MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2013, 65: 285 - 295

Charakterystyka Clostridium tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca

Characteristics of Clostridium tetani and laboratory diagnosis of tetanus

Karolina Śmietańska, Natalia Rokosz-Chudziak, Waldemar Rastawicki

Zakład Bakteriologii, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

– Państwowy Zakład Higieny w Warszawie

Clostridium tetani to beztlenowe bakterie powszechnie występujące w przyro-

dzie, wywołujące u ludzi chorobę zwaną tężcem. Dzięki zdolności wytwarza-

nia form przetrwalnikowych bakterie te potrafią przetrwać w niekorzystnych

warunkach środowiska. Do zakażenia laseczkami tężca u ludzi dochodzi

w przypadku zanieczyszczenia rany. Możemy wyróżnić kilka postaci tężca:

miejscowy, uogólniony i noworodkowy. Diagnostyka tężca opiera się głównie

na objawach klinicznych (bolesne skurcze mięśni, tułowia, uogólnione skurcze

z łukowatym wygięciem ciała) jak również na badaniach laboratoryjnych.

Przedstawiony artykuł poglądowy stanowi krótkie kompedium wiedzy na

temat laseczek C. tetani oraz diagnostyki zakażeń wywoływanych przez te

drobnoustroje u ludzi.

Słowa kluczowe: Clostridium tetani, tężec, epidemiologia tężca, diagnostyka tężca

ABSTRACT

The causative agent of tetanus is the obligate anaerobic bacterium - Clostridium tetani.

These bacteria form endospores that are able to survive long periods of exposure to air and

other adverse environmental conditions.

Infection generally occurs through wound con-

tamination. We can distinguish several forms of tetanus: generalized, local and neonatal.

Diagnosis of tetanus is based primarily on the patient’s clinical symptoms (muscle cramps,

painful back muscle spasms, generalized contractions of the arcuate curvature of the body)

as well as on microbiological diagnosis. This article is a brief review of C. tetani and diag-

nosis of infections caused by these organisms in humans.

Key words: Clostridium tetani, tetanus, epidemiology of tetanus, diagnosis of tetanus

K. Śmietańska, N. Rokosz, W. Rastawicki

286

Nr 4

WPROWADZENIE

Tężec jest zakaźną chorobą układu nerwowego człowieka wywoływaną przez Gram-

-dodatnie laseczki Clostridium tetani. Do głównych czynników wirulencji C. tetani należą

toksyny zwane tetanolizyną i tetanospazminą. Drobnoustrój ten występuje głównie w glebie,

kurzu, wodzie jak również w przewodzie pokarmowym zwierząt (9, 19, 22). Laseczki C.

tetani należą do bakterii beztlenowych i posiadają zdolność wytwarzania przetrwalników,

dzięki którym mogą przetrwać w niekorzystnych warunkach środowiska (19, 22).

Głównymi wrotami zakażenia laseczkami C. tetani są otarcia, skaleczenia, zmiażdżenia

i rozległe oparzenia. Już niewielkie przerwanie ciągłości skóry może wystarczyć do wniknię-

cia bakterii do organizmu człowieka. Możliwe jest również zakażenie się laseczkami tężca

podczas porodu w niehigienicznych warunkach. Nie zanotowano bezpośredniego zakażenia

się człowieka od człowieka (15, 22). Głównymi objawami tężca są skurcze mięśni, które

prowadzą do szczękościsku, zwanego uśmiechem sardonicznym, oraz napadowego pręże-

nia ciała. Ostra postać tężca może być przyczyną niewydolności oddechowej i w efekcie

doprowadzić do śmierci (9).

Najlepszym sposobem zapobiegania tężcowi są obowiązkowe szczepienia ochronne

dzieci i młodzieży. Tężec, mimo rozwoju medycyny i istnienia skutecznych szczepionek,

nadal jest bardzo groźną chorobą, mogącą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. Szacu-

je się, że na świecie ok. milion osób rocznie umiera z powodu tężca, z czego ok. 400 tys.

stanowią noworodki (9, 13).

CHARAKTERYSTYKA DROBNOUSTROJU

Clostridium tetani to bezwzględnie beztlenowe, urzęsione Gram-dodatnie laseczki sze-

roko rozpowszechnione w środowisku, głównie w glebie, kurzu i w nawozie. Stanowią one

naturalną florę bakteryjną układu pokarmowego zwierząt i ludzi (30). Pomimo, iż laseczki

C. tetani są wrażliwe na działanie promieni słonecznych, potrafią przetrwać w niekorzyst-

nych warunkach środowiska wytwarzając przetrwalniki. Bakterie te są oporne na działanie

wysokich temperatur (75-80°C) oraz środków dezynfekujących (24). Zgodnie z przyjętą

taksonomią, należą one do rzędu Clostridiales, rodziny Clostridiaceae, rodzaju Clostridium

(20). Wielkość drobnoustrojów wynosi około 0,5-2 µm x 2-18 µm (24, 30). W stanie wy-

suszonym przetrwalniki C. tetani mogą przetrwać nawet kilka lat. Formy wegetatywne są

mniej odporne na działanie czynników fizykochemicznych i giną w temperaturze 50°C (7).

