2013-11-21

1

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu
• MIĘŚNIE PROSTE
• m.p. przyśrodkowy - przywodzi do nosa
• m.p. boczny - odwodzi do skroni
• m.p. górny - podnosi do góry
• m.p. dolny - obniża do dołu
• MIĘŚNIE SKOŚNE
•
• m.skośny górny - obniża do dołu
•
• m.skośny dolny - podnosi do góry
UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1. Brak lub zaburzenie pojedynczego widzenia obuocznego
• 2. Powstanie kąta odchylenia pomiędzy osią widzenia oka towarzyszącego (oko

zezujące) i osią widzenia oka kierującego (oko patrzące na wprost) A. kąt pierwotny –

badany przy fiksacji oka kierującego B. kąt wtórny – badany przy fiksacji oka

porażonego (przy zasłoniętym oku kierującym)

• 3. Niedowidzenie z nieużywania – amblyopia ex anopsia – obniżenie ostrości wzroku

bez organicznej przyczyny

• 4. Czynnik powodujący powstanie zeza: wrodzone nieprawidłowości mięśniowo –

nerwowe, wada refrakcji (częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby ogólne

– cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA
Zez zbieżny STRABISMUS CONVERGENS – gałka oczna skrzywiona do nosa
Najczęstszy rodzaj zeza, najbardziej charakterystyczny dla dzieci
EGZOTROPIA
• Zez rozbieżny – STRABISMUS DIVERGENS
• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci
STRABISMUS OBLIQUUS
• ZEZ SKOŚNY – powstaje wskutek nadczynności mięśni skośnych, najczęściej dolnych
• Oko w przywiedzeniu „strzela”
HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL
Strabismus deorsumvergens – do dołu
Strabismus sursumvergens – ku górze
Kliniczne postacie zeza
I Zez pozorny – PSEUDOSTRABISMUS
•
• Oczy są ustawione prosto, ale robią wrażenie zeza
• Najczęściej w zmarszczce nakątnej – EPIKANTUS, przy szerokiej nasadzie nosa,

pozorny zez zbieżny

II Zez ukryty – HETEROFORIA
• Powstaje wskutek nierównowagi mięśniowej i ujawnia się przy wyłączeniu fuzji
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
A Jednostronny – MONOLATERALIS

Zezuje zawsze jedno, to samo oko i w tym oku rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
B Naprzemienny – ALTERNANS

Oczy zezują naprzemiennie: raz prawe, raz lewe;
dzięki temu nie rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
WIDZENIE OBUOCZNE
• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki obuocznej paralaksie, czyli ustawieniu oczu w

pewnej odległości od siebie (rozstaw źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt (punkt fiksacji) z nieco innej strony.
• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne punkty siatkówek obu oczu (punkty

korespondujące) to widzimy obraz pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE
• Punkty korespondujące siatkówek – są to pary elementów siatkówkowych, jednakowo

i w tym samym kierunku oddalonych od plamki, o tym samym kierunku wzrokowym,

dające wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje korespondencja siatkówek.
WIDZENIE OBUOCZNE
• Horopter - jest to geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które są

widziane pojedynczo i odpowiadają punktom korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.
•
• Przestrzeń Panuma - jest to przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za

horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka, w obrębie której powstaje

widzenie przestrzenne.

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego
• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej
WIDZENIE OBUOCZNE
Trzy stopnie widzenia obuocznego
•
I. Jednoczesna percepcja - zdolność spostrzegania dwóch różnych obrazów padających

na siatkówkę każdego oka

WIDZENIE OBUOCZNE
II. Fuzja - proces ośrodkowy, polegający na złączeniu dwóch jednakowych obrazów

siatkówkowych w jeden

WIDZENIE OBUOCZNE
III. Stereoskopia - widzenie przestrzenne, powstające dzięki fuzji dwóch obrazów

siatkówkowych padających na nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów

korespondujących)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Test naprzemiennego zakrywania – cover – test
• Pacjent patrzy na jeden punkt (do dali lub do bliży) a badający obserwuje ruchy

nastawcze oczu (korygujące ustawienie)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Przyzmatyczny test naprzemiennego zakrywania – pryzmatyczny cover – test (PCT)
• Przed oko ustawia się taką moc pryzmatu, przy której ustają ruchy nastawcze
• Wielkość pryzmatu jest miarą kąta zeza (w dioptriach pryzmaty-cznych)
Badanie na synoptoforze
• Badamy kąt obiektywny zeza – stwierdzany przez osobę badającą
•
• Badamy kąt subiektywny zeza – podawany przez pacjenta
• Kąty zapisujemy w stopniach
• Badamy obecność i stopień widzenia obuocznego
• Badamy korespondencję siatkówek
•
•
•
• Ponadto synoptofor służy do ćwiczeń
Synoptofor
•
•
•
Badanie fiksacji
• Określamy, które miejsce siatkówki ma kierunek „na wprost”
• Prawidłowo: fiksacja centralna = dołeczkowa
• Im dalej od plamki położona miejsce fiksacji, tym niższa ostrość wzroku
• Nieprawidłowe rodzaje fiksacji:
• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
•
• Test Sobańskiego z pryzmatem 10 dioptrii – obserwujemy ruch nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu lub dwojenie przy przystawianiu

• Test Bagoliniego
• - pacjent patrzy na źródło światła przez okulary polaryzacyjne i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test polaryzacyjny „Muchy” lub „Motyla” – pacjent widzi muchę lub motyla

przestrzennie

• Niezbędne okulary polaryzacyjne
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test Langa
• Pacjent widzi ukryte rysunki np. samochód, kota, księżyc na karcie wielkości

pocztówki

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test TNO – test w postaci książeczki z ukrytymi rysunkami przestrzennymi
• Test oglądany w okularach czerwono - zielonych
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test Wortha
• Pacjent patrzy przez czerwono – zielone okulary i widzi prawidłowo 4 światełka, a

nieprawidłowo: 2, 3 lub 5

• Test do dali i do bliży
LECZENIE
• Zachowawcze
• 1. Pleoptyczne – leczenie niedowidzenia
• Bierne:
• obturacja – zasłanianie oka lepszego, obturatory, soczewki kontaktowe obturacyjne
•
•
•
• atropinizacja lepszego oka
• hyperkorekcja (silniejsze szkła od wady wzroku na lepsze oko)
• reduktory ostrości wzroku
•
LECZENIE ZACHOWAWCZE
• Czynne – wszelkie czynności wzrokowe powodujące używanie oka słabszego
•
•
•
•
•
•
Stymulator wzrokowy
Campbella

