JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

49

Racjonalne badanie kliniczne

Czy nasz pacjent ma zawa≥
miÍúnia sercowego?

Akbar A. Panju, MBChB, FRCPC; Brenda R. Hemmelgarn, PhD, MD; Gordon H. Guyatt, MD, MSc,
FRCPC; David L. Simel, MD, MHS

(Is This Patient Having a Myocardial Infarction?) JAMA. 1998;280:1256ñ1263

Gdy chory zg≥asza nag≥y bÛl w klatce piersiowej musimy zawsze rÛønico-

waÊ miÍdzy zawa≥em miÍúnia sercowego (ZMS), a innymi przyczynami. Jeúli
podejrzewamy ZMS, musimy zadecydowaÊ, czy rozpoczynamy leczenie fi-
brynolityczne lub wykonujemy przezskÛrnπ koronaroplastykÍ, czy teø ograni-
czamy siÍ do obserwacji pacjenta w oddziale intensywnej opieki kardiolo-
gicznej (OIOK). Pierwszπ moøliwoúÊ wybieramy, jeúli stwierdzimy w badaniu
elektrokardiograficznym (EKG) uniesienie odcinka ST lub blok lewej odnogi
pÍczka Hisa. Druga decyzja oparta jest na ocenie prawdopodobieÒstwa nie-
stabilnej choroby wieÒcowej lub ZMS bez zmian w EKG. Niezaleønie od
postÍpÛw diagnostyki kardiologicznej, kluczowe znaczenie w rozpoznaniu
ZMS pe≥niπ nadal dok≥adnie zebrany wywiad i uwaønie przeprowadzone ba-
danie fizykalne oraz obraz EKG. Najwaøniejszymi objawami, ktÛre zwiÍkszajπ
prawdopodobieÒstwo ZMS sπ: pojawienie siÍ nowego uniesienia odcinka ST
(wskaünik prawdopodobieÒstwa ñ WP 5,7 ñ 53,9), pojawienie siÍ nowego
za≥amka Q (WP 5,3ñ24,8), bÛl w klatce piersiowej promieniujπcy do obu
koÒczyn gÛrnych rÛwnoczeúnie (WP 7,1), obecnoúÊ trzeciego tonu serca
(WP 3,2) oraz niedociúnienie (WP 3,1). Najwaøniejszymi objawami obniøajπ-
cymi prawdopodobieÒstwo ZMS sπ: prawid≥owy obraz EKG (WP 0,1ñ0,3), bÛl
op≥ucnowy (WP 0,2), pojawienie siÍ bÛlu w klatce piersiowej przy obmacywa-
niu (WP 0,2ñ0,4), bÛl k≥ujπcy (WP 0,3) i bÛl zaleøny od pozycji (WP 0,3).
Algorytmy komputerowe oparte na wyniku badania klinicznego i obrazie EKG
sπ przydatne w okreúleniu prawdopodobieÒstwa ZMS jako przyczyny bÛlu
w klatce piersiowej.

JAMA. 1998; 280:1256ñ1263

OPISY PRZYPADK”W

Czy ci pacjenci mieli
miÍúnia sercowego?

Pacjent 1. ñ 57 letni mÍøczyzna zosta≥

przyjÍty do oddzia≥u pomocy doraünej
z powodu bÛlu zamostkowego trwajπce-
go od godziny. Chory by≥ obficie spoco-
ny. Ciúnienie krwi wynosi≥o 110/70 mm
Hg, akcja serca 74/min, by≥ s≥yszalny
czwarty ton serca. W EKG stwierdzono
2-mm uniesienie odcinka ST w odpro-
wadzeniach V1 do V4.

Pacjent 2.ñ70-letni mÍøczyzna z ZMS

przebytym 5 lat temu, przyjÍty do od-
dzia≥u pomocy doraünej z powodu silne-
go bÛlu i uczucia zaciskania wokÛ≥ szyi.

Dolegliwoúci rozpoczÍ≥y siÍ 30 minut
temu i towarzyszy≥o im intensywne po-
cenie siÍ. Ciúnienie krwi wynosi≥o
90/60 mm Hg, akcja serca 50/min.
a w EKG stwierdzono obecnoúÊ za≥amka
Q w V1 do V4, podobnie jak w poprzed-
nich zapisach.

Pacjent 3. ñ 50-letnia kobieta zosta≥a

przyjÍta do oddzia≥u pomocy doraünej
z powodu trwajπcego od 30 minut bÛlu
zamostkowego z towarzyszπcymi nudno-
úciami. Leki alkalizujπce nie przynosi≥y
poprawy. Badanie fizykalne bez odchyleÒ
od normy. W badaniu EKG stwierdzono
3-mm uniesienie odcinka ST w odprowa-
dzeniach II, III, aVF i 1-mm obniøenie
odcinka ST w odprowadzeniu aVL.

Pacjent 4. ñ 40 letnia, zdrowa dotych-

czas kobieta zosta≥a przyjÍta do oddzia≥u
pomocy doraünej z powodu 24-godzin-
nego bÛlu po lewej stronie klatki piersio-
wej. BÛl nasila≥ siÍ w trakcie wysi≥ku
i przy poruszaniu siÍ. W badaniu fizykal-
nym stwierdzono tkliwoúÊ palpacyjnπ
dolnych lewych przyczepÛw øebrowych.
Zapis EKG by≥ prawid≥owy.

Na jakie najwaøniejsze pytanie
naleøy odpowiedzieÊ w trakcie
badania klinicznego?

Obecnie mamy moøliwoúÊ wykorzy-

stania rÛønych badaÒ laboratoryjnych
u chorych z podejrzeniem ZMS. Obej-
mujπ one zaleøne od czasu zmiany w ak-
tywnoúci enzymÛw sercowych miÍdzy
innymi kinazy kreatynowej i jej izoenzy-
mÛw, a wczeúniej zmiany w poziomie
mioglobiny i troponiny, a takøe zaburze-
nia kurczliwoúci miÍúnia sercowego
w badaniu echokardiograficznym, angio-
grafii izotopowej lub badaniach medycy-
ny nuklearnej.

Niezaleønie od postÍpu diagnostyki

kardiologicznej dok≥adnie zebrany wy-
wiad i uwaønie przeprowadzone badanie
przedmiotowe sπ nadal podstawπ we

Adresy autorÛw: Departments of Medicine (Dr

Dr Panju i Guyatt), Clinical Epidemiology and Bio-
statistics (Dr Guyatt) i McMaster Medical Pro-
gramme (Dr Hemmelgarn), McMaster University,
Hamilton, Ontario; the Center for Health Services
Research in Primary Care, Durham Veterans Affa-
irs Medical Center, Duke University Medical Cen-
ter, Durham, NC (Dr Simel). Dr Hemmelgarn pra-
cuje obecnie na oddziale wewnÍtrznym na Uni-
versity of Calgary, Alberta.

Proúby o przedruki: Akbar A. Panju, MBChB,

FRCPC, McMaster University Medical Centre,
1200 Main St W, Room 3X28, Hamilton, Ontario,
Kanada L8N 3Z5
(e-mail: [e-mail])

50

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

wstÍpnej ocenie pacjenta z podejrzeniem
ZMS. Wywiad i badanie fizykalne majπ
zasadnicze znaczenie dla dalszego wybo-
ru procedur diagnostycznych i terapeu-
tycznych. Badanie to uzupe≥nia siÍ wy-
konujπc 12-odprowadzeniowe EKG
i oznaczenie aktywnoúci enzymÛw serco-
wych, ktÛre dostarczajπ dodatkowych da-
nych dla potwierdzenia rozpoznania
ZMS. W dalszej czÍúci artyku≥u przyjrzy-
my siÍ bliøej informacjom uzyskanym
z wywiadu, badania fizykalnego i EKG,
ktÛre zwiÍkszajπ lub zmniejszajπ praw-
dopodobieÒstwo ZMS. EKG w≥πczyliúmy
do naszej analizy, poniewaø lekarz czÍ-
sto interpretuje jego wyniki jako czÍúÊ
wstÍpnego badania pacjenta (interpreta-
cja Ñprzy ≥Ûøku choregoì).

Dla porzπdku rozpoczniemy od opisa-

nia 3 grup diagnostycznych pacjentÛw
z nag≥ym bÛlem w klatce piersiowej. Po-
dzia≥ ten uøywany jest obecnie w prakty-
ce klinicznej. NastÍpnie przeciwstawimy
go innej klasyfikacji, powszechnej w pi-
úmiennictwie. Polega ona na zaszerego-
waniu bÛlu w klatce piersiowej jako zwiπ-
zanego lub nie zwiπzanego z ZMS. Na-
stÍpnie krÛtko opiszemy objawy ZMS,
mechanizmy bÛlu w klatce piersiowej
i inne sytuacje kliniczne, w ktÛrych mogπ
byÊ obecne objawy sugerujπce ZMS. Po
tych wstÍpnych rozwaøaniach dostarczy-
my dok≥adnych danych dotyczπcych zna-
czenia wywiadu, badania przedmiotowe-
go i EKG w ustalaniu rozpoznania ZMS.
Po przedstawieniu wartoúci wskaünika
prawdopodobieÒstwa, WP poszczegÛl-
nych objawÛw klinicznych przedyskutu-
jemy ich znaczenie kliniczne i rolÍ w rÛø-
nicowym rozpoznaniu ZMS.

Definicje

BÛl wieÒcowy w klatce piersiowej

wystÍpuje w rÛønych sytuacjach, a mia-
nowicie w dusznicy bolesnej, niestabil-
nej dusznicy bolesnej oraz ZMS. Dusz-
nica bolesna jest zdefiniowana jako dys-
komfort w klatce piersiowej lub sπsiadu-
jπcych okolicach, powodowany niedo-
krwieniem miÍúnia sercowego, zwykle
wystÍpujπcy przy wysi≥ku i zwiπzany
z zaburzeniami czynnoúci miÍúnia serco-
wego, ale nie powodujπcy jego martwi-
cy.

1

Opracowano rÛøne klasyfikacje stop-

nia ciÍøkoúci dusznicy bolesnej. Ostat-
nio, ze wzglÍdu na jej znaczenie prak-
tyczne, przyjÍ≥a siÍ klasyfikacja Kana-
dyjskiego Towarzystwa Kardiologiczne-
go,

2

zaprezentowana w tabeli 1.