PATOGENEZA ZAKAŻENIA LASECZKAMI CLOSTRIDIUM TETANI

Laseczki Clostridium tetani nie należą do inwazyjnych bakterii i namnażają się głównie

w miejscu wtargnięcia do organizmu ich przetrwalników (9, 22). Do zakażenia dochodzi

najczęściej w wyniku zanieczyszczenia rany pourazowej, pooperacyjnej bądź w miejscu

wkłucia igły po iniekcji. Może także dojść do zakażenia endogennego z jelita grubego

(30). Najważniejszymi czynnikami wirulencji C. tetani są dwie toksyny: tetanolizyna i te-

tanospazmina (7, 9, 22, 24, 30, 31). Tetanolizyna jest wrażliwą na tlen hemolizyną, która

serologicznie jest podobna do streptolizyny O Listeria monocytogenes oraz hemolizyn C.

Charakterystyka C. tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca

287

Nr 4

perfringens (24). Aktywność tej toksyny jest hamowana przez tlen i cholesterol obecny w su-

rowicy. Tetanospazmina to kodowana plazmidowo, ciepłowrażliwa białkowa neurotoksyna,

będąca głównym czynnikiem chorobotwórczości tych bakterii (9, 24, 30). Ze względu na

fakt, iż plazmid na którym znajduje się gen kodujący toksynę jest niekoniugujący, istnieją

nietoksyczne szczepy C. tetani, które nie mają zdolności do wytwarzania tetanospazminy

(9, 24). Tetanospazmina jest toksyną typu A-B, wytwarzaną w stacjonarnej fazie wzrostu

i uwalnianą w czasie lizy laseczek (22, 24). Toksyna ta, w trakcie uwalniania z komórek

jest przekształcana w formę czynną przez własną endogenną proteazę, która rozcina te-

tanospazminę będącą peptydowym łańcuchem, na dwie podjednostki: lekką (łańcuch A)

i ciężką (łańcuch B) (9, 24, 30). Oba łańcuchy pozostają jednak ze sobą połączone mostkami

dwusiarczkowymi i wiązaniami niekonwalencyjnymi. Łańcuch B wiąże się z receptorem

błonowym neuronu, natomiast peptydowy łańcuch A wnika do obwodowych nerwów ru-

chowych i przemieszcza się wzdłuż włókien aksonów do ośrodkowego układu nerwowego,

gdzie umiejscawia się w pęcherzykach synaptycznych neuronów wstawkowych, hamując

uwalnianie glicyny - neuroprzekaźnika blokującego wydzielanie acetylocholiny (9, 30).

W wyniku tego, dochodzi do równoczesnego skurczu par mięśni – prostowników i zginaczy,

prowadząc do porażenia spastycznego, który jest dominującym objawem tężca. Wiązanie

tetanospazminy z neuronami motorycznymi jest nieodwracalne (9, 24).

OBJAWY KLINICZNE TĘŻCA

Okres inkubacji choroby może wynosić od 3 do 50 dni, przy czym najczęściej trwa

3-14 dni (3, 19, 24, 32). Okres ten jest wprost proporcjonalny do odległości pierwotnie

zakażonej rany od centralnego układu nerwowego (24). W zależności od czasu, który upły-

nął od zakażenia, który jest często trudny do uchwycenia, objawy tężca są zróżnicowane

(31). Stwierdzono, że im krótszy jest okres wylęgania choroby, tym rokowanie jest gorsze.

Początkowe objawy tężca mogą przypominać grypę: wzmożona potliwość, gorączka, po-

gorszenie samopoczucia, bóle głowy, niepokój (19). Wyróżnić można postać uogólnioną

tężca, występującą u około 80% pacjentów, u których doszło do zakażenia laseczkami C.

tetani oraz postać miejscową (9). U większości pacjentów z tężcem uogólnionym występuje

skurcz mięśni żuchwy (szczękościsk). Następuje również porażenie nerwu twarzowego VII,

prowadzące do skurczu mięśni mimicznych twarzy i występowania charakterystycznego

„sardonicznego uśmiechu” (9, 15, 22, 24). Innymi objawami tej postaci we wczesnej fazie

choroby są: ślinotok, wzmożona potliwość, częsta irytacja i utrzymujący się skurcz mięśni

pleców (opistotonus) (15, 24). Skurcze dużych grup mięśni, zwłaszcza grzbietu i karku,

mogą powodować napady prężeń, które często są bardzo bolesne i trwają od 5 do 10 se-

kund (9). Prężenia, które są charakterystyczne dla tężca uogólnionego, mogą występować

spontaniczne lub mogą je wywoływać bodźce zewnętrzne (dźwięk, światło, dotyk) (15).

W tężcu uogólnionym może dojść do zapalenie płuc, obrzęku mięśni, zapalenia mięśnia

sercowego oraz zaburzenia pracy serca (9, 22, 24).

