PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU

Wstrząs - jest to zespół objawów klinicznych o różnej etiologii. Wywołuje dysproporcje między przepływem tkankowym a zapotrzebowaniem metabolicznym ustroju. Prowadzi do postępującego upośledzenia przepływu przez ważne dla życia narządy: mózg, serce, nerki, wątrobę i płuca.

Fazy rozwoju wstrząsu:

1. Wstrząs wczesny - na tym etapie mechanizmy kompensacyjne są jeszcze wydolne. Objawy mogą być słabo wyrażone, pacjent wymaga szczególnie pilnej oceny wypełnienia łożyska naczyniowego.

2. Wstrząs pośredni, postępujący - mechanizmy kompensacji nie zapewniają prawidłowej perfuzji narządów, następuje upośledzenie funkcji niektórych tkanek, pojawiają się tachykardia, spadek RR, spadek ilości ATP może prowadzić do porażenia mięśniówki naczyń i patologicznego ich poszerzenia.

3. Wstrząs późny, nieodwracalny - zatrzymanie pompy sodowo - potasowej, krańcowa niewydolność krążenia, DIC, kwasica metaboliczno - oddechowa, spadek wydolności serca poniżej minimum życiowego - ZGON.

Mechanizmy wyrównania:

1. Hemodynamiczne:

• Skurcz naczyń tętniczo żylnych,

• Otwarcie połączeń tętniczo żylnych,

• Tachykardia,

• Tachypnoe (pompa oddechowa),

• Aktywność ruchowa (pompa mięśniowa),

• Powrót płynu śródmiękiszowego do kapilar.

Hormonalne:

• Wzrost wydzielania ADH,

• Wzrost wydzielania glikokordykolidów,

• Wzrost wydzielania erytropoetyny,

• Wzrost wydzielania RAA,

• Zwiększenie syntezy białek.

Objawy kliniczne wstrząsu:

1. Zimna i blada skóra,

2. Zaburzenia świadomości,

3. Obniżenie temperatury ciała,

4. Oddech szybki i głęboki, spłycający się,

5. Pocenie się,

6. Oliguria,

7. Puls szybki i słaby,

8. Obniżenie ciśnienia tętniczego.

Pomiary w diagnostyce monitorowaniu wstrząsu:

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR),

2. Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (OCŻ) - pomiar dokonuje się za pomocą cewnika naczyniowego założonego do żyły głównej górnej,

3. Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej - wykonywane jest za pomocą specjalnego cewnika naczyniowego, który zostaje wprowadzony poprzez żyłę główną górną,

4. Pozostałe pomiary - EKG, ECHO, morfologia krwi obwodowej, elektrolity, stężenie kreatyniny, stężenie glukozy, CPK, LDZ., AspAT, ALAT, Troponina T, parametry krzepnięcia krwi, gazometria, diureza godzinowa.

Następstwa wstrząsu:

1. SOF - zespół niewydolności wielonarządowej,

2. AIDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej,

3. DIC - zespół wykrzepienia wewnątrz naczyniowego.

Rodzaje wstrząsu:

	Wstrząs krwotoczny	Wstrząs kardiogenny	Wstrząs farmatyczny	Wstrząs septyczny
Objawy	Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, tachykardia, zapaść	Omdlenie, skóra zimna i wilgotna, bladość, zaburzenia rytmu, zapaść, oliguria	Tachykardia, zapaść, oliguria	Spadek temperatury ciała, skóra gorąca lub zimna, tatychardia, oliguria, zaburzenia świadomości, omdlenie
Badania laboratoryjne	Hemokryt, hemoglobina	Enzymy, EKG	Badanie ultradźwiękowe	Badanie bakteriologiczne,
Leczenie	Płyny krwiozastępcze,	Katecholiny, leki antyarytmiczne, streptokineza	Leczenie chirurgiczne, płyny krwiozastępcze, krew	Drenaż ropny, antybiotyki, płyny, katecholaminy

Zaburzenia hemodynamiczne i biochemiczne we wstrząsie:

1. Zmniejszenie objętości krwi krążącej,

2. Odruchy ze strony układu współczulnego,

3. Wzmożone wydzielanie gruczołów nadnerczy,

4. Wyraźny skurcz tętniczek w czasie ciężkich zaburzeń przepływu,

5. Upośledzenie metabolizmu tlenowego,

6. Nieznaczny skurcz tętnic,

7. Ewentualne śmierć komórek,

8. Późne i ciężkie zaburzenia przepływu.

Ogólnoustrojowe odpowiedzi o charakterystyce zapalnej we wstrząsie:

1. Temperatura > 38 stopni Celsjusza lub < 36 stopni Celsjusza,

2. Częstość tętna > 90/minutę,

3. Częstość oddechów > 20/minutę,

4. pCO₂ < 32 mm Hg,

5. Leukocytoza > 1200 mm³.

Zmiany w narządach przy zaawansowanym wstrząsie:

1. Uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego,

2. Martwica kanalików nerkowych,

3. Agregacja płytek,

4. Toksyczne uszkodzenie naczyń płucnych,

5. Rozszerzenie łożyska tętniczego,

6. Niewydolność nerek.

Ciężkie zakażenie we wstrząsie:

1. Dysfunkcja narządowa - hiperfuzja lub hipotensja,

2. Hiperfuzja może wywołać różnego stopnia kwasicę mleczanową, oligurię i zaburzenia świadomości,

3. Dysfunkcja wielonarządowa:

• jest to uszkodzenie narządów

• jest to zaburzenie funkcji narządów w taki sposób, że homeostaza nie może być utrzymana bez interwencji z zewnątrz

Klasyfikacja wstrząsu:

1. Wstrząs hipowolemiczny - krwawienia, oparzenia, utrata wody, utrata elektrolitów,

2. Wstrząs kardiogenny - zawał, niewydolność serca, arytmia,

3. Wstrząs wazogenny:

• Wstrząs niskooporowy - omdlenie, anafilaksja, posocznica,

• Wstrząs obstrukcyjny - odma (nadciśnienie), zatory płucne, guzy, tamponada serca.

Wstrząs hipowolemiczny:

1. Objawy ogólne - zaburzenia świadomości, zimna i blada skóra, tachypnoe, tatychardia,

2. Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

3. W próbie ortostatycznej spadek RR> 10mmHg sugeruje utratę około 20% krwi krążącej (z tym, że podobny wynik może wystąpić u około 10-30% zdrowych ludzi),

4. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) < 5 cm H2O,

5. Ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej - obniżone,

6. Obniżenie hemokrytu lub/i poziomu hemoglobiny,

7. Wzrost hematokrytu i poziomu hemoglobiny, jeśli tracone jest dużo innych płynów.

Wstrząs kardiogenny:

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Objawy ogólne,

2. Podwyższone ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, Ciśnienie skurczowe <90 mmHg,

3. OCŻ podwyższone,

EKG - cechy:

• Rozległego zawału serca,

• Zaburzenie rytmu.

RTG klatki piersiowej - czy nie ma odmy,

ECHO serca - obraz

• Rozszerzenie lewej lub prawej komory,

• Dysfunkcja zastawek.

Wstrząs anafilaktyczny:

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Świszczący oddech, kaszel (skurcz oskrzeli),

2. Katar (obrzęk śluzówki),

3. Zaczerwienienie skóry,

4. Parestezja,

5. Świąd,

6. Pokrzywka,

7. Obrzęk naczynioruchowy.

Wstrząs septyczny:

Objawy ważne dla rozpoznania:

1. Napady dreszczy,

2. Nadmierne ocieplenie i zabarwienie skóry,

3. Szybki wzrost temperatury,

4. Wahanie ciśnienia tętniczego.

5. Hipotensja bez reakcji na przetaczanie płynów.

6. Ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg; jest obniżone w stosunku do wartości wyjściowej o 40 mm Hg

7. Katecholaminy mogą zapobiec hipotensji, ale nie zapobiegną zaburzeniom perfuzji.

8. Kwasice metaboliczne, oliguria i zaburzenia świadomości są zależne od stopnia hipoperfuzji.

Korzyści lub brak wynikające z postępowania na miejscu wypadku:

Sytuacje, których można osiągnąć korzyści:

1. Brak drożności dróg oddechowych,

2. Złamanie kręgosłupa szyjnego piersiowego,

3. Znacznego stopnia ruchomość klatki piersiowej na skutek złamania żeber lub mostka,

4. Podejrzenie tamponady osierdzia.

Sytuacje, w których nie można odnieść korzyści:

1. Uszkodzenie serca,

2. Uszkodzenie aorty,

3. Uszkodzenie tchawicy i oskrzeli,

4. Uszkodzenie przepony,

5. Ciężkie stłuczenie płuc,

6. Ciężkie stłuczenie serca,

7. Hemotoraks.

Postępowanie we wstrząsie:

1. Zapewnić dostęp do żył,

2. Leki odkurczające naczynia:

• Adrenalina,

• Dopomina.

3. Poszukiwanie przyczyn,

4. Podawanie płynów najlepiej pod kontrolą OCŻ:

• Dextron,

• HAES,

• Sól fizjologiczna.

---