Lokalizator akustyczny

LECZENIE ZACHOWAWCZE
• 2. Ortoptyczne – wyrobienie lub podniesienie stopnia obuocznego widzenia
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia na cheiroskopie
Ćwiczenia na synoptoforze
LECZENIE OPERACYJNE
Osłabiające siłę mięśniową
•
Recesja

cofnięcie

•
Tenotomia
Elongacja
LECZENIE OPERACYJNE
Wzmacniające siłę mięśniową
Resekcja skrócenie
Plikacja – sfałdowanie
Antepozycja – przyszycie przed przyczep fizjologiczny
SZWY REGULOWANE
• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest zakładany ruchomy szew
• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie pooperacyjnym, można zmienić

ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE
• Główny etap leczenia zeza u dzieci, powinien być zakończony przed pójściem dziecka

do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka jego etapów, to też w tym okresie
• Jeżeli dziecko ma więcej niż 6 miesięcy (okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne tylko w wieku przedszkolnym, mało skuteczne

u młodzieży i nieskuteczne u dorosłych

Pacjentka z zezem zbieżnym

przed zabiegiem
f.OP

f.OL
Pacjentka po zabiegu

Zez zbieżny z zespołem A

przed zabiegiem

Zez zbieżny z zespołem A

po zabiegu

Zez rozbieżny z zespołem V przed zabiegiem

Zez rozbieżny z zespołem V

po zabiegu

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

11

1

2

12

1

2

13

1

2

14

15

16

17

18

19

20

21

1

22

2

23

1

2

24

2

25

1

2

26

1

2

27

1

28

1

2

29

1

30

1

2

31

1

32

1

2

33

1

2

34

1

35

36

37

38

39

40

41

42

43

2013-11-21

2

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu
• MIĘŚNIE PROSTE
• m.p. przyśrodkowy - przywodzi do nosa
• m.p. boczny - odwodzi do skroni
• m.p. górny - podnosi do góry
• m.p. dolny - obniża do dołu
• MIĘŚNIE SKOŚNE
•
• m.skośny górny - obniża do dołu
•
• m.skośny dolny - podnosi do góry
UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1. Brak lub zaburzenie pojedynczego widzenia obuocznego
• 2. Powstanie kąta odchylenia pomiędzy osią widzenia oka towarzyszącego (oko

zezujące) i osią widzenia oka kierującego (oko patrzące na wprost) A. kąt pierwotny –

badany przy fiksacji oka kierującego B. kąt wtórny – badany przy fiksacji oka

porażonego (przy zasłoniętym oku kierującym)

• 3. Niedowidzenie z nieużywania – amblyopia ex anopsia – obniżenie ostrości wzroku

bez organicznej przyczyny

• 4. Czynnik powodujący powstanie zeza: wrodzone nieprawidłowości mięśniowo –

nerwowe, wada refrakcji (częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby ogólne

– cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA
Zez zbieżny STRABISMUS CONVERGENS – gałka oczna skrzywiona do nosa
Najczęstszy rodzaj zeza, najbardziej charakterystyczny dla dzieci
EGZOTROPIA
• Zez rozbieżny – STRABISMUS DIVERGENS
• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci
STRABISMUS OBLIQUUS
• ZEZ SKOŚNY – powstaje wskutek nadczynności mięśni skośnych, najczęściej dolnych
• Oko w przywiedzeniu „strzela”
HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL
Strabismus deorsumvergens – do dołu
Strabismus sursumvergens – ku górze
Kliniczne postacie zeza
I Zez pozorny – PSEUDOSTRABISMUS
•
• Oczy są ustawione prosto, ale robią wrażenie zeza
• Najczęściej w zmarszczce nakątnej – EPIKANTUS, przy szerokiej nasadzie nosa,

pozorny zez zbieżny

II Zez ukryty – HETEROFORIA
• Powstaje wskutek nierównowagi mięśniowej i ujawnia się przy wyłączeniu fuzji
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
A Jednostronny – MONOLATERALIS

Zezuje zawsze jedno, to samo oko i w tym oku rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
B Naprzemienny – ALTERNANS

Oczy zezują naprzemiennie: raz prawe, raz lewe;
dzięki temu nie rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
WIDZENIE OBUOCZNE
• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki obuocznej paralaksie, czyli ustawieniu oczu w

pewnej odległości od siebie (rozstaw źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt (punkt fiksacji) z nieco innej strony.
• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne punkty siatkówek obu oczu (punkty

korespondujące) to widzimy obraz pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE
• Punkty korespondujące siatkówek – są to pary elementów siatkówkowych, jednakowo

i w tym samym kierunku oddalonych od plamki, o tym samym kierunku wzrokowym,

dające wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje korespondencja siatkówek.
WIDZENIE OBUOCZNE
• Horopter - jest to geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które są

widziane pojedynczo i odpowiadają punktom korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.
•
• Przestrzeń Panuma - jest to przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za

horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka, w obrębie której powstaje

widzenie przestrzenne.

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego
• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej
WIDZENIE OBUOCZNE
Trzy stopnie widzenia obuocznego
•
I. Jednoczesna percepcja - zdolność spostrzegania dwóch różnych obrazów padających

na siatkówkę każdego oka

WIDZENIE OBUOCZNE
II. Fuzja - proces ośrodkowy, polegający na złączeniu dwóch jednakowych obrazów

siatkówkowych w jeden

WIDZENIE OBUOCZNE
III. Stereoskopia - widzenie przestrzenne, powstające dzięki fuzji dwóch obrazów

siatkówkowych padających na nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów

korespondujących)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Test naprzemiennego zakrywania – cover – test
• Pacjent patrzy na jeden punkt (do dali lub do bliży) a badający obserwuje ruchy

nastawcze oczu (korygujące ustawienie)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Przyzmatyczny test naprzemiennego zakrywania – pryzmatyczny cover – test (PCT)
• Przed oko ustawia się taką moc pryzmatu, przy której ustają ruchy nastawcze
• Wielkość pryzmatu jest miarą kąta zeza (w dioptriach pryzmaty-cznych)
Badanie na synoptoforze
• Badamy kąt obiektywny zeza – stwierdzany przez osobę badającą
•
• Badamy kąt subiektywny zeza – podawany przez pacjenta
• Kąty zapisujemy w stopniach
• Badamy obecność i stopień widzenia obuocznego
• Badamy korespondencję siatkówek
•
•
•
• Ponadto synoptofor służy do ćwiczeń
Synoptofor
•
•
•
Badanie fiksacji
• Określamy, które miejsce siatkówki ma kierunek „na wprost”
• Prawidłowo: fiksacja centralna = dołeczkowa
• Im dalej od plamki położona miejsce fiksacji, tym niższa ostrość wzroku
• Nieprawidłowe rodzaje fiksacji:
• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
•
• Test Sobańskiego z pryzmatem 10 dioptrii – obserwujemy ruch nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu lub dwojenie przy przystawianiu