Niestabilna dusznica bolesna jest ze-

spo≥em objawÛw choroby niedokrwien-
nej serca, ktÛry jest stanem przejúcio-
wym miÍdzy stabilnπ dusznicπ bolesnπ
a úwieøym ZMS. Przedstawiono klasyfi-
kacjÍ, ktÛra przyporzπdkowuje chorych
z niestabilnπ dusznicπ bolesnπ do grup
wysokiego, poúredniego i ma≥ego ryzy-
ka powik≥aÒ.

3

Jej podstawπ sπ dane z wy-

wiadu, obraz EKG (z bÛlem lub bez)
oraz zmiany hemodynamiczne (niskie
ciúnienie tÍtnicze, s≥yszalny trzeci ton,
niedomykalnoúÊ mitralna, trzeszczenia
nad polami p≥ucnymi). Klasyfikacje te
zawierajπ rÛwnieø zalecenia wynikajπce
ze wstÍpnego ustalenia ryzyka.

Rozpoznanie ZMS oparto o kryteria za-

proponowane przez åwiatowπ Organiza-
cjÍ Zdrowia. Celem ujednolicenia pojÍÊ
definicja WHO uzaleønia rozpoznanie
ZMS od wystπpienia ewolucji zmian
w obrazie EKG lub podwyøszenia, z na-
stÍpowym spadkiem, surowiczych stÍøeÒ
lub aktywnoúci markerÛw sercowych. Ob-
jawom tym towarzyszy typowy bÛl wieÒ-
cowy przy nieprawid≥owym obrazie EKG,
albo charakterystyczna ewolucja zmian
w EKG, ktÛra przesπdza o rozpoznaniu
przy mniej typowych i mniej nasilonych
objawach klinicznych.

4

Rozpoznanie rÛønicowe nag≥ego
bÛlu w klatce piersiowej

Postawienie dok≥adnego rozpoznania

jest niezbÍdne do zastosowania odpo-
wiedniego leczenia. DostÍpne opcje lecz-
nicze wymagajπ pogrupowania chorych
przyjÍtych do oddzia≥u pomocy doraünej
z bÛlem w klatce piersiowej lub innymi
objawami sugerujπcymi niedokrwienie
miÍúnia sercowego. Zwykle stosuje siÍ
przypisanie chorych do jednej z trzech
opcji postÍpowania jak to obrazuje ryci-
na 1.

Pierwsza grupa to chorzy z ZMS

i uniesieniem odcinka ST lub blokiem
lewej odnogi pÍczka Hisa (rycina 1,
grupa A), u ktÛrych stosuje siÍ leczenie
trombolityczne i/lub przezskÛrnπ koro-
naroplastykÍ w trybie pilnym. Druga gru-
pa to chorzy z ZMS ale bez uniesienia
odcinka ST czy bloku lewej odnogi pÍcz-
ka Hisa lub chorzy z niestabilnπ dusznicπ
bolesnπ i wysokim ryzykiem (rycina 1,
grupa B). Chorzy ci wymagajπ intensyw-
nego nadzoru, natychmiastowego poda-
nia kwasu acetylosalicylowego, wczesne-
go wdroøenia beta-blokerÛw i byÊ moøe
rÛwnieø podania heparyny. Trzecia gru-
pa obejmuje chorych z niestabilnπ dusz-
nicπ o niewielkim ryzyku lub bÛlem, ktÛ-
ry nie jest pochodzenia niedokrwiennego
(rycina 1, grupa C). Naleøy ich albo ob-
serwowaÊ w warunkach szpitalnych, ale
poza oddzia≥em intensywnego nadzoru
albo rozwaøyÊ wypisanie do opieki am-
bulatoryjnej z zaleceniem przeprowadze-
nia badaÒ niezbÍdnych do ustalenia przy-
czyny dolegliwoúci. WzglÍdy ekono-
miczne przemawiajπ za wyborem tej
drugiej opcji u chorych grupy C.

W warunkach idealnych powinniúmy

posiadaÊ informacje, umoøliwiajπce za-
kwalifikowanie chorego do jednej z tych
3 grup. Naleøy podkreúliÊ jednak, øe
w wiÍkszoúci opracowaÒ dotyczπcych
rÛønicowania nag≥ego bÛlu w klatce pier-
siowej na podstawie danych z wywiadu
i badania fizykalnego warunek ten nie jest

Tabela 1 ñ Stopniowanie dusznicy wysi≥ko-
wej wed≥ug Kanadyjskiego Towarzystwa Kar-
diologicznego

StopieÒ

Charakterystyka

I

ÑCodzienna aktywnoúÊ nie powoduje

dusznicyì, taka jak spacer lub
w chodzenie po schodach.
Dusznica przy znacznym
i przed≥uøonym wysi≥ku lub wysi≥ku
wykonywanym w duøym tempie.

II

ÑNiewielkie ograniczenie normalnej

aktywnoúci.ì Szybki spacer lub
w chodzenie po schodach,
wchodzenie pod gÛrÍ lub po
schodach po posi≥ku, przy
zmarzniÍciu, na wietrze, lub po
zdenerwowaniu lub tylko podczas
pierwszych godzin po wstaniu
z ≥Ûøka. Przejúcie wiÍcej niø dwie
przecznice po rÛwnym lub wiÍcej
niø 1 piÍtra w normalnym tempie
i normalnych warunkach.

III

ÑZnaczne ograniczenie codziennej

aktywnoúci.ì Przejúcie jednej lub
dwÛch przecznic lub wejúcie na
pierwsze piÍtro w normalnych
warunkach w zwyk≥ym tempie.

IV

ÑNiezdolnoúÊ do wykonania

jakiejkolwiek czynnoúci bez
dolegliwoúci.ì Dusznica moøe
wystπpiÊ w spoczynku.

Grupa A

Zawa≥ miÍúnia sercowego

z uniesieniem odcinka ST

lub blokiem lewej odnogi

pÍczka Hisa

PostÍpowanie: tromboliza,

koronaroplastyka

Rycina 1 ñ Podzia≥ pacjentÛw z nag≥ym bÛlem w klatce piersiowej oparty na zaleceniach dotyczπcych
postÍpowania

BÛl w klatce piersiowej

Grupa B

Zawa≥ miÍúnia sercowego bez

uniesienia za≥amka T lub bloku

lewej odnogi pÍczka Hisa

Niestabilna dusznicañ

duøe ryzyko

PostÍpowanie: przyjÍcie do

oddzia≥u intensywnej opieki

kardiologicznej

Grupa C

Dusznica bolesna niestabilnañ

ñma≥e ryzyko

BÛl nie wynikajπcy

z niedokrwienia

PostÍpowanie: przyjÍcie do

oddzia≥u szpitalnego i dalsza

diagnostyka lub wypisanie do

domu z zaleceniem dalszej

diagnostyki

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

51

spe≥niony. Tak jak to obrazuje rycina 2
chorzy, sπ przydzielani do jednej z dwÛch
grup w zaleønoúci od tego czy majπ (gru-
pa 1) lub nie majπ (grupa 2) ZMS.
A zatem wszyscy pacjenci z ZMS (ryci-
na 1 grupa A i B) sπ porÛwnywani z tymi
bez ZMS (rycina 1, grupa C).

Wyniki badaÒ, w ktÛrych uøyto mode-

lu z ryciny 2, mogπ wprowadzaÊ w b≥πd
klinicystÛw, gdyø dla nich niezbÍdny jest
podzia≥ chorych na 3 grupy jak pokazano
na rycinie 1. Tym niemniej objawy kli-
niczne, ktÛre co prawda nie umoøliwiajπ
rÛønicowania miÍdzy ZMS a dusznicπ
o wysokim ryzyku, ale eliminujπ chorych
z dusznicπ o niskim ryzyku, lub bÛlem
innym niø niedokrwienny, mog≥yby oka-
zaÊ siÍ nadal przydatne w podjÍciu decy-
zji o celowoúci intensywnego nadzoru
kardiologicznego. Model badaÒ wybrany
przez wiÍkszoúÊ badaczy, tak jak to ilu-
struje rycina 2, nie przystaje do powszech-
nie przyjÍtego podzia≥u terapeutycznego.
Aktualnie obowiπzujπce schematy postÍ-
powania leczniczego w úwieøym ZMS sπ
uzaleønione od obecnoúci zmian w EKG.
Tym niemniej podzia≥ na dwie grupy by≥-
by uøyteczny, gdyby powsta≥y proce-
dury terapeutyczne, ktÛrych stosowanie
w ZMS nie by≥oby zaleøne od obecnoúci
zmian w obrazie EKG. A zatem, artyku≥
ten moøe byÊ pomocny w zidentyfikowa-
niu objawÛw z wywiadu, badania fizykal-
nego i badania EKG, ktÛre pozwolπ rÛø-
nicowaÊ miÍdzy úwieøym ZMS z lub bez
zmian w EKG a chorymi bez ZMS. Trze-
ba staraÊ siÍ unikaÊ b≥Ídnego interpreto-
wania informacji diagnostycznych, ktÛre
bÍdziemy przedstawiaÊ wy≥πcznie wtedy,
kiedy bÍdπ one poøyteczne w wyrÛønie-
niu trzech grup z ryciny 1.

Objawy kliniczne

Pacjenci ze úwieøym ZMS typowo pre-

zentujπ okreúlony zespÛ≥ objawÛw znany
z podrÍcznikÛw medycznych. BÛl jest
opisywany jako najczÍstsza skarga.
SzczegÛlnπ uwagÍ zwraca siÍ na cechy
bÛlu, a mianowicie jego umiejscowienie,
czas trwania, promieniowanie i charak-

ter. Umiejscowienie dotyczy úrodkowej
czÍúci klatki piersiowej lub nadbrzusza
z promieniowaniem przede wszystkim do
ramion, karku i szyi, rzadziej do brzucha
i plecÛw. Rodzaj bÛlu w klatce piersio-
wej jest zwykle opisywany jako gniece-
nie, úciskanie lub miaødøenie.