Inną, łagodną postacią tężca, jest tężec miejscowy, który pojawia się w okolicy zakażenia.

Dochodzi wówczas do napięcia mięśni okolicy zranienia, np. kończyny dolnej lub górnej.

Postać ta rzadko prowadzi do zgonu i trwa zazwyczaj kilka tygodni (9, 15, 24). Postacią

tężca miejscowego, o bardzo złym rokowaniu, jest tężec głowy (24).

K. Śmietańska, N. Rokosz, W. Rastawicki

288

Nr 4

Szczególną postacią choroby jest tężec noworodkowy, do którego dochodzi przy bra-

ku przestrzegania podstawowych zasad higieny podczas porodu. Najczęściej występuje

w wyniku zakażenia kikuta pępowiny i może doprowadzić do postaci uogólnionej (9, 24).

Zakażenie tężcem u niemowląt objawia się wysoką gorączką i trudnością w ssaniu (charak-

terystyczny rybi pyszczek jako wynik skurczu mięśni ust), napadowe drgawki z bezdechem

(9, 27, 28). W 90% przypadków tężca noworodkowego dochodzi do zgonu (24). Noworodki,

które przeżyły infekcje wywołane C. tetani, zazwyczaj są upośledzone umysłowo bądź

mają problemy neurologiczne (28). Zakażenia te występują najczęściej w krajach o niskim

poziomie sanitarno-higienicznym (24).

W celu określenia stopnia ciężkości tężca, Ablett (1) opracował dla lekarzy klasyfikację,

która opisuje stopień nasilenia objawów klinicznych:

I. Łagodny: łagodny do umiarkowanego szczękościsk, uogólniona spastyczność, bez

dolegliwości oddechowych, bez prężeń, z małą dysfagią.

II. Umiarkowany: umiarkowany szczękościsk, dobrze zaznaczona sztywność, łagodne do

średnich ale krótkie skurcze (prężenia), średni wysiłek oddechowy, ze zwiększoną czyn-

nością oddechową, przyspieszenie akcji serca >30 uderzeń na minutę, łagodna dysfagia.

III. Ciężki: ciężki szczękościsk, uogólniona spastyczność, prężenie przy wywoływaniu

odruchów, zwiększona czynność oddechowa, przyspieszenie akcji serca powyżej 40

uderzeń na minutę, ataki bezdechu, ciężka dysfagia, tachykardia (powyżej 120 uderzeń

na minutę).

IV. Bardzo ciężki: stopień III z gwałtownymi zaburzeniami ze strony układu autonomicz-

nego, obejmującymi układ sercowo-naczyniowy. Ciężkie nadciśnienie i tachykardia na

zmianę z hipotensją i bradykardią.

Stopień ciężkości tężca według klasyfikacji Abletta powinien być oceniany przez lekarza

codziennie, gdyż z czasem pojawiają się nowe objawy wegetatywne i wynik w skali Abletta

ulega wówczas zmianie (1, 8, 32). Rokowanie w przypadku tężca zależy od nasilenia czyn-

ników prognostycznych, tj. czasu jaki upłynął od momentu wystąpienia objawów, miejsca

zranienia oraz nasilenia prężeń, nasilenia tachykardii oraz wzrostu ciepłoty ciała. Bardzo

ważne w rokowaniu tężca jest ustalenie czasu pomiędzy pierwszymi objawami choroby

a wystąpieniem pierwszego napadu prężeń (15). Lekarze mogą się posługiwać klasyfikacją

opracowaną przez Dakar bądź klasyfikacją Philipsa, które mają na celu ustalenie rokowania

dla pacjenta w zależności od czasu inkubacji choroby oraz objawów klinicznych (9, 34).

Obowiązkiem placówki, która zdiagnozuje przypadek zachorowania na tężec jest zgłoszenie,

rejestracja oraz hospitalizacja pacjenta (15).

LECZENIE TĘŻCA

Zgodnie z Ustawą z dnia 30 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń

i chorób zakaźnych u ludzi Dz. U. Nr. 234 poz. 1570, tężec należy do chorób zakaźnych,

podlegających obowiązkowi zgłoszenia (35). Leczenie tężca powinno obejmować trzy etapy:

zatrzymanie dalszego wnikania laseczek C. tetani (opracowanie rany), przeciwdziałanie

rozprzestrzenianiu się neurotoksyn po organizmie (bierna immunizacja ludzką immunoglo-

buliną przeciwtężcową), zabezpieczenie przed kolejnym zakażeniem (szczepienie toksoidem

tężcowym) oraz ewentualne podanie antybiotyku (9, 19, 22, 24).

