Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

1. Badanie klatki piersiowej

2. Badanie układu oddechowego

2.1. Oglądanie i mierzenie

2.2. Obmacywanie

2.3. Opukiwanie

2.4. Osłuchiwanie

3. Badanie układu krążenia

3.1. Oglądanie

3.2. Obmacywanie

3.3. Opukiwanie

3.4. Osłuchiwanie

3.5. Mierzenie

Pomiar ciśnienia tętniczego

Wstęp

W module tym poznamy metody pozwalające ocenić funkcjonowanie układu krążenia

i układu oddechowego. Ta część badania fizykalnego jest niezmiernie ważna,

ponieważ choroby układu krążenia są wśród osób dorosłych najczęstszą przyczyną

hospitalizacji i pierwszą przyczyną śmiertelności. Natomiast u dzieci najczęstszą

przyczynę hospitalizacji stanowią choroby układu oddechowego

1

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

1. Badanie klatki piersiowej

Klatkę piersiową bada się posługując się dwiema metodami: oglądaniem

i obmacywaniem. W czasie tego badania małe dzieci pozostają w pozycji leżącej,

dzieci starsze i dorośli w pozycji stojącej lub siedzącej. Zwracamy uwagę na szereg

elementów, w tym:

— symetrię budowy,

— wysklepienie,

— kształt,

— ustawienie klatki piersiowej,

— tor oddechowy,

— zniekształcenia,

— łopatki,

— żebra i międzyżebrza,

—sutki,

— rozszerzalność oddechową,

— ruchomość oddechową,

— bolesność,

— nacieki,

— tętnienia,

— odmę podskórną.

Symetrię budowy klatki piersiowej najczęściej ocenia się jako prawidłową. Jej

asymetria obserwowana jest między innymi we wrodzonych wadach serca lub

krzywicy. Nieprawidłowe wysklepienie klatki piersiowej oceniane jest jako płaskie

lub

głębokie.

Kształt klatki piersiowej określamy jako patologiczny, jeśli jest ona:

— dzwonowata, (z wywiniętym na zewnątrz łukiem żebrowym),

— lejkowata (z zapadniętym mostkiem),

— krzywicza (z bruzdą Harrisona i różańcem krzywiczym),

— kurza (z mostkiem uwypuklonym do przodu),

2

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

— beczkowata (np. w rozedmie). Przy czym do 1 roku życia beczkowaty kształt

klatki piersiowej jest fizjologiczny.

Ustawienie klatki piersiowej ocenianie jest jako wdechowe (do 1 roku życia) oraz

wydechowe (u dzieci starszych i u dorosłych).

Ustawienie wdechowe

Takie ustawienie klatki piersiowej jest fizjologiczne u noworodków i niemowląt

w pierwszych miesiącach ich życia. Klatka ma wtedy kształt beczkowaty, a więc jej

przekrój poprzeczny jest zbliżony do koła. Żebra przebiegają prawie poziomo i mają

prostopadłe ustawienie do kręgosłupa. Mięśnie oddechowe są słabo rozwinięte,

dlatego też unoszenie żeber ku górze jest utrudnione, a w konsekwencji ograniczone

zostaje zwiększenie pojemności klatki piersiowej. Dodatkowym ograniczeniem

pojemności płuc jest wysoko ustawiona przepona, podniesiona przez duże narządy

miąższowe jamy brzusznej, wiotkość żeber, wysokie ustawienie mostka i dość

znaczna wiotkość całej klatki piersiowej. Występuje brzuszny tor oddechowy.

Najintensywniejsze przyrosty obwodu klatki obserwuje się w wieku niemowlęcym

( do 50%). Podczas wdechu można zaobserwować dość znaczne uwypuklanie się

brzucha, a minimalne ruchy klatki piersiowej, stąd przepełnienie żołądka,

powiększenie narządów jamy brzusznej i wzdęcia brzucha mogą przez ucisk na

przeponę znacznie utrudniać oddychanie. Przy wiotkiej budowie klatki piersiowej

skurcz przepony podczas wdechu może doprowadzić do zapadania się ścian klatki

w miejscu jej przyczepu do żeber i — paradoksalnie — powodować zmniejszanie się

obwodu klatki piersiowej podczas wdechu.

Ustawienie wydechowe

W czasie kiedy dziecko zaczyna utrzymywać pozycję pionową, zmienia się kształt

i ustawienie klatki piersiowej. Klatka piersiowa uzyskuje mniejszy wymiar przednio-

tylny, a więc ulega spłaszczeniu. Wydłuża się, co ma związek z przyrostem długości

klatki piersiowej na wysokość. W związku z tym dochodzi do zmiany ustawienia

żeber. Ustawiają się one pod kątem ostrym, na ukośne i ku dołowi. Obniżeniu ulega

mostek.