Mogπ rÛwnieø wystπpiÊ inne objawy

takie, jak pocenie siÍ, nudnoúci, wymio-
ty, uczucie os≥abienia i utrata przytom-
noúci. Pomimo, øe pewne objawy uwaøa
siÍ za waøne w rozpoznaniu ZMS, w ba-
daniach populacji Framingham ustalono,
iø 25% zawa≥Ûw jest nie rozpoznawanych
ze wzglÍdu na brak bÛlu lub wystÍpowa-
nie objawÛw nietypowych.

5

Mechanizm bÛlu
w klatce piersiowej w ZMS

Trzy czwarte wszystkich chorych

z rozpoznanym úwieøym ZMS ma bÛl
w klatce piersiowej.

6

Niedokrwienny bÛl

sercowy jest wyzwalany w miÍúniu ser-
cowym, gdzie wolne zakoÒczenia ner-
wowe pe≥niπ rolÍ receptorÛw czucio-
wych. Sercowe impulsy doúrodkowe
przechodzπ kolejno przez w≥Ûkna ner-
wÛw wspÛ≥czulnych, piÍÊ gÛrnych zwo-
jÛw wspÛ≥czulnych, ga≥Ízie ≥πczπce bia-
≥e, ga≥Ízie szare i nastÍpnie przez czwar-
ty lub piπty pieÒ piersiowy. Sercowe
impulsy doúrodkowe dochodzπ do neu-
ronÛw rogu tylnego i nastÍpnie drogami
rdzeniowo-wzgÛrzowymi dostajπ siÍ do
wzgÛrza i kolejno kory, gdzie sπ odczy-
tywane.

Impulsy doúrodkowe wÍdrujπ takøe

w≥Ûknami cholinergicznymi nerwu b≥Íd-
nego, z ktÛrych wiÍkszoúÊ pochodzi
z dolnej úciany serca. DoúÊ czÍsto u cho-
rych z ZMS úciany dolnej wystÍpujπ nud-
noúci, bradykardia i niedociúnienie. Uwa-
øa siÍ, øe przyczynπ tego jest duøa liczba
doúrodkowych w≥Ûkien nerwu b≥Ídnego,
ktÛre znajdujπ siÍ w dolnej úcianie miÍ-
únia sercowego.

7

Jak wszystkie bÛle trzewne, bÛl serco-

wy jest umiejscowiony nieprecyzyjnie
i zmiennie. Ponadto, odczucia pochodzπ-
ce z innych struktur klatki piersiowej

(szczegÛlnie prze≥yku) mogπ powodowaÊ
bÛl, ktÛry jest nie do odrÛønienia od bÛlu
sercowego.

Sytuacje, w ktÛrych mogπ
wystÍpowaÊ objawy
sugerujπce ZMS

Istnieje wiele innych zespo≥Ûw klinicz-

nych, w ktÛrych mogπ wystÍpowaÊ jako
objawy sugerujπce ZMS. Dotyczπ one
zarÛwno chorÛb serca jak i chorÛb po-
zasercowych. Pozasercowe przyczyny
bÛlu w klatce piersiowej zwiπzane sπ ze
schorzeniami øo≥πdka i prze≥yku lub
z chorobami, nie majπcymi zwiπzku
z przewodem pokarmowym. Przyczyny
sercowe sπ pochodzenia niedokrwienne-
go lub nie sπ zwiπzane z niedokrwieniem.
Rycina 3 ilustruje takie najczÍstsze sytu-
acje kliniczne, ale nie jest to lista pe≥na.

Biorπc pod uwagÍ rÛønorodnoúÊ sy-

tuacji, w ktÛrych obecny jest bÛl w klat-
ce piersiowej i ogrom badaÒ diagno-
stycznych, ktÛre by≥yby potrzebne, trud-
no jest okreúliÊ wzglÍdnπ czÍstoúÊ tych
sytuacji jako przyczynÍ bÛlu w klatce
piersiowej. Pozen i wsp.

8

w populacji

1032 pacjentÛw przyjÍtych do oddzia≥u
pomocy doraünej i nastÍpnie hospitali-
zowanych lub nie, u ktÛrych g≥Ûwnym
objawem by≥ bÛl w klatce piersiowej
i u ktÛrych oznaczono enzymy sercowe
oraz wykonano EKG, stwierdzili w 29%
úwieøe niedokrwienie (w≥πczajπc w to
niedokrwienie de novo, niestabilnπ
dusznicÍ i ZMS). Celem okreúlenia po-
zasercowej etiologii bÛlu w klatce pier-
siowej Panju i wsp.

9

przeprowadzili

diagnostykÍ kardiologicznπ i gastrolo-
gicznπ u 100 pacjentÛw wypisanych
z oddzia≥u kardiologicznego, u ktÛrych
przyczyna bÛlu nie zosta≥a okreúlona
(8,1% przyjÍÊ do oddzia≥u kardiologicz-
nego z powodu bÛlu w klatce piersio-
wej). U ponad 75% tych chorych
stwierdzono patologiÍ prze≥yku na pod-
stawie obiektywnych badaÒ obejmujπ-
cych 24-godzinne monitorowanie pH
w prze≥yku, panendoskopiÍ z biopsjπ,
badanie kurczliwoúci prze≥yku oraz ba-
danie radiologiczne gÛrnego odcinka
przewodu pokarmowego. UogÛlniajπc te
rezultaty, naleøy przyjπÊ, iø to jest w≥a-
únie podgrupa chorych z pozasercowπ
przyczynπ bÛlu w klatce piersiowej,
przyjÍtych z powodu tego objawu do
oddzia≥u pomocy doraünej.

METODY

Kryteria w≥πczenia
do badaÒ okreúlajπcych precyzjÍ
i dok≥adnoúÊ

Ze wzglÍdu na ograniczonπ iloúÊ ba-

daÒ dotyczπcych precyzji wywiadu, ba-
dania fizykalnego i EKG w diagnostyce

Rycina 2 ñ Podzia≥ na grupy pacjentÛw z nag≥ym bÛlem w klatce piersiowej w badaniach uwzglÍdniajπ-
cych objawy z wywiadu, badania fizykalnego oraz cechy EKG

BÛl w klatce piersiowej

Grupa 1

Zawa≥ serca z uniesieniem odcinka ST lub
blokiem lewej odnogi pÍczka Hisa

Zawal miÍúnia sercowego bez uniesienia odcinka
ST lub bloku lewej odnogi pÍczka Hisa

Grupa 2

Niestabilna dusznica-duøe ryzyko

Niestabilna dusznica- ma≥e ryzyko

BÛl nie wynikajπcy z niedokrwienia

52

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

ZMS zastosowaliúmy szerokπ gamÍ kry-
teriÛw w≥πczenia. ZajÍliúmy siÍ badania-
mi okreúlajπcymi zmiennoúÊ miÍdzy ob-
serwacjami oraz miÍdzy obserwatorami
w odniesieniu do poszczegÛlnych obja-
wÛw wywiadu, badania fizykalnego
i EKG. Prace te dotyczy≥y zarÛwno cho-
rych z bÛlem w klatce piersiowej jak dia-
gnostyki ZMS.

Dla okreúlenia dok≥adnoúci w≥πczyli-

úmy opracowania, ktÛre spe≥nia≥y nastÍ-
pujπce kryteria: (1) pacjenci: z bÛlem
w klatce piersiowej, ktÛry uwaøano za
bÛl niedokrwienny; (2) badania: wywiad,
badanie fizykalne lub EKG opisane wy-
starczajπco szczegÛ≥owo; (3) nastÍpstwa:
ZMS lub bez zawa≥u zgodnie z definicjπ
opisanπ wyøej; (4) wielkoúÊ prÛby: ba-
dania dotyczπce przynajmniej 200 cho-
rych.

Strategia poszukiwaÒ

Poszukiwania przeprowadzono w an-

gielskojÍzycznej wersji MEDLINE po-
czπwszy od 1980 roku. Zastosowano na-
stÍpujπce has≥a (Medical Subject He-
ading ñ MeSH): 1/ wywiad lekarski lub
badanie fizykalne i zawa≥ serca lub bÛl
w klatce piersiowej, 2/ powtarzalnoúÊ
wynikÛw lub zmiennoúÊ obserwacji i za-
wa≥ serca lub bÛl w klatce piersiowej.
Poszukiwano nastÍpujπcych s≥Ûw w tek-
úcie: zmiennoúÊ miÍdzy obserwacjami
lub obserwatorami, dok≥adnoúÊ (accura-
cy), precyzja (precision), wiarygodnoúÊ,
czu≥oúÊ, swoistoúÊ i zawa≥ serca lub
bÛl w klatce piersiowej. Dodatkowπ stra-
tegiπ poszukiwania dla okreúlenia do-
k≥adnoúci by≥ termin zawa≥ miÍúnia ser-
cowego, rozpoznanie (podtytu≥). We
wszystkich tak wyszukanych artyku≥ach

dokonano przeglπdu literatury celem
znalezienia dodatkowych opracowaÒ.
SpoúrÛd 14 pozycji literaturowych, za-
stosowanych do oceny precyzji i dok≥ad-
noúci wywiadu, badania fizykalnego
i EKG, 12 otrzymano na podstawie po-
szukiwaÒ w MEDLINE i 2 przeglπdajπc
piúmiennictwo do wspomnianych arty-
ku≥Ûw.

Selekcja artyku≥Ûw

Pierwszπ czynnoúciπ by≥o przejrzenie

tytu≥Ûw i streszczeÒ przez jednπ z auto-
rek (B.R.H). Jeúli uwaøa≥a, øe dany arty-
ku≥ mÛg≥by byÊ istotny, przeglπda≥a go
dok≥adnie z innym autorem, (A.A.P)
i wspÛlnie okreúlali jego przydatnoúÊ.

Metodologia oceny jakoúci

Celem oceny jakoúci zastosowanej

w artyku≥ach metodologii w odniesieniu
do dok≥adnoúci wywiadu, badania fizy-
kalnego lub EKG uøyliúmy zmodyfiko-
wanych kryteriÛw Sacketta i Goldsmitha
zastosowanych poprzednio w tej serii ba-
daÒ.