Charakterystyka C. tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca

289

Nr 4

Zakażoną ranę należy oczyścić chirurgicznie a miejsce wniknięcia laseczek tężca należy

jak najszybciej przemyć wodą utlenioną lub 1% roztworem jodu (2, 5, 11, 23, 24). Neutra-

lizowanie wolnej toksyny odbywa się poprzez podanie surowicy przeciwtężcowej w ilości

od 3 do 6 tys. jednostek (4, 9). Antytoksyna tężcowa ma zdolność zobojętniania toksyny

tężcowej i powinna być podana w jak najkrótszym czasie od zakażenia (19). Gdy ludzka

surowica jest niedostępna, podaje się odpornościową surowicę końską (ATS) w ilości 50 tys.

jednostek, która jest tańsza ale bardziej anafilaktogenna (31). Równocześnie z uodparnianiem

biernym, powinien rozpocząć się proces uodporniania czynnego, poprzez podanie szcze-

pionki przeciwtężcowej. W przypadku ekspozycji na zakażenie C. tetani należy wzmocnić

odporność, po rozważeniu historii szczepień, natury rany i warunków zranienia oraz stanów

alergicznych pacjenta. Ranę można uważać za „tężcorodną”, gdy doszło do jej ekspozycji

na zanieczyszczenie bakteryjne, gdy od zranienia upłynęło więcej niż 24 godziny, gdy rana

zawierała zniszczone tkanki oraz gdy nie może być dokładnie opracowana chirurgicznie.

Jeżeli rana nie spełnia uprzednio wymienionych kryteriów jest uważana za mało „tężcorodną”

(19). Ponadto istnieją ustalone wytyczne dotyczące swoistego zapobiegania tężcowi u osób

zranionych (Tabela I) (10, 38).

Tabela I. Szczepienia przeciw tężcowi u osób zranionych.

Historia szczepień pacjenta

Ryzyko wystąpienia tężca

NISKIE

WYSOKIE

Nieszczepieni lub

niekompletnie szczepieni lub

historia szczepień niepewna.

Szczepionka tężcowo-błonicza

lub tężcowa, następnie

kontynuować kolejne dawki

szczepienia podstawowego

według schematu 0; 1; 6

miesiąc

Szczepionka tężcowo-błonicza

lub tężcowa

i antytoksyna (LIT-swoista

immunoglobulina 250/500

j.m) następnie kontynuować

kolejne dawki szczepienia

podstawowego według

schematu 0; 1; 6 miesiąc

Szczepienie podstawowe lub

przypominające – ostatnia

dawka więcej niż 10 lat temu.

Szczepionka tężcowo-

błonicza lub tężcowa, jedna

przypominająca dawka.

Szczepionka tężcowo-

błonicza lub tężcowa, jedna

przypominająca dawka

i antytoksyna (LIT-swoista

immunoglobulina 250/500j.m).

Szczepienie podstawowe lub

przypominające – ostatnia

dawka 5-10 lat temu.

Szczepionka tężcowo-

błonicza lub tężcowa, jedna

przypominająca dawka.

Szczepionka tężcowo-

błonicza lub tężcowa, jedna

przypominająca dawka.

Szczepienie podstawowe lub

przypominające – ostatnia

dawka mniej niż 5 lat temu.

Nie wymaga szczepień

Nie wymaga szczepień,

ewentualnie przy szczególnie

wysokim ryzyku należy

rozważyć szczepienie

szczepionką tężcowo-

błoniczą lub tężcową, jedna

przypominająca dawka.

K. Śmietańska, N. Rokosz, W. Rastawicki

290

Nr 4

W leczeniu łagodnych postaci tężca można stosować antybiotykoterapię, np. poprzez

podanie metronidazolu lub tetracykliny (9). Nie zaleca się podawania penicyliny, gdyż an-

tybiotyk ten jest antagonistą kwasu g-aminomasłowego (GABA) i może nasilić wystąpienie

prężeń (22, 24).

W celu obniżenia wzmożonej pobudliwości nerwowo- mięśniowej oraz napięcia mięśni

najczęściej stosowanym lekiem jest diazepam, który działa uspokajająco oraz zmniejsza

napięcie mięśniowe (4, 9). Podając podpajęczynówkowo baklofen możliwe jest kontrolo-

wanie prężeń, jednak trzeba mieć na uwadze, że odpowiedź na tą samą dawkę leku może

być różna u różnych pacjentów (9). Wzmożoną pobudliwość nerwowo-mięśniową leczy się

podając benzodwuazepinę, chloropromazynę i krótko działające barbiturany (4, 9).