3

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Wszystkie te zmiany ułatwiają ruchy oddechowe klatki piersiowej i w rezultacie

wpływają na zwiększenie jej pojemności. Klatka ma kształt stożkowaty. Rozwijają się

dodatkowe mięśnie oddechowe. Wzrost siły mięśni oddechowych i wyżej opisane

zmiany powodują stopniową odmianę toru oddychania — z brzusznego na mieszany,

a więc piersiowo-brzuszny i brzuszno-piersiowy. U dziewcząt klatka piersiowa

pozostaje bardziej beczkowata, co wyraźnie zaznacza się w okresie pokwitania.

Wyróżnia się następujące tory oddechowe:

— brzuszny — u noworodków, niemowląt, dzieci młodszych i mężczyzn. Tor ten

obserwuje się u niemowląt i noworodków, ponieważ 90% czynności oddychania

wykonują one przy pomocy przepony,

— piersiowy — u kobiet,

— mieszany — u dzieci młodszych i w okresie pokwitania.

Zniekształcenia klatki piersiowej występują po przebytej krzywicy. Może to być:

różaniec krzywiczy, czyli zgrubienia żeber na granicy chrzęstno-kostnej, a także

bruzdę Harrisona, która powstaje w miejscu przyczepu przepony do klatki

piersiowej. Obserwujemy również deformacje pokrzywicze związane

z występowaniem skolioz czy garbów.

Ocena łopatek polega na zbadaniu ich symetrii. Natomiast badając żebra

i międzyżebrza, sprawdzamy ich szerokość oraz stosunek żeber do międzyżebrzy

— prawidłowo wynosi on 1:1.

Sutki

U noworodków i niemowląt karmionych piersią sutki mogą być obrzęknięte

z niewielką ilością wydzieliny. Jest to stan fizjologiczny związany z hormonami

znajdującymi się w mleku matki. Gdy wymienionym objawom towarzyszy

zaczerwienienie i bolesność, to mówimy wtedy o stanie zapalnym. Powiększenie

sutków u dziewczynek przed 9 rokiem życia świadczy o przedwczesnym dojrzewaniu

płciowym. Natomiast u chłopców objawy takie mogą być powodowane różnymi

stanami chorobowymi: ginekomastią, zespołem Klinefeltera, guzem nadnerczy,

kosmówczakiem.

4

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Fazy rozwoju sutków w zależności od wieku rozwojowego przedstawia skala

Tannera (rys. 1).

M

1

M

2

M

3

M

4

M

5

Rysunek 1. Rozwój sutków (wg skali Tannera M)

5

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Rozszerzalność oddechowa może być prawidłowa, czyli równomierna,

symetryczna. Asymetrię, czyli powłóczenie, obserwuje się w zapaleniu opłucnej,

osierdzia czy też płuc. Powłóczenie może występować również przy urazach klatki

piersiowej.

Ruchomość oddechową klatki badamy (oceniając jej symetrię) poprzez przyłożenie

dłoni skierowanych kciukiem do kręgosłupa — z pozostałymi palcami odwiedzionymi

na zewnątrz, po obu stronach klatki piersiowej. Po takim ustawieniu dłoni poleca się

pacjentowi głęboko oddychać. Ocenia się, czy podczas takiego oddychania kciuki

symetrycznie odsuwają się od kręgosłupa.

Bolesność uciskowa klatki może pojawiać się np. po urazach (złamania, pęknięcia),

przy nerwobólach lub bólach mięśniowych.

Nacieki oraz guzy ocenia się przy pomocy badania palpacyjnego. Nie zawsze są

one widoczne, zwłaszcza gdy pacjent ma nadmiernie rozwiniętą tkankę podskórną.

Tętnienia mogą być widoczne (w dołku jarzmowym czy podsercowym), a czasami

mogą być tylko wyczuwalne.

Odma podskórna

Umiejscawia się w luźnej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi astmatycznemu

lub odmie opłucnej. Znajduje się ją wówczas u podstawy szyi.

6

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

2. Badanie układu oddechowego

2.1. Oglądanie

Oglądaniem oceniamy:

— tor oddychania,

— liczbę oddechów,

— fazy oddechu,

— świst krtaniowy,

— głębokość i symetrię wychyleń oddechowych,

— pracę pomocniczych mięśni oddechowych.

Liczba oddechów

Jest ona różna w zależności od wieku:

— do 1 roku życia — około 40 oddechów/min,

— do 6 roku życia — 30 oddechów/min,

— do 10 roku życia — 25 oddechów /min,

— powyżej 10 roku życia — 20 oddechów/min.

Nieprawidłowe oddechy to Kussmaula, Cheyne-Stokesa, Biota i wzdychający.

Fazy oddechu

Prawidłowo faza wdechu jest dłuższa od fazy wydechu. Cykl oddychania składa się

z faz wdechu — wydechu — przerwy. W zapaleniu płuc może występować tzw.

„łapanie powietrza”, wtedy cykl ma postać wydech — wdech — przerwa. Wydłużona

faza wydechu występuje w napadzie astmy oskrzelowej.

Świst krtaniowy

Towarzyszy on upośledzeniu drożności krtani i tchawicy. Może być wdechowy

i wdechowo-wydechowy.