10

Okreúlenie stopieÒ A oznacza≥o

niezaleøne, Ñúlepeì porÛwnanie danego
objawu ze Ñz≥otym standardemì wúrÛd
500 lub wiÍcej kolejnych pacjentÛw po-
dejrzanych w kierunku danego schorze-
nia. StopieÒ B oznacza≥ niezaleøne, Ñúle-
peì porÛwnanie danego objawu ze z≥o-
tym standardem wúrÛd mniej niø 500
kolejnych chorych podejrzanych o dane
schorzenia. StopieÒ C oznacza≥ niezaleø-
ne i Ñúlepeì porÛwnanie danego objawu
ze standardem o niepewnym znaczeniu,
lub teø porÛwnanie ze z≥otym standardem
ale bez zachowania wymogu kolejnoúci
w≥πczenia.

Analiza

Za≥oøyliúmy, øe badania kombinacji

bÍdπ odpowiednie dla obliczenia wskaü-
nika prawdopodobieÒstwa (WP) okreúlo-
nych cech wywiadu, badania fizykalne-
go i EKG, jeúli spe≥niony zostanie jeden
z nastÍpujπcych warunkÛw: (1) test P

2

czu≥oúci i swoistoúci wyklucza staty-
stycznie znamiennπ niejednorodnoúÊ (he-
terogennoúÊ) (P >0,05) lub (2) zakres
czu≥oúci i swoistoúci w tej grupie badaÒ
wynosi 15% lub mniej. Badania by≥y
wykorzystane, jeúli spe≥nione by≥o przy-
najmniej jedno kryterium. a nastÍpnie ob-
liczyliúmy WP wykorzystujπc wyniki
wszystkich zakwalifikowanych prac.
95% przedzia≥y ufnoúci obliczyliúmy
wed≥ug metody Simela i wsp.

11

WYNIKI

Precyzja wywiadu
i badania fizykalnego

Precyzja odnosi siÍ do stopnia zmien-

noúci miÍdzy obserwatorami lub obser-
wacjami dla okreúlonego objawu klinicz-
nego. Hickan i wsp.

12

badali precyzjÍ

waønego aspektu wywiadu, a mianowi-
cie w≥aúnie bÛlu w klatce piersiowej.
Okreúlali zgodnoúÊ miÍdzy obserwatora-
mi w odniesieniu do cech bÛlu w klatce
piersiowej w wywiadach zbieranych
przez internistÛw, dyplomowane pielÍ-
gniarki oraz przy pomocy kwestionariu-
szy wúrÛd 197 pacjentÛw szpitalnych
i 112 pacjentÛw ambulatoryjnych z bÛ-
lem w klatce piersiowej. Jak pokazuje
tabela 2, dwÛch internistÛw, ktÛrzy nie-
zaleønie przeprowadzali wywiady u 47
spoúrÛd 197 pacjentÛw wykaza≥o wyso-
kπ zgodnoúÊ co do 7 spoúrÛd 10 cech

Zastawkowy

BÛl w klatce piersiowej

Pochodzenia sercowego

Pozasercowy

Niedokrwienny

Nie-niedokrwienny

Øo≥πdkowo-prze≥ykowy

Nie øo≥πdkowo-prze≥ykowy

Dusznica

Zawa≥ miÍúnia

sercowego

Refluks øo≥πdkowo-

-prze≥ykowy

Kurcz

prze≥yku

Rozwarstwienie

aorty

Dystonia

(atak paniki)

Choroba

wrzodowa

BÛl miÍúniowo-

-szkieletowy

Zapalenie osierdzia

ZatorowoúÊ

p≥ucna

Odma

op≥ucnowa

Dusznica

niestabilna

Rycina 3 ñ Sercowe i pozasercowe schorzenia, w ktÛrych wystÍpuje bÛl w klatce piersiowej.

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

53

w≥πczajπc w to umiejscowienie i opis
bÛlu, a takøe nasilenie i czynniki wyzwa-
lajπce. ZgodnoúÊ by≥a nieco niøsza
miÍdzy internistπ a kwestionariuszem
i pomiÍdzy pielÍgniarkπ a internistπ,
a najniøsza miÍdzy kwestionariuszem
a pielÍgniarkπ. Cechy bÛlu w klatce pier-
siowej zwiπzane z mniejszym prawdopo-
dobieÒstwem ZMS, a mianowicie bÛl
op≥ucnowy, zaleøny od pozycji i k≥ujπcy,
wykaza≥y mniejszy stopieÒ zgodnoúci we
wszystkich porÛwnaniach.

Precyzja wywiadÛw jest teø zaleøna od

rzetelnoúci samego ürÛd≥a. Kee i wsp.

13

porÛwnywali rzetelnoúÊ wywiadÛw do-
tyczπcych wystÍpowania ZMS u rodzin,
zebranych od pacjentÛw, u ktÛrych nie-
dawno wystπpi≥ ZMS w porÛwnaniu
z innymi udokumentowanymi ürÛd≥ami
takimi, jak historie choroby czy karty
zgonu. Donosili o umiarkowanym stop-
niu zgodnoúci z 6 rÛwnym 0,65.

Nieliczne opracowania okreúla≥y pre-

cyzjÍ objawÛw badania fizykalnego
u pacjentÛw z podejrzeniem ZMS. W jed-
nym z nich badano zgodnoúÊ miÍdzy troj-
giem lekarzy oceniajπcych fizykalne ob-
jawy niewydolnoúci serca u 102 pacjen-
tÛw z ZMS.

14

Jak to pokazuje tabela 3,

zgodnoúÊ by≥a wysoka dla dusznoúci
i przemieszczenia uderzenia koniuszko-
wego. Jednakøe, poziom zgodnoúci dla
innych objawÛw fizykalnych niewydol-
noúci serca, szczegÛlnie obecnoúci trzesz-
czeÒ i powiÍkszenia wπtroby, by≥ zdecy-
dowanie niøszy.

Dok≥adnoúÊ interpretacji EKG

Niestety wiÍkszoúÊ badaÒ dotyczπcych

precyzji interpretacji EKG wyraøa≥a jπ
w procentach zgodnoúci miÍdzy obser-
watorami, nie uwzglÍdniajπc pomiaru
zgodnoúci oceny przez okreúlenie warto-
úci 6 lub jakiejú innej wartoúci statystycz-
nej.

15

Dok≥adna interpretacja EKG jest

niezwykle waøna. Badanie wykonywane

jest przy ≥Ûøku chorego i ma decydujπcy
wp≥yw na dalsze postÍpowanie. Kilka
czynnikÛw moøe wp≥ynπÊ na interpreta-
cjÍ EKG, w≥πczajπc w to klinicznπ obser-
wacjÍ pacjenta i dane kliniczne (moøli-
woúÊ autosugestii), a takøe doúwiadcze-
nie i umiejÍtnoúci osoby dokonujπcej
odczytu. Poprzednie badania sugerujπ
znacznπ zmiennoúÊ w precyzji interpre-
towania EKG, jednak wyniki tych badaÒ
trzeba interpretowaÊ ostroønie.

W jednym z wczeúniejszych badaÒ

16

10 kardiologÛw odczytywa≥o 100 zapi-
sÛw EKG dwukrotnie i klasyfikowa≥o je
jako wynik prawid≥owy, nieprawid≥owy
lub zawa≥. U trojga z nich tylko 1/3 od-
czytÛw wykazywa≥a ca≥kowitπ zgodnoúÊ.
Drugi odczyt rÛøni≥ siÍ od pierwszego
w 1 na 8 przypadkÛw. Gjorup i wsp.

17

mieli na oddziale wewnÍtrznym 16 sta-
øystÛw-rezydentÛw. Polecili im odczytaÊ
107 zapisÛw EKG chorych podejrzanych
o ZMS i okreúliÊ, czy sπ cechy úwieøego
zawa≥u. Staøyúci nie byli miÍdzy sobπ
zgodni w oko≥o 70 % przypadkÛw.

Brush i wsp.

18

donosili o wiÍkszej

zgodnoúci. DwÛch klinicystÛw klasyfi-
kowa≥o 50 zapisÛw EKG do nastÍpujπ-

cych kategorii: zawa≥, niedokrwienie lub
wysi≥ek, przerost lewej komory, blok le-
wej odnogi pÍczka Hisa lub rytm z roz-
rusznika. Byli miÍdzy sobπ zgodni w 45
na 50 odczytÛw (6 = 0,69).

Precyzja w interpretowaniu EKG

wzrasta wraz z doúwiadczeniem. Oúmiu
kardiologÛw odczytywa≥o EKG 1220 kli-
nicznie potwierdzonych roønych chorÛb
serca, w≥πczajπc w to ZMS úciany dol-
nej, przedniej lub rozleg≥y, a takøe prze-
rost prawej, lewej lub obu komÛr.

19

Zgod-

noúÊ miÍdzy obserwatorami by≥a doúÊ
wysoka (6 = 0,67). 125 wybranych zapi-
sÛw zosta≥o odczytanych dwukrotnie
przez kaødego kardiologa. RÛønice
stwierdzono w 10 do 23% przypadkÛw
(powtarzalnoúÊ obserwacji 76,8 do
90,4%).

Sgarbossa i wsp.

20

okreúlili precyzjÍ

dotyczπcπ cech EKG, ktÛre mogπ pomÛc
w rozpoznaniu úwieøego ZMS w obec-
noúci bloku lewej odnogi pÍczka Hisa.
Cztery osoby odczyta≥y 2600 zapisÛw
EKG. WartoúÊ 6 wynosi≥a ponad 0,85
odnoúnie zespo≥u QRS i za≥amka T. Wy-
soki stopieÒ korelacji miÍdzy osobami
czytajπcymi stwierdzono rÛwnieø w in-
terpretowaniu zmian odcinka ST (wspÛ≥-
czynnik korelacji Pearsona wed≥ug mo-
mentu mieszanego >0,9).