EPIDEMIOLOGIA TĘŻCA

Tężec stanowi jeden z ważniejszych problemów zdrowotnych krajów Afryki, Azji

i Ameryki Południowej (7, 9, 13, 18, 19). W Stanach Zjednoczonych, dzięki powszechnie

stosowanym szczepieniom, corocznie notuje się poniżej 40 przypadków tężca. Zachorowa-

nia dotyczą głównie osób starszych, w wieku powyżej 65 r.ż. (9, 12, 24). Według raportu

ECDC z 2012 roku, który obejmuje lata 2006-2010, liczba zachorowań na tężec w krajach

europejskich jest niska (12). Zakażeniom najczęściej ulegają rolnicy, osoby powyżej 60.

roku życia oraz noworodki. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w okresie od czerwca

do października. Przykładowo, w 2010 roku na terenie Europy odnotowano łącznie 130

przypadków zachorowań na tężec w 12 krajach, w tym 74 przypadki zostały potwierdzone

(12). Najwięcej zachorowań na tężec odnotowano w takich krajach jak: Włochy - 57, Polska

- 16, Francja - 15 (12). W Polsce, w latach 2002-2012, odnotowano kilkanaście przypadków

tężca, z czego kilka zakończyło się zgonem. Zapadalność na tężec w Polsce w przeciągu

tych 10 lat utrzymywała się w zakresie od 0,036 do 0,079 na 100 tys. mieszkańców. Od

kilkunastu lat w naszym kraju nie odnotowano zachorowań szpitalnych, a ostatni przypadek

zgonu noworodka, wywołanego przez laseczkę tężca, był w 1984 roku (38).

Szacuje się, że rocznie na świecie na tężec choruje milion osób, z czego 30-50% umiera

(9). Znacznie większa jest śmiertelność wśród noworodków (w 80-90 % przypadkach) (18, 24).

Wysoki stopień zaszczepienia dzieci i młodzieży w wielu krajach świata przeciw tężcowi

sprawia, że choroba ta u osób w tych grupach wieku została niemal całkowicie wyelimi-

nowana, a nieliczne zachorowania występują u osób w starszych grupach wieku. Tężec nie

jest chorobą, którą można wyeliminować ze środowiska i zagrożenie ludzi nieszczepionych

będzie występować zawsze w wypadku urazów z przerwaniem ciągłości powłok i zanie-

czyszczeniem rany (38).

SZCZEPIENIA OCHRONNE

Szczepienia ochronne są koniecznym warunkiem utrzymania lub dalszego zmniejszenia

zachorowalności na tężec (32, 38). Profilaktyka przeciwtężcowa w Polsce prowadzona jest

zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia dotyczącym Programu Szczepień Ochronnych

na dany rok. Aktualny program dotyczący szczepień przeciw tężcowi na 2013 rok podany

jest w komunikacie Głównego Inspektora Sanitarnego (10, 27, 28) (Tabela II). Poza szcze-

Charakterystyka C. tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca

291

Nr 4

pieniami indywidualnymi niezwykle istotne są również szczepienia ochronne przeciwko

tężcowi osób mających kontakt z glebą, jak również pracowników zatrudnionych przy

usuwaniu odpadów komunalnych i nieczystości ciekłych lub konserwacji urządzeń służą-

cych do tego celu (29). Zalecane jest również, aby osoby podróżujące do krajów o wysokiej

zachorowalności na tężec zadbały o szczepienia przypominające przeciwko tężcowi, jeśli

od ostatniego szczepienia minęło 10 lat (28).

Tabela II. Program Szczepień Ochronnych w Polsce na 2013 rok.

Wiek

Szczepienie przeciwko tężcowi

Szczepienie

podstawowe

Szczepienie

uzupełniające

Szczepienie

przypominające

1 rok życia

2 miesiąc

+

3 - 4 miesiąc

+

5 - 6 miesiąc

+

2 rok życia

16 -18 miesiąc

+

6 rok życia

+

14 rok życia

+

19 rok życia

+

Na rynku farmaceutycznym dostępne są różne szczepionki zawierające anatoksynę

tężcową, zwaną toksoidem tężcowym (szczepienia.pl; wakcynologia). Można wyróżnić

szczepionki monowalentne (T, TT), szczepionki skojarzone dwuwalentne (DT lub Td) oraz

szczepionki skojarzone trójwalentne (DTP). Szczepionki skojarzone mogą być pełnokomór-

kowe oraz bezkomórkowe (acelularne) (18, 27).

Szczepionki podawane dzieciom należą do szczepionek skojarzonych. Dostępne są naj-

częściej w połączeniu ze szczepionką przeciwko błonicy oraz przeciwko błonicy i krztuścowi

lub szczepionką błoniczą dla dorosłych (18, 27, 28). Dostępne są również szczepionki DTP

skojarzone z komponentami Haemophilus influenzae typu b, poliomyelitis, WZW typu B

(18, 27). Szczepionki monowalentne (T) stosowane są u dzieci z przeciwwskazaniami do

szczepień szczepionkami skojarzonymi oraz osób zranionych ze wskazaniami induwidu-

alnymi, u których ostatnia dawka szczepionki była podana nie wcześniej niż po 5 latach

od ostatniego szczepienia. Dzieci w wieku 6 lat z przeciwwskazaniami do szczepienia

szczepionką przeciw krztuścowi, osoby w wieku 14 lat oraz powyżej 19 r.ż. są szczepione

szczepionkami skojarzonymi dwuwalentnymi. U dzieci w wieku 16-18 miesięcy oraz 2, 3,

4, 5 i 6 lat podawana jest zazwyczaj szczepionka skojarzona DTP (18, 19, 27).