7

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Głębokość i symetria wychyleń oddechowych

Oddychanie może być powierzchowne lub głębokie. Towarzyszyć może różnym

stanom chorobowym, których przyczyna zlokalizowana jest nie tylko w drogach

oddechowych, ale również poza nimi.

Następujące po sobie ruchy oddechowe są

takie same (symetryczne), asymetrię spotykamy w stanach patologicznych np.

w kwasicy występuje oddech Kussmaula.

Praca pomocniczych mięśni oddechowych

Jeśli praca tych mięśni jest zwolniona, to powoduje bezdechy; natomiast jeżeli jest

wzmożona, to wywołuje duszność. Utrudniony wdech występuje wtedy, gdy

w górnych drogach oddechowych i tchawicy znajduje się przeszkoda. Utrudniony

wydech jest charakterystycznym objawem kurczowego stanu oskrzeli. Rozróżnia się

trzy rodzaje duszności:

— wdechową: chory porusza skrzydełkami nosa, wciąga dołki nadobojczykowe,

jarzmowy, przestrzenie międzyżebrowe, nadbrzusze (widoczna jest praca

dodatkowych mięśni oddechowych). Wdech staje się słyszalny (głośny,

świszczący),

— wydechową: następuje wydłużenie fazy wydechu, która pokryta jest licznymi

świstami,

— wdechowo-wydechową: tzw. duszność mieszana występuje w zapaleniu płuc.

2.2. Obmacywanie

Posługując się tą metodą, oceniamy:

— miejscową bolesność: dotykamy miejsce przy miejscu, co pozwala na

różnicowanie bólów zlokalizowanych powierzchownie w klatce piersiowej

(np. bóle kostne, nerwowe, mięśniowe) lub w jej środku (np. suche zapalenie

opłucnej, zawał).

— odmę podskórną: umiejscawia się ona w luźnej tkance łącznej. Może

towarzyszyć stanowi astmatycznemu lub odmie opłucnej, lokalizuje się ją

wówczas u podstawy szyi. W czasie badania znajdujące się pod palcami

powietrze chrzęści,

8

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

— drżenie piersiowe: przykładamy dłonie do klatki piersiowej, podczas gdy chory

głośno mówi. Na podstawie badania stwierdzamy, czy drżenie jest:

— prawidłowe,

— osłabione (np. w rozedmie, gdy w opłucnej znajduje się płyn),

— podwyższone (w naciekach obecnych w tkance płucnej np. w zapaleniu),

— tarcie opłucnej, które może być wyczuwalne,

— rzężenia grubańkowe, które, podobnie jak tarcie opłucnej, mogą być

wyczuwalne,

— przewodnictwo głosowe: fizjologicznie jest ono dobrze słyszalne w tych

miejscach, gdzie występuje szmer oskrzelowy, a więc w rzucie tchawicy

i oskrzeli. Natomiast w patologii towarzyszy zapaleniu płuc.

— stosunek międzyżebrzy do żeber, który prawidłowo wynosi 1:1. Zmiana tej

proporcji (zmniejszenie) może świadczyć o zrostach, czyli powikłaniach np. po

zapaleniu opłucnej.

— gruczoły sutkowe: szczególnie zwracamy uwagę na obecność guzków i guzów.

2.3. Opukiwanie

Opukiwanie może być pośrednie lub bezpośrednie. To ostatnie stosuje się

u niemowląt. Odgłos opukowy ściany klatki piersiowej u niemowląt jest

dźwięczniejszy niż u dorosłych, ponieważ jest ona cieńsza. Z tego powodu

opukiwanie musi być lżejsze. Metodą tą można stwierdzić:

— wysięk do jamy opłucnej,

— rozległe zmiany miąższowe o charakterze zapalnym.

Klatkę piersiową opukuje się u pacjentów pozostających w pozycji stojącej lub

siedzącej — wyjątkowo — znajdujących się w pozycji na wznak.

Opukiwanie dzielimy na:

1) Orientacyjne porównawcze. Sprawdzamy, czy nie ma zmian odgłosu

opukowego. Opukuje się tylko w wyznaczonych punktach (orientacyjnie)

i symetrycznie (porównawczo) po obu stronach klatki piersiowej:

9

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

a) od przodu:

— w linii środkowo-obojczykowej (sutkowej) w okolicach podobojczykowych,

— w 4-tej przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii sutkowej,

— w 5-tej lub 6-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej (w zależności

od wieku),

b) od tyłu:

— okolice międzyłopatkowe,

— okolice podłopatkowe.

2) Szczegółowe porównawcze. Opukuje się we wszystkich liniach anatomicznych

obustronnie i symetrycznie

a) granice płuc opukuje się symetrycznie po obu stronach w następujących

liniach:

— sutkowych,

— pachowych przednich, środkowych i tylnych,

— łopatkowych,

— przykręgosłupowych.

Opukiwanie służy również do oznaczania dolnych granic płuc. Ocenia ruchomość

czynną (oddechową) i bierną, która zależy od zmiany położenia ciała.