• Test Bagoliniego
• - pacjent patrzy na źródło światła przez okulary polaryzacyjne i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test polaryzacyjny „Muchy” lub „Motyla” – pacjent widzi muchę lub motyla

przestrzennie

• Niezbędne okulary polaryzacyjne
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test Langa
• Pacjent widzi ukryte rysunki np. samochód, kota, księżyc na karcie wielkości

pocztówki

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test TNO – test w postaci książeczki z ukrytymi rysunkami przestrzennymi
• Test oglądany w okularach czerwono - zielonych
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test Wortha
• Pacjent patrzy przez czerwono – zielone okulary i widzi prawidłowo 4 światełka, a

nieprawidłowo: 2, 3 lub 5

• Test do dali i do bliży
LECZENIE
• Zachowawcze
• 1. Pleoptyczne – leczenie niedowidzenia
• Bierne:
• obturacja – zasłanianie oka lepszego, obturatory, soczewki kontaktowe obturacyjne
•
•
•
• atropinizacja lepszego oka
• hyperkorekcja (silniejsze szkła od wady wzroku na lepsze oko)
• reduktory ostrości wzroku
•
LECZENIE ZACHOWAWCZE
• Czynne – wszelkie czynności wzrokowe powodujące używanie oka słabszego
•
•
•
•
•
•
Stymulator wzrokowy
Campbella

Lokalizator akustyczny

LECZENIE ZACHOWAWCZE
• 2. Ortoptyczne – wyrobienie lub podniesienie stopnia obuocznego widzenia
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia na cheiroskopie
Ćwiczenia na synoptoforze
LECZENIE OPERACYJNE
Osłabiające siłę mięśniową
•
Recesja

cofnięcie

•
Tenotomia
Elongacja
LECZENIE OPERACYJNE
Wzmacniające siłę mięśniową
Resekcja skrócenie
Plikacja – sfałdowanie
Antepozycja – przyszycie przed przyczep fizjologiczny
SZWY REGULOWANE
• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest zakładany ruchomy szew
• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie pooperacyjnym, można zmienić

ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE
• Główny etap leczenia zeza u dzieci, powinien być zakończony przed pójściem dziecka

do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka jego etapów, to też w tym okresie
• Jeżeli dziecko ma więcej niż 6 miesięcy (okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne tylko w wieku przedszkolnym, mało skuteczne

u młodzieży i nieskuteczne u dorosłych

Pacjentka z zezem zbieżnym

przed zabiegiem
f.OP

f.OL
Pacjentka po zabiegu

Zez zbieżny z zespołem A

przed zabiegiem

Zez zbieżny z zespołem A

po zabiegu

Zez rozbieżny z zespołem V przed zabiegiem

Zez rozbieżny z zespołem V

po zabiegu

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

11

1

2

12

1

2

13

1

2

14

15

16

17

18

19

20

21

1

22

2

23

1

2

24

2

25

1

2

26

1

2

27

1

28

1

2

29

1

30

1

2

31

1

32

1

2

33

1

2

34

1

35

36

37

38

39

40

41

42

43

2013-11-21

3

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu
• MIĘŚNIE PROSTE
• m.p. przyśrodkowy - przywodzi do nosa
• m.p. boczny - odwodzi do skroni
• m.p. górny - podnosi do góry
• m.p. dolny - obniża do dołu
• MIĘŚNIE SKOŚNE
•
• m.skośny górny - obniża do dołu
•
• m.skośny dolny - podnosi do góry
UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1. Brak lub zaburzenie pojedynczego widzenia obuocznego
• 2. Powstanie kąta odchylenia pomiędzy osią widzenia oka towarzyszącego (oko

zezujące) i osią widzenia oka kierującego (oko patrzące na wprost) A. kąt pierwotny –

badany przy fiksacji oka kierującego B. kąt wtórny – badany przy fiksacji oka

porażonego (przy zasłoniętym oku kierującym)

• 3. Niedowidzenie z nieużywania – amblyopia ex anopsia – obniżenie ostrości wzroku

bez organicznej przyczyny

• 4. Czynnik powodujący powstanie zeza: wrodzone nieprawidłowości mięśniowo –

nerwowe, wada refrakcji (częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby ogólne

– cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA
Zez zbieżny STRABISMUS CONVERGENS – gałka oczna skrzywiona do nosa
Najczęstszy rodzaj zeza, najbardziej charakterystyczny dla dzieci
EGZOTROPIA
• Zez rozbieżny – STRABISMUS DIVERGENS
• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci
STRABISMUS OBLIQUUS
• ZEZ SKOŚNY – powstaje wskutek nadczynności mięśni skośnych, najczęściej dolnych
• Oko w przywiedzeniu „strzela”
HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL
Strabismus deorsumvergens – do dołu
Strabismus sursumvergens – ku górze
Kliniczne postacie zeza
I Zez pozorny – PSEUDOSTRABISMUS
•
• Oczy są ustawione prosto, ale robią wrażenie zeza
• Najczęściej w zmarszczce nakątnej – EPIKANTUS, przy szerokiej nasadzie nosa,

pozorny zez zbieżny

II Zez ukryty – HETEROFORIA
• Powstaje wskutek nierównowagi mięśniowej i ujawnia się przy wyłączeniu fuzji
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
A Jednostronny – MONOLATERALIS

Zezuje zawsze jedno, to samo oko i w tym oku rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
B Naprzemienny – ALTERNANS

Oczy zezują naprzemiennie: raz prawe, raz lewe;
dzięki temu nie rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
WIDZENIE OBUOCZNE
• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki obuocznej paralaksie, czyli ustawieniu oczu w

pewnej odległości od siebie (rozstaw źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt (punkt fiksacji) z nieco innej strony.
• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne punkty siatkówek obu oczu (punkty

korespondujące) to widzimy obraz pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE
• Punkty korespondujące siatkówek – są to pary elementów siatkówkowych, jednakowo

i w tym samym kierunku oddalonych od plamki, o tym samym kierunku wzrokowym,

dające wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje korespondencja siatkówek.
WIDZENIE OBUOCZNE
• Horopter - jest to geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które są

widziane pojedynczo i odpowiadają punktom korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.
•
• Przestrzeń Panuma - jest to przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za

horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka, w obrębie której powstaje

widzenie przestrzenne.