Badania uøyte do okreúlenia
dok≥adnoúci wywiadu,
badania fizykalnego i EKG

Tabela 4 przedstawia charakterystykÍ

14 badaÒ

8,21ñ32

zastosowanych do okreúle-

nia dok≥adnoúci wywiadu, badania fizy-
kalnego i EKG w diagnostyce úwieøego
ZMS. W piÍciu z tych badaÒ w≥πczani
byli kolejni pacjenci zg≥aszajπcy siÍ do
oddzia≥u pomocy doraünej z bÛlem
w klatce piersiowej,

8,23,24,27,28

w siedmiu

pacjenci przyjÍci do szpitala lub oddzia-
≥u kardiologicznego z podejrzeniem
ZMS

21,22,25,26,29,31,32

i w dwÛch pacjenci

Tabela 2 ñ ZgodnoúÊ miÍdzy obserwatorami dotyczπca charakterystyki bÛlu w klatce piersiowej*

Pacjenci szpitalni (N = 197)

Pacjenci ambulatoryjni (N = 112)

DwÛch

Internista

PielÍgniarka

PielÍgniarka

Cecha

internistÛw, 6

a kwestionariusz, 6

a internista, 6

a kwestionariusz, 6

BÛl promieniujπcy do lewego ramienia

0,89

0,58

0,43

0,41

BÛl ustÍpujπcy pod wp≥ywem nitrogliceryny

0,79

0,51

0,94

0,77

Przebyty ZMS

0,78

0,81

0,70

0,81

BÛl o lokalizacji zamostkowej

0,74

0,50

0,38

0,19

BÛl wystÍpujπcy pod wp≥ywem wysi≥ku

0,63

0,51

0,42

0,22

BÛl opisywany jako ucisk

0,57

0,37

0,49

0,50

Pacjent musi przerwaÊ czynnoúÊ jeúli wystπpi bÛl

0,50

0,47

0,44

0,40

BÛl wystÍpujπcy pod wp≥ywem kaszlu lub oddychania

0,44

0,30

0,55

0,62

BÛl opisywany jako ÑpchniÍcie noøemì

0,30

0,26

0,33

0,31

BÛl wystÍpujπcy przy ruchach ramienia lub tu≥owia

0,27

0,44

0,52

0,54

*Wykorzystane, za zgodπ Hickan i wsp.

12

Tabela 3 ñ ZgodnoúÊ miÍdzy obserwatora-
mi dotyczπca objawÛw niewydolnoúci ser-
ca w badaniu fizykalnym u pacjentÛw
z ZMS*

Objawy w badaniu fizykalnym

Zakres 6

DusznoúÊ

0,62 ñ 0,75

Przemieszczenie uderzenia

koniuszkowego

0,53 ñ 0,73

Cwa≥ z obecnoúciπ

trzeciego tonu

0,14 ñ 0,37

Trzeszczenia

0,12 ñ 0,31

Poszerzenie øy≥ szyjnych.

0,31 ñ 0,51

PowiÍkszenie wπtroby

0,00 ñ 0,16

ObrzÍki koÒczyn dolnych

0,27 ñ 0,64

*Adaptowane, za zgodπ, na podstawie Gods-

boll i wsp.

14.

54

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

z bÛlem w klatce piersiowej przywiezie-
ni do oddzia≥u pomocy doraünej przez
personel paramedyczny.

30,33

W wybranych artyku≥ach analizowano

rÛønorodne elementy badania kliniczne-
go i EKG. Celem przejrzystoúci i jasno-
úci prezentacji danych wybraliúmy tylko
te zmienne, dla ktÛrych WP by≥ rÛwny
lub wiÍkszy od 2,0 lub rÛwny lub mniej-
szy od 0,5, gdyø tylko te zmienne, mia≥y
znaczenie podczas identyfikowania cech
przydatnych w diagnostyce ZMS.

Dok≥adnoúÊ wywiadu
i badania fizykalnego

DziewiÍÊ badaÒ przedstawionych

w tabeli 4 przedstawia zwiπzek miÍdzy ob-
jawami badania klinicznego pacjentÛw
przyjÍtych do oddzia≥u pomocy doraünej
z powodu bÛlu w klatce piersiowej, a ob-
jawami u pacjentÛw z ostatecznym rozpo-
znaniem ZMS. W badaniach tych z≥otym
standardem dla rozpoznania ZMS by≥y
zmiany w EKG i enzymach sercowych,

z wyjπtkiem badania Weavera i wsp.

30

W tym opracowaniu rozpoznawano ZMS
wtedy, gdy takie rozpoznanie by≥o na kar-
cie wypisowej. Chociaø nie ma typowych
objawÛw klinicznych dla ZMS, sπ one
umiarkowanie charakterystyczne, a ich
wystπpienie jest bardziej prawdopodobne,
jeúli pacjent ma ZMS.

Jak odnotowano w tabeli 5, objawem

klinicznym najbardziej zwiÍkszajπcym
prawdopodobieÒstwo ZMS jest promie-
niowanie bÛlu w klatce piersiowej. Im
bÛl jest rozleglejszy, tym prawdopodo-
bieÒstwo jest wiÍksze. Promieniowanie
bÛlu w klatce piersiowej do lewego ra-
mienia wystÍpuje dwukrotnie czÍúciej
u pacjentÛw z ZMS niø bez ZMS, do pra-
wego ramienia trzykrotnie czÍúciej, a do
obu ramion siedmiokrotnie czÍúciej. BÛl
w klatce piersiowej promieniujπcy tylko
do prawego ramienia uznany zosta≥ za
bardzo swoistπ cechÍ ZMS ale o niskiej
czu≥oúci (WP 8,9; 95% przedzia≥ ufnoúci
1,1 ñ 75,1).

29

Duøy zakres przedzia≥u uf-

noúci wskazuje, iø wyniki pochodzπ

z badaÒ o niskiej liczebnoúci (6 na 100
pacjentÛw z ZMS) a zatem muszπ byÊ
interpretowane bardzo ostroønie.

ObecnoúÊ bÛlu w klatce piersiowej

lub w lewym ramieniu i klatce piersio-
wej to bardzo waøne objawy, dla ktÛ-
rych WP wynoszπ odpowiednio 2,7
i 2,0. Inne dane z wywiadu, ktÛre u≥a-
twiajπ rozpoznanie ZMS to przebyty
ZMS (WP mniejszy lub rÛwny 3,0),
nudnoúci i wymioty (WP 1,9) i pocenie
siÍ (WP 2,0).

Wiele objawÛw z wywiadu i badania

fizykalnego, ktÛre by≥y uwaøane za istot-
ne dla ustalenia rozpoznania ZMS, tak
naprawdÍ mia≥o niewielkie znaczenie.
NastÍpujπce cechy wywiadu wykazywa-
≥y WP poniøej 2,0: wiek powyøej 60 lat,
p≥eÊ mÍska, dusznica lub choroba wieÒco-
wa w wywiadzie, uprzednie zaøywanie
nitrogliceryny, bÛl trwajπcy powyøej
60 minut, sta≥y lub sporadyczny bÛl
w klatce piersiowej, nag≥y poczπtek bÛlu.
WP poniøej 2,0 odnotowano rÛwnieø dla
cech opisujπcych charakter bÛlu (úciska-

Tabela 4 ñ Charakterystyka badaÒ dotyczπcych dok≥adnoúci wywiadu, badania fizykalnego i EKG

JakoúÊ

Liczba

metodo-

CzÍstoúÊ

pacjentÛw

èrÛd≥o, rok

logiczna

Kryteria w≥πczenia

ZMS (%)

(% kobiet)

Wiek, lata

Kraj

Rude i wsp.

21

1993

A

Kolejni pacjenci przyjÍci

48,9

3697 (38)

årednio = 61

Stany Zjednoczone

do oddzia≥u kardiologicznego
z podejrzeniem ZMS

Yusuf i wsp.

22

1984

B

Kolejni pacjenci przyjÍci

85,1

475 (15,4)

Wielka Brytania

do oddzia≥u kardiologicznego
z podejrzeniem ZMS

Pozen i wsp.

8

1984

A

Kolejni pacjenci obecni

BD

2801 (BD)

MÍøczyüni ³30 lat,

Stany Zjednoczone

w oddziale pomocy doraünej

kobiety ³40 lat

z powodu bÛlu w klatce piersiowej

Lee i wsp.

23

1985

A

Kolejni pacjenci obecni

17,4

596 (52,0)

³25

Stany Zjednoczone

w oddziale pomocy doraünej
z powodu bÛlu w klatce piersiowej

Tierney i wsp.

24

1986

B

Kolejni pacjenci obecni

12,4

492 (BD)

MÍøczyüni ³30,

Stany Zjednoczone

w oddziale pomocy doraünej

kobiety ³40

z powodu bÛlu w klatce piersiowej

Herlihy i wsp.

25

1987

B

Kolejni pacjenci przyjÍci

44,5

265 (BD)

Brak danych

Stany Zjednoczone

do oddzia≥u kardiologicznego
z podejrzeniem ZMS

Klaeboe i wsp.

26

1987

B

Kolejni pacjenci przyjÍci

59,1

237 (35,8)

Zakres 29ñ90

Norwegia

do oddzia≥u kardiologicznego
z podejrzeniem ZMS

Rouan i wsp.

27

1989

A

Kolejni pacjenci obecni w oddziale

14,4

7115 (50,0)

³30

Stany Zjednoczone

pomocy doraünej z powodu bÛlu
w klatce piersiowej

Solomon i wsp.

28

1989

A

Kolejni pacjenci obecni w oddziale

14,5

7734 (50,3)

³30

Stany Zjednoczone

pomocy doraünej z powodu bÛlu
w klatce piersiowej

Berger i wsp.

29

1990

B

Kolejni pacjenci przyjÍci

36,0

278 (30,9)

57,2

Szwajcaria

do szpitala z powodu bÛlu
w klatce piersiowej

Weaver i wsp.

30

1990

C

Pacjenci z bÛlem w klatce

18,3

2472 (BD)

<75

Stany Zjednoczone

piersiowej przywiezieni do oddzia≥u
pomocy doraünej przez personel
paramedyczny

Jonsbu i wsp.

31

1991

B

Kolejni pacjenci przyjÍci

36,5

200 (BD)

Brak danych

Norwegia

do szpitala z podejrzeniem ZMS

Karlson i wsp.

32

1991

A

Kolejni pacjenci przyjÍci

19,6

4690 (BD)

Brak danych

Szwecja

do szpitala z podejrzeniem ZMS

Kudenchuk i wsp.

33

1991

C

Pacjenci przywiezieni do oddzia≥u

32,9

1189 (34)

£ 74

Stany Zjednoczone

pomocy doraünej przez personel
paramedyczny

*Popatrz do dzia≥u ÑMetodologia oceny jakoúciì w tekúcie dla wyjaúnienia stopniowania; BD oznacza brak danych.