Wyróżnia się trzy rodzaje odgłosu opukowego:

1) Jawny: jest to odgłos fizjologiczny, trwa on długo i ma niskie brzmienie.

2) Przytłumiony: trwa krótko, ma wysokie brzmienie (takie jak przy opukiwaniu uda).

Słyszalny jest, gdy w jamie opłucnej znajduje się przeszkoda, np. w wysiękowym

zapaleniu opłucnej, przesięku, gruźlicy, raku. Pojawia się także przy zapaleniu

płuc (płatowym, odoskrzelowym) wywołanym przez pneumokoki, stafylokoki,

streptokoki.

3) Bębenkowy: wysłuchiwany jest w warunkach fizjologicznych nad żołądkiem

i jelitami. Patologicznie odgłos ten występuje w rozedmie płuc i w odmie opłucnej.

10

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Osobnego, bardziej szczegółowego omówienia wymaga zmiana odgłosu

opukowego, wtedy gdy w opłucnej znajduje się płyn. Płyn w jamie opłucnej układa

się charakterystycznie wzdłuż tzw. linii Ellis-Damoiseau. Ma on szczyt w linii

pachowej tylnej, opada ku kręgosłupowi i do mostka. Przykręgosłupowo, po stronie

wysięku, występuje przejaśnienie odgłosu opukowego (staje się bębenkowy) w tzw.

trójkącie Garlanda. Po przeciwnej stronie kręgosłupa słyszalne jest przytłumienie

odgłosu w tzw. trójkącie Grocco — Rauchfussa. Zmiany te mogą nie występować

u dzieci młodszych.

Trójkąt Grocco-Rauchfussa

(stłumienie)

Trójkąt Garlanda

(odgłos bębenkowy)

Linia
Damoiseau

Rysunek 2. Ułożenie płynów w opłucnej i zmiany odgłosu opukowego

Przechodząc do następnej metody badania należy podkreślić, że są dość duże

obszary niedodmy lub stanu zapalnego płuc, których nie wykrywa się za pomocą

opukiwania.

2.4. Osłuchiwanie

Osłuchiwaniem stwierdza się u dzieci szmer oddechowy głośniejszy i bardziej

szorstki niż u dorosłych. Płuca osłuchujmy w tych samych miejscach, co opukujemy

porównawczo i orientacyjnie.

W czasie badania pacjent oddycha przez nos. Badanie

to przeprowadza się podczas oddychania zwykłego (spokojnego), ale także

głębokiego, a czasami nawet w czasie kaszlu.

11

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Do słyszalnych szmerów oddechowych należą:

— szmer pęcherzykowy

prawidłowy — ma charakter ssący (dźwięk: „fff…”). Jest dobrze słyszalny

podczas głębokiego wdechu. Wydech jest krótki i szmer

słyszalny jest jako delikatne chuchnięcie. Natężenie tego szmeru

zależy od głębokości oddychania i grubości ściany klatki

piersiowej.

zaostrzony — występuje w chorobach gorączkowych, w zapaleniu oskrzeli

(kurcz mięśni, obrzęk błony śluzowej). Faza wydechowa

oddechu jest dłuższa od wdechowej.

osłabiony lub zniesiony — obserwuje się jego występowanie w rozedmie,

bólach klatki piersiowej, wtedy gdy w oskrzelach znajduje się

ciało obce lub śluz, a także w odmie i zapaleniu opłucnej.

— szmer oskrzelowy

Ma charakter chuchający (dźwięk: „hhh…”), wydech góruje nad wdechem, jest

bowiem głośniejszy i bardziej szorstki.

Fizjologicznie słyszalny jest w miejscu rzutu tchawicy i głównych oskrzeli na

przednią i tylną ścianę klatki piersiowej,

Patologicznie pojawia się i słyszalny jest w bezpowietrznym płucu np.

w zapaleniu płuc. Szmer oskrzelowy, który może być miękki,

szorstki lub dzbanowy, słyszalny jest nad płynem w płatowym

zapaleniu płuc oraz nad płynem w jamie opłucnej.

— szmer nieoznaczony

Jest to szmer oddechowy tzw. pośredni, występuje, gdy bezpowietrzne ogniska

oddzielone są niezmienioną tkanką płucną.

Szmery oddechowe dodatkowe (rzężenia) dzieli się na suche i wilgotne.

Suche (łac. rhonchi sicci)

Zmiany te powstają, wtedy gdy wydzielina w oskrzelach jest gęsta i sucha. Klinicznie

towarzyszy temu suchy, męczący kaszel. Odmianami suchych rzężeń są:

12

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

furczenia (łac. rhonchi sonori) — występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają

ostre, niskie brzmienie. Słyszalne są w ostrych i przewlekłych

zapaleniach oskrzeli.

świsty (łac. rhonchi sibilantes) — występują, gdy wydzielina znajduje się

w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są również

w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Wilgotne (łac. rhonchi humidi)

Zmiany te powstają na skutek obecności płynnej wydzieliny, która może być śluzowa,

śluzowo-ropna lub ropna. Zwraca się uwagę na liczbę szmerów wilgotnych, ich

miejsce, głośność, stosunek do okresów oddechowych, wielkość i dźwięczność.