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego
• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej
WIDZENIE OBUOCZNE
Trzy stopnie widzenia obuocznego
•
I. Jednoczesna percepcja - zdolność spostrzegania dwóch różnych obrazów padających

na siatkówkę każdego oka

WIDZENIE OBUOCZNE
II. Fuzja - proces ośrodkowy, polegający na złączeniu dwóch jednakowych obrazów

siatkówkowych w jeden

WIDZENIE OBUOCZNE
III. Stereoskopia - widzenie przestrzenne, powstające dzięki fuzji dwóch obrazów

siatkówkowych padających na nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów

korespondujących)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Test naprzemiennego zakrywania – cover – test
• Pacjent patrzy na jeden punkt (do dali lub do bliży) a badający obserwuje ruchy

nastawcze oczu (korygujące ustawienie)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Przyzmatyczny test naprzemiennego zakrywania – pryzmatyczny cover – test (PCT)
• Przed oko ustawia się taką moc pryzmatu, przy której ustają ruchy nastawcze
• Wielkość pryzmatu jest miarą kąta zeza (w dioptriach pryzmaty-cznych)
Badanie na synoptoforze
• Badamy kąt obiektywny zeza – stwierdzany przez osobę badającą
•
• Badamy kąt subiektywny zeza – podawany przez pacjenta
• Kąty zapisujemy w stopniach
• Badamy obecność i stopień widzenia obuocznego
• Badamy korespondencję siatkówek
•
•
•
• Ponadto synoptofor służy do ćwiczeń
Synoptofor
•
•
•
Badanie fiksacji
• Określamy, które miejsce siatkówki ma kierunek „na wprost”
• Prawidłowo: fiksacja centralna = dołeczkowa
• Im dalej od plamki położona miejsce fiksacji, tym niższa ostrość wzroku
• Nieprawidłowe rodzaje fiksacji:
• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
•
• Test Sobańskiego z pryzmatem 10 dioptrii – obserwujemy ruch nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu lub dwojenie przy przystawianiu

• Test Bagoliniego
• - pacjent patrzy na źródło światła przez okulary polaryzacyjne i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test polaryzacyjny „Muchy” lub „Motyla” – pacjent widzi muchę lub motyla

przestrzennie

• Niezbędne okulary polaryzacyjne
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test Langa
• Pacjent widzi ukryte rysunki np. samochód, kota, księżyc na karcie wielkości

pocztówki

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test TNO – test w postaci książeczki z ukrytymi rysunkami przestrzennymi
• Test oglądany w okularach czerwono - zielonych
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test Wortha
• Pacjent patrzy przez czerwono – zielone okulary i widzi prawidłowo 4 światełka, a

nieprawidłowo: 2, 3 lub 5

• Test do dali i do bliży
LECZENIE
• Zachowawcze
• 1. Pleoptyczne – leczenie niedowidzenia
• Bierne:
• obturacja – zasłanianie oka lepszego, obturatory, soczewki kontaktowe obturacyjne
•
•
•
• atropinizacja lepszego oka
• hyperkorekcja (silniejsze szkła od wady wzroku na lepsze oko)
• reduktory ostrości wzroku
•
LECZENIE ZACHOWAWCZE
• Czynne – wszelkie czynności wzrokowe powodujące używanie oka słabszego
•
•
•
•
•
•
Stymulator wzrokowy
Campbella

Lokalizator akustyczny

LECZENIE ZACHOWAWCZE
• 2. Ortoptyczne – wyrobienie lub podniesienie stopnia obuocznego widzenia
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia na cheiroskopie
Ćwiczenia na synoptoforze
LECZENIE OPERACYJNE
Osłabiające siłę mięśniową
•
Recesja

cofnięcie

•
Tenotomia
Elongacja
LECZENIE OPERACYJNE
Wzmacniające siłę mięśniową
Resekcja skrócenie
Plikacja – sfałdowanie
Antepozycja – przyszycie przed przyczep fizjologiczny
SZWY REGULOWANE
• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest zakładany ruchomy szew
• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie pooperacyjnym, można zmienić

ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE
• Główny etap leczenia zeza u dzieci, powinien być zakończony przed pójściem dziecka

do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka jego etapów, to też w tym okresie
• Jeżeli dziecko ma więcej niż 6 miesięcy (okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne tylko w wieku przedszkolnym, mało skuteczne

u młodzieży i nieskuteczne u dorosłych

Pacjentka z zezem zbieżnym

przed zabiegiem
f.OP

f.OL
Pacjentka po zabiegu

Zez zbieżny z zespołem A

przed zabiegiem

Zez zbieżny z zespołem A

po zabiegu

Zez rozbieżny z zespołem V przed zabiegiem

Zez rozbieżny z zespołem V

po zabiegu

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

11

1

2

12

1

2

13

1

2

14

15

16

17

18

19

20

21

1

22

2

23

1

2

24

2

25

1

2

26

1

2

27

1

28

1

2

29

1

30

1

2

31

1

32

1

2

33

1

2

34

1

35

36

37

38

39

40

41

42

43

2013-11-21

4

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu
• MIĘŚNIE PROSTE
• m.p. przyśrodkowy - przywodzi do nosa
• m.p. boczny - odwodzi do skroni
• m.p. górny - podnosi do góry
• m.p. dolny - obniża do dołu
• MIĘŚNIE SKOŚNE
•
• m.skośny górny - obniża do dołu
•
• m.skośny dolny - podnosi do góry
UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1. Brak lub zaburzenie pojedynczego widzenia obuocznego
• 2. Powstanie kąta odchylenia pomiędzy osią widzenia oka towarzyszącego (oko

zezujące) i osią widzenia oka kierującego (oko patrzące na wprost) A. kąt pierwotny –

badany przy fiksacji oka kierującego B. kąt wtórny – badany przy fiksacji oka

porażonego (przy zasłoniętym oku kierującym)

• 3. Niedowidzenie z nieużywania – amblyopia ex anopsia – obniżenie ostrości wzroku

bez organicznej przyczyny

• 4. Czynnik powodujący powstanie zeza: wrodzone nieprawidłowości mięśniowo –

nerwowe, wada refrakcji (częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby ogólne

– cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA
Zez zbieżny STRABISMUS CONVERGENS – gałka oczna skrzywiona do nosa
Najczęstszy rodzaj zeza, najbardziej charakterystyczny dla dzieci
EGZOTROPIA
• Zez rozbieżny – STRABISMUS DIVERGENS
• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci
STRABISMUS OBLIQUUS
• ZEZ SKOŚNY – powstaje wskutek nadczynności mięśni skośnych, najczęściej dolnych
• Oko w przywiedzeniu „strzela”
HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL
Strabismus deorsumvergens – do dołu
Strabismus sursumvergens – ku górze
Kliniczne postacie zeza
I Zez pozorny – PSEUDOSTRABISMUS
•
• Oczy są ustawione prosto, ale robią wrażenie zeza
• Najczęściej w zmarszczce nakątnej – EPIKANTUS, przy szerokiej nasadzie nosa,

pozorny zez zbieżny

II Zez ukryty – HETEROFORIA
• Powstaje wskutek nierównowagi mięśniowej i ujawnia się przy wyłączeniu fuzji
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
A Jednostronny – MONOLATERALIS

Zezuje zawsze jedno, to samo oko i w tym oku rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
B Naprzemienny – ALTERNANS

Oczy zezują naprzemiennie: raz prawe, raz lewe;
dzięki temu nie rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
WIDZENIE OBUOCZNE
• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki obuocznej paralaksie, czyli ustawieniu oczu w

pewnej odległości od siebie (rozstaw źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt (punkt fiksacji) z nieco innej strony.
• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne punkty siatkówek obu oczu (punkty

korespondujące) to widzimy obraz pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE
• Punkty korespondujące siatkówek – są to pary elementów siatkówkowych, jednakowo

i w tym samym kierunku oddalonych od plamki, o tym samym kierunku wzrokowym,

dające wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje korespondencja siatkówek.
WIDZENIE OBUOCZNE
• Horopter - jest to geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które są

widziane pojedynczo i odpowiadają punktom korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.
•
• Przestrzeń Panuma - jest to przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za

horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka, w obrębie której powstaje

widzenie przestrzenne.

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego
• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej
WIDZENIE OBUOCZNE
Trzy stopnie widzenia obuocznego
•
I. Jednoczesna percepcja - zdolność spostrzegania dwóch różnych obrazów padających

na siatkówkę każdego oka

WIDZENIE OBUOCZNE
II. Fuzja - proces ośrodkowy, polegający na złączeniu dwóch jednakowych obrazów

siatkówkowych w jeden

WIDZENIE OBUOCZNE
III. Stereoskopia - widzenie przestrzenne, powstające dzięki fuzji dwóch obrazów

siatkówkowych padających na nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów

korespondujących)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Test naprzemiennego zakrywania – cover – test
• Pacjent patrzy na jeden punkt (do dali lub do bliży) a badający obserwuje ruchy

nastawcze oczu (korygujące ustawienie)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Przyzmatyczny test naprzemiennego zakrywania – pryzmatyczny cover – test (PCT)
• Przed oko ustawia się taką moc pryzmatu, przy której ustają ruchy nastawcze
• Wielkość pryzmatu jest miarą kąta zeza (w dioptriach pryzmaty-cznych)
Badanie na synoptoforze
• Badamy kąt obiektywny zeza – stwierdzany przez osobę badającą
•
• Badamy kąt subiektywny zeza – podawany przez pacjenta
• Kąty zapisujemy w stopniach
• Badamy obecność i stopień widzenia obuocznego
• Badamy korespondencję siatkówek
•
•
•
• Ponadto synoptofor służy do ćwiczeń
Synoptofor
•
•
•
Badanie fiksacji
• Określamy, które miejsce siatkówki ma kierunek „na wprost”
• Prawidłowo: fiksacja centralna = dołeczkowa
• Im dalej od plamki położona miejsce fiksacji, tym niższa ostrość wzroku
• Nieprawidłowe rodzaje fiksacji:
• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
•
• Test Sobańskiego z pryzmatem 10 dioptrii – obserwujemy ruch nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu lub dwojenie przy przystawianiu

• Test Bagoliniego
• - pacjent patrzy na źródło światła przez okulary polaryzacyjne i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test polaryzacyjny „Muchy” lub „Motyla” – pacjent widzi muchę lub motyla

przestrzennie

• Niezbędne okulary polaryzacyjne
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test Langa
• Pacjent widzi ukryte rysunki np. samochód, kota, księżyc na karcie wielkości

pocztówki

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test TNO – test w postaci książeczki z ukrytymi rysunkami przestrzennymi
• Test oglądany w okularach czerwono - zielonych
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test Wortha
• Pacjent patrzy przez czerwono – zielone okulary i widzi prawidłowo 4 światełka, a

nieprawidłowo: 2, 3 lub 5

• Test do dali i do bliży
LECZENIE
• Zachowawcze
• 1. Pleoptyczne – leczenie niedowidzenia
• Bierne:
• obturacja – zasłanianie oka lepszego, obturatory, soczewki kontaktowe obturacyjne
•
•
•
• atropinizacja lepszego oka
• hyperkorekcja (silniejsze szkła od wady wzroku na lepsze oko)
• reduktory ostrości wzroku
•
LECZENIE ZACHOWAWCZE
• Czynne – wszelkie czynności wzrokowe powodujące używanie oka słabszego
•
•
•
•
•
•
Stymulator wzrokowy
Campbella

Lokalizator akustyczny

LECZENIE ZACHOWAWCZE
• 2. Ortoptyczne – wyrobienie lub podniesienie stopnia obuocznego widzenia
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia na cheiroskopie
Ćwiczenia na synoptoforze
LECZENIE OPERACYJNE
Osłabiające siłę mięśniową
•
Recesja

cofnięcie

•
Tenotomia
Elongacja
LECZENIE OPERACYJNE
Wzmacniające siłę mięśniową
Resekcja skrócenie
Plikacja – sfałdowanie
Antepozycja – przyszycie przed przyczep fizjologiczny
SZWY REGULOWANE
• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest zakładany ruchomy szew
• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie pooperacyjnym, można zmienić

ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE
• Główny etap leczenia zeza u dzieci, powinien być zakończony przed pójściem dziecka

do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka jego etapów, to też w tym okresie
• Jeżeli dziecko ma więcej niż 6 miesięcy (okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne tylko w wieku przedszkolnym, mało skuteczne

u młodzieży i nieskuteczne u dorosłych

Pacjentka z zezem zbieżnym

przed zabiegiem
f.OP

f.OL
Pacjentka po zabiegu

Zez zbieżny z zespołem A

przed zabiegiem

Zez zbieżny z zespołem A

po zabiegu

Zez rozbieżny z zespołem V przed zabiegiem

Zez rozbieżny z zespołem V

po zabiegu

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

11

1

2

12

1

2

13

1

2

14

15

16

17

18

19

20

21

1

22

2

23

1

2

24

2

25

1

2

26

1

2

27

1

28

1

2

29

1

30

1

2

31

1

32

1

2

33

1

2

34

1

35

36

37

38

39

40

41

42

43

2013-11-21

5

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu
• MIĘŚNIE PROSTE
• m.p. przyśrodkowy - przywodzi do nosa
• m.p. boczny - odwodzi do skroni
• m.p. górny - podnosi do góry
• m.p. dolny - obniża do dołu
• MIĘŚNIE SKOŚNE
•
• m.skośny górny - obniża do dołu
•
• m.skośny dolny - podnosi do góry
UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1. Brak lub zaburzenie pojedynczego widzenia obuocznego
• 2. Powstanie kąta odchylenia pomiędzy osią widzenia oka towarzyszącego (oko

zezujące) i osią widzenia oka kierującego (oko patrzące na wprost) A. kąt pierwotny –

badany przy fiksacji oka kierującego B. kąt wtórny – badany przy fiksacji oka

porażonego (przy zasłoniętym oku kierującym)

• 3. Niedowidzenie z nieużywania – amblyopia ex anopsia – obniżenie ostrości wzroku

bez organicznej przyczyny

• 4. Czynnik powodujący powstanie zeza: wrodzone nieprawidłowości mięśniowo –

nerwowe, wada refrakcji (częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby ogólne

– cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA
Zez zbieżny STRABISMUS CONVERGENS – gałka oczna skrzywiona do nosa
Najczęstszy rodzaj zeza, najbardziej charakterystyczny dla dzieci
EGZOTROPIA
• Zez rozbieżny – STRABISMUS DIVERGENS
• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci
STRABISMUS OBLIQUUS
• ZEZ SKOŚNY – powstaje wskutek nadczynności mięśni skośnych, najczęściej dolnych
• Oko w przywiedzeniu „strzela”
HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL
Strabismus deorsumvergens – do dołu
Strabismus sursumvergens – ku górze
Kliniczne postacie zeza
I Zez pozorny – PSEUDOSTRABISMUS
•
• Oczy są ustawione prosto, ale robią wrażenie zeza
• Najczęściej w zmarszczce nakątnej – EPIKANTUS, przy szerokiej nasadzie nosa,

pozorny zez zbieżny

II Zez ukryty – HETEROFORIA
• Powstaje wskutek nierównowagi mięśniowej i ujawnia się przy wyłączeniu fuzji
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
A Jednostronny – MONOLATERALIS

Zezuje zawsze jedno, to samo oko i w tym oku rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
B Naprzemienny – ALTERNANS

Oczy zezują naprzemiennie: raz prawe, raz lewe;
dzięki temu nie rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
WIDZENIE OBUOCZNE
• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki obuocznej paralaksie, czyli ustawieniu oczu w

pewnej odległości od siebie (rozstaw źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt (punkt fiksacji) z nieco innej strony.
• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne punkty siatkówek obu oczu (punkty

korespondujące) to widzimy obraz pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE
• Punkty korespondujące siatkówek – są to pary elementów siatkówkowych, jednakowo

i w tym samym kierunku oddalonych od plamki, o tym samym kierunku wzrokowym,

dające wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje korespondencja siatkówek.
WIDZENIE OBUOCZNE
• Horopter - jest to geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które są

widziane pojedynczo i odpowiadają punktom korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.
•
• Przestrzeń Panuma - jest to przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za

horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka, w obrębie której powstaje

widzenie przestrzenne.

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego
• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej
WIDZENIE OBUOCZNE
Trzy stopnie widzenia obuocznego
•
I. Jednoczesna percepcja - zdolność spostrzegania dwóch różnych obrazów padających

na siatkówkę każdego oka

WIDZENIE OBUOCZNE
II. Fuzja - proces ośrodkowy, polegający na złączeniu dwóch jednakowych obrazów

siatkówkowych w jeden

WIDZENIE OBUOCZNE
III. Stereoskopia - widzenie przestrzenne, powstające dzięki fuzji dwóch obrazów

siatkówkowych padających na nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów

korespondujących)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Test naprzemiennego zakrywania – cover – test
• Pacjent patrzy na jeden punkt (do dali lub do bliży) a badający obserwuje ruchy

nastawcze oczu (korygujące ustawienie)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Przyzmatyczny test naprzemiennego zakrywania – pryzmatyczny cover – test (PCT)
• Przed oko ustawia się taką moc pryzmatu, przy której ustają ruchy nastawcze
• Wielkość pryzmatu jest miarą kąta zeza (w dioptriach pryzmaty-cznych)
Badanie na synoptoforze
• Badamy kąt obiektywny zeza – stwierdzany przez osobę badającą
•
• Badamy kąt subiektywny zeza – podawany przez pacjenta
• Kąty zapisujemy w stopniach
• Badamy obecność i stopień widzenia obuocznego
• Badamy korespondencję siatkówek
•
•
•
• Ponadto synoptofor służy do ćwiczeń
Synoptofor
•
•
•
Badanie fiksacji
• Określamy, które miejsce siatkówki ma kierunek „na wprost”
• Prawidłowo: fiksacja centralna = dołeczkowa
• Im dalej od plamki położona miejsce fiksacji, tym niższa ostrość wzroku
• Nieprawidłowe rodzaje fiksacji:
• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
•
• Test Sobańskiego z pryzmatem 10 dioptrii – obserwujemy ruch nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu lub dwojenie przy przystawianiu

