmHg

śmiertelność 22%

Wstrząs kardiogenny

przyczyny: zawał serca, zaburzenia rytmu, mechaniczne uszkodzenie serca, tamponada osierdzia, zator tętnicy płucnej

patogeneza: ↓ siły skurczu i objętości wyrzutowej (SV) serca

objawy: ↑ OCŻ i oporu obwodowego, CI < 2,2, ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych > 18 mmHg

śmiertelność 55%

Wstrząs dystrybucyjny

zaburzenia dystrybucji przepływu wynikające ze zmienionej patologicznie regulacji oporu obwodowego naczyń żylnych i/lub tętniczych powodujące ↓ ukrwienia narządów

wstrząs septyczny

przyczyny: posocznica, zapalenie otrzewnej

krew zalega w rozszerzonych naczyniach pojemnościowych

↑ oporu tętniczego, ↓ SV

wstrząs anafilaktyczny

reakcja alergiczna typu natychmiastowego, wywołana przez leki, środki kontrastowe, dekstrany, jady owadów, szczepionki

gwałtowne rozszerzenie naczyń mikrokrążenia

wstrząs neurogenny

przyczyny: uraz mózgu, znieczulenie lędźwiowe

krew zalega w rozszerzonych naczyniach tętniczych

Jak zwiększyć objętość krwi krążącej? → Podać i.v.

środki krwiozastępcze

osocze, albuminy

krew pełną

Środki krwiozastępcze

preparaty osoczozastępcze

mają spełnić rolę osocza – głównie wypełnić łożysko naczyniowe

roztwory krystaloidów i koloidów podawane i.v.

nietoksyczne, niedrogie, łatwo dostępne, przechowywane w temperaturze otoczenia, nie wymagają testów zgodności, sterylne

prawdziwe środki zastępcze krwi

bardzo rzadko używane – gdy nie można przetoczyć krwi (w tym w przypadku niezgody ze strony pacjenta)

mają spełniać rolę elementów komórkowych krwi pełnej – erytrocytów (transport gazów oddechowych)

preparaty sprzężonej wewnątrzcząsteczkowo lub spolimeryzowanej hemoglobiny

preparaty Hb w fosfolipidowych liposomach

emulsje perfluorokarbonowe

Krystaloidy

przebywają w krążeniu bardzo krótko

szybko wydalane z ustroju

wpływają tylko na ciśnienie osmotyczne, nie pływają na ciśnienie onkotyczne

pozwalają na równomierne, proporcjonalne uzupełnianie wody i elektrolitów

wlew z prędkością zależną od stopnia wstrząsu, do kilku (2-4) l/h, do czasu przywrócenia RR do wartości oznaczalnych; jeśli przy maksymalnej prędkości wlewu ciśnienie się nie podnosi → wstrząs oporny na leczenie → szukać innych przyczyn, aktywnego krwawienia

Koloidy

dekstrany

hydroksyetyloskrobia (HES)

żelatyny

podawane z prędkością maksymalną 0,5-1 l/h

Dekstrany

polimery glukozy o m.c. 40 000 lub 70 000

wiążą wodę na powierzchni cząsteczki, efekt objętościowy → 200%

podnoszą ciśnienie onkotyczne

DN: reakcje alergiczne, działanie antyagregacyjne → nasilenie krwawienia, niewydolność nerek, przeciążenie krążenia

p/wskazania: nadwrażliwość na dekstran, skaza krwotoczna, ciężka niewydolność krążenia i nerek z oligurią

HES

pochodna skrobi, amylopektyna

czas działania (efektu objętościowego) 4-6 h

DN: reakcje pseudoanafilaktyczne (0,005%), gromadzenie w narządach miąższowych → uszkodzenie nerek (z tego względu rzadko podaje się HES osobom, które mogłyby później być potencjalnymi dawcami nerek, mają tylko jedną nerkę itp.), świąd (u 29-65%, przy bardzo dużym nasileniu podaje się kapsaicynę)

Żelatyny

białka, produkty rozpadu kolagenu

preparat: Gelafundin

nie wpływają na układ krzepnięcia

czas działania ok. 3 h

silne właściwości alergogenne (0,066-0,09%)