Występują rzężenia:

ograniczone — obserwujemy je tylko w pewnych miejscach, występują

w rozstrzeniach oskrzeli oraz w gruźlicy,

rozlane — towarzyszą obrzękowi płuc,

nieliczne — występują podczas głębokiego oddychania lub po kaszlu.

Rzężenia te słyszalne są pod koniec wdechu lub podczas wdechu i wydechu.

Dzielimy je na:

grubobańkowe — występują w dużych oskrzelach oraz jamach płuca,

średniobańkowe — dotyczą średnich oskrzeli,

drobnobańkowe — występują w małych oskrzelach w zapaleniu oskrzelików i płuc.

Ze względu na dźwięczność rzężenia te dzieli się na:

niedźwięczne — są stosunkowo ciche, słyszalne są w zapaleniu oskrzeli, jeśli nie

jest zmieniona tkanka płucna,

dźwięczne — są słyszalne w zapaleniu płuc, gdy oskrzela i jamy otoczone są

bezpowietrzną tkanką płucną,

metaliczne — mają wysoką częstotliwość (podobnie jak

świsty).

Inne dodatkowe szmery oddechowe

Trzeszczenia (łac. crepitationes) — słyszalne są na szczycie wdechu, spowodowane

są rozlepianiem się pęcherzyków płucnych. Wydzielina w pęcherzykach jest płynna.

13

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Występują w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i na końcu płatowego zapalenia

płuc (łac. cerpitatio indux i redux) oraz w niedodmie.

tarcie opłucnej

trzeszczenia

przekrój przez oskrzela

oskrzela
drobne

oskrzela średnie

oskrzela grube

rzężenia
drobnobańkowe

rzężenia
redniobańkowe

rzężenia grubobańkowe

świsty

świsty

furczenie

Rysunek 3. Lokalizacja zmian oddechowych w zależności

od fazy oddechowej i przekroju oskrzeli

Tarcie opłucnej (łac. affrictus pleurae) występuje w początkowym okresie

wysiękowego zapalenia opłucnej (pierwsza faza sucha). Pojawia się w trakcie

wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożoną

do ściany klatki piersiowej:

miękkie tarcie — przypomina dźwięk przesuwania palców po jedwabnym

materiale,

szorstkie tarcie — przypomina odgłos chodzenia po śniegu (skrzypienie).

Szmer pluskający (łac. succusio Hippocraticus) — słyszalny jest, gdy powietrze

znajduje się nad płynem w opłucnej.

14

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

3. Badanie układu krążenia

3.1. Oglądanie

Oglądaniem obserwuje się zmiany, które mogą dotyczyć układu zarówno krążenia

centralnego, jak i obwodowego. Zmiany, które powinny zwrócić uwagę badającego

to:

— słaby rozwój fizyczny,

— kucanie (objaw niedotlenienia w zespole Fallota),

— duszność,

— sinica ośrodkowa,

— przyśpieszenie oddechu,

— obrzęki,

— palce pałeczkowate,

— krążenie oboczne (patologiczne rozszerzenia naczyń żylnych),

— uwypuklenie okolicy przedsercowej: zmiany te powstają w dzieciństwie i mają

związek zarówno z chorobą układu krążenia, jak i z budową klatki piersiowej (gdy

jest wiotka, co jest związane z jej chrzęstną budową). Uwypuklenie to powoduje

powstanie tzw. garbu sercowego,

— uderzenie koniuszkowe: ocenia się widoczność (dobra u osób szczupłych)

i lokalizację (w stosunku do linii środkowo-obojczykowej oraz przestrzeni

międzyżebrowej),

— asymetria sutków: związana jest ze zniekształceniem okolicy przedsercowej,

— widoczne tętnienia tętnic: we wcięciu szyjnym nadmostkowym, na szyi (tętnic

szyjnych)

— żyły: zwraca się uwagę na ich stan czyli rozszerzenia, stany zapalne, wypełnienie,

tętno żylne udzielone.

Większość wyżej wymienionych objawów została wcześniej omówiona przy opisie

badania poszczególnych układów lub narządów.

15

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

3.2. Obmacywanie

Kolejną metodą ocenia się krążenie centralne, obwodowe oraz tętno.

Krążenia centralne

Lokalizuje się położenie serca poprzez przyłożenie dłoni do klatki piersiowej. Można

wówczas stwierdzić obecność mruku kociego, które występuje w zwężeniu lewego

ujścia żylnego. Ponadto ocenia się palpacyjnie uderzenie koniuszkowe i jego cechy,

takie jak: rozległość (ocenia się jego wielkość — iloma opuszkami palców daje się

przykryć), siłę (czy jest dobrze, czy słabo wyczuwalne), miarowość (bądź

niemiarowość), lokalizację (stosunek do linii środkowo-obojczykowej i przestrzeń

międzyżebrową), częstość (należy liczyć przez pełną minutę). Obecność drżeń,

tętnień w dole szyjnym towarzyszy zastawkowemu zwężeniu aorty, natomiast

tętnienie w nadbrzuszu (udzielone od aorty brzusznej) widoczne u osób szczupłych.