• Test Bagoliniego
• - pacjent patrzy na źródło światła przez okulary polaryzacyjne i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test polaryzacyjny „Muchy” lub „Motyla” – pacjent widzi muchę lub motyla

przestrzennie

• Niezbędne okulary polaryzacyjne
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test Langa
• Pacjent widzi ukryte rysunki np. samochód, kota, księżyc na karcie wielkości

pocztówki

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test TNO – test w postaci książeczki z ukrytymi rysunkami przestrzennymi
• Test oglądany w okularach czerwono - zielonych
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test Wortha
• Pacjent patrzy przez czerwono – zielone okulary i widzi prawidłowo 4 światełka, a

nieprawidłowo: 2, 3 lub 5

• Test do dali i do bliży
LECZENIE
• Zachowawcze
• 1. Pleoptyczne – leczenie niedowidzenia
• Bierne:
• obturacja – zasłanianie oka lepszego, obturatory, soczewki kontaktowe obturacyjne
•
•
•
• atropinizacja lepszego oka
• hyperkorekcja (silniejsze szkła od wady wzroku na lepsze oko)
• reduktory ostrości wzroku
•
LECZENIE ZACHOWAWCZE
• Czynne – wszelkie czynności wzrokowe powodujące używanie oka słabszego
•
•
•
•
•
•
Stymulator wzrokowy
Campbella

Lokalizator akustyczny

LECZENIE ZACHOWAWCZE
• 2. Ortoptyczne – wyrobienie lub podniesienie stopnia obuocznego widzenia
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia na cheiroskopie
Ćwiczenia na synoptoforze
LECZENIE OPERACYJNE
Osłabiające siłę mięśniową
•
Recesja

cofnięcie

•
Tenotomia
Elongacja
LECZENIE OPERACYJNE
Wzmacniające siłę mięśniową
Resekcja skrócenie
Plikacja – sfałdowanie
Antepozycja – przyszycie przed przyczep fizjologiczny
SZWY REGULOWANE
• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest zakładany ruchomy szew
• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie pooperacyjnym, można zmienić

ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE
• Główny etap leczenia zeza u dzieci, powinien być zakończony przed pójściem dziecka

do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka jego etapów, to też w tym okresie
• Jeżeli dziecko ma więcej niż 6 miesięcy (okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne tylko w wieku przedszkolnym, mało skuteczne

u młodzieży i nieskuteczne u dorosłych

Pacjentka z zezem zbieżnym

przed zabiegiem
f.OP

f.OL
Pacjentka po zabiegu

Zez zbieżny z zespołem A

przed zabiegiem

Zez zbieżny z zespołem A

po zabiegu

Zez rozbieżny z zespołem V przed zabiegiem

Zez rozbieżny z zespołem V

po zabiegu

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

11

1

2

12

1

2

13

1

2

14

15

16

17

18

19

20

21

1

22

2

23

1

2

24

2

25

1

2

26

1

2

27

1

28

1

2

29

1

30

1

2

31

1

32

1

2

33

1

2

34

1

35

36

37

38

39

40

41

42

43

2013-11-21

6

MIĘŚNIE GAŁKI OCZNEJ

podstawowe (pierwszorzędowe) kierunki ruchu
• MIĘŚNIE PROSTE
• m.p. przyśrodkowy - przywodzi do nosa
• m.p. boczny - odwodzi do skroni
• m.p. górny - podnosi do góry
• m.p. dolny - obniża do dołu
• MIĘŚNIE SKOŚNE
•
• m.skośny górny - obniża do dołu
•
• m.skośny dolny - podnosi do góry
UNERWIENIE

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

SCHEMAT

MIĘŚNI GAŁKI OCZNEJ

Główne objawy choroby zezowej

• 1. Brak lub zaburzenie pojedynczego widzenia obuocznego
• 2. Powstanie kąta odchylenia pomiędzy osią widzenia oka towarzyszącego (oko

zezujące) i osią widzenia oka kierującego (oko patrzące na wprost) A. kąt pierwotny –

badany przy fiksacji oka kierującego B. kąt wtórny – badany przy fiksacji oka

porażonego (przy zasłoniętym oku kierującym)

• 3. Niedowidzenie z nieużywania – amblyopia ex anopsia – obniżenie ostrości wzroku

bez organicznej przyczyny

• 4. Czynnik powodujący powstanie zeza: wrodzone nieprawidłowości mięśniowo –

nerwowe, wada refrakcji (częściej zezuje oko z większą wadą), urazy, choroby ogólne

– cukrzyca, miopatie, nadczynność tarczycy itp.

ORTOFORIA

- prawidłowe ustawienie gałek ocznych

ESOTROPIA
Zez zbieżny STRABISMUS CONVERGENS – gałka oczna skrzywiona do nosa
Najczęstszy rodzaj zeza, najbardziej charakterystyczny dla dzieci
EGZOTROPIA
• Zez rozbieżny – STRABISMUS DIVERGENS
• Oko ustawione rozbieżnie – skrzywione do skroni
• Zez częstszy u dorosłych niż u dzieci
STRABISMUS OBLIQUUS
• ZEZ SKOŚNY – powstaje wskutek nadczynności mięśni skośnych, najczęściej dolnych
• Oko w przywiedzeniu „strzela”
HYPOTROPIA OP

lub

HYPERTROPIA OL
Strabismus deorsumvergens – do dołu
Strabismus sursumvergens – ku górze
Kliniczne postacie zeza
I Zez pozorny – PSEUDOSTRABISMUS
•
• Oczy są ustawione prosto, ale robią wrażenie zeza
• Najczęściej w zmarszczce nakątnej – EPIKANTUS, przy szerokiej nasadzie nosa,

pozorny zez zbieżny

II Zez ukryty – HETEROFORIA
• Powstaje wskutek nierównowagi mięśniowej i ujawnia się przy wyłączeniu fuzji
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
A Jednostronny – MONOLATERALIS

Zezuje zawsze jedno, to samo oko i w tym oku rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
Kliniczne postacie zeza

III ZEZ JAWNY TOWARZYSZĄCY

strabismus concomittans
B Naprzemienny – ALTERNANS

Oczy zezują naprzemiennie: raz prawe, raz lewe;
dzięki temu nie rozwija się niedowidzenie

f.OP

f.OL
WIDZENIE OBUOCZNE
• Widzenie obuoczne jest możliwe dzięki obuocznej paralaksie, czyli ustawieniu oczu w

pewnej odległości od siebie (rozstaw źrenic ok. 58 - 70mm).

• Dzięki temu możemy widzieć każdy obiekt (punkt fiksacji) z nieco innej strony.
• Jeżeli obraz punktu pada na symetryczne punkty siatkówek obu oczu (punkty

korespondujące) to widzimy obraz pojedynczy.

WIDZENIE OBUOCZNE
• Punkty korespondujące siatkówek – są to pary elementów siatkówkowych, jednakowo

i w tym samym kierunku oddalonych od plamki, o tym samym kierunku wzrokowym,

dające wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym punkcie w przestrzeni.