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

55

nie, gniecenie, tkliwoúÊ). A zatem, øaden
z tych objawÛw pojedynczo nie wnosi≥ in-
formacji istotnej dla ustalenia rozpozna-
nia ZMS.

Dla trzech elementÛw badania fizykal-

nego WP wynosi≥ powyøej 2,0, a miano-
wicie: niedociúnienie, obecnoúÊ trzeciego
tonu i trzeszczenia nad polami p≥ucnymi
(WP odpowiednio 3,1, 3,2 i 2,1). Dusz-
noúÊ nie zosta≥a uznana za wiarygodny
sk≥adnik badania fizykalnego w rozpo-
znaniu ZMS. Nie oceniano znaczenia
innych objawÛw, czÍsto opisywanych
u chorych z bÛlem w klatce piersiowej ta-
kich, jak bradykardia i tachykardia.

U chorego z bÛlem w klatce piersio-

wej wywiad czÍsto zawiera informacje
o czynnikach ryzyka, takich jak nadciú-
nienie, palenie papierosÛw, nadwaga, hi-
percholesterolemia, cukrzyca, wywiad
rodzinny dotyczπcy chorÛb sercowo-na-
czyniowych. DostÍpne badania nie do-
starczajπ jednak dowodÛw na ich znacze-
nie potwierdzajπce rozpoznanie ZMS.
W trzech duøych badaniach chorych
obecnych w oddziale pomocy doraünej
z powodu bÛlu w klatce piersiowej øaden
z klasycznych czynnikÛw ryzyka nie oka-
za≥ siÍ byÊ objawem prognostycznym
obecnoúci úwieøego ZMS.

8,34,35

Tabela 6 przedstawia objawy klinicz-

ne, ktÛre zmniejszajπ prawdopodobieÒ-
stwo ZMS. BÛl serca opisywany jako
op≥ucnowy, k≥ujπcy, jak pchniÍcie noøem,
zaleøny od pozycji, znamiennie zmniej-
sza≥ prawdopodobieÒstwo ZMS. BÛl,
ktÛry moøna wywo≥aÊ w trakcie obma-
cywania rÛwnieø by≥ zwiπzany z niskim
WP, mieszczπcym siÍ w przedziale 0,2
do 0,4.

Dok≥adnoúÊ EKG

Znaleziono osiem badaÒ dotyczπcych

dok≥adnoúci EKG w rozpoznawaniu

ZMS. Wyniki przedstawiane w tych arty-
ku≥ach dotyczπ analizy zapisu EKG przez
klinicystÛw, a nie przy pomocy algoryt-
mÛw komputerowych. W piÍciu bada-
niach odczyt EKG wykonywany by≥
przez lekarza, ktÛry nie zna≥ danych kli-
nicznych pacjenta,

8,21,22,32,33

w dwÛch in-

nych tylko przez lekarza oddzia≥u pomo-
cy doraünej,

23,27

a w jednym i przez leka-

rza oddzia≥u pomocy doraünej oraz
niezaleønie przez lekarza nie znajπcego
danych klinicznych.

24

We wszystkich ba-

daniach, z wyjπtkiem pracy Kudenchuka
i wsp.

,33

z≥oty standard stanowi≥o ozna-

czenie enzymÛw sercowych. W pracy
Kudenchuka i wsp. ZMS by≥ rozpozna-
wany, jeúli takie by≥o ostateczne rozpo-
znanie na karcie wypisowej.

Celem potwierdzenia rozpoznania

ZMS wykorzystywane by≥y rÛøne cechy
zapisu EKG, najczÍúciej obecnoúÊ za≥am-
ka Q, uniesienie lub obniøenie odcinka
ST oraz odwrÛcenie za≥amka T. Jak wi-
daÊ w tabeli 7, odnotowano znaczny sto-
pieÒ rozrzutu pomiÍdzy badaniami w od-
niesieniu do poszczegÛlnych cech. Praw-
dopodobieÒstwo ZMS najbardziej zwiÍk-
sza≥o pojawienie siÍ nowego uniesienia
odcinka ST (WP w zakresie od 5,7do
53,9). Pojawienie siÍ nowego za≥amka Q
rÛwnieø by≥o bardziej prawdopodobne
u chorych z ZMS niø bez ZMS (WP
w zakresie od 5,3 do 24,8) aczkolwiek
znaczenie tej cechy zmniejsza≥o siÍ, jeúli
w≥πczano chorych, u ktÛrych poprzednio
by≥ obecny za≥amek Q.

Trzykrotnie wiÍksze by≥o prawdopo-

dobieÒstwo wystπpienia nastÍpujπcych
cech u chorych z ZMS w porÛwnaniu
z tymi bez ZMS: obniøenie odcinka ST
(nowe lub poprzednio obecne w zapisie),
odwrÛcenie za≥amka T lub obecnoúÊ wy-
sokiego kopulastego za≥amka T. Prawdo-
podobieÒstwo ZMS zwiÍksza≥a rÛwnieø
obecnoúÊ zaburzeÒ przewodnictwa,

zw≥aszcza jeúli by≥y one nowπ cechπ za-
pisu u danego chorego.

Prawid≥owy zapis EKG obniøa≥ praw-

dopodobieÒstwo ZMS najsilniej (WP
0,1ñ0,3).

19,20,26,31

Sumaryczna analiza objawÛw
a kliniczne regu≥y
prognozowania ZMS

Klinicyúci czÍsto spotykajπ siÍ z wie-

loma elementami badania klinicznego,
z ktÛrych kaødy moøe byÊ traktowany
jako odrÍbny test diagnostyczny dla roz-
poznania ZMS. Powstaje pytanie, jak wy-
korzystaÊ poszczegÛlne wspÛ≥czynniki
WP dla obliczenia ca≥kowitego prawdo-
podobieÒstwa ZMS. Proponowano pro-
ste kolejne mnoøenie ilorazÛw. W takim
postÍpowaniu zak≥adamy, øe testy sπ od
siebie niezaleøne, to znaczy, øe u kon-
kretnego pacjenta wynik jednego z te-
stÛw nie ma zwiπzku z wynikiem øadne-
go innego badania.

15

Holleman i Simel

36

wykazali, øe nie zachowanie tego warun-
ku prowadzi do niedok≥adnej oceny ca≥o-
úciowego prawdopodobieÒstwa danej
choroby. Niestety w øadnym z badaÒ,
ktÛre omawialiúmy, nie dokonano ca≥o-
úciowej oceny precyzji i dok≥adnoúci opi-
sywanych objawÛw klinicznych, a w≥a-
únie zbiorcza ich ocena jest niezbÍdna
przy tworzeniu regu≥ prognozowania kli-
nicznego.

Na podstawie ca≥oúciowej oceny obja-

wÛw wywiadu, badania fizykalnego
i EKG, opierajπc siÍ na prawdopodobieÒ-
stwie zagroøenia ZMS, opracowano al-
gorytmy oraz programy komputerowe
kwalifikujπce chorych do okreúlonej gru-
py ryzyka.

34,35.37

Algorytmy te powsta≥y,

aby pomÛc lekarzowi w rozpoznaniu
úwieøego niedokrwienia i zakwalifikowa-
niu chorego do jednej z 3 poprzednio
omawianych grup.

8,38

Pomimo iø úrodki

te pomog≥y lekarzom w podjÍciu odpo-
wiedniej decyzji, w niektÛrych opraco-
waniach na temat przydatnoúci tychøe
algorytmÛw, nie odnotowano sprawniej-
szego podzia≥u chorych w oddziale po-
mocy doraünej na 3 grupy terapeutyczne
czy lepszego wykorzystania dostÍpnych
úrodkÛw.

39

Wspomniane regu≥y progno-

zowania klinicznego sπ dostosowane do
metodologicznych standardÛw prognozo-
wania po raz pierwszy zaproponowanych
przez Wassona i wsp.,

40

a ostatnio skory-

gowanych.

41

Nie dotyczy to regu≥ poda-

nych przez Tierneya i wsp.,

34

gdyø bada-

nia zosta≥y przeprowadzone w prÛbce
wycinkowej, a nie na prospektywnej
prÛbce populacji.

Tierney i wsp.

34

opracowali narzÍdzie

do prognozowania ZMS. Opierajπc siÍ
na wieloczynnikowej analizie u 540 pa-
cjentÛw oddzia≥u pomocy doraünej z bÛ-
lem w klatce piersiowej zidentyfikowali

Tabela 5 ñ Objawy kliniczne, ktÛre zwiÍkszajπ prawdopodobieÒstwo ZMS u pacjentÛw
z bÛlem w klatce piersiowej

WP

Objawy kliniczne

(95% przedzia≥ ufnoúci)

Piúmiennictwo

BÛl w klatce piersiowej lub w lewym ramieniu

2,7*

8

Promieniowanie bÛlu:

Prawy bark

2,9 (1,4 ñ 6,0)

24

Lewe ramiÍ

2,3 (1,7 ñ 3,1)

29

Obydwa ramiona

7,1 (3,6 ñ 14,2)

29

BÛl w klatce piersiowej jako najwaøniejszy objaw

2,0*

8

Przebyty ZMS

1,5 ñ 3,0

Ü

8, 24

Nudnoúci i wymioty

1,9 (1,7 ñ 2,3)

24, 25, 29, 31

Pocenie siÍ

2,0 (1,9 ñ 2,2)

24, 28, 31

Trzeci ton serca przy os≥uchiwaniu

3,2 (1,6 ñ 6,5)

24

Niedociúnienie (skurczowe ciúnienie tÍtnicze <80 mmHg)

3,1 (1,8 ñ 5,2)

30

ObecnoúÊ trzeszczeÒ przy os≥uchiwaniu

2,1 (1,4 ñ 3,1)

24

*Brak danych do obliczenia przedzia≥Ûw ufnoúci.

Ü

W heterogennych badaniach WP podano jako zakresy.

56

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

oni 4 zmienne o niezaleønej wartoúci pro-
gnostycznej dla ZMS, a mianowicie po-
cenie siÍ z bÛlem w klatce piersiowej,
przebyty ZMS, pojawienie siÍ nowego
za≥amka Q oraz uniesienie odcinka ST
nowe lub obecne uprzednio.

Goldman i wsp.