Niemowlęta otrzymują podskórnie bądź domięśniowo pierwsze trzy dawki szczepienia

podstawowego od 2 miesiąca życia, w odstępach 6-8 tygodniowych skojarzoną szczepionką

DTP. Następnie w 16-18 miesiącu życia, podawana jest szczepionka uzupełniająca oraz

w 6, 14 i 19 roku życia dawka przypominająca. Po okresie 10 lat od ostatniego szczepienia

przypominającego, zaleca się doszczepienie w celu utrzymania ochronnego poziomu prze-

ciwciał przeciwko tężcowi (27, 28).

DTPa to szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), zale-

cana do podawania dzieciom o masie ciała poniżej 2500 gramów, które urodziły się przed

37 tygodniem ciąży (10). DTPw jest pełnokomórkową szczepionką przeciwko błonicy,

tężcowi i krztuścowi, stosowaną w większości przypadków, natomiast dTpa to szczepionka

K. Śmietańska, N. Rokosz, W. Rastawicki

292

Nr 4

zawierająca toksoid tężcowy, ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego, zawierająca bez-

komórkowy składnik krztuśca, przeznaczona dla młodzieży i dorosłych oraz Td - adsorbo-

wana szczepionka tężcowo-błonicza zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego

przeznaczona dla młodzieży i dorosłych (16, 19, 27).

Niepożądane odczyny miejscowe oraz odczyny ogólne po szczepieniu występują rzadko

(18). Po podaniu szczepionki skojarzonej DTP może u niektórych osób wystąpić niepożądany

odczyn poszczepienny (NOP). Zwykle jest on miejscowy, objawiający się zaczerwienieniem

w miejscu iniekcji lub podskórnymi zgrubieniami. Do ogólnych objawów NOP należy stan

podgorączkowy, bóle głowy, pogorszenie samopoczucia (28).

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Podstawą diagnostyki tężca są głównie badania lekarskie, ponieważ diagnostyka labo-

ratoryjna tężca nie jest powszechnie stosowana (7, 24, 30).

Pobranie odpowiedniej próbki materiału klinicznego do hodowli jest utrudnione ze

względu na fakt, iż zakażenie może być wywołane przez niewielką liczbę laseczek. Trzeba

mieć na uwadze również to, że bakterie te bardzo wolno rosną na podłożach hodowlanych

i eksponowane na tlen szybko giną (30).

W preparacie mikroskopowym dominują Gram-dodatnie laseczki. W starszych ho-

dowlach laseczki tracą jednak zdolność do utrzymywania barwnika, dlatego mogą one

wybarwiać się Gram-ujemnie lub Gram-zmiennie (7, 30). Ułożenie zarodników w komórce

jest cechą charakterystyczną dla danego gatunku. W obrazie mikroskopowym widoczne

są jako zaokrąglony biegun zawierający spory przypominający „pałeczkę dobosza” (24).

Hodowla C. tetani musi być prowadzona w warunkach bezwzględnie beztlenowych,

ponieważ laseczki tężca nie posiadając cytochromów ani oksydazy cytochromowej nie mogą

wykorzystać tlenu atmosferycznego, jako ostatecznego akceptora wodoru (18). Najczęściej

do hodowli C. tetani stosuje się podłoża agarowe z dodatkiem krwi, co umożliwia ocenę

właściwości hemolitycznych posiewanych bakterii (7, 30). Laseczki tężca intensywnie

namnażają się w warunkach ściśle beztlenowych na pożywce Tarozzi-Wrzoska wydzielając

charakterystyczny nieprzyjemny zapach (21, 22). W temperaturze 37˚C na agarze Zeissle-

ra laseczki tężca rosną w postaci wzrostu pełzającego (około 2 dni), widoczna jest strefa

hemolizy typu β, a kolonie są szare, o matowej powierzchni i nieregularnych brzegach

(21). W bulionie odżywczym bakterie te rosną wolno, widoczne jest jednolite zmętnienie.

Możliwe jest również umieszczenie podłóż z hodowlą laseczek w aparacie próżniowym,

w którym ciśnienie powietrza nie może przekraczać 3-15mm Hg (21, 22).

W testach biochemicznych C. tetani wykazują niską aktywność, nie fermentują cukrów,

nie ścinają mleka, nie wytwarzają lipazy oraz lecytynazy. Laseczki tężca nie wykazują ak-

tywności katalazowej (katalaza jest enzymem rozkładającym H

2

O

2

) i nie redukują azotanów.

Mogą wytwarzać siarkowodór i indol oraz posiadają zdolność do hydrolizy żelatyny. Proces

hydrolizy zachodzi jednak kilka dni (30, 33). W diagnostyce tężca można wykorzystać

również komercyjne testy API (14).

Złotym standardem w diagnostyce tężca jest test neutralizacji toksyny tężcowej wy-

konywany in vivo na myszach (6). Ma on na celu wykazanie obecności samej toksyny

tężcowej w surowicy krwi zakażonego człowieka. Próbkę materiału klinicznego do badań

Charakterystyka C. tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca

293

Nr 4

należy pobrać przed podaniem surowicy przeciwtężcowej. Test neutralizacji wykonywany

jest jednak tylko w nielicznych ośrodkach referencyjnych (24).