Krążenie obwodowe

Badanie krążenia dokonuje się poprzez obmacywanie jednoimiennych tętnic:

szyjnych, ramiennych, promieniowych, udowych, grzbietowych stopy. Na tętnicach

tych sprawdza się symetrycznie obecność tętna. Ocenę żył przeprowadza się,

zwracając uwagę na ich uwypuklenia, bolesność i stan zapalny. Tętno

charakteryzują różne parametry, takie jak częstotliwość, miarowość, równość,

wysokość, twardość, chybkość, zgodność z akcją serca.

Częstotliwość tętna może być:

prawidłowa — normy są różne w zależności od wieku (por. 3.4. Osłuchiwanie),

przyśpieszona — w stanach krążenia hiperkinetycznego (towarzyszy wysiłkowi

i gorączce) lub w stanach patologicznych układu bodźco-

przewodzącego serca (np. częstoskurcz),

zwolniona — jej zwolnienie obserwuje się u osób wysportowanych, ale spotyka się

ten objaw w stanach patologicznych (np. w zwolnieniu zatokowym).

Miarowość tętna oceniamy jako:

miarowe (łac. pulsus regularis) — w stanie prawidłowym,

16

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

niemiarowe (łac. pulsus irregilaris) — może występować u dzieci tzw.

niemiarowość oddechowa i w tym przypadku jest to zjawisko

fizjologicznie lub też objawia się w stanach patologicznych, gdzie

przyczyną mogą być zaburzenia rytmu i przewodnictwa.

Równość

Tętno jest równe (łac. pulsus aequalis), jeśli występujące po sobie kolejne fale tętna

są tej samej wysokości, zaś określamy je jako nierówne (łac. pulsus inaequalis),

gdy wysokość tętna jest niejednakowa, czyli po wyższej fali tętna występują niższe.

Natomiast tętno naprzemienne (łac. pulsus alternans) to takie, w którym są równe

odstępy fal większych i mniejszych. Tętno bliźniacze obserwuje się, gdy fale

wyższe i niższe występują kolejno po sobie. Zaś tętno dziwaczne(łac. pulsus

paradoxus) to takie, które ulega przyśpieszeniu w czasie wydechu, a zwalnia

w czasie wdechu.

Wysokość

Tętno określamy jako wysokie (łac. pulsus magnus), gdy są duże wychylenia fal

(np. w niedomykalności zastawki aorty). Natomiast tętno jest małe (łac. pulsus

parvus), jeśli jest słabo wyczuwalne (towarzyszy niewydolności krążenia, zwężeniu

lewego tętniczego i żylnego ujścia).

Twardość

Tętno jest twarde (łac. pulsus durum) w nadciśnieniu tętniczym, zaś miękkie

w zapaleniu otrzewnej.

Chybkość to krótkotrwałe i szybkie wychylenia fali tętna. Tętno nazywamy leniwym,

jeśli uderzenia fali tętna są słabo wyczuwalne.

Zgodność z akcją serca

Fizjologicznie stwierdza się zgodność tętna z akcją serca. W patologii, w której są

zaburzenia rytmu

, obserwuje się ubytek tętna.

17

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Tętnice osłuchuje się w miejscu ich przebiegu — i tak na tętnicy udowej słyszalny

może być podwójny ton Traubego występujący w niedomykalności aorty. Brak tętna

i obniżenie ciśnienia tętniczego na tętnicach udowych występuje w koarktacji aorty

(zwężeniu).

3.3. Opukiwanie

Badaniem tym określa się granice serca: granice stłumienia bezwzględnego

i względnego. Stłumienie bezwzględne to miejsce bezpośredniego przylegania

serca do klatki piersiowej. Stłumienie względne to rzut całego serca na przednią

ścianę klatki.

Granice serca zaczynamy opukiwać od strony prawej. Zarówno granice

bezwzględne, jak i względne zmieniają się wraz z wiekiem.

Granice serca względne u niemowlęcia:

— granica górna to II żebro,

— granica prawa to prawy brzeg mostka,

— uderzenie koniuszkowe znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej, na

zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej około 1–2 cm.

U dziecka 2–5-letniego:

— granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa,

— granica prawa to prawa linia przymostkowa,

— uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii

środkowo-obojczykowej lub około 1 cm na zewnątrz od tej linii.

Powyżej 5-ego roku życia:

— granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa lub III żebro,

— granica prawa to prawa linia przymostkowa,

— uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii

środkowo-obojczykowej lub do wewnątrz od tej linii około 1 cm.

Przerost lewej komory serca powoduje zmianę położenia uderzenia koniuszkowego

— przesuwa się ono w lewo i w dół. Przy przeroście prawej komory uderzenie

18

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

przesuwa się tylko w lewo. Granice stłumienia są większe w wysiękowym zapaleniu

osierdzia.