• Dzięki punktom korespondującym powstaje korespondencja siatkówek.
WIDZENIE OBUOCZNE
• Horopter - jest to geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które są

widziane pojedynczo i odpowiadają punktom korespondującym siatkówek.

• Horopter jest inny dla każdej pozycji oczu.
•
• Przestrzeń Panuma - jest to przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, leżąca przed i za

horopterem, mająca kształt klina dla każdego oka, w obrębie której powstaje

widzenie przestrzenne.

STEREOSKOPIA

schemat pojedynczego widzenia przestrzennego
• Obraz trójwymiarowy powstający w korze mózgowej
WIDZENIE OBUOCZNE
Trzy stopnie widzenia obuocznego
•
I. Jednoczesna percepcja - zdolność spostrzegania dwóch różnych obrazów padających

na siatkówkę każdego oka

WIDZENIE OBUOCZNE
II. Fuzja - proces ośrodkowy, polegający na złączeniu dwóch jednakowych obrazów

siatkówkowych w jeden

WIDZENIE OBUOCZNE
III. Stereoskopia - widzenie przestrzenne, powstające dzięki fuzji dwóch obrazów

siatkówkowych padających na nieznacznie różne punkty siatkówek (tuż obok punktów

korespondujących)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Test naprzemiennego zakrywania – cover – test
• Pacjent patrzy na jeden punkt (do dali lub do bliży) a badający obserwuje ruchy

nastawcze oczu (korygujące ustawienie)

Diagnostyka choroby zezowej

i widzenia obuocznego
• Przyzmatyczny test naprzemiennego zakrywania – pryzmatyczny cover – test (PCT)
• Przed oko ustawia się taką moc pryzmatu, przy której ustają ruchy nastawcze
• Wielkość pryzmatu jest miarą kąta zeza (w dioptriach pryzmaty-cznych)
Badanie na synoptoforze
• Badamy kąt obiektywny zeza – stwierdzany przez osobę badającą
•
• Badamy kąt subiektywny zeza – podawany przez pacjenta
• Kąty zapisujemy w stopniach
• Badamy obecność i stopień widzenia obuocznego
• Badamy korespondencję siatkówek
•
•
•
• Ponadto synoptofor służy do ćwiczeń
Synoptofor
•
•
•
Badanie fiksacji
• Określamy, które miejsce siatkówki ma kierunek „na wprost”
• Prawidłowo: fiksacja centralna = dołeczkowa
• Im dalej od plamki położona miejsce fiksacji, tym niższa ostrość wzroku
• Nieprawidłowe rodzaje fiksacji:
• Okołodołeczkowa
• Plamkowa
• Okołoplamkowa
• Obwodowa
• Brak fiksacji
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
•
• Test Sobańskiego z pryzmatem 10 dioptrii – obserwujemy ruch nastawczy przy

zabieraniu pryzmatu lub dwojenie przy przystawianiu

• Test Bagoliniego
• - pacjent patrzy na źródło światła przez okulary polaryzacyjne i powinien zobaczyć

„X” na źródle światła

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test polaryzacyjny „Muchy” lub „Motyla” – pacjent widzi muchę lub motyla

przestrzennie

• Niezbędne okulary polaryzacyjne
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
A Słabo dysocjujące
• Test Langa
• Pacjent widzi ukryte rysunki np. samochód, kota, księżyc na karcie wielkości

pocztówki

TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test TNO – test w postaci książeczki z ukrytymi rysunkami przestrzennymi
• Test oglądany w okularach czerwono - zielonych
TESTY NA WIDZENIE OBUOCZNE
B Silnie dysocjujące
• Test Wortha
• Pacjent patrzy przez czerwono – zielone okulary i widzi prawidłowo 4 światełka, a

nieprawidłowo: 2, 3 lub 5

• Test do dali i do bliży
LECZENIE
• Zachowawcze
• 1. Pleoptyczne – leczenie niedowidzenia
• Bierne:
• obturacja – zasłanianie oka lepszego, obturatory, soczewki kontaktowe obturacyjne
•
•
•
• atropinizacja lepszego oka
• hyperkorekcja (silniejsze szkła od wady wzroku na lepsze oko)
• reduktory ostrości wzroku
•
LECZENIE ZACHOWAWCZE
• Czynne – wszelkie czynności wzrokowe powodujące używanie oka słabszego
•
•
•
•
•
•
Stymulator wzrokowy
Campbella

Lokalizator akustyczny

LECZENIE ZACHOWAWCZE
• 2. Ortoptyczne – wyrobienie lub podniesienie stopnia obuocznego widzenia
•
•
•
•
•
•
Ćwiczenia na cheiroskopie
Ćwiczenia na synoptoforze
LECZENIE OPERACYJNE
Osłabiające siłę mięśniową
•
Recesja

cofnięcie

•
Tenotomia
Elongacja
LECZENIE OPERACYJNE
Wzmacniające siłę mięśniową
Resekcja skrócenie
Plikacja – sfałdowanie
Antepozycja – przyszycie przed przyczep fizjologiczny
SZWY REGULOWANE
• Specjalna technika chirurgiczna, w której na mięsień jest zakładany ruchomy szew
• Pod kontrolą pacjenta, we wczesnym okresie pooperacyjnym, można zmienić

ustawienie mięśnia

PODSUMOWANIE
• Główny etap leczenia zeza u dzieci, powinien być zakończony przed pójściem dziecka

do szkoły

• Jeżeli wskazany jest zabieg, a czasem kilka jego etapów, to też w tym okresie
• Jeżeli dziecko ma więcej niż 6 miesięcy (okres pojawiania się fuzji) i zezuje, to

powinno zostać zbadane przez okulistę

• Leczenie niedowidzenia jest skuteczne tylko w wieku przedszkolnym, mało skuteczne

u młodzieży i nieskuteczne u dorosłych

Pacjentka z zezem zbieżnym

przed zabiegiem
f.OP

f.OL
Pacjentka po zabiegu

Zez zbieżny z zespołem A

przed zabiegiem

Zez zbieżny z zespołem A

po zabiegu

Zez rozbieżny z zespołem V przed zabiegiem

Zez rozbieżny z zespołem V

po zabiegu

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

10

11

1

2

12

1

2

13

1

2

14

15

16

17

18

19

20

21

1

22

2

23

1

2

24

2

25

1

2

26

1

2

27

1

28

1

2

29

1

30

1

2

31

1

32

1

2

33

1

2

34

1

35

36

37

38

39

40

41

42

43