W diagnostyce tężca wykorzystywane są również najnowsze techniki biologii moleku-

larnej (PCR, RT PCR, PFGE). Najczęściej poszukuje się fragmentów genów kodujących

toksynę C. tetani np. gen TeTx (3, 7, 14, 26).

Obecnie w laboratoriach diagnostycznych do monitorowania poziomu przeciwciał po-

szczepiennych przeciwko tężcowi stosowane są testy serologiczne (ELISA) (6, 36, 45). Na

rynku dostępne są komercyjne zestawy ELISA, takie jak: anti-tetanus toxoid ELISA firmy

Euroimmun (Niemcy), Tetanus ELISA IgG Testkit firmy Genzyme Virotech (Niemcy),

Serion

ELISA classic Tetanus IgG firmy Verion\Serion (Niemcy), Tetanus Toxoid IgG Antibody

ELISA Test Kit firmy GenWay Biotech, Inc. (USA), Anti-Tetanus Toxin IgG Assay firmy

Scimedx Corporation (USA), zestaw VaccZyme™ Tetanus toxoid IgG firmy The Binding

Site (Włochy), Tetanus toxin IgG ELISA firmy DRG International Inc. (USA), Tetanus

–Ab ELISA firmy IBL International GmbH (USA), Tetanus Toxoid IgG ELISA firmy DE-

MEDITEC Diagnostics GmbH (Niemcy) oraz dwa zestawy Clostridium tetani IgG ELISA

i Clostridium tetani 5S IgG ELISA firmy NovaTec Immunodiagnostica GmbH (Niemcy)

(25, 36, 45). Większość producentów testów ELISA, zgodnie z danymi dostępnymi w zagra-

nicznych publikacjach oraz z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) podaje,

iż poziom poszczepiennych tężcowych przeciwciał klasy IgG mieszczący się w zakresie

0,1 – 0,5 IU/ml uważany jest za krótkotrwałą ochronę poszczepienną, a poziom przeciwciał

powyżej wartości 0,51 świadczy o pełnej ochronie poszczepiennej (37, 45). Badania pozio-

mu poszczepiennych przeciwciał klasy IgG dla toksyny tężcowej komercyjnym zestawem

ELISA wykonywane są między innymi w Zakładzie Bakteriologii NIZP-PZH w Warszawie.

PIŚMIENNICTWO

1. Ablett JJL. Analysis and main experiences in 82 patients treated in the Leeds Tetanus Unit. In:

Ellis M, ed. Symposium on Tetanus in Great Britain. Boston Spa, UK: National Lending Library,

1967; 1-10.

2. Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine

penicillin and metronidazole. Br Med J 1985; 291: 648–50.

3. Akbulut D, Grant K.A, McLauchlin J. Improvement in laboratory diagnosis of wound botulism

and tetanus among injecting illicit-drug users by use of Real-Time PCR assays for neurotoxin

gene fragments. J Clin Microbiol 2005, 43: 4342-8.

4. Alfery DD, Rauscher LA. Tetanus: a review. Crit Care Med 1979; 7:176-81.

5. Attygale D, Rodrigo N. New trends in management of tetanus. Expert Rev Anti-Infect 2004; 2:

73-84.

6. Aybay C, Karakus R, Gundogdu AG. Development of diagnostic and screening ELISA system

for measuring tetanus antitoxin levels. Turk J Med Sci 2003; 33: 289-94.

7. Campbell JJ, Lam TM, Huynh TL i inni. Microbiologic characterization and antimicrobial suscep-

tibility of Clostridium tetani isolated from wounds of patients with clinically diagnosed tetanus.

Am J Trop Med Hyg 2009; 80: 827-31.

8. Chandrasekaran VP, Appachi M, Mohanasundaram P, Kumar TS. Outcome of Tetanus. National

J Emerg Med 2012; 1: 1-6.

9. Cook T.M, Protheroe R.T, Handel J.M. Tetanus: a review of the literature. Brit J Anaesth 2001;

87: 477-87.

K. Śmietańska, N. Rokosz, W. Rastawicki

294

Nr 4

10. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia. Warszawa dnia, 30 października 2012r. Poz. 78 Komunikat

Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29 października 2012 w sprawie Programu Szczepień

Ochronnych na rok 2013.

11. Edmondson RS, Flowers MW. Intensive care in tetanus: management, complications and mortality

in 100 cases. Br Med J 1979;1: 1401–4.

12. Europejskie Centrum do Spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC). Annual Epidemio-

logical Report 2012. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data.

Sztokholm: ECDC; 2013.

13. Farrar JJ, Yen LM, Cook T i inni. Tetanus. Neurological Aspects of Tropical Disease. Neurol

Neurosurg Psych 2000; 69; 292-301.