3.4. Osłuchiwanie

Serce osłuchuje się u pacjenta pozostającego w różnych pozycjach:

— na siedząco,

— na leżąco,

— na lewym boku.

Badanie to przeprowadzane jest również, kiedy pacjent wstrzymuje wdech lub na

szczycie wydechu. U dzieci starszych słyszalne jest fizjologiczne rozdwojenie II tonu

nad tętnicą płucną, które staje się nieruchome podczas zatrzymanego wdechu.

Zastawki tętnicy płucnej i trójdzielną osłuchuje się w miejscu rzutu, natomiast

dwudzielną i aorty w miejscu najlepszej słyszalności. I tak dwudzielną — na

koniuszku, a aorty — w II przestrzeni międzyżebrowej przy mostku.

Badanie

zastawek zaczyna się od osłuchiwania uderzenia koniuszkowego (badający

przesuwa słuchawkę po liniach tworzących literę X). Kolejność osłuchiwania

zastawek jest następująca:

1) zastawka dwudzielna,

2) zastawka aorty,

3)zastawka płucna,

4) zastawka trójdzielna.

Gdy stwierdza się szmer w sercu, to kolejność osłuchiwania przebiega po liniach

odwróconej litery U. Wówczas zaczyna się osłuchiwanie od zastawki trójdzielnej.

Rzuty zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej:

— dwudzielna (mitralna) — przy mostku w IV przestrzeni międzyżebrowej,

— aorty — na środku mostka, w miejscu przyczepu III żebra,

— tętnicy płucnej — II lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,

19

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

— trójdzielna IV lewe żebro przy mostku.

W pracy serca ocenia się:

Szybkość skurczów serca

Przyśpieszenie skurczów przy wdechu jest fizjologiczne. Liczba skurczów serca jest

różna w zależności od wieku badanego:

— noworodki 120–130/min,

— niemowlęta do 110–120/min,

— dzieci w 5 roku życia 100/min,

— dorosły 72/min.

Miarowość serca

Niemiarowość oddechowa jako zjawisko fizjologiczne występuje między 2 a 15

rokiem życia. Natomiast niemiarowość jako patologia występuje w zaburzeniach

rytmu i przewodnictwa. Gdy występują skurcze dodatkowe, to obserwuje się deficyt

tętna.

Odróżnienie pierwszego i drugiego tonu

Po pierwszym tonie pojawia się tętno. Między pierwszym a drugim tonem jest

mniejsza przerwa niż pomiędzy drugim tonem a pierwszym następnego cyklu pracy

serca. Ton pierwszy składa się z dwóch składowych i powstaje na skutek zamknięcia

zastawki mitralnej i trójdzielnej. Zaś drugi ton powstaje na skutek zamknięcia

zastawki aorty i tętnicy płucnej. Pierwszy ton jest rozszczepiony, gdy wzrasta

ciśnienie w krążeniu płucnym (jest to trudne do różnicowania z fizjologicznym

IV tonem u dzieci). Drugi ton może być pojedynczy lub podwójny. Często słyszalne

są III i IV ton, tzw. tony przedsionkowe. Wybitnie głośny ton III występuje

w niedomykalności zastawki dwudzielnej. Osłabienie tonów występuje w otyłości,

rozedmie płuc, wysiękowym zapaleniu lewej opłucnej, wysiękowym zapaleniu

osierdzia. Wzmożenie głośności tonów towarzyszy nadczynności tarczycy.

20

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Szmery

Ocenia się stopień ich głośności, ocenę ta przeprowadza się przy pomocy

6 stopniowej skali Lewina.

Szmery w zależności od cyklu pracy serca dzielimy na:

— skurczowe, które występują np. przy niedomykalności zastawki dwudzielnej oraz

zwężeniu lewego ujścia tętniczego,

— rozkurczowe, to takie które w wadach organicznych,

— skurczowo-rozkurczowe, które spotykane są w złożonych wadach,

— ciągłe, tzw. maszynowe, obecne w przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla.

Inny podział szmerów to:

Organiczne

Szmery organiczne zależą od wad wrodzonych lub nabytych, towarzyszy im

powiększenie granic serca, Są to głośne szmery (powyżej 3/6 w skali Lewina)

o dalekim promieniowaniu, nie zależą od pozycji ciała ani od wysiłku.

Czynnościowe

Zależne są od dysproporcji między szerokością ujść żylnych i tętniczych

a rozmiarami powiększonych jam serca. Towarzyszą krążeniu hiperkinetycznemu,

które występuje w nadciśnieniu, gorączce i niedokrwistości.