35,37

rÛwnieø opraco-

wali algorytm przewidywania ZMS u pa-
cjentÛw oddzia≥u pomocy doraünej z bÛ-
lem w klatce piersiowej. Opiera≥ siÍ on
na wywiadzie, badaniu fizykalnym i EKG
6000 pacjentÛw oddzia≥u pomocy doraü-
nej, u ktÛrych g≥Ûwnπ dolegliwoúciπ by≥
bÛl w klatce piersiowej. Zmienne w al-
gorytmie Goldmana, ktÛre predyspono-
wa≥y do wystπpienia ZMS, obejmowa≥y
wiek powyøej 40 roku øycia, przebyty
ZMS lub dusznicÍ, bÛl, ktÛry rozpoczπ≥
siÍ w czasie krÛtszym niø 48 godzin
przed przyjÍciem do oddzia≥u pomocy
doraünej, bÛl trwajπcy co najmniej go-
dzinÍ, bÛl silniejszy niø poprzednio
w napadach dusznicy lub o nasileniu ta-
kim samym jak podczas przebytego ZMS
i promieniowanie do karku, lewego bar-
ku lub lewego ramienia. Prawdopodo-
bieÒstwo ZMS zmniejsza≥y nastÍpujπce
cechy: promieniowanie bÛlu do plecÛw,
brzucha lub koÒczyn dolnych, bÛl jak
pchniÍcie noøem i bÛl ktÛry, moøe zostaÊ
odtworzony podczas obmacywania.
Zmiany w EKG predysponujπce do wy-
stπpienia ZMS obejmowa≥y pojawienie
siÍ nowego uniesienia odcinka ST lub
obecnoúÊ za≥amka Q co najmniej w 2
odprowadzeniach oraz pojawienie siÍ
nowych zmian odstÍpu ST-T podczas nie-
dokrwienia lub wysi≥ku. W algorytmie
tym pacjenci byli przydzielani do 1 z 14
grup z prawdopodobieÒstwem úwieøego
ZMS od 1% do 77 %.

Opisane wyøej algorytmy te obejmujπ

kilka powszechnie akceptowanych
zmiennych zidentyfikowanych w anali-
zie jednoczynnikowej i w≥πczonych rÛw-
nieø do tej pracy, a mianowicie lokaliza-
cjÍ i natÍøenie bÛlu, pocenie siÍ, zmiany
w EKG pod postaciπ nowego za≥amka Q
lub uniesienia odcinka ST. Tym niemniej
w sytuacji, kiedy nie ustalono niezaleø-
noúci poszczegÛlnych objawÛw wywia-
du i badania fizykalnego, jak w naszej
pracy, naleøy zachowaÊ duøπ ostroønoúÊ
w interpretowaniu i prÛbie ≥πczenia rÛø-
norodnych objawÛw klinicznych. Zale-
camy raczej zastosowanie siÍ do opisa-
nych wyøej regu≥ prognozowania kli-
nicznego celem uzyskania pomocy
w integracji i interpretacji wynikÛw.

WstÍpne prawdopodobieÒstwo
w rozpoznaniu ZMS

Celem okreúlenia ostatecznego praw-

dopodobieÒstwa choroby na podstawie
wartoúci WP objawÛw klinicznych naleøy
okreúliÊ wstÍpne prawdopodobieÒstwo

Tabela 7 ñ Cechy EKG, ktÛre zwiÍkszajπ prawdopodobieÒstwo ZMS u chorych z bÛlem
w klatce piersiowej

WP

Cecha EKG

(95% przedzia≥ ufnoúci)

Piúmiennictwo

Pojawienie siÍ nowego uniesienia odcinka ST ³ 1 mm

5,7 ñ 53,9*

21ñ24, 32, 33

Pojawienie siÍ nowego za≥amka Q

5,3 ñ 24,8*

21, 24, 32, 33

Jakiekolwiek uniesienie odcinka ST

11,2 (7,1 ñ 17,8)

24

Pojawienie siÍ nowych zaburzeÒ przewodnictwa

6,3 (2,5 ñ 15,7)

24

Pojawienie siÍ nowego obniøenia odcinka ST

3,0 ñ 5,2*

21, 24, 32

Jakikolwiek za≥amek Q

3,9 (2,7 ñ 5,7)

24

Jakiekolwiek obniøenie odcinka ST

3,2 (2,5 ñ 4,1)

24

ZwiÍkszenie woltaøu za≥amka T i/lub odwrÛcenie

3,1

Ü

8

powyøej lub rÛwne 1 mm

Nowe odwrÛcenie za≥amka T

2,4 ñ 2,8*

24, 32,33

Jakiekolwiek zaburzenie przewodnictwa

2,7 (1,4 ñ 5,4)

24

*W badaniach heterogennych WP podano jako zakres.

Ü

Brak danych do obliczenia przedzia≥u ufnoúci.

Tabela 6 ñ Objawy kliniczne, ktÛre zmniejszajπ prawdopodobieÒstwo ZMS u pacjentÛw
z bÛlem w klatce piersiowej

WP

Objawy kliniczne

(95% przedzia≥ ufnoúci)

Piúmiennictwo

Op≥ucnowy bÛl w klatce piersiowej

0,2 (0,2 ñ 0,3)

23, 24, 28

BÛl k≥ujπcy lub jak pchniÍcie noøem

0,3 ( 0,2 ñ 0,5)

23, 24

BÛl zaleøny od pozycji

0,3 (0,2 ñ 0,4)

23, 28

BÛl wystÍpujπcy rÛwnieø przy obmacywaniu

0,2 ñ 0,4*

23, 24, 28

*W heterogennych badaniach WP przedstawiono jako zakres.

danego schorzenia. Chociaø po≥oøono
nacisk na z≥oøonπ analizÍ rÛønorodnych
zmiennych klinicznych i tworzenie regu≥
przewidywania, jak to opisano wyøej,
ma≥o uwagi poúwiÍcono wstÍpnej ocenie
ryzyka na podstawie typowej klinicznej
wstÍpnej oceny pacjenta. Jeúli ocena ry-
zyka wstÍpnego by≥aby poøyteczna to na
podstawie czu≥oúci i swoistoúci testÛw
diagnostycznych i odpowiadajπcych im
wartoúci WP moøna by dokonaÊ nowego
obliczenia prawdopodobieÒstwa choroby.
Klasycznym i szeroko uøywanym przy-
k≥adem takiego pomys≥u by≥a propozy-
cja Diamonda i Forrestera.

42

Opubliko-

wali oni sposÛb obliczania wstÍpnego
prawdopodobieÒstwa choroby niedo-
krwiennej serca na podstawie wieku, p≥ci
i charakteru bÛlu w klatce piersiowej. Jest
to prosta metoda i moøe byÊ stosowana
w codziennej praktyce klinicznej. PodjÍ-
to rÛwnieø prÛby uwzglÍdnienia wiÍk-
szej iloúci danych klinicznych.

43

Znaczenie wywiadu, badania fizykal-

nego i EKG w prognozowaniu ZMS za-
leøy rÛwnieø od oceny wstÍpnego praw-
dopodobieÒstwa ZMS. Nawet przy pra-
wid≥owym zapisie EKG jeúli prawdopo-
dobieÒstwo wstÍpne by≥oby duøe, osta-
teczne prawdopodobieÒstwo mog≥oby

rÛwnieø byÊ duøe. A zatem dla prawid≥o-
wej interpretacji stwierdzonych objawÛw
naleøy takøe uwzglÍdniÊ wstÍpne praw-
dopodobieÒstwo ZMS.

KOMENTARZ

Rozpoznanie ZMS w grupie pacjen-

tÛw z bÛlem w klatce piersiowej jest za-
daniem z≥oøonym. Klinicyúci dzielπ pa-
cjentÛw na 3 grupy zgodnie z obecnie
dostÍpnymi procedurami terapeutyczny-
mi. Tymczasem w piúmiennictwie pa-
cjenci sπ dzieleni na dwie grupy w zaleø-
noúci od tego czy majπ ZMS czy teø nie.
W oparciu o ten ostatni podzia≥ zidenty-
fikowaliúmy cechy wywiadu, badania fi-
zykalnego i EKG, ktÛre podnoszπ lub
obniøajπ prawdopodobieÒstwo ostrego
ZMS. Zaleciliúmy rÛwnieø stosowanie
klinicznych regu≥ prognozowania opar-
tych na duøej iloúci objawÛw. Podkreúli-
liúmy znaczenie oceny wstÍpnego praw-
dopodobieÒstwa choroby w przewidywa-
niu przydatnoúci danego elementu bada-
nia klinicznego.

Wracajπc do przypadkÛw klinicznych

opisanych na poczπtku artyku≥u, pierw-
szych 3 pacjentÛw mia≥o objawy pod-
wyøszajπce prawdopodobieÒstwo ZMS.

JAMAñPL, STYCZE— 1999, rocznik 1, nr 1

Czy nasz pacjent ma zawa≥ miÍúnia sercowego? ñ Panju i wsp.

57

Pacjent 1 mia≥ bÛl w klatce piersiowej,
poci≥ siÍ i mia≥ uniesiony odcinek ST
w EKG. Pacjent 2 poci≥ siÍ, mia≥ niedo-
ciúnienie i przeby≥ ZMS. Pacjentka 3 mia-
≥a nudnoúci i uniesiony odcinek ST. Prze-
ciwnie pacjentka 4 mia≥a objawy ob-
niøajπce prawdopodobieÒstwo ZMS,
a mianowicie bÛl w klatce piersiowej by≥
zaleøny od pozycji i moøna go wywo≥aÊ
w trakcie obmacywania; zapis EKG by≥
prawid≥owy.

W rÛønicowaniu pacjentÛw ze úwie-

øym ZMS od tych z niestabilnπ dusznicπ
i bÛlem, ktÛry nie jest niedokrwienny
moøna uøyÊ algorytmu Goldmana bπdü
poszczegÛlnych objawÛw klinicznych
zebranych w tabelach od 5 do 7. Jednak-
øe podzia≥ chorych na tych z ZMS i bez
moøe nie byÊ najwaøniejszπ poczπtkowπ
decyzjπ. Waøniejsze jest zadecydowanie
o odpowiednim, natychmiastowym le-
czeniu.