Wstrząs kardiogenny – postępowanie

Wstępne – postępowanie ogólne we wstrząsie:

dostęp do żyły (w tym centralny)

cewnikowanie pęcherza

działanie p/bólowe (morfina), sedacja

tlenoterapia, ew. intubacja i wentylacja mechaniczna

płynoterapia

opanowanie zaburzeń elektrolitowych i rytmu serca

katecholaminy

ustalić przyczynę, jeśli możliwe leczyć przyczynowo (PTCA, kardiochirurgia)

Zastój w płucach:

1. NIE → dekstran .c. 100-250 ml LUB

→ 0,9% NaCl 200-500 ml

1. TAK → dopamina LUB

→ dobutamina

↓

Czy po interwencji 1/2 SBP wzrosło do > 90 mmHg?

1. TAK → nitroprusydek sodu i.v. 10-200 ug/kg/min

2. NIE → noradrenalina 5-40 ug/min

↓

Brak skuteczności postępowania po 1-2 h → próby leczenia przyczynowego (jw.)

Anafilaksja – uogólniona ciężka reakcja na powtórne podanie substancji chemicznej:

leki o budowie peptydowej/białkowej

antybiotyki: penicylina 1:25 000, 10% śmiertelności

leki znieczulające miejscowo

NLPZ

środki kontrastowe (1-10% → 17-35% przy powtórnym podaniu)

jady owadów → 40 zgonów na rok (USA)

testy skórne

odczulanie

Leczenie:

adrenalina

s.c. lub i.m. 1:1000 1 mg/ml

dorośli: 0,3-0,5 ml co 10-15 min

dzieci: 0,01 mg/kg, maksymalnie 0,3 mg/dawkę

i.v. 1:10000 – przy zatrzymaniu krążenia

dorośli: 1-3 mg w ciągu pierwszych 3 min, 3-5 mg w ciągu kolejnych 3 minut

dzieci (?)

tlenoterapia 10-15 l/min

płynoterapia: 1- NaCl szybko → brak reakcji → 500 ml krystaloidów lub koloidów szybko → ew. dalszy powolny wlew z kontrolą obciążenia płynowego

atropina → przy zatrzymaniu krążenia

difenhydramina 1-2 mg/kg lub 25-50 mg/dawkę co 6-8 h i.v.

ranitydyna (ew. cimetydyna u dorosłych) → w 20 ml 5% glukozy, wlew > 5 min

dorośli: 50 mg (4 mg cimetydyny)

dzieci: 12,5-50 mg (1 mg/kg)

podana razem z difenhydraminą → dłuższe działanie)

β2-mimetyk przy skurczu oskrzeli nieustępującym pod wpływem adrenaliny, np.

salbutamol 2,5-5 mg w 3 ml soli w nebulizacji

leki inotropowe (+)

dopamina

noradrenalina

fenylefryna

wazopresyna (mało badań)

glukagon – u pacjentów leczonych uprzednio β-adrenolitykami → mogą być oporni na adrenalinę

GKS i.v. 1-2 mg/kg/d

Wstrząs septyczny

odpowiednia antybiotykoterapia

płyny → koloidy/krystaloidy (próba płynowa: podać 500-1000 ml krystaloidów lub 300-500 ml koloidów w ciągu 30 min, ew. powtórzyć zależnie od obserwowanej reakcji RR i diurezy)

leki obkurczające naczynia

noradrenalina

dopamina → zwłaszcza przy ↓ kurczliwości lewej komory; uwaga na zaburzenia rytmu!

wazoprezyna → może powodować ↓ SV

leki inotropowe (+) → dobutamina

GKS i.v. → nie więcej niż 300 mg/d hydrokortyzonu i nie dłużej niż 7 dni

rekombinowane ludzkie białko C (rhAPC) → 24 mg/kg/h przez max 96 h

wskazania:

↑ ryzyko zgonu (>25 wg skali APACHE II)

niewydolność wielonarządowa w sepsie

wstrząs septyczny

ARDS

p/wskazania

czynne krwawienie wewnętrzne

niedawny (do 3 mscy) udar krwotoczny mózgu

niedawna (do 2 mscy) operacja wewnątrzczaszkowa lub kanału kręgowego

uraz z ↑ ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu

cewnik w przestrzeni nadoponowej

guz wewnątrzczaszkowy lub objawy wgłobienia mózgu