Katedra i Klinika Chorób Oczu

UM w Łodzi

Dr hab.n.med.Anna Broniarczyk-

Loba

Zez

porażenny

i

pourazowy

Zwroty oczu

Podczas ruchu oka

od pozycji pierwotnej do wtórnej:

w prawo, w lewo
w górę , w dół

od pierwotnej do trzeciorzedowej:

w prawo i w górę
w lewo i w górę
w prawo i w dół
w lewo i w dół

m.m. synergistyczne i antagonistyczne

Prawo Sheringtona

- skurczowi jednego

mięśnia towarzyszy rozluźnienie
antagonisty

Ruchy skojarzone obu

gałek ocznych

Heterolateralny synergista

Prawo Heringa

Zez porażenny

Strabismus paralysis s.paresis

Wystąpić może w przypadku

:

• urazu lub zapalenia w obrębie oczodołu
• urazu lub choroby o.u.n.
• SM
• grypy
• gośćca
• zakażenia ogniskowego
• kiły
• zatrucia
• cukrzycy
• nadciśnienia
• oraz w wielu innych schorzeniach

Zez porażenny

Porażenie może dotyczyć:

• Jednego mięśnia
• Kilku mięśni

• Uszkodzenie samego mięśnia
• Uraz lub choroba nerwu zaopatrujacego dany

mięsień

Objawy porażeń mięśni

gałkoruchowych

• 1.

Brak ruchomości

oka w kierunku

porażonego mięśnia

(lub jej ograniczenie)

• 2.

Diplopia

- podwójne widzenie

(nasilające się

w kierunku działania porażonego mięśnia)

• 3. Zaburzona

orientacja w przestrzeni

(fałszywa lokalizacja przedmiotów wskutek dwojenia)

• 4.

Wyrównawcze ustawienie głowy

celem

zniesienia dwojenia lub

zamykanie jednego oka

• 5.

Kąt wtórny zeza jest większy od kąta

pierwotnego

–

jednakowe impulsy dochodzą do obu

oczu i oko z porażonym mięśniem, zakryte, odchyla się

dużo bardziej

Metody badania zeza porażennego

• cover-test
• badanie orientacyjne ruchów oczu
• badanie konwergencji
• kat zeza(cover-test pryzmatyczny,synoptofor,synoptometr)
• test Parksa 3 stopniowy
• test Bielschowsky’ego
• ocena TO
• ocena ruchomości biernej i czynnej
• badanie ruchów oczu-ekran Hessa
• badanie na zdwojone obrazy-smuga
• badanie BSV
• badanie sakadowych ruchów oczu
• EMG

Badanie kąta zeza – pryzmatyczny

cover-test

Badanie ruchomości mięśni w

9 kierunkach spojrzenia

• .

porażenie m.s.g. o.p

Badania diagnostyczne



Badanie w 9 pozycjach na

Badanie w 9 pozycjach na

synoptoforze

synoptoforze

Ocena diplopii

Ocena diplopii



Pole obuocznego spojrzenia -BSV

Pole obuocznego spojrzenia -BSV

Trzy stopniowy test

• I st. Które oko jest hypertropijne (L/P; P/L)
• II st.Pionowe odchylenie jest większe w

stronę prawą czy w lewą

• III st.Pionowe odchylenie jest większe przy

przechyleniu głowy w stronę prawą lub
lewą

Ekran Hessa

(tu: modyfikacja Leesa)

– graficzny obraz mięśni nadczynnych i niedoczynnych

Technika wykonania koordynometrii opartej na

fałszywej

lokalizacji

w kierunku działania porażonego mięśnia

Ekran Hessa

schemat zapisu graficznego

(tu: porażenie m. prostego górnego OP)

• 1. Czarny kwadrat - wzór: stan prawidłowy
• 2. Czerwony, zdeformowany kwadrat: wynik badania

Porażenie n.VI

wykres na ekranie Hessa

Ryc. 1.

brak odwodzenia i nadmierne przywodzenie w OP

Ryc. 2. duże, wtórne, nadmierne przywodzenie w OL

Porażenie mięśnia prostego

bocznego

•

1. Wyrównawcze ustawienie głowy

•

2. Dwojenie w poziomie, skrzyżowane (smuga)

•

3. Ograniczenie ruchów oka prawego w odwiedzeniu
(ekran Hessa)

Porażenie m.ś.g.- wtórna

nadczynność mięśnia skośnego

dolnego

Leczenie zeza porażennego

• Zachowawcze

zasłanianie

ćwiczenia ortoptyczne
pryzmaty

• Inwazyjne

toksyna botulinowa

• Operacyjne

Działanie pryzmatu

Zastosowanie i dobieranie

pryzmatów

Rodzaje pryzmatów

Toksyna botulinowa

Leczenie operacyjne zeza

porażennego

• Operacja -6 miesięcy-11-12 miesięcy
• III metody postepowania

– Rotacja gałki-operacja typu recesja-resekcja na

zajętym oku (osiągalna pozycja oka na wprost)

– Zasada paresis-counter-paresis na mięśniach

zdrowego oka (konieczna resztkowa funkcja

mięśnia)

– Transpozycja mięśni

Inne techniki operacyjne

Szwy regulowane

Transpozycja mięśni

• Knapp
• Jensen
• Hummelsheim-O’Connor

Szew Cuppersa

Wypadki komunikacyjne i przemysłowe

urazy oczodołu wraz towarzyszacymi

zaburzeniamu narzadu ruchowego oczu

obrażenia układu wzrokowego

obrażenia układu wzrokowego

urazy wielonarządowe

urazy wielonarządowe

Złamania kości oczodołu

Wg Crone’a

• Złamania dolno -bocznej ściany oczodołu

(m.m.p.

b. i d.)