Niewinne (przygodne)

Występują u zdrowych dzieci bez wad serca — od 6 do 9 roku życia. Najczęściej

wysłuchiwane nad koniuszkiem lub tętnicą płucną. Szmery niewinne tym różnią się

od szmerów organicznych, że granice serca są prawidłowe, a szmery zależą od

pozycji ciała i od wysiłku (pojawiają się lub zanikają), są stosunkowo ciche (do 3/6

skali Lewina), mają małe promieniowanie lub wcale go nie mają, zależą od wdechu

i/lub wydechu. Najczęściej spotykane szmery niewinne to:

— szmer klasyczny, który jest słyszalny między III przestrzenią międzyżebrową przy

mostku a koniuszkiem. Szmer skurczowy zależny od pozycji ciała,

— szmer wyrzutowy tętnicy płucnej, który jest słyszalny w II lewej przestrzeni

międzyżebrowej. Szmer ten słyszalny w pozycji leżącej, zanika przy osłuchiwaniu

w pozycji stojącej. Występuje głównie u dziewcząt.

21

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

— buczenie żylne, czyli szmer skurczowo-rozkurczowy, słyszalny jest nad żyłami

i nad obojczykiem, po odgięciu głowy do tyłu.

3.5. Mierzenie

Pomiar ciśnienia tętniczego

W badaniu układu krążenia bardzo ważnym elementem jest pomiar ciśnienia

tętniczego. Jest to proste badanie — jednak, jeśli nie zna się zasad pomiaru

i interpretacji uzyskanych wyników, można popełnić szereg błędów.

Do pomiarów ciśnienia tętniczego stosuje się najczęściej aparaty zegarowe lub

rtęciowe. U dzieci i młodzieży stosuje się te same aparaty co u dorosłych lecz —

w zależności od rozwoju dziecka — używa się różnej szerokości mankietu. Zasady

dotyczące prawidłowego doboru szerokości mankietu są następujące: szerokość

mankietu ma obejmować 2/3 długości ramienia dziecka, a swoim obwodem minimum

80% obwodu ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie wartości

ciśnienia tętniczego, w efekcie popełniamy błąd polegający na rozpoznaniu

nadciśnienia tam, gdzie go nie ma. Zaś użycie za szerokiego mankietu powoduje, że

uzyskuje się zaniżone wartości ciśnienia, zatem błąd będzie w tym przypadku polegał

na nierozpoznaniu nadciśnienia.

U dzieci występuje duża chwiejność emocjonalna, dlatego należy wykonać pomiary

kilkakrotnie, upewniając się, czy dziecko jest zupełnie spokojne. Gdy stwierdzi się

nadciśnienie, to należy dokonać pomiarów na wszystkich kończynach, aby wykluczyć

zwężenie aorty.

Pomiaru dokonuje się u dzieci na prawym ramieniu, a badany pozostaje w pozycji

siedzącej lub leżącej. Ta ostania pozycja dotyczy niemowląt. U dorosłych pomiar

wykonywany jest na lewym ramieniu. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być

dokonywany u dzieci do 3 roku życia podczas każdego badania, a potem raz w roku.

Należy podkreślić, że wartości ciśnienia tętniczego u dzieci zależą od wieku

rozwojowego, płci i wysokości ciała. U dorosłych pomiaru ciśnienia dokonuje się

22

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

w zależności od potrzeby, ale również powinien być przeprowadzony minimum raz

w roku. Ponadto wartości ciśnienia nie wykazują takiej zależności jak u dzieci.

Uzyskane wyniki pomiarów u dzieci ocenia się na odpowiednich siatkach

centylowych cech fizjologicznych i wówczas można powiedzieć, czy wartości

ciśnienia mieszczą się w normie. Jeśli dokonany trzykrotnie pomiar ciśnienia mieści

się powyżej 95 centyla, to rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze i należy wówczas

szukać jego przyczyny.

23

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

24

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Rysunek 4. Siatki centylowe ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

25

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Słownik

Duszność — objaw podmiotowy wyrażający się trudnością w oddychaniu.

Niewydolność krążenia — stan związany z uszkodzeniem układu krążenia; może

być prawokomorowa i lewokomorowa.

Niewydolność oddechowa — to stan związany z uszkodzeniem układu

oddechowego powodujący obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, a podwyższenie

dwutlenku węgla, wyrażony klinicznie zaburzeniami oddychania.

Oddech Biota — to szybkie i płytkie oddychanie przerywane pauzą.

Oddech Cheyne

′a-Stokesa — to nieregularne oddychanie: po przerwie

w oddychaniu następują początkowo wolne i płytkie oddechy, które potem stają się

szybsze i głębsze, następnie ulegają zwolnieniu i spłyceniu aż do wystąpienia

kolejnego bezdechu.

Oddech Kussmaula — to zwiększona liczba pogłębionych oddechów.

Szybkość skurczów serca — wyraża się liczbą skurczów na minutę.

26

Badanie układu oddechowego i układu krążenia

Literatura

1. Szczeklik E., Szczeklik A., 2001: Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych,

PZWL, Warszawa.

2. Kawczyńska-Butrym Z. i wsp., 1999: Diagnoza pielęgniarska, PZWL, Warszawa.

3. Szewieczek J.: 1999: Ćwiczenia z chorób wewnętrznych i pielęgniarstwa

internistycznego, Śl. AM., Katowice.

4. Szajner-Milart I., Papierkowski A. i wsp.: 1997: Choroby wieku rozwojowego,

PZWL, Warszawa.

27