UWAGI KO—COWE

PrawdopodobieÒstwo zawa≥u serca

zwiÍksza obecnoúÊ ktÛregokolwiek
z poniøszych objawÛw klinicznych: pa-
cjenci z bÛlem w klatce piersiowej pro-
mieniujπcym do lewego ramienia, do
prawego barku lub do lewego i prawe-
go ramienia; pacjenci z bÛlem w klatce
piersiowej z towarzyszπcymi potami,
niedociúnieniem lub obecnoúciπ trzecie-
go tonu.

PrawdopodobieÒstwo ZMS obniøa

ktÛrykolwiek z nastÍpujπcych objawÛw
klinicznych: pacjenci z bÛlem w klatce
piersiowej opisywanym jako op≥ucnowy,
k≥ujπcy lub jak pchniÍcie noøem, bÛl za-
leøny od pozycji i wystÍpujπcy przy ob-
macywaniu.

Cechy zapisu EKG zwiÍkszajπce

prawdopodobieÒstwo ZMS to: pojawie-
nie siÍ nowego uniesienia odcinka ST,

nowego za≥amka Q i nowych zaburzeÒ
przewodnictwa. Prawid≥owy zapis EKG
jest cechπ najsilniej przemawiajπcπ prze-
ciwko rozpoznaniu ZMS.

Na koniec naleøy powtÛrzyÊ, øe obja-

wy te nie sπ wystarczajπce do rÛønico-
wania pomiÍdzy úwieøym zespo≥em nie-
dokrwiennym wymagajπcym przyjÍcia
do oddzia≥u kardiologicznego, a mniej
niebezpiecznym niedokrwieniem lub
bÛlem nie majπcym pod≥oøa niedo-
krwiennego. W tym celu niezbÍdne sπ
dalsze badania.

Pragniemy podziÍkowaÊ nastÍpujπcym oso-

bom za przeglπdniÍcie i uwagi do naszej pracy:
Eric C. Westman, MD, Michael Cuffe, MD, Sa-
lim Yusuf, MD oraz Ernest Fallen, MD, jak rÛw-
nieø nastÍpujπcym osobom za wskazÛwki: John
Attia, MD, Arie Levinson, MD oraz James Ve-
lianou, MD.

(T≥umaczenie: lek. Danuta Jakubowska)

Piúmiennictwo:
1. Mathews MB, Julian DG. Angina pectoris: defini-
tion and description. In: Julian DG, ed. Angina Pecto-
ris. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc;
1985:2.
2. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation.
1976;54:522-523.
3. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al. Diagnos-
ing and managing unstable angina. Circulation. 1994;
90:613-622.
4. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P,
Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial
infarction and coronary deaths in the World Health
Organization Monica Project. Circulation. 1994;90:
583-612.
5. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of
unrecognized myocardial infarction. N Engl J Med.
1984;311:1144-1147.
6. Uretsky BF, Farquhar DS, Berezin AF, Hood WB.
Symptomatic myocardial infarction without chest pain:
prevalence and clinical course. Am J Cardiol. 1977;
40:498-503.
7. Ness TJ, Gebbart GF. Visceral pain: a review of ex-
perimental studies. Pain. 1990;41:167-234.
8. Pozen MW, DíAgostino RB, Selker HP, Sytkowski
PA, Hood WB. A predictive instrument to improve
coronary care unit admission practices in acute is-
chemic heart disease. N Engl J Med. 1984;310:
1273-1278.
9. Panju A, Farkouh ME, Sackett DL, et al. Outcome of
patients discharged from a coronary care unit with a
diagnosis of Ñchest pain not yet diagnosed.ì CMAJ.
1996;155:541-547.
10. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical exami-
nation predict airflow limitation? JAMA. 1995;273:
313-319.
11. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Likelihoood
ratios with confidence: sample size estimation for di-
agnostic test studies. J Clin Epidemiol. 1991;44:
763-770.
12. Hickan DH, Sox HC, Sox CH. Systematic bias in
recording the history in patients with chest pain.
J Chronic Dis. 1985;38:91-100.
13. Kee F, Tiret L, Robo JY, et al. Reliability of re-
ported family history of myocardial infarction. BMJ.
1993;307:1528-1530.
14. Gadsboll N, Hoilund-Carlsen PF, Nielsen GG, et
al. Symptoms and signs of heart failure in patients with
myocardial infarction: reproducibility and relationship
to chest x-ray, radionuclide ventriculography and right
heart catheterization. Eur Heart J. 1989;10:1017-1028.
15. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P.
Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical
Medicine. 2 nd ed. Boston, Mass: Little Brown & Co
Inc; 1991.
16. Davies LG. Observer variation in reports of elec-
trocardiograms. Br Heart J. 1985;20:153-161.

17. Gjorup T, Kelbaek H, Nielsen D, Kreiner S,
Godtfredsen J. Interpretation of the electrocardiogram
in suspected myocardial infarction: a randomized con-
trolled study of the effect of a training programme to
reduce interobserver variation. J Intern Med. 1992;231:
407-412.
18. Brush JE, Brand DA, Acampora D, Chalmer B,
Wackers FJ. Use of the initial electrocardiogram to pre-
dict in-hospital complications of acute myocardial in-
farction. N Engl J Med. 1985;312:1137-1141.
19. Willems JL, Abreu-Lima C, Arnaud P, et al. The
diagnostic performance of computer programs for the
interpretation of electrocardiograms. N Engl J Med.
1991;325:1767-1773.
20. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Elec-
trocardiographic diagnosis of evolving acute myocar-
dial infarction in the presence of left bundlebranch
block. N Engl J Med. 1996;334:481-487.
21. Rude RE, Poole WK, Muller JE, et al. Electrocar-
diographic and clinical criteria for recognition of acute
myocardial infarction based on analysis of 3,697 pa-
tients. Am J Cardiol. 1983;52:936-942.
22. Yusuf S, Pearson M, Parish S, Ramsdale D, Rossi P,
Sleight P. The entry ECG in the early diagnosis and
prognostic stratification of patients with suspected acute
myocardial infarction. Eur Heart J. 1984;5:690-696.
23. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wil-
son C, Goldman L. Acute chest pain in the emergency
room. Arch Intern Med. 1985;145:65-69.
24. Tierney WM, Fitzgerald D, McHenry R, et al. Phy-
siciansí estimates of the probability of myocardial inf-
arction in emergency room patients with chest pain.
Med Decis Making. 1986;6:12-17.
25. Herlihy T, McIvor ME, Cummings CC, Siu CO,
Alikahn M. Nausea and vomiting during acute myo-
cardial infarction and its relation to infarct size and lo-
cation. Am J Cardiol. 1987;60:20-22.
26. Klaeboe G, Otterstad JE, Winsnes T, Espeland N.
Predictive value of prodromal symptoms in myocardial
infarction. Acta Med Scand. 1987;222:27-30.
27. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg
MC, Goldman L. Clinical characteristics and outcome
of acute myocardial infarction in patients with initially
normal or nonspecific electrocardiograms. Am J
Cardiol. 1989;64:1087-1092.
28. Solomon CG, Lee TH, Cook EF, et al. Comparison
of clinical presentation of acute myocardial infarction
in patients older than 65 years of age to younger pa-
tients: the Multicenter Chest Pain Study experience. Am
J Cardiol. 1989;63:772-776.
29. Berger JP, Buclin R, Haller E, Van Melle G, Yersin
B. Right arm involvement and pain extension can help
to differentiate coronary diseases from chest pain of
other origin: a prospective emergency ward study of
278 consecutive patients admitted for chest pain. J In-
tern Med. 1990;227:165-172.

30. Weaver WD, Eisenberg S, Martin JS, et al. Myocar-
dial Infarction Triage and Intervention Project, phase I:
patient characteristics and feasibility of pre-hospital
initiation of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol.
1990;15:925-931.
31. Jonsbu J, Rollag A, Aase O, et al. Rapid and correct
diagnosis of myocardial infarction: standardized case
history and clinical examination provide important in-
formation for correct referral to monitored beds. J In-
tern Med. 1991;229:143-149.
32. Karlson BW, Herlitz J, Wiklund O, Richter A,
Hjalmarson A. Early prediction of acute myocardial
infarction from clinical history, examination and elec-
trocardiogram in the emergency room. Am J Cardiol.
1991;68:171-175.
33. Kudenchuk PJ, Ho MT, Weaver D, et al. Accuracy
of computer-interpreted electrocardiography in select-
ing patients for thrombolytic therapy. J Am Coll
Cardiol. 1991;17:1486-1491.
34. Tierney WM, Roth BJ, Psaty B, et al. Predictors of
myocardial infarction in emergency room patients. Crit
Care Med. 1985;13:526-531.
35. Goldman L, Cook EF, Brand DA, et al. A computer
protocol to predict myocardial infarction in emergency
department patients with chest pain. N Engl J Med.
1988;318:797-803.
36. Holleman DR, Simel DL. Quantitative assessments
from the clinical examination: how should clinicians
integrate the numerous results? J Gen Intern Med.
1997;12:165-171.
37. Goldman L, Weinberg M, Weisberg M, et al. A com-
puter-derived protocol to aid in the diagnosis of emer-
gency room patients with acute chest pain. N Engl J
Med. 1982;307:588-596.
38. Sarasin F, Reymond J, Griffith J, et al. Impact of
the acute cardiac ischemia time-insensitive predictive
instrument (ACI-TIPI) on the speed of triage decision
making for emergency department patients presenting
with chest pain. J Gen Intern Med. 1994;9:187-194.
39. Pearson S, Goldman L, Garcia T, Wok E, Lee T.
Physician response to a prediction rule for triage of
emergency department patients with chest pain. J Gen
Intern Med. 1994;9:241-247.
40. Wasson JH, Sox HC, Neff RK, Goldman L. Clini-
cal prediction rules: application and methodological
standards. N Engl J Med. 1985;313:793-799.
41. Laupacis A, Sekar N, Stiell IG. Clinical prediction
rules: a review and suggested modifications of meth-
odological standards. JAMA. 1997;277:488-494.
42. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability
as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery
disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-1358.
43. Pryor DB, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Rosati
RA. Estimating the likelihood of significant coronary
artery disease. Am J Med. 1983;75:771-780.