• Złamania dolno-przyśrodkowej

(m.s.d.)

• Złamania górnej części oczodołu

(m.s.g., dźwigacz powieki)

• Złamania dna oczodołu typu złamania

rozprężającego -blow-out

(m.p. d. i s.d.)

Objawy towarzyszące złamaniu



Asymetria szpar powiekowych



Obrzęk, krwiak, odma, opadniecie powieki



Zapadnięcie gałki ocznej lub jej wytrzeszcz



Zaburzenia ostrości wzroku



Brak lub zniesienie czucia podoczodołowego



Zaburzenia odruchu źrenic na światło i odruchu
konsensualnego



Zburzenie pola widzenia

Objawy towarzyszące złamaniu c.d.

Objawy towarzyszące złamaniu c.d.

• Zaburzenia ruchomości mięśni gałki ocznej

• Podwójne widzenie – diplopia

• Wyrównawcze ustawienie głowy (TO)

Zaburzenie czynności mięśni

zewnątrzgałkowych

• uszkodzenie nerwów

(najczęściej n.IV. i gałązka n.III unerwiająca m.s.d.)

• uszkodzenie mięśni

– oderwanie mięśnia
– rozerwanie jego
– uszkodzenie bloczka
– wklinowanie

• m.p.d i m.s.d. najczęściej przy złamaniu

rozprężajacym

• m.p.p. i m.p.b. rzadziej

Badanie okulistyczne

• Bezpośrednio po urazie lub po pierwszym

zgłoszeniu się chorego

• Po 2 tygodniach od urazu lub bezpośrednio

przed planowanym zabiegiem operacyjnym

• W okresie pooperacyjnym w odstępach

miesięcznych, najczęściej do roku od zabiegu

lub do ustąpienia podwójnego widzenia

• Porównywalne , wymierne, przyrządowe

badanie okulistyczne = obiektywna ocena

wyników leczenia

Leczenie obrażeń oczodołu

• Pierwotne zaopatrzenie

(bezpośrednio po urazie lub 5-10 dni po)

• Operacje na mięśniach gałkoruchowych

(od 6-12 miesięcy)

• Korekcja pryzmatyczna (kąty resztkowe)

Wskazania do operacji

rekonstrukcji oczodołu:

• Dwojenie bez tendencji do poprawy

• Ujemny test biernej ruchomości

• Zapadnięcie oka przekraczające 3mm

Kiedy wykonujemy operacje na

mięśniach gałkoruchowych

• Po 6 miesiącach od urazu
• Brak pożądanego wyniku leczenia
• Zastarzałe złamania
• Utrzymujące się podwójne widzenie w

użytecznej części pola spojrzenia po
rekonstrukcji

Pozycje potrzebne w życiu :
na wprost i ku dołowi

Rokowanie

konieczne

złe

złe

Znaczne ograniczenie

ku górze i dołowi

wskazane

niekorzystne

niekorzystne

Znaczne ograniczenie

ku dołowi

wskazane

korzystne

korzystne

Znaczne ograniczenie

ku górze

dobre

Nieznaczne ograniczenie

ku dołowi

dobre

Nieznaczne ograniczenie

ku górze

Operacja na

mięśniach

oczodołu

Operacja

na mięśniach

oczodołu

Samoistne cofnięcie

dwojenia

Upośledzenie

ruchów pionowych

Pacjent K.W lat 63

• Po upadku na ulicy- uraz prawego oczodołu

i od tego czasu dwojenie w poziomie i
pionie

• Przebywał kilka dni na oddziale

chirurgicznym

• Konsultowany przez okulistę, który zlecił

odczekanie do ½ roku

W dniu przyjęcia do poradni

stwierdziliśmy:

• Ustawienie gałki ocznej prawej zbieżne i ku dołowi,

zapadnięcie gałki

• PCT(d) +24 ∆ L/P 1 ∆

• Ograniczenie ruchomości ku górze L/P 22 ∆

Badanie ruchomości na

synoptoforze i na ekranie Hessa

Badanie TK

• Wpuklenie się zawartości prawego oczodołu

łącznie z mięśniem prostym przyśrodkowym w
kierunku przedniego sitowia

• Przemieszczenie prawej gałki ocznej ku tyłowi

• Ugięcie górnego brzegu oczodołu

Postępowanie

• W Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

rekonstrukcjia oczodołu-uwolnienie uwiźniętych
tkanek miękkich,pokrycie dzianiną szczeliny
złamania w ścianie przyśrodkowej-redukcja
dysparacji poziomej do +16∆

• Rokowanie korzystne
• II etap - operacja okulistyczna na m.m.

gałkoruchowych wobec pozostałej dysparacji
poziomej i pionowej