14. Jiang, Dongneng, Xiaoyun Pu, Jiehong Wu i inni. Rapid, sensitive, and specific detection of

Clostridium tetani by loop-mediated isothermal amplification assay. J Mikrobiol Biotechnol

2013, 23: 1-6.

15. Kłapeć T, Stroczyńska-Sikorska M. Tężec-choroba wciąż aktualna w Polsce. Medycyna Ogólna

2010; 16: 340-6.

16. Kroger AT, Sumaya CV, Pickering LK. Recommendations of the Advisory Committee on Im-

munization Practices (ACIP). W: Morbidity and Mortality Weekly Report 2011; 60: 1–60.

17. Krok milowy w walce z tężcem. W: Portal UNICEF. (www.unicef.pl.) (16.05.2013r.).

18. Kuszewski K. Szczepionka przeciwko tężcowi. W: Wakcynologia. Red. Magdzik W, Naruszewicz-

-Lesiuk D, Zieliński A. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2007, 452-5.

19. Kuszewski K. Tężec. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze-epidemiologia i profilaktyka. Wydanie

VI. Red. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliński A. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, 2007,

291-4.

20. Ludwig W, Schleifer K-H, Whitman WB. Taxonomic outline of the phylum Firmicutes. W: Ber-

gey’s Manual of Systematic Bacteriology: Volume 3: The Firmicutes. Red. De Vos P, Boone D

R, Garrity GM, Castenholz RW, Brenner DJ, Krieg NR, Staley JT. Springer Science+Business

Media, NewYork, 2009. 825.

21. Markey B, Leonard F, Archambault M, Cullinane A, Maguire D. Clinical Veterinary Microbiology.

Elsevier Ltd., 2013, 220-1.

22. Melville S. Clostridia: diarrheal disease, tissue infection, botulism, and tetanus. W: Mechanisms

of Microbial Disease. Red. Engleberg NC, DiRita V, Dermody TS. Lippincott Williams & Wilkins,

Baltimore 2007; 234-5.

23. Murphy TV, Slade BA, Broder KR i inni. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria Among

Pregnant and Postpartum Women and Their Infants. Recommendations of the Advisory Committee

on Immunization Practices (ACIP) Recommendations and Reports 2008; 57: 1-47.

24. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Clostridium. W: Mikrobiologia. Red. Wyd. Polskiego:

Przondo-Modarska A, Martirosian G, Szkaradkiewicz A, Elsevier Urban & Partner, Wrocław

2011, 371-3.

25. Perry AL, Hades AJ, Cox HA i inni. Comparison of five commercial anti-tetanus toxoid immu-

noglobulin G enzyme-linked immunosorbent assays. Clin Vacc Immun 2009; 16: 1837-9.

26. Plourde-Owobi L, Seguin D, Baudin MA i inni. Molecular characterization of Clostridium tetani

by pulsed-field gel electrophoresis and colony PCR. App Environ Microbiol 2005, 71: 5604-6.

27. Portal „Szczepienia.info”; adres źródłowy: www.szczepienia.pzh.gov.pl (29.11.2013r.).

28. Portal Wakcynologiczny „Wydział Szczepień”; adres źródłowy: rwww.wydzialszczepien.pl

(29.11.2013r.).

29. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28.11.2005 r, w sprawie wykazu stanowisk pracy

oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub

zatrudnionych na tych stanowiskach. Dz.U.250, poz 2113.

30. Szarapińska-Kwaszewska J. Beztlenowe laseczki-Clostridium. W: Diagnostyka bakteriologiczna.

Red. Szewczyk EM. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006, 161-2.

Charakterystyka C. tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca

295

Nr 4

31. Szenborn L. Profilaktyka tężca po zranieniu. Medycyna Praktyczna, 2012. adres źródłowy: www.

mp.pl (29.11.2013r.).

32. Taylor AM. Tetanus. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006; 6: 101-4.

33. Temaru E, Shimura S, Karasawa T. Letters to the Editor Clostridium tetani is a phospholipase

(letcithinase)-producing bacterium. J Clin Mikrobiol 2005, 43: 2024-5.

34. Thwaites CL, Yen LM, Glover C i inni. Predicting the clinical outcome of tetanus: the tetanus

severity score. Trop Med Inter Health 2006; 11: 279- 87.

35. Ustawa z dnia 30 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych

u ludzi. Dz.U.Nr.234 poz. 1570.

36. van Hoeven KH, Dale C, Foster O i inni. Comparison of three enzyme-linked immunosorbent

assays for detection of immunoglobulin G antibodies to tetanus toxoid reference standards and

the impact on clinical practice. Clin Vaccine Immunol 2008; 15: 1751-4.

37. World Health Organization. State of the world’s vaccines and immunization. Publication WHO/

GPV/96.04. Geneva, (1996).

38. Zieliński A: Tężec w Polsce w 2010 roku. Przegląd Epidemiol 2002; 56: 335-8.

Otrzymano: 29 XI 2013 r.

Adres Autora: 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24, Zakład Bakteriologii Narodowego Instytutu

Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie